2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）試卷號：9

2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.房室傳導阻滯

正確答案:房室傳導阻滯是指房室交界區(qū)脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導到心室?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束及束支等不同部位。2.腎病綜合征診斷

正確答案:(1)蛋白尿>3.5G/D。

(2)血漿白蛋白<30G/L。

(3)水腫。

(4)血脂升高。

其中(1)和(2)是診斷的必要條件。3.肺結(jié)核鑒別診斷

正確答案:肺結(jié)核可酷似任何肺病，容易誤診，特別是當其臨床或X線表現(xiàn)不典型，實驗室資料似乎提示某一疾病，而醫(yī)師又未作全面分析時，可錯診錯治而造成不良后果。下列疾病尤應仔細鑒別。

1．肺癌：中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似。周圍型肺癌呈球形、分葉狀塊影，有時與結(jié)核球需要鑒別。肺癌多發(fā)生在40歲以上男性，常無毒性癥狀，而有刺激性咳嗽、明顯胸痛和進行性消瘦。X線等影像學檢查，結(jié)核球周圍可有衛(wèi)星病灶、鈣化；癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺，胸部影像學檢查、痰結(jié)核菌和脫落細胞檢查，以及纖維支氣管鏡檢查和活組織檢查有助于鑒別診斷。結(jié)素試驗在結(jié)核病多為陽性，有時也可作參考。血清唾液酸和癌胚抗原測定可以提示癌癥，酶聯(lián)免疫吸附試驗診斷結(jié)核病等輔助檢查有時也有幫助。還要注意肺癌與結(jié)核并存的可能。對于經(jīng)上述檢查仍不能排除肺癌者應及早剖胸探查，以免失去手術(shù)治療的機會。

2．肺炎：有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎和過敏性肺炎（嗜酸性粒細胞肺浸潤癥）在X線上有肺部炎癥征象，與早期浸潤型肺結(jié)核相似。對這些一時不能鑒別的病例，不宜急于采取抗結(jié)核治療。支原體肺炎在短時間內(nèi)（2～3周）可自行消散；過敏性肺炎血中嗜酸性粒細胞增多，且肺內(nèi)浸潤常呈游走性。細菌性肺炎有發(fā)熱、咳嗽、胸痛和肺內(nèi)大片炎癥、須與干酪性肺炎相鑒別。但細菌性肺炎起病急驟，除高熱、寒戰(zhàn)外，口唇可有皰疹，咳鐵銹色痰，痰中結(jié)核菌陰性，而肺炎球菌等病原菌陽性。在有效抗生素治療下，肺部炎癥一般可在3周左右完全消失。

3.肺膿腫：浸潤型肺結(jié)核伴空洞須與肺膿腫相鑒別。肺結(jié)核好發(fā)于上葉鎖骨上下或下葉背段。但下葉肺結(jié)核特別應注意與下葉肺膿腫相鑒別。后者起病較急，發(fā)熱高，膿痰多，痰中無結(jié)核菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多，抗生素治療有效。慢纖洞型肺結(jié)核伴繼發(fā)感染時易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結(jié)核菌陰性。

4．慢性支氣管炎：老年慢性支氣管炎癥狀酷似慢纖洞型肺結(jié)核，但前者X線檢查僅見肺紋理加深或正常；后者X線則顯示結(jié)核病灶，痰結(jié)核菌陽性。4.望小兒指紋的方法

正確答案:1)三關部位：示指第一指節(jié)為風關，即掌指關節(jié)橫紋向遠端至第二橫紋之間。第二節(jié)為氣關，即第二節(jié)橫紋至第三節(jié)橫紋之間。第三節(jié)為命關，即第三橫紋至末端。

2)診指紋的手法：醫(yī)師用左手握小兒示指，以右毛大拇指，用力適中從命關向氣關、風關直推數(shù)次，絡脈愈推愈明顯，便于觀察。

3)三關辨輕重：凡肌表感受外邪，往往由淺入深，首先入絡，進一步則客于經(jīng)，再深入客于臟腑。指紋的形色和出現(xiàn)的部位，隨邪氣侵入的深淺而變化。指紋顯于風關時，是邪氣入絡，邪淺而輕；指紋從風關透至氣關，其色較深，是邪氣入經(jīng)，致邪深入而病重；若指紋顯于命關，是邪氣深入臟腑，可能危及生命，若指紋直達指端叫做"透關射甲"，病更兇險，預后不佳。5.感冒辨證論治

正確答案:感冒的臨床表現(xiàn)，初期一般多見鼻塞、流涕、噴嚏、聲重、惡風，繼而發(fā)熱、咳嗽、咽癢或痛、頭痛、身楚不適等。病程5～7天。一般傷風全身癥狀不重，少有傳變。時行感冒多呈流行性，常突然惡寒，甚至寒戰(zhàn)、高熱，周身疼痛，全身癥狀明顯且可化熱入里，變生它病。由于感邪有輕有重，正氣強弱不同，四時六氣有別，故癥狀、脈癥亦各有千秋。

因本病為邪在肺衛(wèi)，故辨證屬于表實證，但必須根據(jù)證情，求其病邪的性質(zhì)，區(qū)別風寒、風熱和暑濕兼夾之證。治療應采取解表達邪的原則，風寒治以辛溫發(fā)汗，風熱治以辛涼清解，暑濕雜感者又當清暑祛濕解表。虛體感邪則應扶正與解表并施，不可專行發(fā)散，重傷肺氣。

1．風寒證:治以辛溫解表。方用荊防敗毒散為主方。

2．風熱證:治以辛涼解表。方用銀翹散為主方。

3．暑濕證:治以清暑祛濕解表。方用新加香薷飲為主方。

4．其他:①氣虛感冒治以益氣解表，方用參蘇飲為主方；②陰虛感冒治以滋陰解表，方用加減葳蕤湯為主方。6.黃疸調(diào)護

正確答案:1．按內(nèi)科一般護理常規(guī)具有傳染性時執(zhí)行消化道隔離。病室通風良好，兼表證者應避風，急黃者病室宜涼爽。發(fā)病期臥床休息，黃疸消退后也宜適當休息，癥狀好轉(zhuǎn)后再活動。急黃患者，病情兇險，應專人護理，并做特護記錄。

2．皮膚瘙癢者，保持皮膚清潔兼有口臭、嘔吐者，做好口腔護理。大便秘結(jié)者，給生大黃粉5G吞服，以清熱去黃。

3．觀察和記錄黃疸部位、色澤、程度、體溫、血壓、舌象、脈象、二便以及有無嘔吐、腹脹、腹水、神昏等情況。

如見下列情況，立即報告醫(yī)師，并協(xié)作醫(yī)師處理：

(1)24h尿量少于500ml或黃疸急驟加深。

(2)言語不清、嗜睡或失眠、精神抑郁或煩躁不安、神昏、譫語、抽搐。

(3)嘔血、便血或高熱煩渴、惡心嘔吐等。

4．中藥湯劑宜溫服，急黃神昏不能口服時可給予鼻飼給藥，或保留灌腸。飲食以低脂、低蛋白清淡素食半流為主，忌肥膩、辛辣、煙酒之品，多給予湯水、芹菜、蒿子稈、冬瓜、黃瓜尤宜。黃疸消退后，可進山藥、芡實、蓮子等健脾祛濕之品。

5．黃疸患者思想負擔較重，尤其是急黃，病情急而兇猛，應加強情志護理，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病，煩躁易怒者要進行精神安慰。

6．做好衛(wèi)生宣教及出院指導。黃疸消退，不可驟然停藥，以免復發(fā)。定期檢查，門診隨診。積極治療原發(fā)病，如膽石癥、肝炎等。注意飲食衛(wèi)生和飲食有節(jié)，保持心情舒暢。慎起居，適勞逸，防過勞。7.舌與臟腑、經(jīng)絡、氣血的關系

正確答案:1)舌與臟腑氣血的關系：心和脾胃與舌的關系最為密切，舌為心之苗竅，又為脾之外候，舌苔乃胃氣所熏蒸所化。舌體（質(zhì)）的血絡最豐富，與心主血脈的功能有關。舌的靈活運動，可調(diào)節(jié)聲音，形成語言，義與心主神明有關，因此，舌象首先反映心的功能活動，而心為五臟六腑之大主，主宰全身臟腑氣血的功能活動，所以望舌亦可以了解臟腑氣血的疾病。

2)舌與經(jīng)絡的關系：舌和臟腑是通過經(jīng)絡和經(jīng)筋循行，直接或間接地聯(lián)系起來的。手少陰心經(jīng)之別系舌本；足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下；足少陰腎經(jīng)夾舌本；足厥陰肝經(jīng)絡舌本；足太陽之筋，其支者，別入絡舌本；足少陽之筋，入系舌本等。臟腑的精氣上榮于舌，臟腑的病變也必然影響精氣而反映于舌象。

3)臟腑在舌面上的分布：舌尖屬心肺，舌邊屬肝膽，中心屬脾胃，舌左邊屬肝，右邊屬膽，舌根屬腎。8.問頭痛、頭暈

正確答案:(1)根據(jù)頭痛部位，辨病在何經(jīng)。前額部連眉棱骨痛，屬陽明經(jīng)頭痛；偏頭痛，痛在兩側(cè)太陽穴附近甚者，屬少陽經(jīng)頭痛；后頭部連頸項痛，屬太陽經(jīng)頭痛；巔頂痛，為厥陰經(jīng)頭痛；頭痛連齒為少陽頭痛；頭痛暈沉，腹瀉有汗則為太陰脾經(jīng)頭痛。

(2)根據(jù)頭痛性質(zhì)辨別外感內(nèi)傷和寒熱虛實

1)實證頭痛：發(fā)病急，病程短，頭痛劇烈，痛無休止?？捎酗L寒、，風熱、風濕之分。

風寒頭痛：頭痛連項，遇風加重。為風寒之邪，阻塞足太陽經(jīng)脈而致。

風熱頭痛：頭痛怕熱，面目紅赤。風熱之邪上擾清竅。

風濕頭痛：頭痛如裹，肢體困重。為風濕之邪，阻遏陽氣，清陽不升。

2)虛證頭痛：具有發(fā)病慢，病程長，頭痛緩，時痛時止之特點。有氣虛、血虛、腎虛之不同。

氣虛頭痛：頭痛綿綿，過勞則甚。是為中氣虧損，清陽不升，腦府失養(yǎng)所致。

血虛頭痛：頭目眩暈，面色蒼白。為營血虧虛，不能上榮，清竅失養(yǎng)所致。

腎虛頭痛：頭腦空痛，腰膝酸軟。多為腎精不足，髓海不充所致。

(3)頭暈：是患者自覺頭腦有暈眩之感，病重者感覺自身或景物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)。頭暈是臨床上常見的癥狀之一，可由很多原因引起。病人頭暈脹痛，兼見面赤耳鳴，口苦咽干者，為肝陽上亢所致。頭暈昏沉，兼見胸悶嘔惡痰多者，為痰濕內(nèi)阻所致。頭暈眼花，過勞或突然起立則甚，兼見面向舌淡，心悸失眠者，為氣血兩虧所致。頭暈耳鳴，遺精健忘，腰膝酸軟者，為腎精虧虛。9.【病例摘要】

患者，女，41歲。

患者2天前就餐油膩后出現(xiàn)右脅陣發(fā)性疼痛，并發(fā)射至右肩背部，伴惡心、嘔吐，口苦咽干，納呆，小便黃赤，大便不爽。

查體：T37.3℃，P80次／分，R18次／分，BP125/80mmHg。神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部無壓痛及反跳痛，未見腸型及蠕動波，肝脾肋下未觸及，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。

輔助檢查：WBC12.0×10/L，N0.75，LO．23;B超示膽囊壁增厚。肝功能正常。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:【評分要點】

一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)右脅發(fā)作性疼痛3天。

(2)神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部無壓痛及反跳痛。

(3)血常規(guī)：wbc12.o×10/l，n0.75，l0.23;b超示：膽囊壁增厚。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者食用辛辣厚味，濕熱內(nèi)蘊，郁于肝膽，失于疏泄，氣阻絡痹，故右脅痛連背；膽汁上犯于口，故口苦；濕熱中阻，中焦氣機不利，升降失常，運化失調(diào)，故惡心、納呆；熱邪傷精，故小便黃赤；濕熱阻滯大腸，故大便不爽；舌淡紅、苔黃膩、脈弦滑均為肝膽濕熱之象。

2．病因病機分析濕熱內(nèi)蘊，郁于肝膽，失于疏泄，氣阻絡痹。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷急性膽囊炎。

2．中醫(yī)疾病診斷脅痛。

3．中醫(yī)辨證診斷肝膽濕熱。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法清熱利濕。

2．所選方劑名稱龍膽瀉肝湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法龍膽草6g、梔子12g、黃芩12g、通草12g、澤瀉15g、車前草15g、川楝子12g、青皮6g、郁金12g、茵陳15g、金錢草15g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．飲食治療禁食，靜脈補液及胃腸減壓等。

2．控制感染可選氨芐青霉素等。

3．解痙鎮(zhèn)痛可肌注阿托品等。10.急性上呼吸道感染處理原則

正確答案:1.對癥治療：病情較重或發(fā)熱者或年老體弱者應臥床休息，忌煙，多飲水，室內(nèi)保持空氣流通。如有發(fā)熱、頭痛，可選用解熱止痛片如復方阿司匹林、去痛片等口服。咽痛可用消炎喉片含服，局部霧化治療。鼻塞、流鼻涕可用1%麻黃素滴鼻。

2．抗菌藥物治療：如有細菌感染，可選用適合的抗生素，如青霉素、紅霉素、螺旋霉素、氧氟沙星。單純的病毒感染一般可不用抗生素。

化學藥物治療病毒感染，尚不成熟。嗎啉胍(ABOB)對流感病毒和呼吸道病毒有一定療效。阿糖腺苷對腺病毒感染有一定效果。利福平能選擇性抑制病毒RNA聚合酶，對流感病毒和腺病毒有一定的療效。近年發(fā)現(xiàn)一種人工合成的、強有力的干擾素誘導劑--聚肌胞（簡稱polyI：C）可使人體產(chǎn)生干擾素，能抑制病毒的繁殖。

3．中醫(yī)治療：采用中成藥或辨證施治的原則對上呼吸道感染有其獨到之處。11.盆腔炎診斷

正確答案:（一）急性盆腔炎的診斷

1．病史：近期有經(jīng)期、產(chǎn)后、婦產(chǎn)科手術(shù)、房事不潔等發(fā)病因素。

2．臨床表現(xiàn)急性病容，面紅耳赤，高熱不退，小腹疼痛難忍，赤白帶下或惡露量多，甚至如膿血?？砂楦姑洝⒏篂a、尿頻、尿急等。

3．檢查：腹部檢查可由下腹部肌緊張、壓痛、反跳痛。婦科檢查可見陰道充血、膿性分泌物較多；宮頸充血；宮體觸壓痛拒按，宮體兩側(cè)壓痛明顯，甚至觸及包塊；盆腔形成膿腫，位置較低者則后穹隆飽滿，有波動感。血常規(guī)檢查可見白細胞升高，粒細胞更明顯。陰道、宮腔分泌物或血培養(yǎng)可見致病菌。后穹隆穿刺出膿液。B超見盆腔內(nèi)炎性滲出液或腫塊。

（二）慢性盆腔炎的診斷

1．病史：既往有急性盆腔炎、陰道炎、節(jié)育及婦科手術(shù)感染史，或不潔性生活史。

2．臨床表現(xiàn)：下腹部疼痛，痛連腰骶，可伴低熱起伏，容易疲勞，勞則復發(fā)，帶下增多，月經(jīng)不調(diào)，甚至不孕。

3．檢查：婦科檢查可有子宮觸壓痛，活動受限，宮體一側(cè)或兩側(cè)附件增厚，壓痛，甚至觸及炎性腫塊。B超、子宮輸卵管造影及腹腔鏡檢查有助于診斷。12.望色

正確答案:又稱"色診"，是通過觀察病人全身皮膚（主要是面部皮膚）的色澤變化來診察病情的方法?？捎纱肆私馀K腑的虛實、氣血的盛衰、病性的寒熱、病情的輕重和預后。面色可以分為常色和病色。

1)常色：正常無病的面色。中國人正常面色為紅黃隱隱，明潤含蓄，可因體質(zhì)稟賦，季節(jié)氣候不同而有差異。常色分為主色和客色。主色是人生來就有的基本面色，屬個體素質(zhì)，一生基本不變，故稱為主色。客色是因季節(jié)氣候不同而發(fā)生正常變化的面色。據(jù)五行理論，春季面色可稍青，夏季面色可稍赤，長夏面色可稍黃，秋季面色可稍H，冬季面色可稍黑。

2)病色：因疾病而發(fā)，異常改變的面色。其特點是晦暗、暴露。病色可分為善色和惡色。善色指面色光明潤澤，提示雖病而臟腑精氣未衰，胃氣尚能上榮于面，屬新病、輕病、陽證，易于治療，預后較好；惡色指面色枯槁晦暗。說明臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮于面。屬久病、重病、陰讓，不易治療，預后較差。

3)五色主?。喊咨?-虛證、寒證、脫血、奪氣；黃色--脾虛、濕證；赤色--熱證、戴陽證；青色--寒證、疼痛、氣滯、血瘀、驚風；黑色--腎虛、寒證、水飲、血瘀。13.【病歷摘要】鐘某，男。56歲，已婚，工人，2010年11月7日初診。

患者2天前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，鼻塞，流涕。未診治。今日見惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重。吐痰稀薄色白，就診。查體：T36.4℃，P70次／分，R20次／分，BP130/80mmHg。精神可，咽部充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。舌苔薄白而潤，脈浮緊。胸片：心肺未見異常。

【答題要求】

1.根據(jù)上述病歷摘要，完成書面辨證論治。

2．鑒別診斷請與過敏性鼻炎相鑒別。

正確答案:一般資料：鐘某，男，56歲，已婚，工人，2010年11月7日初診。

主訴：發(fā)熱、頭痛2天。

現(xiàn)病史：患者于2天前因天氣變化受涼后引發(fā)發(fā)熱、鼻塞、流涕。未診治。今日見惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重。吐痰稀薄色白，就診?，F(xiàn)癥見：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重。吐痰稀薄色白，飲食及二便正常。

既往史：既往體健，無其他病史及傳染病史。

過敏史：無藥物過敏史。

其他情況：無特殊記載。

體格檢查：T36.4℃，P70次／分，R20次／分，BP130/80mmHG。

一般情況：神清語利，精神可，形體適中，體態(tài)如常。舌苔薄白而潤，脈浮緊。

皮膚黏膜：未見異常。

頭頸胸腹：頭頸未見異常，咽部充血，扁桃體不大，心率70次／分，其他未見異常。

脊柱四肢：未見異常生理反射存在，病理反射未引出。

實驗室檢查：胸部X線片示：心肺未見異常。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重，吐痰稀薄色白等，中醫(yī)診斷為感冒?；颊甙Y見惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重，吐痰稀薄色白舌苔薄白而潤，脈浮緊等，辨為風寒表證。

病因病機分析：因風寒襲表，腠理閉塞，衛(wèi)陽被郁，故惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重，吐痰稀薄色白，舌苔薄白而潤，脈浮緊等。

西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)有天氣變化受涼的誘因。

(2)臨床癥狀：發(fā)熱惡寒，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重，吐痰稀薄色白等。

(3)體征：咽部充血，雙扁桃體不大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。

(4)實驗室檢查：胸部X線片示：心肺未見異常。

西醫(yī)鑒別診斷：與過敏性鼻炎相鑒別。過敏性鼻炎噴嚏頻作，鼻涕多，呈清水樣，鼻腔水腫、蒼白，發(fā)作多與外界刺激有關，有的伴有其他過敏性疾病。

診斷：

中醫(yī)診斷：感冒風寒表證

西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染

治法：辛溫解表。

方藥：麻黃湯加減。

麻黃6G，桂枝6G，荊芥10G，防風10G，杏仁9G，桔梗10G，甘草6G。

服法：水煎服，每日1劑，每次150ml，每日2次，早晚分服。

調(diào)護：

(1)飲食宜清淡。

(2)避風寒、防外感。

西醫(yī)治療原則：

(1)一般治療：休息、多飲水，保持室內(nèi)空氣流通。

(2)對癥治療：可用復方阿司匹林0.5G，每日3次。

(3)抗菌藥物治療：合并細菌感染常選青霉素、第一代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類。

(4)抗病毒藥物治療：可選利巴韋林或病毒靈等。14.肺癆調(diào)護

正確答案:肺癆是一種傳染性疾病，歷代醫(yī)家一貫強調(diào)對本病應防重于治，如元代上清紫庭追癆仙方主張病者死后火化，防其傳染旁人。故肺癆患者應隔離治療或少到公共場所去，其衣被等應煮沸消毒后清洗，痰液等排泄物應消毒處理。探視患者應戴口罩，氣虛、饑餓、勞倦等身體狀況欠佳時忌探視病人或吊喪，必要時身佩安息香，或用雄黃擦鼻。青少年的有效預防方法是進行滅活卡介苗預防接種。平素保養(yǎng)元氣，愛惜精血，注意營養(yǎng)，加強體育鍛煉，可以提高抗御癆蟲侵襲的能力。既病之后，不但要耐心治療，更應重視攝身，戒酒色，節(jié)起居，禁惱怒，息妄想，慎寒溫，適當進行體育鍛煉。加強食養(yǎng)，可吃甲魚、團魚、老鴨、牛羊乳、蜂蜜，或常食豬羊肺以臟補臟，以及白木耳、百合、山藥、梨、藕、枇杷之類，以補肺潤肺生津。忌食辛辣刺激動火燥液之物，如辣椒、蔥、姜等。15.有機磷殺蟲藥中毒概述

正確答案:屬于有機磷類的常用農(nóng)藥包括甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷、敵敵畏、樂果、敵百蟲、馬拉硫磷等。一般中毒的原因是直接皮膚接觸、呼吸道吸入及誤服、誤用。經(jīng)皮膚吸收，進展緩慢；經(jīng)口及呼吸道吸入，進展快速。16.中風調(diào)護

正確答案:1.病室宜安靜，光線柔和、避免噪聲、強光等一切不良刺激。

2．臥床休息，取適宜體位。中經(jīng)絡者宜去枕平臥，中臟腑者頭部略高，應避免搬動。若嘔吐流涎較多，可將頭偏向一側(cè)，以防發(fā)生窒息。對煩躁不安者應加床欄保護。半身不遂者，注意患肢保暖防寒。實施早期保護性措施，保持肢體功能位置，防止患側(cè)肢體受壓，發(fā)生畸形。

3．加強口腔、皮膚及眼睛的護理。用鹽水或銀花、甘草煎水清洗口腔；眼瞼不能閉合者，用生理鹽水沖洗雙眼，并覆蓋濕紗布；尿失禁者給予留置導尿，定時進行膀胱沖洗。

4．飲食宜清淡，少油膩、低糖易消化的食品，新鮮蔬菜、水果為主。忌肥甘、辛辣等刺激食品，禁煙酒，昏迷及吞咽困難者應給予鼻飼飲食，如牛奶、菜湯、米湯、豆?jié){、藕粉等。

5．指導患者堅持功能鍛煉，保持心情舒暢，起居有常，飲食有節(jié)，避免疲勞和情感所傷，防止復發(fā)。17.腎病綜合征處理原則

正確答案:1．一般治療凡有嚴重水腫體腔積液、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動。給予正常量1.0G/(kG·D)的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。熱量126～147kJ/(kG·D)(30～35kCAl·D)。水腫時應低鹽(<3G/D)飲食。應少進富含飽和脂肪酸的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸及富含可溶性纖維的飲食，以減輕高脂血癥。

2．對癥治療

(1)利尿消腫

1)噻嗪類利尿藥：作用于遠曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿，長期服用應防止低鉀、低鈉血癥。

2)潴鉀利尿藥：作用于遠曲小管后段，排鈉、排氯、但潴鉀，適用于有低鉀血癥的患者。長期服用需防止高鉀血癥，對腎功能不全患者應慎用。

3)袢利尿藥：作用于髓袢上升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力抑制作用，需謹防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生。

4)滲透性利尿藥：常用不含鈉的低分子右旋糖酐或706代血漿，對少尿(尿量<400ml/D)患者應慎用。因其易與其他蛋白形成管型，誘發(fā)"滲透性腎病"，導致急性腎衰竭。

5)提高血漿膠體滲透壓，靜輸血漿或血漿白蛋向，防止血管內(nèi)水分外滲，促進組織中水分回吸收。

6)其他對腎病綜合征患者利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。

(2)減少尿蛋白，持續(xù)性大量蛋白尿本身可致腎小球高濾過，加重腎病變，促進腎小球硬化，因此，減少尿蛋白也有必要。

1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制藥及其他降壓藥物、ACE抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯藥或利尿藥等，均可通過其有效的控制高血壓作用而顯示不同程度地減少尿蛋白。

2)非類固醇消炎藥：如吲哚美辛及布洛芬等，抑制前列腺素合成，減少腎小球濾過率，使尿蛋白排泄減少。

3．主要治療抑制免疫與炎癥反應

(1)糖皮質(zhì)激素使用原則和方案：一般是：①起始足量；②緩慢減藥；③長期維持。

(2)細胞毒藥物

1)環(huán)磷酰胺，最常用，有免疫抑制作用，可有骨髓抑制，中毒性肝炎，性腺抑制，脫發(fā)，出血性膀胱炎。

2)氮芥，療效好，但副作用大。

(3)環(huán)孢素

1)微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎小球腎炎，激素療效差或反復發(fā)作者應并用細胞毒藥物。

2)系膜毛細血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化和重度系膜增生性腎小球腎炎，對已發(fā)生腎功能不全者，按慢性腎功能不全處理。腎功能正常者，可參考應用下列治療方案：先給足量激素及細胞毒藥物（或可同時加用抗凝藥及抗血小板藥）積極治療；療程完成后無論療效如何均及時減撤藥，以后保持維持量激素及抗血小板藥長期服用。

3)膜性腎病可給予激素及細胞毒藥物聯(lián)合治療。

4．中醫(yī)藥治療：主張與激素及細胞毒藥物聯(lián)合應用。

5．并發(fā)癥防治

(1)感染：用激素治療時，不應并用抗生素，因為可誘發(fā)真菌雙重感染。

(2)血栓及栓塞并發(fā)癥：當血漿白蛋白濃度低于20G/L時，提示存在高凝狀態(tài)，即應開始預防性抗凝治療。對已發(fā)生血栓、栓塞者應盡早（6個小時內(nèi)效果最佳，但3日內(nèi)仍可望有效）給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時配合抗凝治療，抗凝藥一般應持續(xù)應用半年以上。

(3)急性腎衰竭：可采取以下措施：①袢利尿劑；②血液透析；③原發(fā)病治療；④堿化尿液，口服碳酸氫鈉。

(4)蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：應調(diào)整蛋白和脂肪飲食結(jié)構(gòu)。輔用降脂藥。18.乙型病毒性肝炎診斷

正確答案:一般急性黃疸型肝炎當出現(xiàn)黃疸后診斷較易，無黃疸者則應根據(jù)以下各方面資料綜合分析做出診斷。

1．流行病學資料與乙型病毒性肝炎患者有密切接觸史，特別是出生于HBEAG陽性母親的嬰幼兒對乙型肝炎診斷有參考意義；或到過乙型病毒性肝炎流行區(qū)；對有接受過血及血制品治療，或有任何醫(yī)療性損傷，如消毒不嚴的注射、針灸、穿刺、手術(shù)等，考慮乙型肝炎的可能。

2．臨床表現(xiàn)：近期出現(xiàn)食欲減退、低熱、惡心、厭油、乏力、肝區(qū)痛而無其他原因可解釋者，體檢有肝大伴觸痛及叩擊痛。

3．實驗室檢查：ALT等血清酶、血清蛋白質(zhì)、膽紅素、尿膽紅素、尿膽原等肝功能檢查異常。乙型病毒性肝炎的確定可借助病原學檢查確定。肝穿刺病理檢查對肝炎的臨床分型有較大價值。19.肺癆辨證論治

正確答案:1．肺陰虧虛：干咳，咳聲短促，或咯少量黏痰，或痰中帶血絲或血點，血色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后手足心熱，皮膚干灼，口干咽燥，或有輕微盜汗，舌邊尖紅苔薄，脈細或細數(shù)。

治法：滋陰潤肺，殺蟲止咳。

方藥：月華丸。

若咳嗽頻繁而痰少質(zhì)黏者，加百合、杏仁、炙枇杷葉以潤肺化痰止咳。痰中帶血絲較多者，加白芨、仙鶴草、白茅根、蛤粉炒阿膠等活絡止血。若潮熱骨蒸甚者，酌加銀柴胡、地骨皮、功勞葉、青蒿等以清虛熱。

2．陰虛火旺：嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，或咯吐稠黃痰，量多，時時咯血，血色鮮紅，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多，口渴，心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日漸消瘦，舌紅而干，苔薄黃或剝，脈細數(shù)。

治法：滋陰降火。

方藥：百合固金湯。

若火旺較甚，熱勢明顯升高，酌加胡黃連、黃芩、黃柏等苦寒瀉火堅陰。痰熱蘊肺，咳嗽痰黃稠濁，酌加桑白皮、知母、金蕎麥根、魚腥草等清化痰熱?？┭^著者去當歸之辛竄，加黑山梔、紫珠草、大黃炭、地榆炭等涼血止血；血出紫黯成塊，伴胸脅掣痛者，可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黃、郁金等化瘀活絡止血。盜汗甚者可選加烏梅、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥等斂營止汗。聲音嘶啞或失音可加訶子、木蝴蝶、鳳凰衣、胡桃肉等潤肺腎而通聲音。

3．氣陰耗傷咳嗽無力，氣短聲低，咯痰清稀色白，偶或痰中夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風，怕冷，自汗與盜汗并見，面色白，顴紅，納少神疲，便溏，舌質(zhì)嫩紅，或舌淡有齒痕，苔薄，脈細弱而數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：保真湯。

4．陰陽兩虛：咳逆喘息少氣，咯痰色白，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心悸，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，女子經(jīng)少、經(jīng)閉，舌質(zhì)淡或光嫩少津，脈微細而數(shù)，或虛大無力。

治法：滋陰補陽。

方藥：補天大造丸。

若腎虛氣逆喘息者，配胡桃仁、冬蟲夏草、蛤蚧、五味子等攝納腎氣以定喘。陽虛血瘀水停者，可用真武湯合五苓散加澤蘭、紅花、北五加皮溫陽化瘀行水。五更泄瀉者配用煨肉豆蔻、補骨脂以補火暖土，此時忌投地黃、阿膠、當歸等滋膩潤腸之品。20.心絞痛處理原則

正確答案:穩(wěn)定型心絞痛患者可以從事T-作，但必須注意避免過勞等誘發(fā)因素。不穩(wěn)定型心絞痛患者一般需臥床休息，直至癥狀消失或恢復至穩(wěn)定狀態(tài)。

1．飲食原則：是低鹽、低膽固醇飲食，超體重者應適當控制食量和總熱量，不宜吸煙。對糖尿病、高血壓病以及甲亢和貧血等原發(fā)病的治療均有利于心絞痛的治療。

2．抗心絞痛的治療：常用藥物有：①硝酸酯類，一般用硝酸甘油片含于舌下。用硝酸異山梨醇酯，其作用時間較硝酸甘油長；②用普萘洛爾（心得安）或氧烯洛爾（心得平）或心得靜；③其他有維拉帕米（異搏定）、硝苯地平（心痛定）、心可定、雙嘧達莫（潘生?。?、低分子右旋糖酐靜滴等。

3．冠狀動脈旁路移植術(shù)（俗稱搭橋術(shù)）。

4．主動脈內(nèi)反搏。21.【病例摘要】江某，男，60歲，已婚，退休。于2013年8月16日就診。

患者近1年來無誘因即感覺口干舌燥，煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干，未進行系統(tǒng)檢查及治療，今天來我院就診。現(xiàn)癥見：煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干。既往體健，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無藥物過敏史。其母有糖尿病史。查體：T36.5℃，P79/min，R19/min，BP138/76mmHg。神清，形體消瘦，體有倦貌。舌邊尖紅，舌苔薄黃而干，脈洪數(shù)。查空腹血糖13.0mmol/L，尿糖(++)，血脂正常。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：江某，男，60歲，已婚，退休。于2013年8月16日就診。

主訴：煩渴多飲，尿頻量多1年。

現(xiàn)病史：患者訴近1年來無誘因即感覺口干舌燥，煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干，未進行系統(tǒng)檢查及治療，今天來我院就診?，F(xiàn)癥見：煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干。

既往史：既往體健，無肝炎、結(jié)核等傳染病病史。

家族史：其母有糖尿病病史。

過敏史：無藥物過敏史。

其他情況：無特殊情況。

體格檢查：T36.5℃，P79/min，R19/min，BP138/76mmHG。神清合作，形體消瘦，體有倦貌。舌邊尖紅，舌苔薄黃而干，脈洪數(shù)。全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，語顫音正常，雙肺叩清音，肺肝相對濁音在右側(cè)鎖骨中線第5肋間隙，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，叩診心界不大，心率79/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩鼓音，腸鳴音正常；脊柱無畸形，四肢無水腫。生理反射存在，病例反射未引出。

實驗室檢查：空腹血糖13.0mmol/L，尿糖++，血脂正常。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干等，中醫(yī)診斷為消渴。

根據(jù)患者煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干，舌邊尖紅，舌苔薄黃而干，脈洪數(shù)等，辨為肺熱津傷證。

病因病機分析：肺熱熾盛，耗液傷津，故口干舌燥，煩渴多飲；肺主治節(jié)，燥熱傷肺，治節(jié)失職，水不化津，直趨于下，故尿頻量多；肺熱津傷，大腸失潤，則大便干；舌邊尖紅，苔薄黃而干，脈洪數(shù)，為肺熱津傷之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．老年男性，煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次。

2．實驗室檢查：空腹血糖13.0mmol/L，尿糖++。

3．家族史：其母有糖尿病史。

西醫(yī)鑒別診斷：本病應與某些藥物引起的血糖升高相鑒別。噻嗪類利尿藥、呋塞米、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、阿司匹林、吲哚美辛、三環(huán)類抗抑郁藥等可抑制胰島素釋放或拮抗胰島素的作用，引起糖耐量減低，血糖升高，尿糖陽性，經(jīng)詢問病史不難鑒別。應激性血糖升高也要鑒別。

診斷：

中醫(yī)診斷：消渴（肺熱津傷）

西醫(yī)診斷：2型糖尿病

治法：清熱潤肺，生津止渴。

方藥：消渴方加減。

天花粉20G，黃連10G，藕汁20G，葛根10G，麥冬10G，覆盆子10G，知母10G，黃芩10G。

服法：水煎服，每日1劑，每次150ml，每日2次。

調(diào)護：控制飲食，忌食辛辣。

西醫(yī)治療原則：

強調(diào)早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化的原則。

1．糖尿病健康教育。

2．飲食治療制訂總熱量、碳水化合物含量、蛋白質(zhì)和脂肪比例，合理分配。

3．體育鍛煉。

4．自我檢測血糖。

5．口服藥物治療可選用雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑等。22.【病例摘要】

患者，女，54歲。

患者高血壓史20年，長期服用降壓藥，反復頭痛2年，頭痛時多伴有血壓升高，近1周來因工作勞累，睡眠較少，頭痛又發(fā)，伴眩暈耳鳴，腰膝酸軟，形寒肢冷，心悸氣短，夜尿數(shù)次，大便溏薄。

查體：T37℃，P66次／分，R20次／分，BP150/96mmHg。兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界飽滿，A>P，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部無異常，舌淡胖，苔白滑，脈沉弱。

輔助檢查：心電圖：P-R間期0.23秒，左室高電壓，伴勞損，逆時針轉(zhuǎn)位；超聲心動圖示左室后壁厚12mm，室間隔13mm;查電解質(zhì)示血K+4.2mmol／L。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:【評分要點】

一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)反復頭痛2年，加重1周。

(2)血壓150/96mmhg，心界飽滿，a>p，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部無異常。

(3)p-r間期0.23秒，左室高電壓，伴勞損，逆鐘響轉(zhuǎn)位。超聲心動圖：左室后壁厚12mm，室間隔13mm。查電解質(zhì)示血k4.2mmol／l。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者高血壓病史，控制不佳，久病及腎，腎陽虛弱，不能蒸化水液，故見夜尿多；濁陰內(nèi)停，上犯清竅，故頭痛眩暈耳鳴；水氣凌心則心悸氣短，腎陽不足、腰府失養(yǎng)則腰膝酸軟、形寒肢冷；舌淡胖、苔白滑、脈沉弱均為陽虛水氣內(nèi)停之象。

2．病因病機分析陽虛水氣內(nèi)停，氣化失常。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷①高血壓病1級；②ⅰ度房室傳導阻滯。

2．中醫(yī)疾病診斷頭痛。

3．中醫(yī)辨證診斷腎陽虛衰。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法溫腎助陽，化氣行水。

2．所選方劑名稱濟生腎氣丸加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法桂枝1og、熟地黃1og、山藥1og、山茱萸1og、澤瀉1og、茯苓1og、懷牛膝1og、石菖蒲6g、車前子20g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．非藥物治療減輕體重，限鹽、戒煙，限量飲酒，糾正血脂紊亂等。

2．藥物治療可采用兩種降壓藥聯(lián)合的治療方案。23.水腫辨證分型

正確答案:辨陽水和陰水。陽水：多因感受風邪、水濕、瘡毒、濕熱諸邪，導致肺失、宣降通調(diào)，脾失健運而成。起病較急，病程較短，每成于數(shù)日之間。其腫多先起于頭面，由上至下，延及全身，或上半身腫甚，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，常兼見煩熱口渴，小便赤澀大便秘結(jié)等表、實、熱證。陰水：多因飲食勞倦、久病體虛等引起脾腎虧虛、氣化不利。所致。起病緩慢，多逐漸發(fā)生，或由陽水轉(zhuǎn)化而來，．病堡較長。其腫多先起于下肢，由下而上，漸及全身，或腰以下腫甚，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復，甚則按之如泥，不煩渴，常兼見小便少但不赤澀，大便溏薄，神疲氣怯等里、虛、寒證。辨證雖然以陽水、陰水為綱，陽水和陰水有本質(zhì)區(qū)別，但應注意，陽水和陰水之間在一定條件下亦可互相轉(zhuǎn)化，需用動態(tài)的觀點進行辨識。如陽水久延不退，正氣日虛，水邪日盛，便可轉(zhuǎn)為陰水；反之，若陰水復感外邪，肺失宣降，脾失健運，腫勢劇增，又可表現(xiàn)為以實證、熱證為主，而先按陽水論治。

1.陽水

(1)風水泛濫：治宜散風清熱，宣肺行水。方用越婢加術(shù)湯。

1)咽喉腫痛：可加板藍根、桔梗、連翹，以清咽散結(jié)解毒。

2)熱重尿少：可加鮮茅根以清熱利尿。

3)風寒偏盛：去石膏，加蘇葉、防風、桂枝，以助辛溫解表。

4)汗出惡風，衛(wèi)陽已虛：用防己黃芪湯加減，以助衛(wèi)行水。

(2)濕毒浸淫：治以宣肺解毒，利濕消腫。方用麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。

1)膿毒甚者：重用蒲公英、紫花地丁。

2)濕盛而糜爛：加苦參、土茯苓。

3)風盛而瘙癢：加白鮮皮、地膚子。

4)血熱而紅腫：加丹皮、赤芍。

5)大便不通：加大黃、芒硝。

(3)水濕浸漬：治以健脾化濕，通陽利水。方用五皮飲合胃苓湯。

若腫甚而喘，加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而平喘。

(4)濕熱壅盛：治以分利濕熱。方用疏鑿飲子。

1)若腹?jié)M不減，大便不通者：可合己椒藶黃丸，以助攻瀉之力。

2)水在胸中，上迫于肺，肺氣不降：宜瀉肺行水，可用五苓散、五皮散等方合葶藶大棗瀉肺湯。

3)濕熱久羈，化燥傷陰，水腫與傷陰并見：可用豬苓湯以滋陰清熱利水。

4)濕熱下注膀胱，傷及血絡：加涼血止血藥，如大小薊、白茅根等。

2．陰水

(1)脾陽虛衰：治以溫運脾陽，以利水濕。方用實脾飲。

1)如氣短聲弱，氣虛甚者：可加人參、黃芪，以健脾補氣。

2)若小便短少：可加桂枝、澤瀉，以助膀胱化氣行水。

3)脾氣虛弱，氣失舒展，不能運化水濕：治宜健脾化濕?？捎脜④甙仔g(shù)散加減，或加桂枝、黃芪益氣通陽，或加補骨脂、附子溫腎助陽，以加強氣化。

(2)腎氣衰微：治以溫腎助陽，化氣行水。方用濟生腎氣湯合真武湯。

1)若小便清長量多：去澤瀉、車前子，加菟絲子、補骨脂，以溫固下元。

2)若心悸、唇紺、脈虛數(shù)或結(jié)代，乃水邪上逆，心陽被遏，瘀血內(nèi)阻：宜重用附子，再加桂枝、炙甘草、丹參以溫陽化瘀。

3)若見喘促、汗出，脈虛浮而數(shù)，是水邪凌肺，腎不納氣：宜重用人參、蛤蚧、五味子、山萸肉、牡蠣或吞服黑錫丹，以防喘脫之變。

3．其他

(1)正虛感邪：當以風水論治，兼顧正虛。方用越婢湯，加黨參、菟絲子等補氣溫腎之藥。

(2)腎陰虧虛：治以滋補腎陰為主，兼利水濕。方用左歸丸加澤瀉、茯苓、冬葵子等。

(3)肝腎陰虛，肝陽上亢：治以育陰潛陽。方用左歸丸加介類重鎮(zhèn)潛陽之品，如珍珠母、龍骨、牡蠣、鱉甲、桑寄生等。

(4)腎氣虛極，中陽衰敗，濁陰不降：宜附子合制大黃、黃連、半夏以解毒降濁。

此外，常合活血化瘀法，可用當歸、大黃、桂心、赤芍、益母草、澤蘭、桃仁、紅花等藥。24.腸癰治療

正確答案:初期（急性單純性闌尾炎）、釀膿期輕證（輕型急性化膿性闌尾炎）及右下腹出現(xiàn)包塊者（闌尾周圍膿腫），采用中藥治療效果較好。反復發(fā)作或病情嚴重者，宜及時采取手術(shù)和中西醫(yī)結(jié)合治療。

（一）內(nèi)治

1．瘀滯證（急性單純性闌尾炎，或闌尾膿腫消散后期）：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性、進行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按，伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱。苔白膩，脈弦滑或弦緊。

治法：行氣活血，通腑瀉熱。

方藥：濕熱蘊結(jié)者，大黃牡丹湯；寒濕夾瘀者，藿香正氣散合紅藤煎劑加減。

2．濕熱證（化膿性闌尾炎，或闌尾周圍膿腫）：腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛、反跳痛、腹皮攣急，右下腹可摸及包塊；壯熱，納呆，惡心嘔吐，便秘或腹瀉，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

治法：通腑瀉熱，解毒利濕透膿。

方藥：復方大柴胡湯加減?；虼簏S牡丹湯合紅藤煎劑加敗醬草、白花蛇舌草、蒲公英。

3．熱毒證（壞疽型闌尾炎并彌漫性腹膜炎，壞疽性闌尾炎并闌周膿腫、盆腔膿腫、腸間膿腫）：腹痛劇烈，全腹壓痛、反跳痛、腹皮攣急，高熱不退或惡寒發(fā)熱，時時汗出，煩渴，惡心嘔吐，腹脹，便秘或似痢不爽，舌紅絳而干，苔黃厚干燥或黃糙，脈洪數(shù)或細數(shù)。

治法：通腑排膿，養(yǎng)陰清熱。

方藥：大黃牡丹湯合透膿散加減。

（二）外治無論膿已成或未成，均可選用金黃散、玉露散或雙柏散，用水或蜜調(diào)成糊狀，外敷右下腹；或用消炎散加黃酒或加醋調(diào)敷；如闌尾周圍膿腫形成后，可先行膿腫穿刺抽膿，注入抗生素（2～3天抽膿1次），用金黃膏或玉露膏外敷。

采用通里攻下、清熱解毒等中藥，如大黃牡丹湯、復方大柴胡湯等煎劑150ml～200ml，直腸內(nèi)緩慢滴入（滴入管插入肛門內(nèi)15Cm以上，藥液30分鐘左右滴完），使藥液直達下段腸腔，加速吸收。以達到通腑瀉熱排毒的目的。25.腰椎間盤突出癥概述

正確答案:椎間盤位于相鄰兩椎體之間，有內(nèi)外、外兩部構(gòu)成，外部為纖維環(huán)，由多層呈環(huán)狀排列的纖維軟骨環(huán)組成，圍繞在髓核的周圍，可防止髓核向外突出，纖維堅韌而有彈性；內(nèi)部為髓核，是一種富有彈性的膠狀物質(zhì)，有緩和沖擊的作用。成年人，椎間盤發(fā)生退行性改變，纖維環(huán)中的纖維變粗，發(fā)生玻璃變性以致最后破裂，使椎間盤失去原有的彈性，不能擔負原來承擔的壓力。在過度勞損，體位驟變，猛力動作或暴力撞擊下，纖維環(huán)即可向外膨出，從而髓核也可經(jīng)過破裂的纖維環(huán)的裂隙向外突出，這就是所謂的椎間盤突出。26.【病例摘要】

患者，男，60歲。

5年前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，伴頭暈，無言語不利及肢體活動障礙，時測血壓高于正常值，其后上述癥狀間斷出現(xiàn)，多次測血壓都高于正常值，最高血壓為190/115mmHg，遂服降壓藥治療，癥狀緩解，但頭痛頭暈仍時有發(fā)作。五天前因情緒波動，頭痛頭暈癥狀加重。癥見：頭痛而眩，心煩易怒，夜寐不寧，面紅口苦。

查體：T36.5℃，P76次／分，R20次／分，BP180/11OmmHg。一般情況可，頭顱五官未見異常，雙肺呼吸音清，心界不大，心率76次／分，心律齊，心音無增強及減弱，未聞及雜音。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦而有力。

輔助檢查：血尿便常規(guī)正常，血糖5.5mmol／L，心電圖正常。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)間斷性頭痛六年，加重五天。

(2)查體：心率76次／分，心律齊，BP180／11OmmHG。

(3)血尿便常規(guī)正常，血糖5.5mmol／L，心電圖正常。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)頭痛而眩，心煩易怒，夜寐不寧，面紅口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦而有力，可確診為頭痛肝陽上亢證。

2．病因病機分析肝失疏泄，肝陽偏亢，循經(jīng)上擾則頭痛而眩；肝火上亢則心煩易怒，夜寐不寧；面紅口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦而有力均為肝陽上亢之象。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷高血壓病3級（高危）。

2．中醫(yī)疾病診斷頭痛。

3．中醫(yī)辨證診斷肝陽上亢。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法平肝潛陽，息風止痛。

2．所選方劑名稱天麻鉤藤飲加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法天麻15G、鉤藤12G、生石決明15G、牛膝12G、桑寄生12G、杜仲1OG、梔子15G、黃芩15G、珍珠母15G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．減輕體重，減少鈉鹽的攝入，補充鈣和鉀鹽，減少脂肪的攝入，增加運動。

2．降壓藥物治療將血壓降至140/90mmHG以下，可以采用兩種降壓藥合用。27.便秘診斷

正確答案:1．大便排出困難，排便時間或／及排便間隔時間延長，糞質(zhì)多干硬。起病緩慢，多屬慢性病變過程。

2．常伴有腹脹腹痛，頭暈頭脹，噯氣食少，心煩失眠，肛裂、出血、痔瘡以及汗出，氣短乏力，心悸頭暈等癥狀。

3．發(fā)病常與外感寒熱，內(nèi)傷飲食情志，臟腑失調(diào)，坐臥少動，年老體弱等因素有關。

4．纖維結(jié)腸鏡等有關檢查常有助于便秘的診斷和鑒別診斷。28.望二便

正確答案:1)大便的形成與脾、胃、腸的功能密切相關，此外，還與肝的疏泄和命火的溫煦有關，因此，觀察大便的異常改變可以診察脾胃腸的病變和肝腎的病變，以及病性的寒熱虛實。望診時應注意形、色、質(zhì)、量的異常改變。

大便清稀水樣：多屬寒濕泄瀉。為外感寒濕，或飲食生冷，脾失健運，清濁不分所致。

大便黃褐如糜而臭：多屬濕熱泄瀉。為濕熱或暑濕傷及胃腸，大腸傳導失常所致。

大便清稀，完谷不化，或如鴨溏：多屬脾虛泄瀉或腎虛泄瀉。因脾胃虛弱運化失司，或火不溫土，清濁不分所致。

大便如黏胨，夾有膿血：多屬痢疾。為濕熱蘊結(jié)大腸，大腸傳導失司所致。其中血多膿少者偏于熱，病在血分；膿多血少者偏于濕，病在氣分。

大便色灰，溏結(jié)不調(diào)：多見于黃疸。因肝膽疏泄失常，膽汁外溢，不能下注于腸以助消化所致。

大便燥結(jié)，干如羊屎，排出困難：屬腸道津虧。多因熱盛傷津，或胃火偏亢，大腸液虧，傳化不行所致。亦可見于噎膈病人。

大便帶血，或便血相混，或排出全為血液：稱為"便血"。其中血色鮮紅，附在大便表而或排便前后滴處者，為近血(降結(jié)腸及其以下部位出血)，可見于風熱灼傷腸絡所致的腸風下血，或痔瘡、肛裂出血等。血色暗紅或紫黑，與大便均勻混合者，為遠血（升結(jié)腸及其以上部位出血，可因內(nèi)傷勞倦、肝胃瘀滯等所致。

2)小便的形成與腎和膀胱的功能有關，此外，還與肺的肅降、脾的運化、三焦的通調(diào)和津液的盈虧有關，故觀察小便的異常改變，主要可以診察腎、膀胱、肺、脾、三焦的病變，并可了解津液的盈虧和病性的寒熱虛實。望診時注意觀察其色、質(zhì)、量的變化。

小便清長：見于多屬虛寒證的病人。因寒則汗液不泄，無熱則津液不傷，水津下趨膀胱，故小便清長量多。

小便短黃：見于多屬實熱證的病人。因熱盛傷津所致，亦可見于汗、吐、下、利傷津的病人。

尿中帶血：見于尿血、血淋等病人。多因熱傷血絡，或脾腎不固，或濕熱蘊結(jié)膀胱所致。

尿中有砂石：見于石淋患者，多因濕熱內(nèi)蘊，尿中雜質(zhì)結(jié)為砂石所致。

小便渾濁如米泔水或滑膩如脂膏：見于尿濁、膏淋等病人。多因脾腎虧虛，清濁不分，或濕熱下注，氣化不利，不能制約脂液下流所致。29.腎病綜合征概念

正確答案:腎病綜合征是由各種病因和不同病理類型引起腎小球受損，表現(xiàn)為大量蛋白尿(>3.5G/D)、低蛋白血癥(30G/L)、水腫、高脂血癥一組臨床綜合征。30.【病例摘要】張某，女，37歲，農(nóng)民。初診：2011年2月27日。

主訴：患者于2010年10月發(fā)現(xiàn)頸前正中隆起，并有心累、心跳癥狀，心率120/min左右。現(xiàn)癥見：頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，頗熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。查體：T37．1℃，P118/min，R24/min，BP130/85mmHg。神志清楚，語言流利，查體合作，既往體健。常規(guī)檢查：血常規(guī)：Hb131g/L，WBC7.68×10/1,，N70%。尿、糞常規(guī)正常；甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大，行Ⅰ吸碘功能試驗示：吸碘功能為76%。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：張某，女，37歲，農(nóng)民。初診：2011年2月27日。

主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫物5月。

現(xiàn)病史：患者于2010年10月發(fā)現(xiàn)頸前正中隆起，并有心累、心跳癥狀，心率每分鐘120次左右?，F(xiàn)癥見：頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

既往史：既往體健，無肝炎、結(jié)核病史。

過敏史：未發(fā)現(xiàn)。

其他情況：無特殊情況。

體格檢查：t37.1℃，p118/min，r24/min，bp130/85mmhg。

一般情況：神志清楚，語言流利，查體合作，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

皮膚、黏膜、淋巴結(jié)：無異常。

頭頸部：頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常。

胸腹部：無異常。

脊柱四肢：無異常。

神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。

輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)正常；甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大，行ⅰ吸碘功能試驗示：吸碘功能為76%。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，中醫(yī)診斷為癭瘤。根據(jù)患者皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，辨為肝火旺盛證。

病因病機分析：肝氣壅結(jié)，氣郁化火。

因肝經(jīng)循行于喉，肝氣不舒，氣機不暢，氣郁日久化火，故見頸前正中部位突起；面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)均為肝火旺盛之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

2．甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大，行ⅰ吸碘功能試驗示：吸碘功能為76%。

西醫(yī)鑒別診斷：本病需與以下疾病相鑒別：

1．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢甲狀腺增生呈結(jié)節(jié)性，甲狀腺彩超有助于鑒別。

2.單純性甲狀腺腫無代謝亢進表現(xiàn)，血清t、t、rrsh正常。

3．神經(jīng)官能癥一般無食欲亢進，靜息狀態(tài)下心率正常，甲狀腺不大，甲狀腺功能正常。

4．甲狀腺炎血清t、t水平與甲狀腺攝碘率呈分離曲線。

診斷：

中醫(yī)診斷：癭瘤（肝火旺盛證）

西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進癥

治法：清肝瀉火。

方藥：梔子清肝湯合消瘰丸加減。

柴胡15g，梔子10g，當歸10g，丹皮15g，白芍15g，牛蒡子15g，生牡蠣30g，浙貝母20g，玄參15g。

服法：水煎服，日1劑，每次150ml，每日2次。

調(diào)護：調(diào)情志，調(diào)飲食，忌辛辣刺激食物。

西醫(yī)治療原則：

1．一般治療注意休息，解除精神壓力，避免精神刺激和勞累過度。

2．ⅰ治療。

3.β受體阻斷藥。

4．控制甲狀腺素的合成與釋放常首選丙硫氧嘧啶。31.問診的內(nèi)容

正確答案:問診的內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家族史等。詢問之時，應根據(jù)對象，如初診或復診、門診或住院等實際情況，有針對性詢問。其中間"現(xiàn)在癥狀"為重要部分。

1．問寒熱：問寒熱是指詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的感覺。

(1)惡寒發(fā)熱：惡寒，是病人有怕冷的感覺，遂蓋被加衣，近火取暖仍不能解寒；發(fā)熱，是病人體溫升高，或體溫正常，病人全身或局部有發(fā)熱的感覺。

惡寒重，發(fā)熱輕：為表寒證。是外感寒邪所致。

發(fā)熱重，惡寒輕：為表熱證。是外感熱邪所致。

發(fā)熱輕，惡風自汗：為太陽中風證。是外感風邪所致。

(2)但寒不熱：指患者只感怕冷而不覺發(fā)熱的癥狀。根據(jù)發(fā)病急緩，病程長短，可分為二種類型。

1)新病惡寒：多因感受寒邪較重，陽氣郁遏，皮毛失其溫煦所致。病人突然惡寒，四肢不溫，或腹部冷痛，或咳喘痰鳴者，為里實寒證。

2)久病畏寒：多因陽氣虛衰，形體失于溫煦所致。病人經(jīng)常畏寒肢冷，得溫可緩，舌淡嫩，脈沉遲無力等，為里寒證。

(3)但熱不寒：病人但感發(fā)熱，而無怕冷感覺，可見于熱證。

1)壯熱：病人身發(fā)高熱，持續(xù)不退（39℃以上），可見滿面通紅，口渴欲冷飲，大汗出，脈洪大等癥，屬里實證。

2)潮熱：病人定時發(fā)熱或定時熱甚，有一定規(guī)律，如潮汐之有定時。

陽明潮熱：熱勢較高，日晡熱甚（下午3～5時），兼見腹脹便秘，屬陽明腑實證。

濕溫潮熱：身熱不揚（即皮膚初按之不覺很熱，但捫之稍久即感灼手），午后熱甚，兼見頭身困重等癥，屬濕溫證。

陰虛潮熱：午后或入夜低熱，有熱自骨向外透發(fā)的感覺，兼見顴紅、盜汗等癥，屬陰虛證。

3)微熱：即輕度發(fā)熱，其熱勢較低，多在37～38℃之間，常見于某些內(nèi)傷病和溫病后期。余邪未清或正氣虛弱，抗病力弱，使病情遷延難解，處于正虛邪弱階段。

4)氣虛發(fā)熱：長期微熱，煩勞則甚，或高熱不退，兼見少氣自汗，倦怠乏力等癥。

5)小兒夏季熱：小兒在夏季時長發(fā)熱不已，至秋涼時不治自愈，是氣陰兩虛所致。

(4)寒熱往來：指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，故又稱往來寒熱。是正邪相爭，互為進退的病理表現(xiàn)，為半表半里證的特征，可見于少陽病和瘧疾。

1)寒熱往來，發(fā)無定時：病人時冷時熱，一日發(fā)作數(shù)次，無時間規(guī)律，可見于少陽病，主半表半里證。

2)寒熱往來，發(fā)有定時：寒戰(zhàn)與高熱交替發(fā)作，發(fā)有定時，每日發(fā)作一次，或二三日發(fā)作一次，并兼頭痛劇烈、口渴、多汗等癥，常見于瘧疾。32.潰瘍性結(jié)腸炎診斷

正確答案:1．癥狀

腹瀉：黏液血便、血便、水樣便，黏液便、稀便等糞便癥狀的異常及為常見腹痛，食欲缺乏、惡心、嘔吐，上腹部飽滿等癥狀。