太陽病變證課件

太陽(tàiyáng)病變證傷寒(shānghán)教研室黃開顏第一頁，共五十頁。太陽病變證目的(mùdì)要求【掌握】變證治則、表里先后及標(biāo)本緩急治則【熟悉】寒熱真假、虛證實證辨證(biànzhèng)要點第二頁，共五十頁。太陽病變證一、變證治則及變證要點(yàodiǎn)【原文(yuánwén)】太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。（16上）太陽病發(fā)生壞病的原因及處理原則表解太陽病誤治---病證未除---壞病發(fā)生原因觀其脈證--知犯何逆--隨證治之

（診察）--（辨證）--（治療）處理原則第三頁，共五十頁。太陽病變證本條提示(tíshì)壞病的主要特征有三：一是其原始證候已發(fā)生了變化，不復(fù)存在；二是不屬傳經(jīng)之變，難以用六經(jīng)證候稱其名；三是證候復(fù)雜，變化多端。臨床上亦有不因誤治而因體質(zhì)成壞病者。第四頁，共五十頁。太陽病變證（二）辨寒熱(hánrè)真假【原文(yuánwén)】病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。（11）皮膚----外表-----淺骨髓----內(nèi)里-----深欲與不欲，即從病人神情中探討本質(zhì)第五頁，共五十頁。太陽病變證表熱里寒（真寒假熱）-----陰盛于內(nèi)，陽氣被格于外。身大熱而反欲衣-----陰極(yīnjí)似陽表寒里熱（真熱假寒）------陽盛于內(nèi)，陰氣格于外。身大寒不欲衣------陽極似陰當(dāng)綜合全部脈證細(xì)參。第六頁，共五十頁。太陽病變證【原文】太陽病，當(dāng)惡寒發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒，發(fā)熱，關(guān)上脈細(xì)數(shù)者，以醫(yī)吐之過也。一二日吐之者，腹中饑，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也，此為小逆。（120）關(guān)上脈細(xì)數(shù)：胃氣受傷虛陽躁動之象。食入即吐為胃熱，朝食暮吐為脾寒。本證為誤吐導(dǎo)致(dǎozhì)脾胃氣虛。第七頁，共五十頁。太陽病變證【原文(yuánwén)】病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。（122）提要：述因誤吐傷胃而數(shù)脈的原因分析：胃傷本應(yīng)細(xì)弱，今反見脈數(shù)為胃中虛陽躁動。第八頁，共五十頁。太陽病變證（三）辨虛證實證(shízhèng)【原文】發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也。當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。（70）

本條提示汗后虛實兩種不同(bùtónɡ)的轉(zhuǎn)變。1.汗后仍惡寒是陽虛而陰亦不足，參68條芍藥甘草附子湯證68條：發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也。芍藥甘草附子湯主之。第九頁，共五十頁。太陽病變證2.汗后不惡寒但熱----化燥成熱轉(zhuǎn)為陽明證3.調(diào)胃承氣湯------有譫語腹?jié)M，大便(dàbiàn)結(jié)等證4.太陽病汗后------實陽明，虛少陰第十頁，共五十頁。太陽病變證【原文】下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也。（60）詞語解釋：振寒、內(nèi)外俱虛。本條(běntiáo)論汗下后陰陽兩虛的脈證。脈微：主陽氣虛衰，無力鼓動血脈運行脈細(xì)：主陰液不足，不能充盈脈道。治療時需分辨陰陽損傷孰輕孰重而有所側(cè)重。第十一頁，共五十頁。太陽病變證【原文】未持脈時，病人手叉自冒心，師因教試令咳而不咳者，此必兩耳聾無聞(wúwén)也。所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此。發(fā)汗后，飲水多必喘，以水灌之亦喘。（75）詞語解釋：持脈、以水灌之原因：重發(fā)汗后損傷心陽機制：1.手叉自冒心------心陽虛欲得外護2.耳聾-----精氣不上注于耳第十二頁，共五十頁。太陽病變證（四）表里(biǎolǐ)先后原則【原文(yuánwén)】本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。（90）表里同病汗下有序原則表解表里同病（重于表）先汗后下若先下后汗誤治（重于里）先下后汗若先汗后下第十三頁，共五十頁。太陽病變證汪苓友：大約治傷寒之法，表證急者，即宜汗。里證急者，即宜下。不可拘泥于發(fā)汗而后下也。汗下得宜(déyí)，治不為逆。（《傷寒論辨證廣注·辨太陽病脈證并治法中》）第十四頁，共五十頁。太陽病變證【原文(yuánwén)】傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。（56）小便清否，為辨表里證關(guān)鍵不大便，頭痛有熱小便清----表證---宜桂枝湯（既可見于表寒證，亦可見于里熱證）小便赤----里證---宜承氣湯第十五頁，共五十頁。太陽病變證（五）標(biāo)本(biāoběn)緩急治則【原文】傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止(bùzhǐ)，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。（91）本條論表證兼里虛，治療先里后表。下利清谷---脾腎陽虛清便自調(diào)----里陽已復(fù)第十六頁，共五十頁。太陽病變證【原文】病發(fā)熱，頭痛，脈反沉，若不瘥，身體(shēntǐ)疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯。（92）發(fā)熱頭痛身疼痛----表證表里俱病—先治其里脈沉（無力）----里虛第十七頁，共五十頁。太陽病變證附：表里(biǎolǐ)同病的治法1.表兼里實的治法：《素問.至真要大論》：“從內(nèi)之外者，調(diào)其內(nèi)(qínèi)；從外之內(nèi)者，調(diào)其外。從內(nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)(qínèi)而后治其外；從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外而后調(diào)其內(nèi)(qínèi)?！敝尾”厍笥诒镜谑隧摚参迨?。太陽病變證2.表兼里虛（1）先溫里后解表(jiěbiǎo)（92條）有的是先用溫里后用解表(jiěbiǎo)，有的是里解表(jiěbiǎo)自和。（2）溫汗兼施：必須是尚未出現(xiàn)下利厥冷等癥狀，同時脈象還能勉強浮起來；或者已出現(xiàn)下利等癥而表證又極為輕微，才可使用。如29條及301條302條麻附細(xì)辛又如163條桂枝人參湯第十九頁，共五十頁。太陽病變證二、熱證第二十頁，共五十頁。太陽病變證目的(mùdì)要求【掌握】麻杏甘石湯證、白虎加人參(rénshēn)湯證、葛根芩連湯證【熟悉】梔子豉湯類證第二十一頁，共五十頁。太陽病變證（一）梔子(zhīzǐ)豉湯類證【原文(yuánwén)】發(fā)汗后，水藥不得入口為逆。若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之。若嘔者，梔子生姜豉湯主之。（76）梔子豉湯方梔子十四箇（擘）

香豉四合（綿裹）上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服，得吐者，止後服。第二十二頁，共五十頁。太陽病變證

梔子甘草(gāncǎo)豉湯方

梔子十四箇（擘）甘草二兩（炙）香豉四合（綿裹）

上三味，以水四升，先煮梔子、甘草，取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。梔子生薑豉湯方

梔子十四箇（擘）生薑五兩

香豉四合（綿裹）

上三味，以水四升，先煮梔子、生薑，取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。第二十三頁，共五十頁。太陽病變證詞語解釋：虛煩、心中(xīnzhōnɡ)懊憹、少氣傷寒論中的“實”，指的是有形的病理產(chǎn)物，如大陷胸湯證的痰水、熱入血室的瘀血、三承氣湯證的燥屎、瓜蒂散證的痰飲。此證中邪熱沒有與有形病理產(chǎn)物相結(jié)合，故名之曰“虛熱”，它造成的心煩曰“虛煩”第二十四頁，共五十頁。太陽病變證第一段，“發(fā)汗后”至“吐下不止”，誤汗吐下后傷胃氣，胃虛氣逆。第二段，“發(fā)汗吐下后”至“梔子生姜豉湯主之”無形(wúxíng)邪熱因下后陷入胸膈，但不限于下后，發(fā)汗、催吐都可形成虛煩。其特點是心下不硬滿。第二十五頁，共五十頁。太陽病變證一、“虛熱(xūrè)”非有形實邪，故不能下。二、虛熱留擾胸膈，“其高者，引而越之”，故用清宣的方法。第二十六頁，共五十頁。太陽病變證病機：熱郁胸膈治法：清宣郁熱方藥：梔子豉湯方歌：山梔香豉治何為(héwéi)，煩惱難眠胸窒宜，十四枚梔四合豉，先梔后豉法煎奇。梔子清透郁熱，解郁除煩。香豉清表宣熱，和降胃氣。第二十七頁，共五十頁。太陽病變證少氣：因火郁胸膈，邪熱傷氣(shānɡqì)，加甘草以補中氣。嘔：胃氣上逆，加生姜以和胃降逆。方歌：梔豉原方效可夸，氣羸二兩炙甘加，若加五兩生姜入，專取生姜治嘔家。第二十八頁，共五十頁。太陽病變證【原文(yuánwén)】發(fā)汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。（77）名詞解釋：胸中窒程度較心中懊憹更重，病機相同，故仍用梔子豉湯第二十九頁，共五十頁。太陽病變證【原文】傷寒(shānghán)五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也。梔子豉湯主之。（78）名詞解釋：心中結(jié)痛-----氣機壅滯所致心煩----心中懊憹---胸中窒----心中結(jié)痛梔子豉湯證不同階段不同程度的四個表現(xiàn)第三十頁，共五十頁。太陽病變證【原文】傷寒下后，心煩，腹?jié)M，臥起不安者，梔子(zhīzǐ)厚樸湯主之。（79）梔子厚樸湯方

梔子十四箇（擘）厚樸四兩（炙，去皮）枳實四枚（水浸，炙令黃）

上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。第三十一頁，共五十頁。太陽病變證心煩，腹?jié)M：邪熱由胸連及腹病位已不止在胸膈，故去(gùqù)豆豉，加厚樸枳實利氣消滿。治法：清熱除煩，寬中消滿方藥：梔子厚樸湯方歌：樸須四兩枳四枚，十四山梔亦妙哉，下后心煩還腹?jié)M，止煩泄?jié)M效兼該。第三十二頁，共五十頁。太陽病變證【原文】傷寒，醫(yī)以丸藥(wányào)大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。（80）梔子乾薑湯方梔子十四箇（擘）

乾薑二兩上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。第三十三頁，共五十頁。太陽病變證原文(yuánwén)敘述簡略，以方測證，當(dāng)屬上焦有郁熱，中焦有虛寒。故用梔子清熱除煩，干姜溫脾散寒方歌：十四山梔二兩姜，以丸誤下救偏方，微煩身熱君須記，辛苦相需盡所長。第三十四頁，共五十頁。太陽病變證【原文(yuánwén)】凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。（81）梔子為苦寒之品，中焦虛寒者慎用。第三十五頁，共五十頁。太陽病變證（二）麻黃杏仁甘草(gāncǎo)石膏湯證【原文】發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草(gāncǎo)石膏湯。（63）麻黃杏仁甘草石膏湯方

麻黃四兩（去節(jié)）杏仁五十箇（去皮尖）甘草二兩（炙）石膏半斤（碎，綿裹）

上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本云，黃耳柸。第三十六頁，共五十頁。太陽病變證【原文】下后，不可更行桂枝湯，若汗出作喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草(gāncǎo)石膏湯。（162）提要：太陽誤治，邪熱壅肺證治分析： 太陽(tàiyáng)病誤治邪熱壅肺迫津外出(wàichū)－汗出肺失宣降－喘（痰）無大熱表解多有發(fā)熱第三十七頁，共五十頁。太陽病變證病機：邪熱壅肺治法：清熱(qīnɡrè)宣肺，降氣平喘方歌：四兩麻黃八兩膏，二甘五十杏同熬，須知禁桂為陽盛，喘汗全憑熱勢操。第三十八頁，共五十頁。太陽病變證

麻黃湯去桂加石膏(shígāo)為變辛溫解表為辛涼清熱定喘麻黃－宣發(fā)肺氣定喘石膏－清熱宣肺杏仁(xìngrén)－助麻平喘炙甘草－補中鑒別(jiànbié)：麻杏石甘湯麻黃湯桂枝加厚樸杏子湯喘

機理肺熱風(fēng)寒外束風(fēng)寒誘宿痰清熱宣肺平喘（咳），熱去喘止重心在清肺熱，不在開發(fā)腠理第三十九頁，共五十頁。太陽病變證條文(tiáowén)“無大熱”不要誤為無熱，有無發(fā)熱皆可用條文“汗出而喘”臨證若無汗而喘亦可用，但這個“無汗”與麻黃湯證的“無汗”機理不一本方較大青龍中的麻黃量小，而石膏量大，故重心清肺熱而不在開發(fā)腠理。第四十頁，共五十頁。太陽病變證（三）白虎(báihǔ)加人參湯證【原文】服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。（26）白虎加人參湯方

知母六兩

石膏(shígāo)一斤（碎，綿裹）甘草二兩（炙）粳米六合人參三兩

上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。第四十一頁，共五十頁。太陽病變證“白虎四癥”確切來說是“白虎加人參湯四癥”：大熱、大汗、大煩渴不解、脈洪大“大煩渴不解”是本條的主癥，煩有兩層意思：一指熱甚，一指渴甚。脈洪大：脈形寬大，重按卻按之較軟，提示(tíshì)存在氣陰不足的病機。第四十二頁，共五十頁。太陽病變證病機：陽明里熱熾盛，津氣兩傷治法：辛寒清熱(qīnɡrè)，益氣生津方藥：白虎加人參湯方歌：服桂渴煩大汗傾,液亡肌腠涸陽明,膏斤知六參三兩,二草六粳米熟成。石膏清熱，知母養(yǎng)陰，粳米甘草益胃和中，加入人參益氣生津。第四十三頁，共五十頁。太陽病變證

[柯韻伯]

白虎主西方金也，用以名湯者，秋金得令而暑清陽解，此四時之序也。更加人參，以補中益氣而生津，協(xié)和甘草、粳米(jīngmǐ)之補，承制石膏知母之寒，瀉火而火不傷，乃操萬全之術(shù)者。（《傷寒來蘇集·傷寒論注·白虎湯證》）第四十四頁，共五十頁。太陽病變證【原文】太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根(ɡěɡēn)黃芩黃連湯主之。（34）桂枝證用下法，為誤治，故曰“反”下之使邪氣內(nèi)陷大腸，郁而化熱，故下利不止。（其人陽氣素盛VS桂枝人參湯證）第四十五頁，共五十頁。太陽病變證