10部麻醉學相關臨床指南

10部麻醉學相關臨床指南（專家共識）10部麻醉學相關臨床指南（專家共識，又有一部《成人手術后疼痛處理專家共識》在征求意見中，即將出臺。盡管這些專家共“共識”曾刊出過。為讓大家共享，在此將十大“共識”參考。麻醉手術期間液體治療專家共識（2007）徐建國、岳云、葉鐵虎、王俊科、黃文起（執(zhí)筆一、概述50“開放性輸液或限制性輸液策略”“膠體液或晶體液”以及“血容量監(jiān)測和判斷”等方面仍然存在較大的分歧。中華醫(yī)學會麻醉學分會遵照循證醫(yī)學方法，參閱推薦意見：應重視麻醉手術期間的液體治療（A級.。注.采納i分級法的推薦級別（見附件1，以下的推薦意見均采用同樣分級方法。二、人體液體分布（F（F泵的調節(jié)，使細胞內液的容量和成分保持恒定。細胞外液由組織間液（IFV）和血漿（PV）組成（見附件，并隨年齡增加有一定變化（見附件，其主要功能是維持細胞營養(yǎng)并為電解質提K+Na+為主，Na+維持正常的細胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關鍵和根本。60%40%15％分布于動脈系統(tǒng)，85（Na+（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素主要物質。Na+Cl-）大分子物質（如白蛋白或人工合成膠體）的通過，從而使其保留在血管內。Starling-LardisJv代表單位時間通過毛細血管壁的凈液體量；Kh代表水的液壓傳導率，即毛細血管壁對液體的通Kh4代表毛細血管靜水壓；PT為組織靜水壓；δδ0時，血漿蛋白分子可自由通δ1時，血漿蛋白分子不能通過細胞膜。在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管δ0.9COPMV代表毛細血管內膠體滲透壓；COPT為組織中的膠體滲透壓。2：掌握人體體液的正常分布有助于制定術中液體治療的正確方案（E級三、監(jiān)測方法目前臨床上尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法，因此需對手術患者進行綜合監(jiān)測及評估，以做出正確的判斷。1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標心率（HR）與手術刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進行鑒別；無創(chuàng)血壓（NIBP）血壓監(jiān)測通常采用無創(chuàng)袖帶血壓，一般維持術中收縮壓大于90mmHg或平均動脈血壓（MAP）大于60mmHg；尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度1.0mL/(kg.h)脈搏血氧飽和度（SpO2）SpO2提示患者血容量不足；SpO2波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足。超聲心動圖（C級。2、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標中心靜脈壓（CVP）CVP是術中判斷與心血管功能匹配的血管內容量的常用監(jiān)測指標，重癥患者和復雜手術中應建CVP監(jiān)測。通常平臥位時壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側臥位時則應放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）的動態(tài)變化，必要時可進行液體負荷試驗；有創(chuàng)動脈血壓（IABP）有創(chuàng)動脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測指標。連續(xù)動脈血壓波型與呼吸運動的相關變化可有效指導輸液，若動脈血壓與呼吸運動相關的壓力變化>13%，或收縮壓下降.5mmHg，則高度提示血容量不足；肺動脈楔壓（PAWP）PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指標，PAWP升高是左心室功能失調的表現(xiàn)之一；心室舒張末期容量(EDV)是目前臨床判斷心臟容量的有效指標，EDV=每搏量(SV)/射血分數(shù)EDVEDV（；FloTracFloTrac是目前臨床監(jiān)測血容量的有效方法，每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反應的一項有效指標。4CVP用有創(chuàng)監(jiān)測技術，監(jiān)測血流動力學的變化（C級。3、相關實驗室檢測指標pH（pHi）及血乳酸pH對于維持細胞生存的內環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，二氧化碳分壓是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標，標準碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽（AB）[HCO3-]的影響程度。電解質、血糖和腎功能指標如尿素氮（N、肌酐（r）等的變化也需進行及時的監(jiān)測。血乳CO2（pHi）治療具有重要的指導作用。5平（B級。血紅蛋白（Hb）和紅細胞壓積（Hct）Hb測血紅蛋白含量。6HbHct，以了解機體的氧供情況（C級。凝血功能凝血酶原時間（T、活化部分凝血活酶時間（、國際標準化比值（R、血栓彈性描記圖（TEG）Sonoclot凝血和血小板功能分析。四、術中液體治療方案（一）麻醉手術期間液體需要量麻醉手術期間的液體需要量包括每日正常生理需要量；術前禁食所致的液體缺失量或手術前累計缺失量；麻醉手術期間的液體再分布；麻醉導致的血管擴張；術中失血失液量。解質正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。7：重視麻醉手術期間患者的液體需求量（D級。（二）術中液體治療方案1、每日正常生理需要量11人體每日生理需要量體重輸入速度ml/(kg.h)10kg10kg10kg4212、術前累計缺失量870kg的患者為例，液體的缺失量約為（4×10+2×10+1×50）ml/h×8h＝880mlNa+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3-的含量。溶液（C級。3、麻醉手術期間的液體再分布：麻醉手術期間存在體內的液體再分布，血管內部分液體的轉移可導致血管內容量明顯減少。手術轉移至細胞間隙，一般為腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔（通常量不多9：術中的液體再分布量需要采用晶體溶液進行補充（E級。4、麻醉導致的血管擴張（區(qū)域阻滯和全身麻醉等容量。一般而言，達到相同的擴容效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。10：麻醉導致的血管擴張和有效循環(huán)血容量減少需及時評估和處理（C級。5、術中失血量可采用稱重法，切除的器官和組織會影響失血量的估計。紅細胞丟失及其處理Hb100g/LHct0.30以上時可安全耐受麻醉手術。麻醉手術期間的重癥患者（心肌缺血、肺氣腫等AⅢ-Ⅳ級，應維持bL（L。當患者的L（或t1）時應及時補充濃縮紅細胞。麻醉手術中可按下述公式大約測算濃縮紅細胞的補充量：濃縮紅細胞補充量=(Hct實際觀察值×55×體重)／0.60。推薦意見11：Hb70g/L（Hct0.21）時必須立即輸血，重癥患者應維持L（>0（C級。凝血因子、血小板的丟失及處理維持機體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補充主要依靠輸注新鮮冰凍血漿（P、冷沉淀和血小板（。30%5%~20%新鮮冰凍血漿（FFP）含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，其主要治療適應證包括：可2%~3%10~15ml/kgFFP30%的FFPFFP。FFP370C后再輸注。（（>5,000ml）補充FFP后，術野仍明顯滲血時，應輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加。VIII因子、XIII因子、vWFFFP可分離出一個單位ABO250mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴重缺乏患者恢復到必要水平。12FFP應的凝血因子（D級。（C級。血容量補充術中失血導致血容量減少，需要輸注血液制品和晶體液和（或）膠體液，補充血容量不足。部分失血患者可不需要給予血制品，依靠晶體液和（或）人工膠體液維持血容量。14：術中失血采用血制品、晶體液和（或）膠體液進行補充（D級五、術中液體治療的相關問題1、治療液體的選擇可供選擇的液體分為晶體液和膠體液。晶體液的溶質小于1nm，分子排列有序，光束通過時不1~100nm，光束通過時可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。輸液的成分將影響液%1/14以及高血糖對缺血性神經系統(tǒng)的不利影響都限制術中使用葡萄糖溶液。1/5pH6.5273mOsm/L，乳酸鹽不能255mOsm/L，成為低滲液體，故對嚴重顱腦損傷、腦水腫和嚴重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予醋酸林格氏液（4、滲透濃度L。Na+250~1200mmolNa+管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過（7.5%）4ml/kg，過量使用會因高滲透性引起溶血?；颊摺Ｈ斯つz體主要有三種：明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉。明膠由牛膠原水解而制成。目前的改良明膠具有擴容效能，血漿半衰期2~34%明膠，分為琥珀明膠（Gelofusine又稱佳樂施.）和尿聯(lián)明膠（Haemercel又稱海脈素.）兩種制劑。其對凝血功能和腎功能影響較小，應注意可能引起的過敏反應。右旋糖酐407040可明顯降低血液粘稠度，增加毛細血管的血20ml/（kg.d）則可能延長凝血時間。羥乙基淀粉C2/C6比這三項參數(shù)直接影響羥乙基淀粉的容量治療效力。小分子羥乙基淀粉（<60KD）經腎臟排泄。新一代羥乙基淀粉萬汶（，每日最大劑量為g，能夠較長時間維持穩(wěn)定血容量，在組織15：重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應用（C級。2、重癥患者和復雜手術的液體治療推薦意見16：重癥患者、復雜手術需根據(jù)患者病理生理改變和術中液體需要量進行液體治療，以達到良好的組織灌注（E級。3、麻醉手術前建立滿意的靜脈通道的外周靜脈通道（G或G留置針，并應置入雙腔或三腔中心靜脈導管。1214FrS，其輸液速度可達n?？焖佥斪⒌囊后w須加溫，以避免術中低體溫，同時還應預防空氣栓塞。4、大量輸血（MBT）的處理：350%以上的血制品或每分鐘輸血.150ml，Hb>70g/L，F(xiàn)FP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補充Ca2+17：大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子（D級。5、麻醉手術期間的血液稀釋：Hct0.45~0.30Hct0.30達到最高。預t（0室Hct0.30，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，以減少異體血液的輸注。6、術中液體治療的最終目標起的損害，保證組織灌注滿意，器官功能正常。推薦意見（D級1Delphi分級推薦級別A2B1項Ⅰ級研究結果支持C僅有Ⅱ級研究結果支持D1E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結果支持研究文獻的分級Ⅰ大樣本、隨機研究、結論確定假陽性或假陰性錯誤風險較低Ⅱ小樣本、隨機研究、結論不確定假陽性和（或）假陰性錯誤風險較低Ⅲ非隨機，同期對照研究Ⅳ非隨機，歷史對照研究和專家意見Ⅴ系列病例報道，非對照研究和專家意見附件2成人的體液組成（成年男性70kg為例）占身體重量(%)體液容量(L)TBWICFECFIFVPV6040201644228141133不同年齡人體的體液組成足月兒6月嬰兒2~14歲(%)TBWICFECFIFVPVBlood80354585(ml/kg)8040