吸入麻醉方法的應(yīng)用和管理課件

張家口市第一醫(yī)院麻醉科尹健吸入麻醉的優(yōu)點(diǎn)與局部麻醉和阻滯麻醉相比，吸入麻醉具有病人舒適、能滿足全身各部位手術(shù)需要等優(yōu)點(diǎn)。吸入麻醉的優(yōu)點(diǎn)吸入麻醉藥在體內(nèi)代謝、分解少，大部分以原形從肺排出體外，因此吸入麻醉容易控制，比較安全、有效，是現(xiàn)代麻醉中常用的一種方法。開放法（無重復(fù)吸入系統(tǒng)）

方法：直接滴醚進(jìn)入呼吸回路的新鮮氣流大于病人的每分通氣量

優(yōu)點(diǎn)：設(shè)備簡單，操作簡便缺點(diǎn)：不易有效控制麻醉藥量及麻醉深度，且造成環(huán)境的污染，目前已廢棄不用。半開放法方法：在沒有無重復(fù)吸入活瓣及CO2吸收裝置的通氣系統(tǒng)中，呼出氣的大部分排除至大氣中，一部分被重復(fù)吸入進(jìn)入回路的新鮮氣流小于病人的每分通氣量，但大于病人的總攝取量

半開放法優(yōu)點(diǎn)：此法優(yōu)于開放式者是可進(jìn)行輔助呼吸和控制通氣。缺點(diǎn)：高流量可造成浪費(fèi)和手術(shù)室污染，長時(shí)間使用可引起氣道干燥。

半密閉法方法：循環(huán)式呼吸環(huán)路，呼出氣體的一部分排入大氣中，另一部分通過CO2吸收裝置吸收CO2后，再重新流入到吸入氣流中。優(yōu)點(diǎn)：允許呼出氣重復(fù)呼吸，這樣能減少呼吸道水和熱丟失，同時(shí)能減輕手術(shù)室污染，減少麻醉氣體燃燒、爆炸的危險(xiǎn)性，吸入全麻藥的濃度相對(duì)較穩(wěn)定。

密閉法方法循環(huán)式呼吸環(huán)路，呼出的氣體全部重復(fù)吸入，CO2經(jīng)吸收裝置全部被吸收，新鮮氣流量必須能夠維持麻醉藥的有效肺泡濃度和由麻醉藥攝取和代謝所需的氧供

密閉法缺點(diǎn)緊閉麻醉增加了低氧血癥、高碳酸血癥和麻醉藥過量的危險(xiǎn)性要求加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和充分的掌握藥效動(dòng)力學(xué)

吸入麻醉方法的分類

高流量吸入麻醉：新鮮氣流量大于4L/min低流量吸入麻醉：新鮮氣流量小于1L/min

低流量麻醉低流量法：氧流量在500～1000ml/min，呼氣期仍有少量的氣體從回路排出。微流量法：氧流量在250～500ml/min。最低流量法：又稱代謝流量法，其氧流量等于機(jī)體耗氧量，通常為250ml/min。

低流量麻醉的優(yōu)點(diǎn)減少麻醉氣體的消耗，降低費(fèi)用減少環(huán)境污染保持吸入氣體的溫度和濕度有利于指導(dǎo)肌松藥用藥有利于了解麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)容易了解環(huán)路故障何時(shí)不適宜用低流量和最低流量麻醉麻醉誘導(dǎo)期以面罩實(shí)施的短時(shí)間麻醉有氣道不密閉的情況存在：例如纖支鏡檢查低流量和最低流量麻醉的禁忌證CO中毒敗血癥惡性高熱存在漏氣（面罩、纖支鏡、開放性氣胸）酒精中毒糖尿?。ㄍY）監(jiān)測(cè)不全：例如氧濃度失靈低流量和最低流量麻醉的禁忌證CO生理值=0.4~0.8%,抽煙者可達(dá)10%（正常時(shí)，內(nèi)源性CO生成很少，0.42~0.07cc/h)緊閉麻醉2h，呼吸系統(tǒng)CO=20~210ppm(平均80ppm),緊閉麻醉6h,CoHb=0.5~1.5%,吸煙者3~3.5%CO毒性=CO濃度（ppm)×接觸時(shí)間(h)Itox=300時(shí),無反應(yīng);600時(shí),有中毒現(xiàn)象;900,嘔吐、頭痛；1500時(shí)，危險(xiǎn)及生命

低流量麻醉實(shí)施（一）術(shù)前用藥同往常起始階段： è 維持時(shí)間10to20分鐘

è 1.4L/minO2and3.0L/minN2O

è 揮發(fā)罐設(shè)置：Isoflurane1.0-1.5vol.% Enflurane2.0-2.5vol% Halothane1.0-1.3vol.%低流量麻醉實(shí)施(三）降低流量(e.g.lowflow)è0.5L/minO2and0.5L/minN2O(大約誘導(dǎo)后20分鐘)

è

揮發(fā)罐設(shè)置Isoflurane1.5-2.0vol.%Enflurane2.5-3.0vol%Halothane1.5-2.0vol.%低流量麻醉實(shí)施(四）恢復(fù)階段Recoveryphaseè手術(shù)結(jié)束前20-30分鐘關(guān)閉揮發(fā)罐è采用SIMV模式誘導(dǎo)患者進(jìn)入自主呼吸

è

拔管前5-10分鐘關(guān)閉笑氣

è

增大氧流量至5L/min緊閉麻醉是否需特殊裝置？在麻醉回路中，氣體的泄露將干擾二氧化碳和氧耗的判斷。泄露可導(dǎo)致平均氣道壓和吸氣時(shí)間等比改變。如何預(yù)測(cè)緊閉麻醉的氧需？

麻醉期間的基礎(chǔ)代謝率取決于病人的體重和體溫基礎(chǔ)耗氧量（VO2）為：VO2=10kg3/4

某患者70kg,其VO2=10×（24.2）=242mlO2/min如何預(yù)測(cè)緊閉麻醉的氧需？在體溫低于37.6℃時(shí),每下降1℃,需氧量下降10%VO2at36.6℃=242-24=218mlO2/minVO2at35.6℃=218-22=196mlO2/min必須個(gè)體化考慮

耗氧量與CO2生成的關(guān)系如何？

二氧化碳的生成量近似于80%的耗氧量（例如：呼吸商=0.8）

VCO2=8kg3/4=194mlCO2/min維持正常二氧化碳需多少通氣量？分鐘通氣量是肺泡通氣量和解剖死腔及機(jī)器死腔通氣量的總和正常二氧化碳約為肺泡二氧化碳濃度的5.6%40mmHg/(760mmHg-47mmHg)=5.6%維持正常二氧化碳需多少通氣量？肺泡通氣量必須達(dá)到：194mlCO2/5.6%VA=VCO2/5.6%=194ml/min/5.6%=3393ml/min解剖死腔約為1ml/kg/次解剖死腔=體重×1ml/kg=70ml/次維持正常二氧化碳需多少通氣量？機(jī)器死腔由正壓通氣時(shí)呼吸機(jī)回路中丟失的通氣量組成。如果回路的順應(yīng)性和氣道峰壓已知，則此死腔可由計(jì)算得知機(jī)器死腔=順應(yīng)性×壓力=10ml/cmH2O×20cmH2O=200ml/次維持正常二氧化碳需多少通氣量？所以,在呼吸頻率為10次/分時(shí),由計(jì)量計(jì)測(cè)量的總通氣量應(yīng)該為

VT=3393+700+2000=6093ml/min總潮氣量為609ml

吸入麻醉的管理麻醉前準(zhǔn)備麻醉準(zhǔn)備誘導(dǎo)期維持期蘇醒期麻醉前準(zhǔn)備

在病人入手術(shù)室前麻醉者就應(yīng)將麻醉機(jī)、吸引裝置、氣管內(nèi)插管用具、藥品以及監(jiān)測(cè)用具等準(zhǔn)備好。

麻醉準(zhǔn)備核對(duì)姓名、所屬科室、年齡、性別、手術(shù)名稱和部位；對(duì)病人的全身情況、病房準(zhǔn)備、麻醉前用藥的效果進(jìn)行檢查；監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸；麻醉準(zhǔn)備開放靜脈，必要時(shí)進(jìn)行深靜脈穿刺，測(cè)定中心靜脈壓或置入漂浮導(dǎo)管；根據(jù)需要選擇進(jìn)行橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈穿刺置管作動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。

吸入麻醉的誘導(dǎo)

特點(diǎn)：誘導(dǎo)需要一定時(shí)間，在此期間病人經(jīng)歷興奮期再進(jìn)入抑制狀態(tài)適用于小兒，成人通常不用吸入麻醉誘導(dǎo)方法：單次吸入誘導(dǎo)法濃度遞增誘導(dǎo)法高濃度給藥法吸入麻醉的維持特點(diǎn)：單獨(dú)用于麻醉維持時(shí)，其濃度通常要達(dá)到1.3～1.4MAC，方可滿足抑制手術(shù)應(yīng)激的需要。缺點(diǎn)：藥物消耗量大，體內(nèi)脂肪組織內(nèi)蓄積多，蘇醒時(shí)間長，而且由吸入麻醉藥代謝產(chǎn)物引起的不良反應(yīng)的發(fā)生率也明顯增加吸入麻醉的維持聯(lián)合用藥：如靜吸復(fù)合麻醉，加入少量靜脈麻醉藥即可適當(dāng)減低吸入麻醉藥的用量吸入麻醉濃度的調(diào)節(jié)血壓、心率的變化綜合參考吸入麻醉藥的濃度、EEG、BIS和SEF的變化手術(shù)刺激的強(qiáng)弱及病人的情況

蘇醒期適時(shí)停止吸入麻醉：正確估計(jì)手術(shù)的結(jié)束時(shí)間。通常在距手術(shù)結(jié)束前10～15min關(guān)閉揮發(fā)罐，開始將麻醉減淺?！叭髦渭夹g(shù)”：誘導(dǎo)和結(jié)束時(shí)用異丙酚，麻醉維持用吸入麻醉。

蘇醒期優(yōu)點(diǎn)：蘇醒迅速，蘇醒期平穩(wěn)，病人無躁動(dòng)，惡心嘔吐的發(fā)生率大為減少。適時(shí)開始鎮(zhèn)痛治療：可有效降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。適時(shí)拮抗肌松藥作用肌松藥的拮抗時(shí)機(jī)為：距前次給藥時(shí)間30min以上；胸腹腔肌層縫合完畢，肌松作用已部分恢復(fù)（TOF比值大于0.25）。方法：阿托品0.5～1mg和新斯的明1～1.5mg靜脈注射。如肌松恢復(fù)不完全，可在肌松監(jiān)測(cè)下重復(fù)給藥。蘇醒期深麻醉下拔管的主要標(biāo)準(zhǔn)：自主呼吸的恢復(fù)。當(dāng)病人自主呼吸恢復(fù)，節(jié)律規(guī)則，呼吸次數(shù)小于20次/min，呼吸空氣條件下，SpO2始終大于95%，PETCO2小于6.0kPa（45mmHg）且曲線正常，