急診重癥社區(qū)獲得性肺炎的臨床治療策略

目錄1急診重癥社區(qū)獲得性肺炎早期識(shí)別2急診重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷3全面考慮患者情況選擇適宜的治療方案急診重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷思路急診CAP的病情判斷正確認(rèn)識(shí)急診SCAP的病原學(xué)現(xiàn)狀第一頁(yè)，共四十四頁(yè)。第二頁(yè)，共四十四頁(yè)。定義社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎第三頁(yè)，共四十四頁(yè)。定義SCAP是一個(gè)進(jìn)展性疾病，從局部炎癥到系統(tǒng)性全身炎癥，導(dǎo)致一系列感染相關(guān)的并進(jìn)行性發(fā)展的并發(fā)癥：膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥和多器官功能障礙。從而出現(xiàn)呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、先前合并癥的惡化和初始抗感染治療失敗等導(dǎo)致患者進(jìn)行性惡化。促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)相互作用，從而導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)和纖溶功能受損。第四頁(yè)，共四十四頁(yè)。

在近十年，重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）發(fā)生率明顯升高，當(dāng)出現(xiàn)了膿毒性休克需要血管升壓藥或出現(xiàn)呼吸衰竭需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣的CAP直接進(jìn)入ICU治療。在ICU的SCAP死亡率高達(dá)30-40%。CAP患者容易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加重，這些也增加了患者的死亡率。

在急診CAP患者中，由于沒(méi)有立即入住ICU的指證，早期識(shí)別那部分能夠快速進(jìn)展從而導(dǎo)致不良預(yù)后的SCAP患者是個(gè)大的挑戰(zhàn).第五頁(yè)，共四十四頁(yè)。早期識(shí)別急診重癥社區(qū)獲得性肺炎具有重要意義急診重癥社區(qū)獲得性肺炎是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，也是國(guó)內(nèi)急診的常見病種能否早期識(shí)別，對(duì)患者諸多方面產(chǎn)生重要意義患者的生存與否疾病恢復(fù)后的生活質(zhì)量疾病與器官功能轉(zhuǎn)歸就診體驗(yàn)和花費(fèi)第六頁(yè)，共四十四頁(yè)。陳旭巖等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2013;23(9):781-786由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)倡導(dǎo)自2012-03～2012-12在全國(guó)35個(gè)城市的多家二、三級(jí)醫(yī)院，以問(wèn)卷形式開展了為期10個(gè)月的急診醫(yī)師CAP診治觀念實(shí)況調(diào)研下面簡(jiǎn)要提及部分調(diào)研結(jié)果第七頁(yè)，共四十四頁(yè)。

急診醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)并規(guī)范化診治CAP與患者生存與否、疾病與器官功能轉(zhuǎn)歸、診治花費(fèi)、疾病恢復(fù)后的生活質(zhì)量息息相關(guān)《中國(guó)大陸急診醫(yī)師社區(qū)獲得性肺炎診治觀念調(diào)研結(jié)果報(bào)告》顯示，急診醫(yī)師在CAP認(rèn)知和診治方面仍存在不足.急診醫(yī)師良好的CAP臨床思維，有助急診CAP患者得到快速、有效地識(shí)別和處理，使患者利益最大化第八頁(yè)，共四十四頁(yè)。急診重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷第九頁(yè)，共四十四頁(yè)。明確患者是否存在感染是

急診重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷的第一步急診重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷的第一步，明確是否存在感染？社區(qū)獲得性肺炎？病史及臨床表現(xiàn)對(duì)確定急診重癥感染診斷的敏感性及特異性都很低實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查等Textinhere癥狀與體征++包括：局部和全身的表現(xiàn)如：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白增高、PCT等如：CT、超聲等綜合以上因素進(jìn)行急診重癥社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷第十頁(yè)，共四十四頁(yè)。判斷是否為存在感染：T、WBC、CRP、PCT、…CritCareMed2010;38:457–463PCT可作為急診室發(fā)熱患者診斷感染的有用指標(biāo)第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。注意識(shí)別特殊易感人群持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在慢性炎疾?。ńY(jié)核病、乙型肝炎）基礎(chǔ)臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復(fù)輸血?jiǎng)?chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分＞25分長(zhǎng)期禁食相關(guān)感染的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不夠明確常見可疑的特殊患者群臨床表現(xiàn)不典型體征不明顯老年存在合并癥免疫缺陷常以納差、消瘦等來(lái)就診以其他系統(tǒng)疾病，如心力衰竭等的臨床表現(xiàn)為主呼吸頻率、心率、腹脹等改變不明顯實(shí)驗(yàn)室檢查可能為正?；蛞云渌惓?，如電解質(zhì)紊亂等為主SCAP特殊患者的表現(xiàn)容易被掩蓋，因而常常造成漏診或誤診營(yíng)養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過(guò)量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。免疫易感性在重癥感染進(jìn)程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS、MSOF痊愈感染嚴(yán)重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂特異性免疫功能非減損非特異性免疫系統(tǒng)激活和失控第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。重視“鑒別診斷”的意識(shí)和能力在急診SCAP的診斷過(guò)程中，急診醫(yī)師“排除診斷”或稱“鑒別診斷”的

意識(shí)和能力非常關(guān)鍵決定性地影響患者的

治療方向和疾病預(yù)后，務(wù)必予以重視CT的分辨率比胸部X片高，不僅可以發(fā)現(xiàn)胸部X篇未顯示病變的肺炎，還可以鑒別疑似肺炎的病變，如肺栓塞；但并不是說(shuō)用CT代替胸部X片檢查是明智之舉21、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-8712、李玉函等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(3):193-195第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。急診CAP的病情判斷第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。PSI評(píng)分可用于評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度CAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)方法很多，PSI評(píng)分(肺炎嚴(yán)重指數(shù))是常用的主要評(píng)分方法之一1李玉函等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(3):193-195FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250PSI評(píng)分2患者特征得分患者特征得分年齡男性年齡收縮壓≤90mmHg+20女性年齡-10體溫<35℃或>40℃+15居住在養(yǎng)老院+10心率≥125次/分+10腫瘤+30PH<7.35+30肝臟疾病+20BUN>30mg/dl+20充血性心力衰竭+10鈉<130mq/dl+20腦血管疾病+10葡萄糖≥250mg/dl+10腎臟疾病+10紅細(xì)胞壓積<30%+10精神狀態(tài)改變+20PaO2<60mmHg或氧飽和度<90%+10呼吸頻率≥30次/分+20胸膜滲出液+10PSI評(píng)分有Ⅰ~Ⅴ個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高，病情越重2第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。CURB-65評(píng)分也可用于評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度CURB-65也是CAP病情嚴(yán)重程度的常用評(píng)價(jià)方法1李玉函等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(3):193-195CurtainJPetal.BiomedResInt.2013;2013:590407CURB-65評(píng)分2患者特征得分C-意識(shí)障礙*+1U-尿素氮>7mmol/l+1R-呼吸頻速≥30/min+1B-血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)+165-年齡≥65歲+1CURB-65評(píng)分結(jié)果≥3分即為重癥2第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。PCT水平與CAP患者嚴(yán)重程度正相關(guān)PCT與CURB-65評(píng)分相關(guān)性高，隨評(píng)分升高而增加SchuetzPetal.Virulence.2010Mar-Apr;1(2):88-92.第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。PCT的參考值說(shuō)明參考值（ng/ml）說(shuō)明PCT＜0.05正常人（基本沒(méi)有細(xì)菌感染）0.05

≤PCT＜

0.5輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5≤PCT＜2很大可能為全身細(xì)菌感染，但應(yīng)排除是否為出生48小時(shí)內(nèi)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)和小細(xì)胞肺癌等疾?。换蚶^發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身細(xì)菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥PCT≥10

嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克不鼓勵(lì)應(yīng)用抗生素建議應(yīng)用抗生素強(qiáng)烈建議應(yīng)用抗生素其下降80%時(shí)，建議停用抗生素，當(dāng)其下降90%時(shí)，強(qiáng)烈建議停用抗生素Lancet2010;375:463-74第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。袁佳祥，男，16歲，自幼聾啞，“發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶1天，加重伴咳血半天”于日急診入院。入院BP80/47mmHg，

R35次/分白細(xì)胞,22.8×10^9/L,紅細(xì)胞5.25×10^12/L，血紅蛋白156g/L，血小板284×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比96%，BUN8.5mmol/L,BNP12400pg/L，心臟彩超示心包積液,

CURB-65評(píng)分3分，入住EICU.第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)。

肺炎嚴(yán)重評(píng)分(PSI)和CURB-65是常見的肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于是否入住ICU的SCAP標(biāo)準(zhǔn)是不夠的。

在

2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)中,符合一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或者是大于等于三個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入ICU的指征。第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)

滿足一條主要標(biāo)準(zhǔn)或滿足三條次要標(biāo)準(zhǔn)符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議患者ICU治療

重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。重視急診SCAP患者的器官功能變化局部感染下呼吸道感染，重度肺炎肺部擴(kuò)散急性呼吸衰竭系統(tǒng)性感染菌血癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克多器官衰竭高凝狀態(tài)全身炎性反應(yīng)急性器官衰竭低血壓灌注不足液體復(fù)蘇治療仍然難以糾正微循環(huán)衰竭對(duì)于急診SCAP患者，有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能急診SCAP作為一種進(jìn)行性疾病，可能導(dǎo)致患者迅速失代償、多器官衰竭甚至死亡第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。器官功能障礙指標(biāo)（1）低血壓狀態(tài)：BP

<90mmHg，MAP

<70mmHg；或成人BP下降值>40mmHg；心排指數(shù)（CI）<58.3Ls-1m-1或皮膚花斑；低氧血癥：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300mmHg；血清乳酸>3mmol/L；急性少尿：尿量0.5ml·kg-1h-1，持續(xù)2小時(shí)以上血肌酐增加：≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）

第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。器官功能障礙指標(biāo)（2）高膽紅素血癥：總膽紅素>70μmol/L（4mg/dl）血小板減少和凝血普：

<100×109/L；或凝血異常：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）>60秒或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1乳酸鹽清除率反映血流動(dòng)力學(xué)的優(yōu)化與否。早期乳酸清除率=(起始血乳酸值-6h后血乳酸值)/起始血乳酸值×100%，最好維持在10%以上腹脹：腸鳴音減少，持續(xù)時(shí)間>24h意識(shí)狀態(tài)之格拉斯哥評(píng)分（GCS）：>14分

第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。在臨床工作中，病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及治療場(chǎng)所的決策并不是絕對(duì)的，診治的急診醫(yī)師應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者的病情變化，并結(jié)合患者、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源等具體情況，做出合理、安全的診療決策第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。正確認(rèn)識(shí)急診SCAP的病原學(xué)現(xiàn)狀第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。病原學(xué)檢測(cè)是診斷急診重癥感染的最有力的證據(jù)，但是病人的因素病原微生物方面的因素微生物實(shí)驗(yàn)室方面的因素

…...

影響急診重癥感染患者的臨床方方面面第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。痰標(biāo)本痰是最方便且無(wú)創(chuàng)傷性的病原學(xué)診斷標(biāo)本，但痰易被口咽部細(xì)菌污染，痰標(biāo)本質(zhì)量的好壞、送檢及時(shí)與否、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何將直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋痰細(xì)菌學(xué)的規(guī)范化處理采集----------送檢---------實(shí)驗(yàn)室處理抗生素治療前漱口深咳嗽留取膿性痰高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本不得>2h40C保存應(yīng)在<24h處（延遲）合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)／f氐倍視野，多核白細(xì)胞>25個(gè)／低倍視野，或二者比例<l：2．5)痰涂片（快速判斷）痰培養(yǎng)第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。急診就診的急診SCAP患者的病史及一般實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)致病微生物的確診往往可能只起到輔助參考作用在EICU，應(yīng)在懷疑某病原體存在和臨床及流行病學(xué)線索的基礎(chǔ)上，針對(duì)特定病原體進(jìn)行相關(guān)檢查陸一鳴等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(2):128-129第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)。3全面考慮患者情況選擇適宜的治療方案第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。明確診斷，確定抗菌治療指征處理決策和評(píng)估病情盡早開始初始經(jīng)驗(yàn)性治療結(jié)合所屬區(qū)域微生物流行病特點(diǎn)(一)遵循原則進(jìn)行急診重癥感染抗菌治療急診SCAP抗菌治療的基本原則重視病原學(xué)診斷控制和避免耐藥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)尹文等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(1):1-3第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。加強(qiáng)重視療效評(píng)價(jià)和臟器功能評(píng)價(jià)尹文等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(1):1-3注意加強(qiáng)對(duì)療效評(píng)價(jià)的重視危重癥患者，需重視臟器功能評(píng)價(jià)目前我國(guó)急診SCAP的急診診療中存在以下不足：重制定輕評(píng)價(jià)，初始方案等同于一勞永逸，過(guò)于強(qiáng)調(diào)抗感染治療，忽視重要臟器功能評(píng)價(jià)和整體治療，導(dǎo)致嚴(yán)重后果第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。治療72h療效評(píng)價(jià)——患者一般狀況、生化檢查、胸片等臨床與病原學(xué)檢查結(jié)果的分析培養(yǎng)出的細(xì)菌是否致病菌報(bào)告耐藥，臨床是否耐藥治療無(wú)反應(yīng)的分析——診斷是否正確？致病菌及耐藥性評(píng)估是否正確？抗感染治療方案是否合理？抗菌藥物劑量、療程是否合適？

…..….臨床事實(shí)最重要！第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。爭(zhēng)分奪秒搶時(shí)間依據(jù)PK/PD和患者具體情況確定合理給藥方法療效評(píng)估盡可能降價(jià)治療盡可能縮短療程治療無(wú)反應(yīng)時(shí)的考慮

急診SCAP抗生素治療策略第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。起始充分的治療（InitialAdequateTherapy）對(duì)患者可能病原菌的廣覆蓋起始的及時(shí)性起始適當(dāng)治療的延誤未能覆蓋致病責(zé)任菌不充分治療InadequateTherapy

使用最少數(shù)目的抗生素來(lái)經(jīng)驗(yàn)性治療（覆蓋）最有可能的致病菌

第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。盡可能降價(jià)治療“降價(jià)治療”目的：

此理論立足于在短暫的治療窗內(nèi)迅速?gòu)氐椎臍绺呶Ｖ虏【?，防止誘導(dǎo)耐藥，縮短病程、促進(jìn)臨床康復(fù)；

不僅要根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄譜抗生素，也要有效控制治療療程。第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。降階梯治療三部曲起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行重拳猛擊根據(jù)臨床療效和微生物檢查結(jié)果進(jìn)行再評(píng)價(jià)根據(jù)評(píng)價(jià)加過(guò)調(diào)整抗感染方案，降級(jí)換用窄譜抗生素降階梯治療策略第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)?？股刂委煰煶堂绹?guó)胸科協(xié)會(huì)和美國(guó)感染病協(xié)會(huì)（ATS/IDSA）指南常規(guī)的抗生素治療時(shí)間為7天銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14-21天；VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲HAP學(xué)組的共識(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為7~14天；如果證實(shí)存在多重耐藥菌(MDR)病原體，治療時(shí)間可延長(zhǎng)至14天；治療期間，需要經(jīng)常評(píng)估患者