胸痛的診斷和治療課件

胸痛的診斷

彭小平江西省高血壓病研究所南昌大學第一附屬醫(yī)院心內科

胸痛是臨床上常見的癥狀之一，其臨床表現多樣而復雜。每一胸痛患者表現各異，臨床危險性存在較大差異。胸痛患者的診斷與處理對臨床醫(yī)生是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。胸痛發(fā)病機制肋間神經感覺纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟的感覺纖維支配主動脈的感覺纖維支配氣管的迷走神經感覺纖維支配支氣管的迷走神經感覺纖維隔神經感覺纖維其他刺激化學/物理因素

放射痛或牽涉痛病變內臟與分布體表的傳入神經進入脊髓同一節(jié)段，并在后角發(fā)生聯系，故來自內臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經元，引起相應體表區(qū)域的痛覺，如心絞痛時心前區(qū)和胸骨后疼痛時，還可放射至左肩、左臂內側或左頸、左側面頰部。胸痛發(fā)病機制胸痛病因分類:炎性病變

血供失常

機械壓迫、刺激和損傷

化學刺激

自主神經功能失調鄰近器官病變的反射或牽連胸痛常見病因胸壁的病變

胸腔臟器疾病

其他原因胸痛常見病因胸壁的病變

(1)皮膚及皮下組織病變：

急性皮炎、帶狀皰疹、皮下蜂窩織炎、硬皮病

(2)神經系統(tǒng)病變：

肋間神經炎、肋間神經腫瘤、肋間神經根炎、胸段脊髓壓迫癥(3)肌肉病變：

外傷、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛

(4)骨骼及關節(jié)病變：

類風濕性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)骨髓瘤胸痛常見病因胸腔臟器疾病

(１)心血管系統(tǒng)疾病心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、肺梗塞、主動脈夾層、心臟神經官能征

(２)呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、原發(fā)性肺癌

胸痛常見病因胸腔臟器疾病(３)食管、胃疾病胃食管反流病、食管動力障礙性疾病（彌漫性食管痙攣、“胡桃夾”食管、賁門失弛緩）、胃炎、潰瘍病、食管裂孔疝、食道癌(４)肝膽疾病(５)縱隔疾病縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫胸痛常見病因其他原因

過度換氣綜合征、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死、痛風等胸痛的危險分層高危１、缺血性胸痛ＡＣＳ２、非心源性缺血性胸痛主動脈夾層、肺栓塞、氣胸低危

影響胸痛的因素

心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解影響胸痛的因素心臟神經官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉影響胸痛的因素胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇影響胸痛的因素

胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后痛即緩解影響胸痛的因素胃、食管源性疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇，但多伴有返酸、燒心等癥狀，飲水或服用中和胃酸類藥物常能得到緩解，食管動力障礙性疾病的胸痛硝酸甘油、鈣離子拮抗劑有效影響胸痛的因素脊神經后根疾病所致的疼痛則于轉身時加劇影響胸痛的因素

過度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解各種胸痛的伴隨癥狀

伴隨癥狀

臨床意義吞咽困難食道和縱隔疾病咳嗽、咯血和呼吸困難大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、原發(fā)性肺癌、肺栓塞、滲出性胸膜炎蒼白、大汗、血壓下降或休克心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、大塊肺栓塞局部壓痛胸壁疾病發(fā)熱炎性疾病皮膚過敏、成簇壯小丘或皰疹帶狀皰疹常見心源性胸痛臨床表現心絞痛急性心肌梗死急性心包炎主動脈夾層常見心源性胸痛臨床表現心絞痛急性心肌梗死急性心包炎主動脈夾層常見心源性胸痛臨床表現心絞痛急性心肌梗死急性心包炎主動脈夾層常見心源性胸痛臨床表現心絞痛急性心肌梗死急性心包炎主動脈夾層主動脈夾層

是由于各種原因造成的主動脈內膜環(huán)狀或橫向撕裂，血流侵入夾層，繼后隨血腫形成及病變延伸，突然出現心前區(qū)或胸骨后撕裂樣疼痛為主要癥狀的一組臨床癥候群。本病不少見，且無特征性癥狀，易于漏診，它是一種發(fā)生在主動脈上的災難性病變!主動脈夾層動脈瘤主動脈造影圖主動脈夾層

臨床表現:心前區(qū)或胸骨后出現撕裂樣劇痛，且疼痛部位隨夾層進展的行徑而改變?yōu)槠渲饕Y狀急性期約1/3休克表現夾層影響各器官的表現體位、呼吸及活動對疼痛無影響，含化硝酸甘油疼痛不緩解非心源性胸痛肺栓塞實質性肺疾病胃、食管源性疾病膽囊疾病骨骼及肌肉疾病外傷各類抑郁癥及精神疾病非心源性胸痛肺栓塞

肺栓塞是由內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙所致的一組病理生理綜合征，其發(fā)病率，死亡率及臨床誤診率均高其常見癥狀為：呼吸困難、胸痛、焦慮和咳嗽、咯血，暈厥體征：呼吸急促、心動過速、發(fā)熱、紫紺、頸靜脈怒張、肺部羅音及P2亢進和突然發(fā)生的循環(huán)衰竭輔助檢查：心電圖、動脈血氣、D-二聚體、胸片、CT、肺通氣/灌注(V/Q)顯像等非心源性胸痛胃食管源性疾病

胃食管反流?。ǎ牵牛遥模е滦赝礄C理：１、反流物主要是胃酸、胃蛋白酶、膽汁、胰酶等，它們對食管黏膜、肌肉、神經造成損傷２、食管黏膜對酸的超敏性，可以引起疼痛胃鏡約５０％患者有食管炎及潰瘍，用質子泵抑制劑和Ｈ２受體抑制劑有效非心源性胸痛食管源性疾病

食管動力障礙性疾?。海?、彌漫性食管痙攣２、“胡桃夾”食管３、賁門失弛緩臨床表現相似，均對硝酸甘油、鈣離子拮抗劑有效，Ｘ線表現不一樣非心源性胸痛食管源性疾病

Ｘ線表現：１、彌漫性食管痙攣－－－－強烈的非推進性收縮，嚴重病例食管外形呈彎曲狀、螺旋狀或串珠狀狹窄２、“胡桃夾”食管－－－－Ｘ線檢查無特異表現３、賁門失弛緩－－－－早期食管下端狹窄呈漏斗狀，晚期食管下端狹窄呈圓錐狀，上段擴張呈“鳥嘴”狀非心源性胸痛食管源性疾病

食管測壓：１、彌漫性食管痙攣－－－－中下段食管出現高大、寬幅畸形蠕動波，食管下段括約肌壓力及功能正常２、“胡桃夾”食管－－－－食管下端高幅收縮波，收縮時限延長３、賁門失弛緩－－－－吞咽時食管下段括約肌不能正常松弛或完全不能松弛，并伴有食管體部擴張胸痛常用的診斷方法

(一)無創(chuàng)檢查

(１)三大常規(guī)、生化檢查、肌鈣蛋白T或I、心肌酶譜、血沉、

D-二聚體等

(２)常規(guī)心電圖

(３)胸部X線片、CT、鋇餐

(４)運動心電圖：對冠心病的敏感性70%，特異性90%

胸痛常用的診斷方法(一)無創(chuàng)檢查

(５)動態(tài)心電圖：ST段變化診斷冠心病的敏感性和特異性低于運動心電圖

(６)超聲心動圖

(７)負荷影像學檢查（超聲心動圖和核素心肌顯像）

(8)食管測壓、食管下段２４小時ＰＨ監(jiān)測，內鏡檢查胸痛常用的診斷方法心電圖、肌鈣蛋白T或I及影像學檢查，對高危胸痛患者檢出有重要價值

(二)有創(chuàng)檢查：冠狀動脈造影對可疑心絞痛或心肌梗死的患者可行冠狀動脈造影檢查，以明確診斷，有利于下一步治療胸痛常用的診斷方法胸痛診斷思路

疼痛的部位、放射、疼痛的性質、時間、誘發(fā)和影響因素、伴發(fā)癥狀及輔助檢查進行綜合分析胸痛患者診斷流程圖胸痛18導聯心電圖心電圖正?；驘o特異性改變在急診科留觀,進一步檢查*血液心肌標志物必要時作超聲心動圖無缺血/梗死證據

雙上肢血壓、脈搏差別明顯呼吸困難、低氧血癥、右心負荷加重表現心包摩擦音腹部臟器病史腹部體征劇烈運動胸部外傷其他非心源性疾病磁共振異常主動脈夾層放射性核素肺通氣灌注掃描陽性肺動脈栓塞超聲心動圖陽性急性心包炎腹部B超陽性急腹癥胸部X線片陽性氣胸根據相應診斷處理心電圖有缺血改變按缺血性胸痛處理有缺血/梗死證據急性冠脈綜合征的誤診和漏診年齡較大的患者、糖尿病、慢性腎功能不全患者和女性患者其胸痛癥狀往往不明顯，易造成漏診心電圖中新出現或可能為新出現的束支傳導阻滯，提示患者處于高危狀態(tài)；陳舊性束支傳導阻滯提示患者可能有潛在的冠脈疾病起搏節(jié)律患者可結合放射性核素成像或超聲心動圖等其他檢查方法缺血性胸痛患者診斷處理流程圖可能為缺血性胸痛無ST段抬高ECG不具備診斷性,初次血清標志物正常ECG高度懷疑缺血觀察隨訪4～8小時ECG、心臟標志物胸痛進行性加重和(或)心臟標志物陽性無胸痛發(fā)作隨訪檢查陰性缺血性胸痛復發(fā)隨訪檢查陽性負荷試驗誘發(fā)缺血結果陰性,可能診斷:非心源性疾病;CHD低危門診隨診ＰＣＩ治療≤１２ｈ＞１２ｈＳＴ段抬高或新發(fā)ＬＢＢＢ有再灌注治療指征無再灌注治療適應癥癥狀持續(xù)病情穩(wěn)定抗缺血治療結果陽性,診斷為ＣＨＤ缺血突發(fā)心衰,

心律失常病情穩(wěn)定LVEF＜0.40LVEF＞0.40否是30min內開始溶栓或90min內行急診ＰＣＩ負荷試驗非低危低危內科藥物治療考慮再灌注治療歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經濟發(fā)展的動脈。2．出現1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質條件。2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]

C[題組沖關]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據所學1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業(yè)轉向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權利。據此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現象。與這一現象直接相關的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯網D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應選B，火車速度遠不及電報快。20世紀30年代民航飛機才在中國出現，互聯網出現在20世紀90年代。答案：B4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)