MICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜課件

ICU中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)用

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。

1.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分(B級)

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義在于：

消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。

幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。

減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。

降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需

求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。

有少數(shù)報(bào)導(dǎo)還指出，對非常危重的病人，誘導(dǎo)并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇

ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測與保護(hù)

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征1.疼痛：

(+﹏+)~疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。誘發(fā)因素：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段(顯性因素)和長時間臥床制動及氣管插管(隱匿因素)等。疼痛導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激,睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。疼痛還可刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運(yùn)動進(jìn)而造成呼吸功能障礙。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機(jī)體對痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)。

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征2.焦慮：o(>﹏<)o一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。50％以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。原因包括：(1)病房環(huán)境：包括噪音(儀器報(bào)警、人聲呼喊和設(shè)備運(yùn)行)，燈光刺激，室溫過高或過低；(2)對自己疾病和生命的擔(dān)憂；(3)高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激(頻繁的監(jiān)測、治療，被迫更換體位)；(4)各種疼痛；(5)原發(fā)疾病本身的損害；(6)對診斷和治療措施的不了解與恐懼；(7)對家人和親朋的思念，等等。（隔壁病人影響）

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。因此，焦慮病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)靜。4.對焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D級)。

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征躁動可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為病人營造舒適的人性化的環(huán)境，向病人解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使病人了解自己病情、參與治療并積極配合。病人因躁動不能配合床邊診斷和治療，在充分告之和解釋等非藥物措施的前提下，可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療以完成診斷和治療。從而減輕或抑制病人身體和心理的應(yīng)激反應(yīng)，使病人耐受ICU的日常操作和治療，如：氣管插管、氣管切開、氣道吸引、機(jī)械通氣、床旁引流、深靜脈穿刺、血流動力學(xué)監(jiān)測、腎臟替代治療、肢體制動等。

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征4.譫妄：~\(≧▽≦)/~

是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。

短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。ICU病人因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄癥狀，且長時間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會加重譫妄的臨床癥狀,表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天醒覺狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。研究表明機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)病率可達(dá)70~80%，且譫妄病人，尤其是老年病人住院時間明顯延長，每日住院費(fèi)用及病亡率均顯著增加。

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

5.睡眠障礙：（X﹏X）

睡眠是人體不可或缺的生理過程。睡眠障礙可能會延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。

失眠是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需要的主觀感覺體驗(yàn)，失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見。原因包括：

(1)持續(xù)噪音(來自儀器的報(bào)警，工作人員和設(shè)備)

(2)燈光刺激

(3)高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激(頻繁的測量生命體征、查體，被迫更換體位)

(4)疾病本身的損害以及病人對自身疾病的擔(dān)心和不了解。

病人在ICU睡眠的特點(diǎn)是短暫睡眠，醒覺和快速動眼(REM)睡眠交替。病人快動眼睡眠明顯減少，非快動眼睡眠期占總睡眠時間的比例增加,睡眠質(zhì)量下降。使得病人焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動，延緩疾病的恢復(fù)。

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

盡管采用各種非藥物措施（減少環(huán)境刺激、給予音樂和按摩治療等），在ICU內(nèi)許多病人仍然有睡眠困難，多數(shù)病人需要結(jié)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以改善睡眠。9.應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級）10.采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。(E級)

ICU病人鎮(zhèn)痛治療的方法與藥物選擇鎮(zhèn)痛：藥物非藥物治療藥物——

阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥非甾體抗炎藥（NSAIDS）局麻藥

ICU病人鎮(zhèn)痛治療的方法與藥物選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥——

芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼阿芬太尼嗎啡哌替啶

ICU病人鎮(zhèn)痛治療的方法與藥物選擇芬太尼負(fù)荷劑量——2-6μg/㎏維持劑量——成人：0.7-1.5μg/㎏

小兒：2歲以下無規(guī)定

2-12歲2-3μg/㎏枸櫞酸芬太尼2ml:0.1㎎ICU病人鎮(zhèn)痛治療的方法與藥物選擇舒芬太尼復(fù)合麻醉一種鎮(zhèn)痛成分成人——單劑量注射0.5~5.0μg/kg，2-10min滴完維持劑量0.15~0.7μg/kg

兒童——2-12歲10~20μg/㎏。二歲以下資料有限。舒芬尼50μg:1ml375μg:5mlICU病人鎮(zhèn)痛治療的方法與藥物選擇價(jià)錢比較枸櫞酸芬太尼0.1㎎:2ml￥4.88鹽酸瑞芬太尼注射液瑞捷1㎎￥104.52mg￥159.3鹽酸舒芬太尼注射液舒芬尼50μg:1ml￥61.45375μg:5ml￥292.4嗎啡與芬太尼的比較（I）

嗎啡芬太尼水溶性高

低血漿清除半衰期（H）2-33.7代謝產(chǎn)物肝臟代謝：葡醛化嗎啡肝：氧化

（活性比原藥高50倍）去堿作用

去甲嗎啡無活性麻醉效果180-100嗎啡與芬太尼的比較（II）

嗎啡的副作用

--抑制咳嗽反射、呼吸中樞；

--HR、BP↓，顱內(nèi)血管擴(kuò)張→顱內(nèi)壓↑；

--擴(kuò)約肌收縮，而促蠕動的平滑肌抑制→便秘芬太尼的副作用

--基本同嗎啡，但低血壓反應(yīng)較弱。

--特殊點(diǎn)：肌肉僵硬，尤以胸部為顯著。（<2%的發(fā)生率）需要靜脈應(yīng)用阿片類止痛劑，首選芬太尼，氫嗎啡酮和嗎啡。間斷治療首選嗎啡和氫嗎啡酮，因?yàn)槠渥饔脮r間長。

ICU病人鎮(zhèn)痛治療的方法與藥物選擇哌替啶

皮下注射或肌注：

每次２５～１００ｍｇ

極量：每次１５０ｍｇ，每日600mg

２次用藥間隔不宜少于４小時。

杜冷丁2ml:100mg

ICU病人鎮(zhèn)痛治療的方法與藥物選擇非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10用于中重度急慢性疼痛，如癌癥疼痛、手術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷疼痛、牙痛、骨折痛等口服50～100mg，每日2～3次；或肌注50～100mg,追加50mg/次ICU病人鎮(zhèn)痛治療的方法與藥物選擇非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥布桂嗪口服：成人每日3～4次，每次60mg，首次及總量不受常規(guī)劑量限制

小兒每次lmg/kg；皮下注射：成人每次50mg。強(qiáng)痛定2ml:100mg

ICU病人鎮(zhèn)痛治療的方法與藥物選擇

5．局麻藥物

局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時間長及鎮(zhèn)痛效果好.目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。

布比卡因的鎮(zhèn)痛時間比利多卡因長2-3倍，比丁卡因長25%。但其高濃度會導(dǎo)致肌肉無力、麻痹、從而延遲運(yùn)動恢復(fù)。降低布比卡因的濃度可大大降低這些并發(fā)癥。

羅哌卡因的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布比卡因高，小劑量時，對痛覺神經(jīng)纖維具有選擇性，對痛覺神經(jīng)纖維的阻斷優(yōu)于運(yùn)動神經(jīng)纖維。ICU病人鎮(zhèn)痛治療的方法與藥物選擇

5．局麻藥物

大量資料證實(shí)，局麻藥加阿片類用于硬膜外鎮(zhèn)痛，不但降低了局麻藥的濃度及劑量，鎮(zhèn)痛效果也得到增強(qiáng)，同時鎮(zhèn)痛時間延長。但應(yīng)注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長時間停留可能導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。除此之外，臨床上還應(yīng)關(guān)注硬膜外鎮(zhèn)痛帶來的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、血壓下降及可能發(fā)生的神經(jīng)并發(fā)癥。合理選擇藥物、適時調(diào)整劑量及加強(qiáng)監(jiān)測，是降低并發(fā)癥的保證。

23.局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測（C級）。

ICU病人鎮(zhèn)痛治療的方法與藥物選擇

5．局麻藥物

聯(lián)合應(yīng)用局麻加阿片類藥物時，達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果且副作用最小的最佳劑量尚不清楚。一項(xiàng)在行腹部手術(shù)的患者中進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)了兩個最佳組合——

布比卡因8mg/h+芬太尼30μg/h以9ml/h速度輸注或布比卡因13mg/h+芬太尼25μg/h以9ml/h速度輸注。這組最佳組合尚需要在硬膜外置管部位不同的其他外科手術(shù)進(jìn)一步驗(yàn)證，并與患者自控鎮(zhèn)痛(鎮(zhèn)痛泵)的效果進(jìn)行比較。ICU病人鎮(zhèn)痛治療的方法與藥物選擇

5．局麻藥物

ICU病人鎮(zhèn)痛治療的方法與藥物選擇鎮(zhèn)痛：非藥物

非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。研究證實(shí)，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低病人疼痛的評分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。

ICU病人鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇鎮(zhèn)靜苯二氮卓類（Benzodiazepine，BD）非苯二氮卓類的安定藥丙泊酚

苯二氮卓類（Benzodiazepine，BD）

ICU最常用的是咪達(dá)唑侖(咪唑安定)和地西泮(安定)

作用機(jī)制：與特異性GABA受體結(jié)合，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABA的釋放

具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮并有遺忘的作用

藥物濃度的安全范圍大ICU病人鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇ICU病人鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇咪達(dá)唑侖（咪唑安定midazolam）特點(diǎn)

半衰期短——1.5-2.5小時

水溶性——局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎

鎮(zhèn)靜、抗焦慮性強(qiáng)——藥效為安定的3倍，30s-90s起效

順行性遺忘作用強(qiáng)——解除患者痛苦記憶，小劑量即可產(chǎn)生

易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，如阿片類。ICU病人鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇咪達(dá)唑侖（咪唑安定midazolam）特點(diǎn)

短效藥物，意識恢復(fù)快——持續(xù)16h輸入后，停藥1h后恢復(fù)

代謝無蓄積作用

價(jià)錢便宜力月西1ml:5mg￥14.8

丙泊酚靜安50ml:1g￥463

得普利麻50ml:1g￥481ICU病人鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇咪達(dá)唑侖用法成人負(fù)荷劑量0.03-0.3mg/kg

維持劑量0.04-0.2mg/kg/h小兒

0.03-0.18mg/kg/h力月西1ml:5mgICU病人鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇咪達(dá)唑侖副作用及應(yīng)用限制年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可以血壓下降，脈搏增加重癥肌無力者慎用ICU病人鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇地西泮(安定diazepam)用法負(fù)荷量0.02-0.1mg/kg靜脈注射為治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物開始時靜注10mg，每間隔10～15min可按需增加甚至達(dá)最大限用量地西泮片2.5mg地西泮注射液2ml:10mg安定與咪唑安定的差別：

安定咪唑安定水溶性1.01.54分布半衰期（H）0.60.3血漿清除半衰期（H）32-472-3

(約為前者的1/10)代謝產(chǎn)物肝臟代謝：去甲羥甲基有活性,但基仍有活性：T1/2短于原藥。T1/230-150H作用起始時間1-5（min）

立即

副作用靜脈的刺激低血壓代謝產(chǎn)物較多(靜脈擴(kuò)張)ICU病人鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇苯二氮卓類競爭性拮抗劑

—氟馬西尼(flumazenil，安易醒)單次靜注0.2~1mg，最多至3.0mg36s自動睜眼

65s完全清醒拮抗效應(yīng)持續(xù)90~120min有再次鎮(zhèn)靜的可能ICU病人鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇丙泊酚propofol

異丙酚

為油乳劑型（含10%豆油、1.2%卵磷脂和2.5%甘油的溶媒)

無鎮(zhèn)痛和肌松作用

作用特點(diǎn)——

單次給予負(fù)荷劑量后迅速達(dá)到鎮(zhèn)靜狀態(tài)，停藥后迅速清醒，適用于需經(jīng)常檢查神經(jīng)系統(tǒng)功能者

可在脫機(jī)過程中使用；短時的鎮(zhèn)靜，如創(chuàng)傷性的操作、轉(zhuǎn)運(yùn)等

藥物清除半衰期范圍廣

經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄，代謝產(chǎn)物無活性丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用ICU病人鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇丙泊酚propofol

異丙酚用法成人負(fù)荷劑量1-3mg/kg

維持劑量0.5-4mg/kg/h

不推薦丙泊酚作為小兒鎮(zhèn)靜藥物使用，可用于小兒麻醉，需減量

丙泊酚注射液也可以稀釋后使用，但只能用5%葡萄糖注射液稀釋，存放于PVC輸液袋或輸液瓶中。稀釋度不超過1:5（2mg/ml），該稀釋液在6小時內(nèi)是穩(wěn)定的。50ml:1g2%20ml:0.2g；50ml:0.5g；1%ICU病人鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇丙泊酚副作用低血壓明顯氣管痙攣，呼吸暫停高脂血癥：丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率，因此更適宜于ICU病人應(yīng)用。偶見癲癇樣抽搐注射局部的疼痛，宜通過中心靜脈或PICC。

可誘發(fā)感染，不含防腐劑，單次輸注不超過12h價(jià)格昂貴

2%50ml:1g靜安￥463得普利麻￥481鎮(zhèn)靜藥物的給予

鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人。

短期(<=3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定，但未能縮短病人在ICU的停留時間。氯羥安定(勞拉西泮lorazepam)起效慢，清除時間長，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。因此，ICU病人短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定。長期(>3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。氯羥安定長期應(yīng)用的蘇醒時間更有可預(yù)測性,且鎮(zhèn)靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長期鎮(zhèn)靜時使用。ICU病人鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇

為避免藥物蓄積和藥效延長，可在鎮(zhèn)靜過程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，即每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)，該方案可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時間和ICU停留時間。但病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。

大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作。因此，為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計(jì)劃地逐漸減量。ICU病人鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇聯(lián)合應(yīng)用

苯二氮卓類藥物和阿片堿類通過不同環(huán)節(jié)，在抑制中樞神經(jīng)對傷害性刺激的總體反應(yīng)的效應(yīng)方面呈相加作用。故此，這兩類藥物通常作為一線聯(lián)合鎮(zhèn)靜治療的藥物。

“三明治”方案，即開始和停止鎮(zhèn)靜前應(yīng)用丙泊酚，在中間用咪唑安定的復(fù)合用藥方案可提供相似的有效鎮(zhèn)靜而減少丙泊酚的用量，從而降低費(fèi)用。ICU病人鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇

24.對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級） 25.需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級） 26.短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級) 27.長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C級) 28.對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。(A級) 29.鎮(zhèn)靜藥長期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級)ICU病人鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇α2受體激動劑

α2受體激動劑有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量，其亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動過緩和/或低血壓。

右美托咪定（dexmedetomidine）由于其α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。但由于價(jià)格昂貴，目前在ICU中尚未得到普遍應(yīng)用。ICU病人鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇譫妄治療

一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。但對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會加重譫妄癥狀。

氟哌啶醇(haloperidol)是治療譫妄常用的藥物。屬丁酰苯類抗精神病藥物，作用同氯丙嗪，通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用。ICU病人鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇氟哌啶醇

臨床應(yīng)用

——

起始劑量:2-5mg(最大單劑應(yīng)<40mg)，每20min，可追加5mg，直到煩躁消失。

維持劑量：5mg/4-6小時。

其副作用為錐體外系癥狀(EPS)，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險(xiǎn)。應(yīng)用過程中須監(jiān)測ECG。既往有心臟病史的病人更易出現(xiàn)此類副作用。臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長，對急性發(fā)作譫妄的病人需給予負(fù)荷劑量，以快速起效。ICU病人鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇

30．躁動型譫妄必須及時治療，氟哌啶醇為常用藥物。(C級) 31．使用氟哌啶醇過程中須嚴(yán)密監(jiān)測心電圖變化。（B級）ICU病人鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià)

一、疼痛評估：

1.語言評分法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。

ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià)

一、疼痛評估：

2.視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。

不痛疼痛難忍

0100視覺模擬評分法（VAS）ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià) 一、疼痛評估：

3.數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛（圖二）。其在評價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。

012345678910不痛痛，但可忍受

疼痛難忍

數(shù)字疼痛評分尺

ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià)

一、疼痛評估：

4.面部表情評分法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度（圖三）。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。

不痛

微痛

有些痛

很痛

疼痛劇烈疼痛難忍面部表情疼痛評分法ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià)

一、疼痛評估：

5.術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)

該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下：

分值 描述 0 咳嗽時無疼痛 1 咳嗽時有疼痛 2 安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛 3 安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受 4 安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受

對于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用5個手指來表達(dá)自己從0~4的選擇。 ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià)

一、疼痛評估：

疼痛評估可以采用上述多種方法來進(jìn)行，但最可靠的方法是病人的主訴。VAS或NRS評分依賴于病人和醫(yī)護(hù)人員之間的交流能力。當(dāng)病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，常常不能主觀表達(dá)疼痛的強(qiáng)度。在此情況下，病人的疼痛相關(guān)行為(運(yùn)動、面部表情和姿勢)與生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)的變化也可反映疼痛的程度，需定時仔細(xì)觀察來判斷疼痛的程度及變化。但是，這些非特異性的指標(biāo)容易被曲解或受觀察者的主觀影響。ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià)

11.應(yīng)對ICU病人進(jìn)行疼痛評估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。(C級)。

12.病人的主訴是評價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度。(B級)。

13.觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動、面部表情和姿勢)和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。(B級)。

ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià) 二、鎮(zhèn)靜評估

定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。目前多種評分，無“金標(biāo)準(zhǔn)”。主觀評分： Ramsay評分

Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)

肌肉活動評分法(MAAS)

theComfortScale：適用于兒童客觀評分：腦電雙頻指數(shù)（BIS）ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià) 二、鎮(zhèn)靜評估Ramsay評分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。(外科ICU使用)

Ramsay評分1級：焦慮和煩躁2級：安靜、合作和定向力維持3級：僅有遵囑反應(yīng)4級：睡眠狀態(tài)，但叩眉反應(yīng)敏感或?qū)?qiáng)烈聲音刺激反應(yīng)5級：睡眠狀態(tài)，并且對上述刺激反應(yīng)微弱6級：對惡性刺激也無反應(yīng)ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià) 二、鎮(zhèn)靜評估Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)：SAS根據(jù)病人七項(xiàng)不同的行為對其意識和躁動程度進(jìn)行評分，分級更細(xì)致，尤其適用于機(jī)械通氣患者。(惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘)ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià) 二、鎮(zhèn)靜評估肌肉活動評分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)：自SAS演化而來，通過七項(xiàng)指標(biāo)來描述病人對刺激的行為反應(yīng)，對危重病病人也有很好的可靠性和安全性。ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià) 二、鎮(zhèn)靜評估theComfortScale：舒適評分，適用于兒童0分為持續(xù)疼痛;1分為安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時疼痛嚴(yán)重;2分為平臥安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時輕微疼痛3分為深呼吸時亦無痛;4分為咳嗽時亦無痛。ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià) 二、鎮(zhèn)靜評估生命體征：心率、血壓客觀判斷工具：腦電雙頻指數(shù)(BispectralIndex,BIS)

心率變量

食道下端收縮性ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià) 二、鎮(zhèn)靜評估腦電雙頻指數(shù)(BispectralIndex,BIS)最常用BIS（BispectralIndex）即Third-order統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用了頻譜排列數(shù)據(jù)（雙頻分析），將腦電圖的信號經(jīng)過處理轉(zhuǎn)化成能簡單的數(shù)字報(bào)告BIS評分從0-100ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià) 二、鎮(zhèn)靜評估BIS的四個特征EEG雙頻分析提供了關(guān)于皮層和皮層下區(qū)域的相互作用，并隨著催眠藥物用量增加而變化的信息需要分析大量來自接受了催眠藥物治療的受試者的EEG資料BIS衡量大腦的狀態(tài)，并不關(guān)注特定的藥物依據(jù)兩方面的假說：鎮(zhèn)靜催眠能產(chǎn)生包括意識缺失和記憶喪失的睡眠狀態(tài)催眠能產(chǎn)生疼痛感知減退的狀態(tài)ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià)Recommendations：

Objectivemeasuresofsedation,suchasBIS,havenotbeencompletelyevaluatedandarenotyetprovenusefulintheICU.(GradeC)CritCareMed2002Vol.30,No.1

14. 應(yīng)個體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時評估鎮(zhèn)靜效果(C級)。

15. 應(yīng)選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評估(B級)。

16. 在有條件的情況下可采用客觀的評估方法。(E級)。ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià)

三、譫妄評估 譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降。ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià)

17．應(yīng)常規(guī)評估ICU病人是否存在譫妄；CAM-ICU是對ICU病人進(jìn)行譫妄評估的可靠方法。(B級)。ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測與保護(hù)

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對病人各器官功能的影響是ICU醫(yī)生必須重視的問題之一。在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中應(yīng)對病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，以達(dá)到最好的個體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價(jià)比

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測與保護(hù)呼吸循環(huán)神經(jīng)肌肉消化功能代謝腎功能凝血功能免疫功能機(jī)械通氣哮喘患者的特殊鎮(zhèn)靜

不推薦使用嗎啡持續(xù)靜脈注射或靜脈推注氯胺酮最常用α腎上素受體拮抗劑—氟哌利多可以用于維持鎮(zhèn)靜狀態(tài),據(jù)報(bào)道有支氣管舒張作用.由于異丙酚持續(xù)靜脈注射可以引起癲癇發(fā)作、高甘油三酯，產(chǎn)生二氧化碳，因此兒童不推薦常規(guī)使用最常使用的聯(lián)合用藥是靜脈推注芬太尼（1-2mcg/kg