休克的早期識別與護理(重癥醫(yī)學科)

休克的早期識別與護理重癥醫(yī)學科

臨床護士—我們該想到什么患者,男性,89歲,經(jīng)直腸前列腺穿刺術后一天，突發(fā)畏寒發(fā)熱（15:40）,體溫達39℃以上,給予安乃近肌注，出汗多，6h未解小便，既往有高血壓病史，最高血壓，180

/110mmHg規(guī)律服用降壓藥物，平時血壓140/90mmHg查體（22:30）神志清，煩躁，口干，心率69次/分，血壓97/64mmHg，兩肺呼吸音粗，腹軟，無明顯膨隆輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.82×10^9/L，GRA87%尿常規(guī)：白細胞4-6/HP，紅細胞3-5/HP血氣分析：PH7.419，PCO231mmHg，Lac2.7mmol/L該患者主要診斷能否診斷休克其診斷依據(jù)什么是休克休克如何診斷這樣做對嗎？0.9%NS100ml10%GS500ml6hT:37.3℃、BP:94/54mmHg9h共輸液1100ml解小便一次150ml下一步處理?輔助檢查血培養(yǎng)快速補液休克的概念機體有效循環(huán)血容量減少組織灌注不足細胞代謝紊亂和功能受損病理生理過程多種病因引起的綜合征休克的病因失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏腦血管病心臟和大血管病變診斷標準凡遇到嚴重損傷、大量出血、重度感染以及過敏病人和有心臟病史、急性重癥胰腺炎者、應想到并發(fā)休克的可能臨床觀察中，對于有出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少等癥狀者，應疑有休克若病人出現(xiàn)神志淡漠、反應遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下或高血壓病人較基礎血壓下降40mmHg以上及尿少者，則標志病人已進入休克抑制期血壓和休克之間什么關系如何獲得血壓的測量值血壓的估算與測量差異血壓收縮壓平均動脈壓平均動脈壓灌注壓確認患者的平均動脈壓（家屬、病歷記錄）檢查患者平均動脈壓的測定方法確定無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的差值動脈血壓外周阻力循環(huán)血量心臟射血血壓（bloodpressure）血管內(nèi)的血液對于單位面積血管壁的側壓力血壓與休克低血壓是判斷休克的重要指標，但不可作為判斷休克進程和休克程度的必需指標低血壓不一定是休克：年輕女性80/50mmHg高血壓患者平時170/100mmHg，現(xiàn)120/70mmHg血壓休克時血壓如發(fā)生改變，那么休克的過程可能已經(jīng)過了一半，如果等待患者的臨床表現(xiàn)滿足休克的診斷標準，則已經(jīng)失去了重要的治療時機休克的發(fā)生發(fā)展是一個過程，是一條線，診斷標準只是一個點

血壓正常血壓正常血壓下降發(fā)生休克休克代償休克失代償診斷休克MODS死亡早期有哪些指標可提示存在休克？一般監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度和色澤花斑口干血壓：有創(chuàng)心率或脈率休克指數(shù)（脈率/SBP）0.5多提示無休克、>1.0-1.5提示有休克、>2為嚴重休克尿量（<25ml/h，>30ml/h），尿比重特殊監(jiān)測CVP:連續(xù)性測量、補液試驗肺動脈嵌頓壓Swan-Ganz:左心前負荷水平心輸出量：肺動脈導管、PICCO血氣分析：動脈血乳酸早期識別指標臨床表現(xiàn)中心靜脈壓和肺動脈楔壓混合靜脈血氧飽和度（SVO2）中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）動脈血乳酸組織氧代謝堿剩余（baseexcess，BE）臨床表現(xiàn)

休克代償期休克抑制期休克程度輕重神志與精神清楚，伴痛苦，緊張/煩躁意識模糊，甚至昏迷口渴口渴非?？诳?，但可能無主訴皮膚粘膜色澤開始蒼白顯著蒼白，肢端青紫皮膚粘膜溫度正常，發(fā)涼冰冷（肢端更明顯）脈搏100次/分以下，有力速而細弱，或摸不清血壓收縮壓正常或稍升高，收縮壓在90mmHg以下或舒張壓增高，脈壓縮小測不到周圍循環(huán)正常毛細血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿量正常尿少或無尿估計失血量（%）800ml以下（20%以下）

800～1600ml以上（20～40%）以上中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓：指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力，可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況正常值：0.49-1.18kPa（6-12cmH2O）休克病人CVP<0.49kPa表示血容量不足，應迅速補充血容量；CVP>0.98kPa，表示容量血管過度收縮或有心力衰竭可能，應控制輸液速度或采取其他相應措施病例節(jié)選15:50T39.2℃，心率98次/分，血壓170/80mmHg

醫(yī)囑：抽血培養(yǎng)，開液體1000ml

輸液記錄：0.9%生理鹽水100ml，10%葡萄糖500ml22:30T37.3℃，心率69次/分，血壓97/64mmHg

輸液記錄：5%葡萄糖氯化鈉液500ml

加用多巴胺5ug/kg/min01:00-06:00輸液：林格氏液500ml，羥乙基淀粉500ml，低右500ml01:00后小便2100ml，晨血壓134/82mmHg(多巴胺

2ug/kg/min）處理上的反思EGDT治療液體選擇輸液速度分配血管活性藥物應用護士必須明確醫(yī)療目標是什么？早期目標導向治療抓住最佳治療時機早發(fā)現(xiàn)密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)早診斷早達標

護理在感染性休克救治中的作用預先準備可以節(jié)約大量急救事件加快目標落實提前達標護士要掌握EGDTCVP≥8-12mmHgScvo2≥70%MAP≥65mmHg低血壓血乳酸>4mmol/L液體復蘇血管活性藥01040302血乳酸水平測定抗生素使用前留取病原學標本急診在3h內(nèi)ICU1h內(nèi)抗生素治療早期6h集束化治療EGDT內(nèi)容若液體復蘇后CVP達8-12mmHg，而SCV02或SV02<70%，需輸注濃縮紅細胞使血Hct≥30%或輸注多巴酚丁胺以達到復蘇目標在接受機械通氣的、腹內(nèi)壓高的病人，

-胸腔內(nèi)壓較高-允許cvp達到12-15mmHg集束化治療方案早期測定Lac抗生素使用前留取病原學標本1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療低血壓或Lac≥4mmol/L給予液體復蘇（20ml/kg）1-2h內(nèi)置入CVC，監(jiān)測Svo2，cvp低血壓不能糾正，加用血管活性藥如何落實各項措施達標液體復蘇、容量管理藥物使用留取病原學標本機械通氣相關護理輸注血制品置管的配合搶救血糖的控制正確執(zhí)行醫(yī)囑避免遺漏醫(yī)囑正確理解醫(yī)囑合理安排執(zhí)行順序縮短醫(yī)囑到執(zhí)行的時間液體復蘇開放靜脈通路輸注液體總量輸注液體的順序輸注液體的速度效果觀察、關注尿量留取標本血氣分析有條件做動脈置管血常規(guī)、生化、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)病原學標本輸注抗生素前留取抗生素使用輸注劑量準確輸注速度正確間隔時間準確越早越好置管的配合盡快建立中心靜脈置管監(jiān)測CVP留取中心靜脈學期分析標本建立人工氣道機械通氣并控制平臺壓其他處理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛原發(fā)病的處理氣道管理基礎護理2小時之后液體復蘇的基礎上血