2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）試卷號(hào)：8

2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(kù)(共35題)1.病歷分析

[病歷摘要]

女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)，于2000年11月5日急診入院平。素月經(jīng)規(guī)律，4～5/35天，量多，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000年9月17日，于10月20日開(kāi)始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來(lái)常感頭暈、乏力及下腹痛，兩天前曾到某中醫(yī)門(mén)診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來(lái)急診。月經(jīng)14歲初潮，量中等，無(wú)痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

查體：T36℃，P102次／分，Bp80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無(wú)異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-），后陷凹不飽滿。

化驗(yàn)：尿妊娩(±)，Hb90g/L，WBC10.8×10/L，Plt145×10/L。B超：可見(jiàn)宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8cm×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無(wú)包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。

正確答案:（總分22分）

（一）診斷及診斷依據(jù)（10分）

1．診斷（6分）

(1)異位妊娠破裂出血。（3分）

(2)急性失血性休克。（3分）

2．診斷依據(jù)（4分）

(1)有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)。（1分）

(2)有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史。（1分）

(3)宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊。（1分）

(4)B超可見(jiàn)囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)。（1分）

（二）鑒別診斷（5分）

1．卵巢濾泡或黃體囊腫破裂。（2分）

2．外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔。（2分）

3．內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢。（1分）

（三）進(jìn)一步檢查（4分）

1．后穹窿穿刺。（2分）

2．尿、糞常規(guī)。（1分）

3．必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助。（1分）

（四）治療原則（3分）

1．輸液，必要時(shí)輸血，抗休克。（1分）

2．開(kāi)腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除。（2分）2.病史摘要男性，50歲，右腰疼痛伴血尿1月。

患者1月前某日晨起時(shí)突然感到右腰痛并向右下腹、會(huì)陰部放射，呈持續(xù)性絞痛，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴有尿急、尿頻、尿痛，右腰痛稍緩解。但多次復(fù)查尿常規(guī)均有鏡下血尿，抗炎治療效果欠佳。半月前行B超檢查發(fā)現(xiàn)右腎盂積水，腹部X線平片未見(jiàn)異常。發(fā)病以來(lái)大便正常，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。

查體：T37℃，P70次／分，R20次／分，BP120／80mmHg。一般情況可，皮膚無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大，心肺未見(jiàn)異常。右腎區(qū)未及明確腫物，右腎區(qū)叩擊痛(+)，右下腹深壓痛，無(wú)反跳痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，尿常規(guī)WBC2～4／HP，RBC30～50／HP，尿素氮7．9mmol／L。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。時(shí)間：11分鐘

正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷(4分)：

尿路結(jié)石(右)4分

(二)診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)

1．右腰痛向會(huì)陰部放射伴血尿1分

2．尿鏡檢反復(fù)有紅細(xì)胞1分

3．右腰有叩擊痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛1分

4．B超右腎盂積水1分

二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)

1．輸尿管腫瘤1分

2．闌尾炎2分

3．尿路感染1分

三、進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分)

1．復(fù)查雙腎B超1分

2．靜脈尿路造影，KUB(腎、輸尿管、膀胱照片)2分

3．膀胱鏡檢查，輸尿管鏡檢查2分

四、治療原則(3分)(助理醫(yī)師答出其中I項(xiàng)得3分)

1．插管造影顯示充盈缺損，可行碎石治療2分

2，手術(shù)治療(輸尿管切開(kāi)取石或輸尿管鏡取石)3.臨床情景：你作為住院醫(yī)師，準(zhǔn)備參加甲狀腺腺瘤切除術(shù)，完成后還需要參加另一臺(tái)手術(shù)。

要求：請(qǐng)完成穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套的操作；隨即請(qǐng)完成接臺(tái)前脫去手術(shù)衣的操作，做好再次穿手術(shù)衣的準(zhǔn)備。

考試時(shí)間：11分鐘

正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過(guò)程中任何步驟違反無(wú)菌操作原則，一處扣2分）

一、穿手術(shù)衣過(guò)程（9分）（同前面第5題）

（一）拿起疊放著的手術(shù)衣，不能污染其下面的手術(shù)衣（1分）。

（二）用雙手分別提起手術(shù)衣的衣領(lǐng)兩端，抖開(kāi)手術(shù)衣，有腰帶的一面向外（2分）。

（三）將手術(shù)衣略向上拋起，順勢(shì)雙手向前上方同時(shí)插入袖筒，助手在身后協(xié)助穿手術(shù)衣，使雙手伸出袖口（2分）。

（四）身體略向前傾，使腰帶懸垂離開(kāi)手術(shù)衣，雙手交義提起左右腰帶向后遞，由助手在身后接住并打結(jié)（若穿包背式手術(shù)衣，首先戴手套，然后由助手用無(wú)菌鉗撬住腰帶，考生轉(zhuǎn)身一周接住并自行打結(jié)在腰問(wèn)）（2分）。

（五）穿手術(shù)衣過(guò)程中手及前臂不能高過(guò)雙肩，不能低于腰部（1分）

（六）戴無(wú)菌手套：打開(kāi)手套包，取出手套，左手捏住手套翻折部，右手插入右手手套內(nèi)，暫不處理右手手套翻折部，已戴手套的右手，除拇指外四指插入左手手套翻折部，左手插入戴好手套，交替翻起手套翻折部（2分）。

二、需接臺(tái)手術(shù)，脫無(wú)菌手術(shù)衣及手套（6分）

（一）請(qǐng)助手從后背部解開(kāi)腰帶（若用包背式手術(shù)衣，先自行解開(kāi)腰前的結(jié)）（2分）。

（二）請(qǐng)助手面對(duì)自己，將手術(shù)衣自背部向前反折脫下，使手套的腕口隨之翻轉(zhuǎn)于手上。

（三）先用右手將左手套脫至左手掌指部，再以左手指脫去右手手套，最后用右手在左手掌部脫下左手手套，全過(guò)程防止手部皮膚接觸到手套的外面（2分）。

二、提問(wèn)（2分）

（一）如果術(shù)中肘部觸及到?jīng)]有穿無(wú)菌手術(shù)衣的觀摩者，如何處理（1分）？

答：換手術(shù)衣或者戴無(wú)菌袖套以覆蓋該部位。

（二）術(shù)中若兩位手術(shù)者需更換位置，如何更換？理由是什么（1分）？

答：背靠背轉(zhuǎn)體換位，因?yàn)樾g(shù)者胸前為無(wú)菌區(qū)，采用背靠背轉(zhuǎn)體換位，避免可能的污染，符合無(wú)菌原則。

四、職業(yè)素質(zhì)（2分）

（一）在穿（脫）手術(shù)衣及戴（脫）無(wú)菌手套的過(guò)程中，無(wú)菌觀念強(qiáng)，動(dòng)作規(guī)范（1分）。

（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。4.簡(jiǎn)要病史：男性，36歲，突發(fā)上腹劇烈疼痛8小時(shí)

正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：急性彌漫性腹膜炎、消化性潰瘍穿孔

評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分)

一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

①發(fā)病誘因，飲食(饑餓、飽食、暴飲暴食)、勞累1．5分

②腹痛：起始部位及轉(zhuǎn)變情況、腹痛性質(zhì)(有無(wú)放射痛)、脹痛、刺痛、刀割樣3分

③發(fā)病后體位1分

④伴隨癥狀，惡心、嘔吐、腹瀉1．5分

⑤有無(wú)發(fā)熱1分

2．診療經(jīng)過(guò)(2分)

①相關(guān)檢查：化驗(yàn)、X線、腹穿1分

②腹痛治療措施及效果1分

(二)相關(guān)病史(3分)

1．是否有藥物過(guò)敏史1分

2．有無(wú)類似發(fā)作、有無(wú)黑便史、惡性腫瘤家族史1分

二、問(wèn)診技巧(2分)

(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

(二)能夠圍繞病情詢問(wèn)1分5.女性，49歲，有肺結(jié)核病史12年，出現(xiàn)胸痛，低熱1周，腋中線下側(cè)胸壁聽(tīng)診有何異常？

A、濕啰音

B、干啰音

C、心包摩擦音

D、支氣管呼吸音

E、胸膜摩擦音

正確答案:E6.男，56歲。4年來(lái)咳嗽、低熱，曾懷疑肺結(jié)核而接受抗結(jié)核治療3個(gè)月，以后自覺(jué)好轉(zhuǎn)未予重視。近2月來(lái)又有咳嗽、低熱、消瘦。兩肺聽(tīng)診有何異常發(fā)現(xiàn)：

A、兩肺尖可聞支氣管肺泡呼吸音和濕啰音

B、兩肺尖可聞支氣管呼吸音和濕啰音

C、兩肺尖可聞支氣管肺泡呼吸音

D、兩肺尖可聞及濕啰音

E、兩肺尖可月支氣管呼吸音

正確答案:B7.病歷摘要

男孩，8個(gè)月，因“發(fā)熱、腹瀉2天”于2010年11月15日入院。

入院前2天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.2～38.1℃，后出現(xiàn)腹瀉，為水樣便，量較多，無(wú)腥臭味，無(wú)粘液及膿血。無(wú)流涕、咳嗽、嘔吐。自服止瀉藥效果不佳，已排大便十余次?；純壕癫?，食欲下降，哭聲弱，近6小時(shí)未解小便?；純浩綍r(shí)體健，生長(zhǎng)發(fā)育同正常兒。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，生后按計(jì)劃接種疫苗。無(wú)遺傳病家族史。

查體：T37.1℃，P152次/分，R41次/分，急性病容，嗜睡。精神差。皮膚干燥，彈性極差，有花紋，四肢冷。眼窩深凹陷，哭無(wú)淚。前囟1.2cm×1.2cm，凹陷，唇干，無(wú)發(fā)紺。咽部略充血。雙肺呼吸音清，心音低鈍，心律齊，未聞及雜音。肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。頸無(wú)抵抗，病理征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb129g/L，RBC5.5×10/L，WBC4.8×10/L，N0.23，L0.77，Plt310×10/L，糞常規(guī)：未見(jiàn)WBC，RBC，膿細(xì)胞及吞噬細(xì)胞。

正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（11分）

（一）初步診斷

1.小兒腹瀉?。ㄝ啝畈《灸c炎）（1分）

2.重度脫水（1分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.小兒腹瀉?。ㄝ啝畈《灸c炎）

（1）嬰兒，急性起?。?.5分）

（2）秋冬季起病，為輪狀病毒好發(fā)季節(jié)（0.5分）

（3）發(fā)熱，大便次數(shù)增多（1分）

（4）大便性狀改變，呈水樣便，無(wú)腥臭味，無(wú)粘液膿血（1分）

（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：查WBC正常，淋巴細(xì)胞比例增高，糞常規(guī)未見(jiàn)紅白細(xì)胞（1分）

2.重度脫水

（1）嗜睡，精神差（1分）

（2）皮膚干燥、彈性極差，有花紋，四肢冷（1分）

（3）眼窩深凹和前囟凹陷（1分）

（4）心音低鈍、脈搏增快（1分）

（5）尿極少，哭無(wú)淚（1分）

二、鑒別診斷（2分）

1.細(xì)菌性腹瀉（0.5分）

2.急性壞死性腸炎（0.5分）

3.生理性腹瀉（0.5分）

4.腸吸收功能障礙（0.5分）

三、進(jìn)一步檢查（2分）

1.病原學(xué)檢查（病毒抗原檢測(cè)）（1分）

2.血?dú)夥治觯咫娊赓|(zhì)（1分）

四、治療原則（7分）

1.飲食療法（1分）

2.液體療法：補(bǔ)液總量（或定量）溶液種類（或定性）輸液速度（或定速）糾正酸中毒、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣或鎂（3分）

3.腸道微生態(tài)療法：雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等（1分）

4.腸粘膜保護(hù)劑：如蒙脫石粉（1分）

5.慎用抗生素和止瀉藥（0.5分）

6.補(bǔ)鋅治療（0.5分）8.病史摘要女性，32歲，神志不清，伴陣發(fā)性抽搐4小時(shí)。

患者于晨起4時(shí)，出冷汗，頭痛，頭暈，嘔吐，視物不清，問(wèn)話不能回答。于下午1時(shí)出現(xiàn)神志不清，伴陣發(fā)性抽搐、口吐白沫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院疑為腦血管病，做腦CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常。既往身體健康，否認(rèn)其他疾病。連續(xù)1周噴灑農(nóng)藥。

體格檢查：T37℃，P120次／分，R26次／分，BP120／80mmHg。神志不清，呼之不應(yīng)，強(qiáng)刺激有反應(yīng)。雙側(cè)瞳孔針尖樣大小，鞏膜無(wú)黃染，皮膚濕冷，無(wú)出血點(diǎn)，口周有少量分泌物。頸無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺滿布密集濕啰音，心界不大，心音聽(tīng)不清晰。腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。腱反射減弱，Kernig征陰性，Babinski征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC4．6×10／L，N73％，PLT127×10／L，血糖5．3mmol／L，肝、腎功能正常。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。時(shí)間：11分鐘

正確答案:評(píng)分要點(diǎn)(20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷(3分)(助理醫(yī)師答出"有機(jī)磷中毒"者得3分)

急性重度有機(jī)磷中毒3分

(二)診斷依據(jù)(5分)(助理醫(yī)師答出3項(xiàng)者得5分)

1．連續(xù)1周噴灑農(nóng)藥。急性起病1分

2．毒蕈堿樣癥狀：惡心、嘔吐、出汗、瞳孔縮小呈針尖樣，急性肺水腫表現(xiàn)1．5分

3．煙堿樣癥狀：陣發(fā)性抽搐1．5分

4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、頭痛、抽搐和昏迷1分

二、鑒別診斷(3分)(助理醫(yī)師答出任何2項(xiàng)者得3分)

1．腦血管病1分

2．癲癇0．5分

3．心力衰竭0．5分

4．其他藥物中毒1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)(助理醫(yī)師答出第1項(xiàng)者得3分，其余任意一項(xiàng)得1分，不超過(guò)4分)

1．心電圖檢查1分

2．胸部X線檢查0．5分

3．膽堿酯酶活力測(cè)定1．5分

4．電解質(zhì)及肝腎功能0．5分

5．動(dòng)態(tài)觀察膽堿酯酶活力變化0．5分

四、治療原則(5分)(助理醫(yī)師答出第2．3項(xiàng)者得3分)

1．監(jiān)測(cè)與維持生命體征1分

2．防止毒物繼續(xù)吸收：應(yīng)脫掉污染的衣服，用溫水擦洗周身皮膚和洗頭1分

3．阿托品：早期、足量、反復(fù)使用，達(dá)到阿托品化1．5分

4．應(yīng)用解毒劑：解磷定或氯磷定1．5分9.X線

A、普大心

B、靴形心

C、梨形心

D、燒瓶心

正確答案:C10.簡(jiǎn)要病史：女性，32歲，反復(fù)發(fā)作性心悸2年，加重1天急診入院。

正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問(wèn)診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

①發(fā)病誘因：有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)，精神緊張，感染，勞累。（1分）

②心悸：是否突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)的脈率與節(jié)律。加重或緩解因素。（3分）

③伴隨癥狀有無(wú)頭暈，昏厥，胸痛，有無(wú)咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困難，有無(wú)雙下肢水腫，有無(wú)易饑消瘦，多汗。（3分）

④發(fā)病以后飲食、睡眠、大小便及近期體重變化情況。（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)

①是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線片。（1分）

②治療情況：用藥情況，療效如何。（1分）

（二）其他相關(guān)病史

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。（0.5分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)心臟疾病病史，有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)癥，貧血病史，有無(wú)結(jié)核病，支氣管哮喘病史，有無(wú)煙酒嗜好，月經(jīng)婚育史。（2.5分）

二、問(wèn)診技巧

（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）

（二）能圍繞病情詢問(wèn)。（1分）11.辨別腹壁曲張靜脈的血流方向（以被檢者手臂靜脈為檢查部位，考生邊做邊口述）（4分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位，姿勢(shì)正確（1分）

被檢者取仰臥位，考生站在被檢者右側(cè)。

（二）檢查手法正確，動(dòng)作規(guī)范（3分）

考生將示指和中指并攏放在曲張的腹壁靜脈上，一只手指緊壓靜脈向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離（約2～3cm）放松該手指，另一手指緊壓不動(dòng)，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端（1.5分）。再用同法放松另一手指，觀察靜脈充盈速度，若無(wú)明顯充盈，則確定上述血流方向判斷（1.5分）（如圖2-4-6）

1.提問(wèn)（2分）請(qǐng)說(shuō)出腹壁靜脈水母頭樣改變的體征特點(diǎn)及臨床意義。

答：腹壁靜脈水母樣改變是指臍部可見(jiàn)到曲張靜脈呈四周放射狀改變（1分），常見(jiàn)于顯著門(mén)脈高壓（1分）。

2.提問(wèn)（2分）門(mén)脈高壓癥患者腹壁靜脈曲張時(shí)檢查靜脈血流方向有何特點(diǎn)？

答：臍以上血流方向由下至上（1分），臍以下靜脈血流方向由上而下（1分）（如圖2-4-7）。

3.腹部膨隆可見(jiàn)于什么情況？（1分）

答案：腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣。

4.腹部凹陷可見(jiàn)于什么情況？（1分）

答案：消耗性疾病，腫瘤。

5.門(mén)脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？（1分）

答案：門(mén)靜脈阻塞引起門(mén)脈高壓而形成側(cè)枝循環(huán)時(shí)，曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，稱海蛇頭，又名水母頭。血流方向：臍水平以上的向上、臍水平以下的向下，與正常的血流方向相同。

下腔靜脈阻塞時(shí)，曲張的靜脈大部分布在腹壁兩側(cè)及背后，臍部上、下的腹壁靜脈血流方向均為自下而上（如圖2-4-8）。

上腔靜脈阻塞時(shí)，臍部上、下腹壁靜脈血流方向均為由上而下（如圖2-4-9）。

正常情況下臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈回流入心臟；臍水平線以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈流入下腔靜脈回流入心臟。

判斷血流方向：用食指和中指并攏，壓迫一段不分叉的.曲張靜脈，向兩端推擠血液使血管空虛，然后交替抬起一指，觀察血液從何端流入而使血管充盈，即可判斷血流方向（如圖2-4-10）。12.心電圖

A、竇性心動(dòng)過(guò)速

B、室性心動(dòng)過(guò)速

C、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

D、正常心電圖

正確答案:C13.簡(jiǎn)要病史：女性，32歲，胸悶、低熱、盜汗伴雙下肢水腫3個(gè)月

正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：結(jié)核性心包炎，心包積液

評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分)

一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

(助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分)

①病因與誘因：勞累、創(chuàng)傷等1分

②水腫間斷出現(xiàn)還是進(jìn)行性發(fā)展，水腫是否對(duì)稱、是否凹陷性、與體位變化和活動(dòng)的關(guān)系2分

③胸悶的特點(diǎn)：性質(zhì)、誘發(fā)因素、持續(xù)時(shí)間及與體力活動(dòng)的關(guān)系2分

④伴隨癥狀：發(fā)熱特點(diǎn)、咳嗽、咯血、呼吸困難、腹脹2分

⑤尿的性狀及量，大便、飲食、睡眠，體重的變化1分

2．診療經(jīng)過(guò)(2分)

①是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查?1分

②治療用藥情況1分

(二)相關(guān)病史(3分)

1．是否有藥物過(guò)敏史1分

2．與該疾病有關(guān)的其他病史：有無(wú)結(jié)核病接觸史，有無(wú)心臟病、肝、腎及內(nèi)分泌疾病史，卡介苗接種史，月經(jīng)史1．5分

3．有無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史0．5分

二、問(wèn)診技巧(2分)

(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

(二)能夠圍繞病情詢問(wèn)1分14.肺部聽(tīng)診檢查（口述檢查內(nèi)容和結(jié)果）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（0.5分）

被檢者取仰臥位或坐位，充分暴露前胸部和胸背部，考生站在被檢者右側(cè)（坐位時(shí)站在被檢者前面或后面）（如圖2-3-42、圖2-3-43）。

（二）檢查方法正確，動(dòng)作規(guī)范（4.5分）

考生用聽(tīng)診器的模型體件在胸壁檢查（0.5分），聽(tīng)診順序由肺尖開(kāi)始，自上而下，由前胸到側(cè)胸、背部（1分），左右兩側(cè)對(duì)稱部位進(jìn)行比較（0.5分），每處至少聽(tīng)1～2個(gè)呼吸周期（0.5分），要求被檢查者輕微張口作均勻而平靜的呼吸，必要時(shí)囑被檢者深呼吸、屏氣或咳嗽（1分）（如圖2-3-44、2-3-45、2-3-46、2-3-47，2-3-48）。

檢查語(yǔ)音共振：囑被檢查者發(fā)出一般強(qiáng)度的低音調(diào)“yi”聲（或耳語(yǔ)“1、2、3”），考生用聽(tīng)診器的膜型體件在被檢查者胸壁由上而下、左右兩側(cè)對(duì)稱部位對(duì)比聽(tīng)診（1分）。

（三）口述檢查內(nèi)容和結(jié)果（1分）

雙肺呼吸音是否清晰、有無(wú)增強(qiáng)或減弱，有無(wú)異常呼吸音，有無(wú)啰音，有無(wú)胸膜摩擦音，語(yǔ)音共振有無(wú)增強(qiáng)或減弱。

提問(wèn)：①正常人肺部聽(tīng)診有何正常變異？（1分）

答案：正常人肺部呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)，兒童肺泡呼吸音較老年人強(qiáng)，乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最強(qiáng)，腋窩下部次之，而肺失及肺下緣區(qū)域則較弱，為兒童胸壁較薄且肺泡富有彈性，而老年人肺泡缺乏彈。

②胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽(tīng)診有何改變（體征）？（1分）

答案：呼吸音減弱。

③大片狀脯炎時(shí)該部聽(tīng)診有何異常？（1分）

答案：肺泡呼吸音增強(qiáng)。15.病史采集

簡(jiǎn)要病史：男性，30歲，大便帶鮮血3天。

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。

正確答案:初步診斷：內(nèi)痔出血。（總分15分）

（一）問(wèn)診內(nèi)容（13分）

(1)現(xiàn)病史（10分）

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）（助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分）

①便血情況（量、次數(shù)、性質(zhì)）。（3分）

②誘發(fā)因素及有無(wú)腹脹、腹痛和肛門(mén)部疼痛等伴隨癥狀。（2分）

③有無(wú)大便習(xí)慣改變。（2分）

④食欲、小便、睡眠和體重變化情況。（1分）

2．診療經(jīng)過(guò)（2分）

①內(nèi)科診療情況。（1分）

②肛腸治療效果。（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1．有無(wú)肛腸病史。（2分）

2．有無(wú)藥物過(guò)敏史。（1分）

（三）問(wèn)診技巧（2分）

(1)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）

(2)能夠圍繞病情詢問(wèn)。（0.5分）

(3)問(wèn)診的語(yǔ)言恰當(dāng)。（0.5分）16.消化道穿孔

正確答案:大多發(fā)生在胃，十二指腸后壁潰瘍穿孔，如潰瘍穿孔后迅速與大網(wǎng)膜或附近臟器發(fā)生粘連，則可穿孔周圍形成膿瘍。突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開(kāi)始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺(jué)。（如圖3-2-38）

胃腸道穿孔的主要x線表現(xiàn)是氣腹即腹膜腔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體。關(guān)于氣腹的顯示方法，一般是采用透視與照片檢查。尤其是少量氣腹的顯示則尤為重要，如病情允許，立位透視并轉(zhuǎn)動(dòng)體位觀察，此時(shí)往往能顯示膈下新月形的游離氣體的存在，因?yàn)闅怏w總是具有浮游到腹腔最高處去的傾向，確定了膈下游離氣體后，應(yīng)即時(shí)照片以供臨床參考。在病情危重而不能坐或站立時(shí)，可采用仰臥側(cè)位投照，此時(shí)氣體可上升至前腹側(cè)壁，可以見(jiàn)到腹壁與肝和腸之間有氣層，使肝前下緣和腸外壁顯示。

急性胃腸道穿孔片（如圖3-2-39、3-2-40）（膈下游離氣體是消化道穿孔的典型x線表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為立位片上一側(cè)或雙側(cè)膈下線條狀或新月形的透亮氣體影）消化道穿孔（側(cè)臥位）（如圖3-2-41）17.簡(jiǎn)要病史：男性，42歲，發(fā)作性胸骨后疼痛1周，加重3小時(shí)急診就診。

正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問(wèn)診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

①發(fā)病誘因：有無(wú)運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐。（1分）

②胸痛：性質(zhì)、程度、范圍、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)放射、與活動(dòng)體位，呼吸的關(guān)系，加重或緩解因素。（3分）

③伴隨癥：狀有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、有無(wú)發(fā)熱、心悸、大汗及呼吸困難、有無(wú)反酸、燒心。（3分）

④發(fā)病以后飲食、睡眠、大小便及近期體重變化情況。（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)

①是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線片及心肌壞死標(biāo)記物。（1分）

②治療情況：用藥情況，療效如何。（1分）

（二）其他相關(guān)病史

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。（0.5分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)高血壓，冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相關(guān)家族遺傳病史，有無(wú)外傷史，有無(wú)煙酒嗜好。（2.5分）

二、問(wèn)診技巧

（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）

（二）能圍繞病情詢問(wèn)。（1分）18.腋窩淋巴結(jié)檢查（須邊檢查邊口述檢查哪幾組淋巴結(jié)群及其部位）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢查者體位、姿勢(shì)正確（1分）

被檢查者取坐位或仰臥位，考生站在被檢查者前面或右側(cè)。

（二）檢查手法正確，動(dòng)作規(guī)范（2.5分）

檢查左側(cè)時(shí)，考生左手握被檢查者左手，將其前臂稍外展（1分），以右手示、中、環(huán)指三指并攏，稍彎曲，觸診被檢查者左側(cè)腋窩淋巴結(jié)（0.5分）（如圖2-1-34、2-1-35）。

兩側(cè)均須檢查，以左手檢查右側(cè)，步驟同左側(cè)（1分）。

（三）口述檢查內(nèi)容，部位正確（2.5分）

腋窩的5組淋巴結(jié)群（掖尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外側(cè)群）均應(yīng)觸診（如圖2-1-36）。

掖尖群：位于腋窩頂部（0.5分）（如下圖2-1-37）

中央群：位于腋窩內(nèi)側(cè)壁近肋骨及前鋸肌處（0.5分）（如上圖2-1-38）

胸肌群：位于胸大肌下緣深部（0.5分）

肩胛下群：位于腋窩后皺襞深部（0.5分）

外側(cè)群：位于腋窩外側(cè)壁（0.5分）19.測(cè)量血壓（間接測(cè)量法，報(bào)告測(cè)量結(jié)果）（6分）

正確答案:（一）方法正確（3分）

1.檢查血壓計(jì)水銀柱“0”點(diǎn)及血壓計(jì)位置放置正確（1分）（如圖2-1-6）。檢查血壓計(jì)水銀柱是否在“0”點(diǎn)，被檢查者肘部、血壓計(jì)“0”點(diǎn)與心臟在水平（被檢查者坐位時(shí)肘部平右前第4肋間、平臥位時(shí)平腋中線）（如圖2-1-7、2-1-8、2-1-9）。

2.血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確（1分）

氣袖均勻緊貼皮膚，纏于右上臂（充氣皮管向下、向上均可），其下緣在肘窩以上納2～3cm，氣袖的中央位于肱動(dòng)脈表面，其松緊度適宜（如圖2-1-10、2-1-11、2-1-12、2-1-13）。

3.考生觸診確定肱動(dòng)脈搏動(dòng)位置后，左手持聽(tīng)診器體件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處聽(tīng)診動(dòng)脈搏動(dòng)音（如圖2-1-14、2-1-15、2-1-16）（1分）。

（二）測(cè)量過(guò)程流暢（1分）

向袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽(tīng)診至肱動(dòng)脈音消失后，水銀柱在升高20～30mmhg，然后緩慢放氣（使水銀柱下降速度約為2～3mm/秒）并雙眼平視觀察水銀柱，根據(jù)聽(tīng)診動(dòng)脈搏動(dòng)音變化和水銀柱位置讀出收縮壓、舒張壓數(shù)值（如圖2-1-17）。

（三）讀數(shù)正確（2分）

考生向考官報(bào)告測(cè)得實(shí)際血壓，讀數(shù)正確（1分），先報(bào)收縮壓、后報(bào)舒張壓（1分）?？脊俦仨殢?fù)測(cè)、驗(yàn)證考生測(cè)定的血壓是否正確。

1.提問(wèn)（2分）：間接測(cè)量成人（上肢）血壓的正常值是多少？低血壓、高血壓的界線值是多少？

答：成人血壓正常值范圍為90～139/60～89mmhg（1分），低于90/60mmhg稱低血壓（0.5分），高血壓是指收縮壓多140mmhg和/或舒張壓>90mmhg（0.5分）。

2.提問(wèn)（2分）：何謂脈壓？脈壓減小常見(jiàn)于哪些臨床病癥？

答：收縮壓與舒張壓之差稱脈壓（1分），脈壓減小常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄，嚴(yán)重心力衰竭，心包積液（答出2項(xiàng)即可，1分）

3.提問(wèn)（2分）：什么是高血壓危象？

答：高血壓患者因各種誘因致使血壓急劇上升，影響重要臟器的血液供應(yīng)而產(chǎn)生的危機(jī)狀態(tài)（1分），并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如頭痛、煩躁、咳暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急、視物模糊等（答出2項(xiàng)即可，1分）。

4.如果聽(tīng)診血壓時(shí)聲音減弱與消失的數(shù)字較大，該如何記錄（報(bào)告）？（1分）

答：應(yīng)記錄為140～150/80～90mmhg

5.肱動(dòng)脈（測(cè)量血壓時(shí)）的正確位置是什么？（坐、臥位）（1分）

答：坐位時(shí)平第4肋軟骨，臥位時(shí)平腋中線。

6.為什么聽(tīng)診器頭不能塞入袖下？（1分）

答：聽(tīng)診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，使真正給予肱動(dòng)脈的壓力減小導(dǎo)致測(cè)得血壓較真實(shí)的更高。20.簡(jiǎn)要病史：男性，26歲，發(fā)作性心悸3年，再發(fā)1小時(shí)

正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：快速心律失常

評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分)

一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

(助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分)

①發(fā)病誘因，劇烈運(yùn)動(dòng)，酒精、咖啡，體位變化及用藥1分

②心悸的特點(diǎn)：是否突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)的脈率和節(jié)律2分

③心悸發(fā)作時(shí)如何恢復(fù)，發(fā)作的頻率2分

④伴隨癥狀：有無(wú)心前區(qū)疼痛、呼吸困難、暈厥、消瘦2分

⑤二便、飲食、睡眠、體重1分

2．診療經(jīng)過(guò)(2分)

①是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查?1分

②治療用藥情況1分

(二)相關(guān)病史(3分)

1．是否有藥物過(guò)敏史1分

2．與該疾病有關(guān)的其他病史：有無(wú)高血壓病、心臟病、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、神經(jīng)官能癥等病史，有無(wú)吸煙、飲酒史2分

二、問(wèn)診技巧(2分)

(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

(二)能夠圍繞病情詢問(wèn)1分21.病史摘要男性，24歲，煩渴多飲1周，發(fā)熱伴惡心、嘔吐1天

患者近1周突然感覺(jué)口渴多飲，未診治。就診前1天，出現(xiàn)發(fā)熱，咽痛，體溫38．6～39．2℃，伴惡心嘔吐，二便正常。既往身體健康，無(wú)藥物過(guò)敏史。

體格檢查：T38．4℃，P108次／分，R26次／分，BP135／80mmHg，急性面容，平臥位，神志恍惚，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，頸無(wú)抵抗，咽部充血，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大，心界不大，心率108次／分，律齊，雙肺叩診清音，無(wú)啰音，腹平軟，全腹無(wú)壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音不亢進(jìn)，下肢不腫。

輔助檢查：尿糖(++++)，尿酮體(+++)，血糖33．3mmol／L，血COCP12mmol／L。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。時(shí)間：11分鐘

正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷：(4分)

1．1型糖尿病(答出"糖尿病"者給2分)2．5分

2．酮癥酸中毒1分

3．上呼吸道感染0．5分

(二)診斷依據(jù)：(4分)

1．1型糖尿病、酮癥酸中毒依據(jù)

(1)年輕，起病急1分

(2)煩渴多飲，惡心嘔吐1分

(3)尿糖(++++)，尿酮體(+++)，血糖33．3mmol／l，血cocp12mmol／l1分

2．上呼吸道感染依據(jù)發(fā)熱、咽痛，咽部充血1分

二、鑒別診斷(2分)(助理醫(yī)師答出1項(xiàng)得2分)

1．2型糖尿病1分

2．急性胃炎1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1．血清k、na、cl離子測(cè)定，血?dú)夥治?分

2．hbalc(糖化血紅蛋白)測(cè)定1分

3．胰島素分泌功能測(cè)定1分

4．血常規(guī)檢查、胸部x線檢查1分

四、治療原則(6分)(助理醫(yī)師答出原則得6分)

1．輸液：首先補(bǔ)充生理鹽水，適時(shí)改為5％葡萄糖+胰島素(僅答出輸液者給1分)2分

2．小劑量胰島素治療：小劑量普通胰島素治療方案，0．1u／kg·h2分

3．糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)1分

4．抗感染及防治并發(fā)癥治療1分22.心電圖

A、正常心電圖

B、左心室肥厚

C、下壁心肌梗死

D、心肌缺血

正確答案:C23.病史摘要男性，18歲，車禍外傷13天、腹痛伴嘔吐2小時(shí)

患者13日前騎摩托車與汽車相撞摔倒，當(dāng)時(shí)無(wú)腹痛，無(wú)惡心嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查生命體征平穩(wěn)，X線片顯示左側(cè)第11、12肋骨骨折，腹部立位平片未見(jiàn)異常。由于全身狀態(tài)良好，次日開(kāi)始進(jìn)食。2小時(shí)前，步行中突然出現(xiàn)腹痛，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。

查體：P114次／分，BP70／40mmHg，痛苦面容，面色蒼白，四肢末梢發(fā)紺。腹略膨隆，左上腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC2．37×10／L，Hb57g/L，Ht16．2％，WBC12．7×10／L。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。時(shí)間：11分鐘

正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、初步診斷及診斷依據(jù)(10分)

(一)初步診斷(5分)(助理醫(yī)師答出第1、3項(xiàng)得5分)

1．失血性休克1分

2．腹部閉合性損傷1分

3．遲發(fā)性脾破裂2分

4．左側(cè)第11、12肋骨骨折1分

(二)診斷依據(jù)(5分)(助理醫(yī)師答出3項(xiàng)得5分)

1．外傷史1分

2．左上腹壓痛、反跳痛、肌緊張1分

3．脈搏快、血壓低、面色蒼白，四肢末梢發(fā)紺1分

4．紅細(xì)胞及血色素下降1分

5．X光片示左側(cè)第11、12肋骨骨折1分

二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出2項(xiàng)得4分)

1．肝破裂1分

2．腹內(nèi)空腔臟器破裂1分

3．左側(cè)血?dú)庑?分

4．左腎破裂1分

三、進(jìn)一步檢查(3分)

1．尿常規(guī)0．5分

2．胸正側(cè)位片0．5分

3．腹腔穿刺1分

4．腹部超聲、CT(肝脾，雙腎)1分

四、治療原則(3分)

1．抗休克治療，輸液輸血1分

2．急診手術(shù)，脾修補(bǔ)或脾切除術(shù)1．5分

3．處理肋骨骨折(止痛、局部固定)0．5分24.簡(jiǎn)要病史：男性，49歲，間斷咳嗽，咳痰，咯血伴低熱1周入院。

正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問(wèn)診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

①發(fā)病誘因：有無(wú)受涼，勞累，上呼吸道感染。（0.5分）

②咳嗽的性質(zhì)：音色，程度及晝夜變化。（1.5分）

③咳痰的性狀，痰量及氣味。（1分）

④低熱：每日體溫變化，有無(wú)畏寒，寒戰(zhàn)，有無(wú)盜汗。（1分）

⑤伴隨癥狀：有無(wú)頭暈，昏厥，有無(wú)胸痛，呼吸困難，有無(wú)皮膚黏膜出血，有無(wú)雙下肢水腫。（2分）

⑥發(fā)病以來(lái)飲食，睡眠，大小便及體重變化情況。（0.5分）

2.診療經(jīng)過(guò)

①是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：血常規(guī)，血沉，胸部X線片，PPD試驗(yàn)，痰病原學(xué)檢查。（1分）

②治療情況：有無(wú)使用抗生素，止咳、袪痰、止血治療，療效如何。（1分）

（二）其他相關(guān)病史

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。（0.5分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)幼年時(shí)期下呼吸道感染病史，有無(wú)肺結(jié)核等慢性肺部疾病病史，有無(wú)心臟病，肝病，腎病，下肢深靜脈血栓病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無(wú)煙酒嗜好。（2.5分）

二、問(wèn)診技巧

（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）

（二）能圍繞病情詢問(wèn)。（1分）25.浸潤(rùn)型肺結(jié)核

正確答案:浸潤(rùn)型肺結(jié)核：多見(jiàn)外源性繼發(fā)型肺結(jié)核，即反復(fù)結(jié)核菌感染后所引起。此型多見(jiàn)于成年人，病灶多在鎖骨上下，呈片犬或絮片，邊界模糊，病灶可呈干酪樣壞死灶，引發(fā)較重的毒性癥狀，而成干酪性（結(jié)核性）肺炎，壞死灶被纖維包裹后形成結(jié)核球。經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療的病灶，炎癥吸收消散，遺留小干酪灶，鈣化后殘留小結(jié)節(jié)病灶，呈現(xiàn)纖維硬結(jié)病灶或臨床痊愈。有空洞者，也可經(jīng)治療吸收縮小或閉合，有不閉合者，也無(wú)存活的病菌，稱為“空洞開(kāi)放愈合”。（如下圖3-2-18）

病灶部位多在鎖骨上下，x線顯示為片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。（如圖3-2-19）26.正常腹部平片（如下圖3-2-32、3-2-33）

正確答案:

（1）腹平片上實(shí)質(zhì)器官的正常表現(xiàn)是什么？實(shí)質(zhì)器官：肝、脾、胰、腎等是中等密度，但借助于器官周圍或鄰近的脂肪組織和相鄰充氣胃腸的對(duì)比，于腹平片上，可顯示器官的輪廓、大小、形狀及位置。正位片在部分患者可顯示肝下緣，肝下緣與肝外緣相交形成肝角，一般呈銳角。脾上極與左膈影融合，下極較圓鈍。而腎沿腰大肌上部排列。胰腺于平片上不易顯示。子宮偶爾顯影，位于膀胱上緣上方呈扁圓形軟組織影。（2）空腔臟器在腹平片上的主要表現(xiàn)是什么？空腔器官：胃腸道、膽囊、膀胱的臟壁為中等密度，依腔內(nèi)容物不同而X線表現(xiàn)不同。胃、十二指腸球部及結(jié)腸內(nèi)可含氣體，于腹平片上可顯示其內(nèi)腔。小腸除嬰幼兒可有積氣外，一般充滿食糜及消化液，與腸壁同屬中等密度，因缺乏對(duì)比而不能顯示。如胃內(nèi)有較多固態(tài)食物，結(jié)腸或直腸內(nèi)有較多糞便，由于它們周圍有氣體襯托，故可顯出軟組或密度斑片或團(tuán)塊影。結(jié)腸分布于腹部四周。膀胱和膽囊周圍有較多脂肪，也可顯示部分邊緣。27.氣胸

正確答案:胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為氣胸（pneumothorax）。此時(shí)胸膜腔內(nèi)壓力升高，甚至負(fù)壓變成正壓，使肺臟壓縮，靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生不同程度的肺、心功臺(tái)皂障礙。（如下三圖3-2-7、3-2-8、3-2-9）

氣胸的典型x線表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線條形陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增高，無(wú)肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。大量氣胸時(shí)，肺臟向肺門(mén)回縮，呈圓球形陰影。大量氣胸或張力性氣胸常顯示縱隔及心臟移向健側(cè)。合并縱隔氣腫在縱隔旁和心緣旁可見(jiàn)透光帶。（如下三圖3-2-10、3-2-11、3-2-12）28.病史摘要男性，30歲，突發(fā)上腹部劇烈疼痛6小時(shí)。

患者于6小時(shí)前突發(fā)上腹部劇烈疼痛，迅速向下腹部擴(kuò)散。無(wú)發(fā)冷發(fā)熱，既往有消化性潰瘍病史5年。否認(rèn)其他病史。

查體：T36．8℃，P100次／分，R20次／分，BP100／60mmHg，急性痛苦病容，扶入病室，淺表淋巴結(jié)未觸及，皮膚黏膜無(wú)黃染。全腹肌緊張，壓痛及反跳痛明顯。

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18×10／L，有核左移。血清淀粉酶輕度升高。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。時(shí)間：11分鐘

正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中1項(xiàng)得4分)

1．急性彌漫性腹膜炎2分

2．胃十二指腸潰瘍穿孔(消化性潰瘍穿孔)2分

(二)診斷依據(jù)(4分)

1．患者突發(fā)上腹部劇烈疼痛，迅速向全腹放射，有潰瘍病史2分

2．全腹肌緊張，壓痛及反跳痛明顯1分

3．wbc18×10／l，有核左移1分

二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得4分)

1．急性闌尾炎、闌尾穿孔1分

2．急性胰腺炎1分

3．膽囊炎、膽囊穿孔1分

4．右腎、輸尿管結(jié)石1分

三、進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分)

1．腹部立位x線攝片2．0分

2．腹腔穿刺1．5分

3．(腹部)b超1．5分

四、治療原則(3分)

1．非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、抗菌消炎、補(bǔ)液1．5分

2．手術(shù)治療：?jiǎn)渭兇┛卓p合、胃大部切除術(shù)1．5分29.病史摘要男性，58歲。進(jìn)行性吞咽困難半年余，嘔吐1月。

半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難、吞咽痛，開(kāi)始進(jìn)干食癥狀明顯，近1月進(jìn)流食甚至喝水均有哽咽感，并伴嘔吐。無(wú)腹痛、反酸、燒心及腹瀉癥狀。發(fā)病以來(lái)，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，體重減輕8千克。既往無(wú)手術(shù)及服用化學(xué)腐蝕劑史，無(wú)藥物過(guò)敏史。飲酒5年余，平均3～4兩／日，吸煙7年，每日半包，嗜好吃熱燙食物。

查體：T36．80℃，P76次／分，R16次／分，BP125／60mmHg。神志清，營(yíng)養(yǎng)中等，左鎖骨上可觸及0．8cm×0．6cm大小的淋巴結(jié)，質(zhì)中等，無(wú)壓痛，活動(dòng)度欠佳。心肺未見(jiàn)異常。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，腹部未觸及包塊，腸鳴音正常，雙下肢不腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb95g／L，WBC6．5×10／L，RBC4．0×10，／L，PLT240×10／L，糞便隱血陽(yáng)性。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。時(shí)間：11分鐘

正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷(4分)

食管或賁門(mén)癌3分

失血性休克1分

(二)診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出第2項(xiàng)和4項(xiàng)即可得4分，答出其余2項(xiàng)各得1分)

1．喜吃熱燙食物的嗜好1分

2．典型的臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性吞咽困難及體重減輕2分

3．左鎖骨淋巴結(jié)腫大0．5分

4．hb95g／l，rbc4．0×10，／l，糞便隱血陽(yáng)性。0．5分

二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)

1．賁門(mén)失弛緩癥2分

2．幽門(mén)梗阻1分

3．反流性食管炎并發(fā)食管狹窄1分

三、進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分)

1．首選胃鏡檢查和活檢病理檢查或x線鋇餐檢查2分

2．淋巴結(jié)活檢1．5分

3．b超或ct檢查明確有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移1分

4．肝、腎及心臟功能檢查0．5分

四、治療原則(3分)

1．一般治療：加強(qiáng)支持治療。0．5分

2．手術(shù)或介入治療解除梗阻1分

3．可酌情進(jìn)行化療及生物治療1分

4．對(duì)癥治療0．5分30.簡(jiǎn)要病史：男性，30歲，間斷腹痛，腹瀉5年門(mén)診就診。

正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問(wèn)診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

①發(fā)病誘因：發(fā)病與飲酒飲食（詢問(wèn)有無(wú)不潔飲食進(jìn)食刺激性食物）季節(jié)及精種因素的關(guān)系（1分）

②腹痛具體部位、程度、規(guī)律性（如腹痛與進(jìn)食及排便的關(guān)系），有無(wú)放射痛加重或緩解因素。（2分）

③腹瀉：大便次數(shù)，量、性狀（需詢問(wèn)有無(wú)膿血和粘液便，糞便性狀改變）有無(wú)里急后重。（2分）

④伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱，盜汗，乏力，嘔吐，關(guān)節(jié)痛及眼部癥狀。（2分）

⑤發(fā)病以后飲食、睡眠、大小便及近期體重變化情況。（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)

①是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：糞常規(guī)+隱血，血常規(guī)，結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查。（1分）

②治療情況：用藥情況，療效如何。（1分）

（二）其他相關(guān)病史

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。（A5分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)慢性細(xì)菌性痢疾，闌尾炎，炎性腸病，腸寄生蟲(chóng)病，腫瘤及精神，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，有無(wú)地方病和流行病區(qū)居住史有無(wú)煙酒嗜好有無(wú)遺傳病及腫瘤家族史。（2.5分）

二、問(wèn)診技巧

（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）

（二）能圍繞病情詢問(wèn)。（1分）31.簡(jiǎn)要病史：女性，35歲，意識(shí)不清，嘔吐物有大蒜氣味半小時(shí)急診入院。

正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問(wèn)診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

①發(fā)病誘因：有無(wú)生氣或與人吵架，發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)情況。（1分）

②意識(shí)不清：發(fā)生的經(jīng)過(guò)及變