自發(fā)熒光支氣管鏡在氣道病變的臨床應(yīng)用探究

第2頁目錄中文摘要?????????????????????????????（4）英文摘要?????????????????????????????（5）引言???????????????????????????????（7）材料和方法???????????????????????????（10）結(jié)果??????????????????????????????（14）討論??????????????????????????????（18）結(jié)論??????????????????????????????（25）參考文獻????????????????????????????（25）致謝??????????????????????????????（29）綜述??????????????????????????????（30）第3頁自發(fā)熒光支氣管鏡在氣道病變的臨床應(yīng)用研究中文摘要目的研究自發(fā)熒光支氣管鏡(AutofluorescenceBronchoscope，AFB)在氣道病變的臨床應(yīng)用價值。方法該項目共納入2013年1月至2013年10月我院行自熒光支氣管鏡檢查病例114例，所有患者的檢查均基于OlympusEvisLucera電子支氣管鏡系統(tǒng)，依次進行自發(fā)熒光支氣管鏡、普通白光支氣管鏡（WhiteLightBronchoscopy，WLB）檢查，并對鏡下可疑病變部位進行組織學(xué)活檢，將獲取的活檢組織送我院病理科檢查。觀察WLB、AFB各自鏡下表現(xiàn)及病理檢查結(jié)果，比較WLB、AFB的診斷價值。結(jié)果114例患者均取得明確病理。其中正常粘膜、粘膜炎癥、肺結(jié)核共46例，定義為病理陰性組；肺癌共68處，定義為病理陽性組。AFB異常改變共101例，其陽性率在肺癌與非肺癌中分別為97.06%、76.09%（p=0.001）。AFB和WLB對肺癌診斷的敏感性分別為97.06％、70.59％(p=O.538)，特異性分別為23.91％、28.26％(p=O．635)，陽性預(yù)測值分別為65.35％、59.30％(p=0.978)，陰性預(yù)測值分別為84.62％、39.39％(p=0.006)。單獨觀察鏡下III級組發(fā)現(xiàn)，AFB和WLB對肺癌診斷的敏感性分別為84.78％、84.78％；單獨觀察鏡下II級組發(fā)現(xiàn)，AFB和WLB對肺癌診斷的敏感性分別為49.09％、25.71％(p=0.027)，AFB發(fā)現(xiàn)肺癌的靈敏度（49.09%）比使用WLB（25.71%）有提高，差異有顯著性。結(jié)論 在氣道疾病中AFB主要用于肺癌的診斷；盡管按先AFB后WLB的檢查順序，AFB發(fā)現(xiàn)早期肺癌的靈敏度仍比 WLB高；AFB技術(shù)在早期中央型肺癌的診斷、 NSCLC患者手術(shù)前的評估、手術(shù)后的復(fù)查方面具有重要的應(yīng)用價值。關(guān)鍵詞 自發(fā)熒光支氣管鏡，普通白光支氣管鏡，肺癌，診斷第4頁TheclinicalapplicationofautofluorescencebronchoscopyinairwaydiseasesAbstractObjectiveTopreliminarilyexprorethediagnosticvalueofautofluorescencebronchoscopyinlesionsoftheairway.MethodThisprojectwereincludedfromJanuary2013toOctober2013inourhospitalautofluorescencebronchoscopycasesof114cases，allpatientsunderwentOlympusEvisLuceraelectronicbronchoscope，usingboththeautofluorescencebronchoscopy（AFB)modeandwhitelightbronchoscopy(WLB)mode，aftercheckingtheorderbytheWLB'sfirstAFB.Biopsiesoftheaffectedregionsweretakentoourhospitalforpathologyexamination.ObservedWLB,AFBrespectiveendoscopicandhistologicalfindings,ComparisonofthediagnosticvalueofWLB、AFBinaccordancewithpathologicalfindings.Results114patientsweremadeclearpathology.Theywereasfollows:normal、inflammation、Tuberculosisin46，definedaspathologicalnegative;lungcancerin68，definedasapathologicalpositive.Atotalof101casesofabnormalchangesonAFBexamination，thepositiveratesinlungcancerandnon-lungcancerwere97.06%，76.09%(p=0.01).AFBandWLBsensitivitiesoflungcancerwere97.06%，70.59%(p，specificities，=0.538)were23.91%28.26%(p=0.635)，positivepredictivevalueswere65.35%，59.30%(p=0.978)，andnegativepredictivevalueswerepWe84.62%，39.39%(=0.006).thendeterminedthesensitivityfordiagnosingleisionsofmicroscopiclevelIIIgroup.ThesensitivitiesofAFBandWLBsensitivitiesoflungcancerwere84.78%，84.78%;ThenwedeterminedthesensitivityfordiagnosingleisionsofmicroscopiclevelIIgroup.Thesensitivitiesof第5頁AFBandWLBdiagnosis oflungcancerwere49.09%，25.71%，AFB(49.09%)washigerthanthatofWLB（25.71%），thedifference wassignificant (p=0.027).ConclusionAutofluorescencebronchoscopyismainlyusedforthediagnosisoflungcancer；AlthoughtheorderofthefirstAFBaftercheckingbyWLB ，thesensitivityofAFBfordetectinglesionofEarlyLungCancerwashigerthanWLB．Autofluorescence bronchoscopymayhaveimportant applicationsin the early diagnosis of central lung cancer、NSCLCpatients withpre-operativeassessmentandreviewaspectsofsurgery.KeyWordsautofluorescence bronchoscopy；whitelight bronchoscopy；lungcancer；diagnosis.第6頁引言肺癌是全球發(fā)病率和死亡率逐年提高，現(xiàn)已成為惡性腫瘤中致命的頭號殺手，嚴重威脅人類的身心健康。肺癌的治療手段主要包括手術(shù)、化療、放療及靶向治療，手術(shù)是目前唯一有可能根治肺癌的方法，尤其是癌前病變、原位癌或微小浸潤癌經(jīng)手術(shù)切除后可以徹底治愈。但早期肺癌可能的癥狀，如咳嗽、咳痰，表現(xiàn)于大部分呼吸道疾病，缺乏特異性，因此，早期肺癌中相當一部分僅為體檢時所發(fā)現(xiàn)。經(jīng)早期診斷、早治療的肺癌患者5年生存率可達35％～80％。我國由于工業(yè)化帶來的空氣污染及人群吸煙率的居高不下等原因，肺癌的發(fā)病率與死亡率均明顯增長，肺癌已位列城市居民發(fā)病率與死亡率的榜首。由于合并禁忌癥、分型不允許，分期過晚等各種原因，大部分肺癌失去了手術(shù)根治的機會， 而只能選擇內(nèi)科保守治療方法。晚期肺癌預(yù)后差，中位生存期不到1年，因此，早期診治肺癌，日益為臨床所關(guān)注。而對于肺癌患者，早期的明確診斷和早期采取規(guī)范化治療，將能明顯改善其生存率。就目前而言，臨床上尚未找到理想的方法來發(fā)現(xiàn)早期肺癌。普通白光支氣管鏡（WhiteLightBronchoscope ，WLB）是呼吸內(nèi)科重要的診斷和治療技術(shù)，大多數(shù)呼吸系統(tǒng)疾病的診治需要通過支氣管鏡，自20世紀70年代應(yīng)用于臨床以來，支氣管鏡檢查已成為呼吸內(nèi)科最常用的一項檢查項目。操作者借助支氣管鏡在肉眼下可觀察到氣管-主支氣管-葉支氣管-段支氣管-部分亞段支氣管病變，若粘膜表面無明顯異常變化，操作者憑肉眼是無法發(fā)現(xiàn)病變的。而早期肺癌組織病理上是分子水平的改變，常僅累及數(shù)層的細胞，因此在普通白光支氣管鏡下不易被肉眼發(fā)現(xiàn)。隨著對肺癌的深入研究及電腦分析處理圖文技術(shù)的迅速發(fā)展，隨之而產(chǎn)生了支氣管鏡發(fā)展史中相對較前沿的技術(shù)：自熒光成像（autofluorescenceimaging，AFI）和窄帶成像（narrow-bandimaging，NBI），目前兩者已被廣泛用于對肺癌癌前病變和早期中央型肺癌（earlycentrallungcancer，ECLC）的診斷[1，2]。國外運用自發(fā)熒光支氣管鏡(AutofluorescenceBronchoscope，AFB)起步較早，相關(guān)研究較多。觀察人體細胞的方式可根據(jù)細胞是否產(chǎn)生自發(fā)熒光分為兩種：一種借助外源性熒光；外源性熒光指經(jīng)光敏劑誘導(dǎo)后細胞發(fā)出的熒光，如應(yīng)用外源性熒光物質(zhì)血卟啉衍生物(hematoporphyrinderivative，HpD)等熒光基團，通過注射、口服等方法導(dǎo)入生物體內(nèi)所觀察到的熒光；另一類為內(nèi)源性自發(fā)熒光。內(nèi)源性自發(fā)熒光的產(chǎn)生有賴于體內(nèi)的自體熒光基團，如輔酶(NADH)、卟啉、膠原蛋白、核黃素和芳香氨基酸等，是生物體內(nèi)存在的能夠產(chǎn)生內(nèi)源性熒光的生物基，它們所釋放出的熒光相互重疊,光譜范圍較寬。由于人體免疫應(yīng)答作用，外源性熒光物質(zhì)第7頁屬于異物，注入人體后有可能引發(fā)強烈的免疫反應(yīng)，同時光敏劑有可能出現(xiàn)嚴重的一過性皮膚光敏反應(yīng)，所以利用外源性熒光物質(zhì)來觀察腫瘤組織的方法未能在臨床上廣泛的運用。當處于基態(tài)的熒光物質(zhì)被足夠強度的入射光照射時， 其電子就會吸收入射光的光子被激發(fā)而越遷至激發(fā)態(tài)，處于此激發(fā)態(tài)與基態(tài)間還有其他能級，當它由激發(fā)態(tài)向基態(tài)躍遷時，此時釋放的光子能量低于入射光的能量，而剛好在可見光的范圍之內(nèi)，于是熒光物質(zhì)就發(fā)出了可見光，即所謂的自發(fā)熒光，特定的熒光基團,有其特定的最大吸收波長和發(fā)射波長。早在20世紀初科學(xué)家就觀察到人體組織的自發(fā)性熒光現(xiàn)象，而且還發(fā)現(xiàn)腫瘤組織的熒光特征不同于正常組織。但是自發(fā)性熒光強度太弱，肉眼無法直接觀察到自發(fā)熒光，同時缺乏高分辨率的CCD(Charge-coupledDevice）及相應(yīng)的處理分析軟件，受反射光等各種因素的影響，自發(fā)熒光技術(shù)始終未能應(yīng)用于臨床。隨著科技的進步，CCD的分辨率不斷提高及電腦處理系統(tǒng)日益完善，到了上世紀 90年代觀察人體組織的自發(fā)性熒光開始在臨床應(yīng)用。90年代初，加拿大學(xué)者發(fā)現(xiàn)肺組織在氦鎘激光照射下，會產(chǎn)生波長為620～670nm的紅色熒光及波長為 500～550nm的綠色熒光，而且不同肺組織其產(chǎn)生綠色光及紅色光的強弱是有差別的。 在組織缺血、炎癥、癌變和壞死等過程中，熒光基團的種類、濃度及細胞內(nèi)外的酸堿度發(fā)生變化 , 自體熒光的光譜及其強弱也相應(yīng)發(fā)生變化。一般說來 ,在粘膜下層的熒光基團主要是彈性蛋白和膠原蛋白，當粘膜增厚時,粘膜下層的熒光基團發(fā)出較弱的波長為 450～550nm的綠色熒光。而粘膜發(fā)生不典型增生或癌變時， 用紫外線或短波光線激發(fā)后 , 粘膜中的彈性蛋白和膠原蛋白會發(fā)射出波長較長的紅色熒光，其波長為600～700nm。總體來說，組織從正常演變到癌，經(jīng)歷了增生、化生、不典型增生、原位癌、浸潤癌變化，隨著病變部位組織向腫瘤的進展，細胞中熒光基團所包括的紅色及綠色熒光強度都逐漸減弱，但以綠色熒光強度減弱較明顯，相比之下紅色熒光波譜范圍熒光強度逐漸增強。使用特殊設(shè)備將綠色波段及紅色波段的光疊加起來，將熒光改變信息經(jīng)過電腦處理后，正常支氣管粘膜組織表現(xiàn)為綠色熒光，最終的癌變組織表現(xiàn)為棕紅色熒光，而介于中間階段的病理組織相對應(yīng)的熒光顏色也處在綠色熒光與棕紅色熒光之間 [3]。當然，自發(fā)熒光強度還受到周圍組織對激發(fā)光的吸收、對所產(chǎn)生的熒光的濾過等的影響， 但熒光強度改變主要與熒光基團的濃度相關(guān)。因此人們能夠根據(jù)不同的熒光顯像初步判斷出不同的組織， 幫助明確病變部位及其范圍。通過對正常組織、癌前病變組織、癌組織相對應(yīng)的熒光光譜分析，將對檢測早期肺癌有一定的意義。熒光支氣管鏡成像的基本工作原理正是利用正常組織與第8頁病變組織的熒光強度差異，使不同組織在顯示器上的成像不同而加以區(qū)分。隨著分辨率越來越高CCD陸續(xù)開發(fā)及其分析軟件的不斷升級，通過熒光支氣管鏡檢查明顯提高了早期肺癌的敏感性。自熒光支氣管鏡源于國外，在國外已被臨床醫(yī)生廣泛接受。目前臨床所使用的自發(fā)熒光系統(tǒng)主要有4種[4]：（1）加拿大學(xué)者lam等設(shè)計的LIFE系統(tǒng)。激發(fā)光源由氦鎘激光裝置產(chǎn)生，激光經(jīng)支氣管鏡導(dǎo)入，支氣管組織被激光照射后，分別產(chǎn)生紅色及綠色熒光，經(jīng)過濾光鏡后由光學(xué)放大系統(tǒng)增強，最后由電腦進行圖像信息分析和處理。此系統(tǒng)最早開發(fā)，目前國外使用最多，主要在加拿大和歐洲運用。2）德國D—LightStorz系統(tǒng)。與加拿大LIFE系統(tǒng)最大的不同是它不用激光裝置和高分辨相機，激發(fā)光源是白光通過藍光濾光片后的光源；該光源可同時產(chǎn)生普通光和波長分別為380～460nm、380～440nm的兩束藍光。系統(tǒng)配備外源性熒光檢查設(shè)備，受試者檢查前口服 5-氨基乙酰丙酸(amino-ievuiinic acid，ALA)以增強病變組織的自發(fā)熒光程度，使癌前病變部位發(fā)出較強的紅色熒光，增強病變部位與正常組織間的顏色反差，從而有利于發(fā)現(xiàn)癌前病變。本系統(tǒng)的特點是費用不貴，操作簡單，缺點是服藥后患者需在暗室內(nèi)避光36h,以防發(fā)生皮膚光敏反應(yīng)，該系統(tǒng)主要在德國運用。3）日本Pentax公司生產(chǎn)的SAFE系列系統(tǒng)（SAFE-1000、2000、3000）。光源為氙光燈（λ=420～480nm），可用作普通白光檢查，在插入激光濾片過濾后可用作自熒光檢查，利用內(nèi)鏡按鈕兩種模式很容易切換，操作簡便 [3]。該系統(tǒng)具有兩個高敏感的CCD，用于觀察自體熒光圖像和白光圖像，目前主要運用于美國和日本。（4）日本Olympus公司的AFI系統(tǒng)，光源也是氙光燈，該系統(tǒng)同樣有兩個 CCD分別觀察自體熒光、白光圖像，特別之處是在導(dǎo)入激發(fā)光源的同時增加了波長為550～610nm的反射光，有助于觀察病變組織顏色的變化。述 4種系統(tǒng)是目前國外已經(jīng)發(fā)表的研究中常用的設(shè)備，其中使用最多的是 LIFE系統(tǒng)，AFI系統(tǒng)由于人市較晚，相關(guān)研究較少。研究結(jié)果顯示，AFB對癌前病變的敏感度較普通白光氣管鏡高，但特異度相對較低。為提高其特異度，目前采用了一些新的技術(shù)或方法， 其中最主要的是在使用熒光時加入特定的反射光源以助于更好辨別正常組織和異常組織， 本科研選第9頁擇的加入特定反射光源AFI系統(tǒng)，它屬于日本Olympus公司生產(chǎn)的BF-F260系列。熒光支氣管鏡在國內(nèi)的臨床應(yīng)用時間短， 尚缺少大樣本的研究了解它在支氣管病變中的運用價值。而國外熒光支氣管鏡臨床應(yīng)用大多是基于先在普通白光模式下檢查,后用自發(fā)熒光模式檢查的聯(lián)合運用，從 2013年1月開始我們使用AFI系統(tǒng)，對入選患者先在自發(fā)熒光模式下檢查， 再接受普通白光模式下進行檢查， 對比兩者模式運用順序的先后與傳統(tǒng)是否有差異， 探討自熒光支氣管鏡的優(yōu)越性， 從而更好的指導(dǎo)臨床應(yīng)用于肺癌的早期診斷。材料和方法臨床資料1.1研究對象2013 年1月至2013年10月，選取我院住院患者，經(jīng)胸部 CT或PET-CT檢查高度懷疑肺癌者，行AFB和WLB檢查前，均取得患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。入選標準：①年齡不小于 19歲；②胸CT掃描或PET-CT檢查高度懷疑肺癌；③ECOG～02分。排除標準：①無意愿行支氣管鏡檢查者；②全身情況極度衰竭，嚴重心肺功能障礙者；③近期發(fā)生心機梗死、不穩(wěn)定心絞痛、不能控制的心律失?；蚋哐獕赫撸虎芪茨芙鉀Q的凝血功能障礙、活動性大咯血；⑤伴有嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征者；⑥疑有主動脈瘤者；⑦嚴重肺動脈高壓，活檢時有可能發(fā)生嚴重的出血等并發(fā)癥者；⑧對利多卡因等麻醉藥物過敏者；⑨近3個月內(nèi)腦梗塞或腦出血者；⑩有精神障礙和行為異常者。1.2采集內(nèi)容選取符合入選條件的可疑肺癌患者，并建立詳細的入選患者資料，主要內(nèi)容包括有患者姓名、性別、發(fā)病時年齡、住院號、吸煙情況、發(fā)病時間、臨床主第10頁要癥狀、影像學(xué)改變、明確診斷時間、病理結(jié)果、自熒光支氣管鏡和白光支氣管鏡下采集圖片分級等。1.3整理內(nèi)容對入選的患者情況進行分類整理，內(nèi)容包括：患者基本信息、臨床癥狀、影像學(xué)改變、病變位置、最終病理、自熒光支氣管鏡和白光支氣管鏡下圖片分級六個方面。肺癌的組織病理學(xué)評定采用2004年世界衛(wèi)生組織(WTO)公布的《肺及胸膜腫瘤組織學(xué)分型》標準，支氣管鏡下表現(xiàn)參照相關(guān)文獻標準，依據(jù)病例分類資料建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫。檢查儀器及方法2.1實驗設(shè)計本研究屬前瞻性自身對照研究。研究已經(jīng)取得醫(yī)院倫理委員會的同意和批準。2.2主要試驗儀器本研究使用的是日本OlympusBF-F260自熒光支氣管鏡AFI系統(tǒng)。該設(shè)備由CV260sL型氙燈光源、CV一260SL型圖像處理裝置(0lympus公司，日本東京)組成，具備普通白光和自發(fā)性熒光兩種模式。兩種模式的相互切換操作簡單，各種模式下同時具有圖像采集功能，圖像顯像于19英寸的液晶顯示屏（OEV-191）。2.3檢查用藥麻醉用藥：2％鹽酸利多卡因、利多卡因膠漿。止血用藥：鹽酸腎上腺素注射液。2.4檢查前準備常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時間、血 HIV、RPR、乙肝表面抗原、血型、心電圖及胸部CT，患者及家屬均簽署氣管鏡檢查的知情同意書、術(shù)前至少禁食禁飲6個小時。2.5檢查步驟①檢查前一天22:00開始禁飲禁食，檢查前兩小時內(nèi)給予鼻腔、口腔、聲門和大氣道局部麻醉：用2％的利多卡因經(jīng)氧氣持續(xù)霧化吸入 15～20min，期間隔5分鐘鼻腔噴入2％的利多卡因共3次；②檢查過程中囑患者配合腹式呼吸，給予3～5L/min持續(xù)中低流量氧氣吸入，檢查全程使用重癥監(jiān)護儀監(jiān)測患者的生命體征，包括：動脈血壓、心率、末梢血第11頁氧飽和度；開始操作時，以 2％利多卡因凝膠作為潤滑劑潤滑支氣管鏡前端，檢查順序如下：支氣管鏡經(jīng)鼻腔或口腔進入，在熒光模式下依次檢查聲門、氣管、隆突、主支氣管、葉支氣管、段支氣管，觀察氣管壁粘膜、管腔生理結(jié)構(gòu)、氣管內(nèi)有無新生物或分泌物，其中重點觀察管壁粘膜顏色變化， 記錄熒光顏色改變部位并采集圖像；退至氣管處，支氣管鏡切換至普通白光模式， 按上述順序重復(fù)檢查一遍,記錄病變部位情況并采集圖像， 重點觀察氣管粘膜、分泌物、新生物等，包括粘膜充血、水腫、增厚、結(jié)節(jié)、顏色改變、血管聚攏或扭曲；檢查過程視情況需要局部應(yīng)用2％利多卡因噴灑；③全部氣道檢查完畢后，比較自熒光與白光下二者確定病變活檢部位是否有不同，若兩者一致，則對已確定病變部位插入活檢鉗進行活檢；若二者不同，則對自熒光和白光下所確定的各自病變部位分別進行活檢，活檢后出血明顯者給予腎上腺素局部止血；④所取得病理組織標記明確后，放入10％中性福爾馬林中保存。⑤標本送我院病理科檢驗，最終的病理診斷結(jié)果，由富有經(jīng)驗的病理科主任作出，病理科醫(yī)師不參與支氣管鏡的檢查過程。2.6 支氣管鏡下界定標準[3]根據(jù)支氣管下檢查表現(xiàn)，并參照文獻 分級方法對病變部位進行分級：度改變，呈粉色或棕色(圖2）；AFBIII級：粘膜變成典型的品紅色或紫紅色（圖3）；將AFBII和AFBIII級定義為AFB異常表現(xiàn)。WLB表現(xiàn)分級：WLBI級：先天解剖異常、外壓性病變、單純支氣管間嵴增寬、粘膜色澤正常、不伴有充血水腫（圖1）；WLBII級：粘膜充血、水腫、增厚、色澤改變、血管聚集或扭曲（圖2）；WLBIII級：粘膜顆粒樣或明顯新生物（圖3)；將WLBII級和WLBIII級定義為WLB異常表現(xiàn)。第12頁圖1注：WLBI級及AFBI級圖像；左：白光模式下的正常支氣管圖像；右：自熒光模式的正常支氣管圖像，呈綠色。圖2注：WLBII級及AFBII級圖像；左：白光支氣管鏡下管壁粘膜充血；右：自熒光模式下管壁粘膜呈粉紅色改變。圖3注：WLBIII級及AFBIII級圖像；左：白光支氣管鏡下見明顯新生物堵塞管腔；右：自熒光模式下堵塞管腔腫物呈紫紅色改變。第13頁統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS16．0軟件處理數(shù)據(jù)。以最終的病理組織學(xué)結(jié)果為金標準，分別計算AFB組、WLB組的靈敏度、特異度。計算公式：靈敏度 =真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100％；特異度=真陰性／（真陰性＋假陽性）×100％；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100％；陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100％；診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值的比較采用x2檢驗，p<O．05為有統(tǒng)計學(xué)差異，p<O．01認為有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果一般情況全部患者順利完成檢查，無死亡病例及嚴重并發(fā)癥。平均內(nèi)鏡檢查時間(包括取活組織檢查)23±8min（15～45min）。最終114例符合納入標準行支氣管鏡檢查，其中有84例男性（73.9%）和30例女性（26.1%）?；颊叩钠骄挲g60歲±10歲，吸煙者80例（70.2%），從不吸煙者34例?；颊呔驮\的原因有：出現(xiàn)癥狀者，如刺激性咳嗽、咳痰、痰中帶血、咯血、胸痛、氣促、聲音嘶啞、體重下降、發(fā)熱等，臨床癥狀不一，但均缺乏特征性表現(xiàn)；另外一部分是體檢或其他系統(tǒng)疾病術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)肺部有病變者（見表1）。表1.114例就診主要原因列表就診原因病例數(shù)（例）占本組病例的百分例（%）咳嗽、咳痰7162.28痰中帶血、咯血1513.16胸痛、氣促108.77聲音嘶啞21.76體重下降10.88發(fā)熱等其他癥狀54.36檢查發(fā)現(xiàn)108.77病理診斷及分型所有接受檢查的患者中惡性腫瘤共68例。其腫瘤分型依次為肺鱗狀細胞癌38例（55.9%），腺癌17例（25%），小細胞肺癌9例（13.2%），大細胞癌1例（1.5%），第14頁未分類癌3例（4.4%）（見表2）。所有病理分型結(jié)果均以支氣管鏡下活檢報告為評估標準。腫瘤病變部位依次為：右上葉支氣管25例（36.8%），其次為右下葉支氣管21例（30.9%），左上葉支氣管13例（19.1%），右中葉支氣管4例（5.9%），右主支氣管2例（2.9%），左下葉支氣管2例（2.9%）及左主支氣管1例（1.1%）（見表3）。表2.68例陽性病變的病理分類病理診斷標本數(shù)組成比例（%）鱗癌3855.9腺癌1725小細胞癌913.2大細胞癌11.5未分化34.4合計68100.0表3.腫瘤病變部位部位例數(shù)構(gòu)成比例（%）左主支氣管11.1左上葉支氣管1319.1左下葉支氣管22.9右主支氣管22.9右上葉支氣管2536.8右中葉支氣管45.9右下葉支氣管2130.9合計68100.0不同方法的結(jié)果描述將114例分為病理陽性病變組及病理陰性病變兩組，分類如下：病理陽性病變組：共68例，均為肺癌；病理陰性組：共46例，包括正常粘膜、粘膜炎癥、肺結(jié)核。114例中AFB異常改變（AFBII和AFBIII級，記為AFB+）101例，其中肺癌為66例，非肺癌35例；AFB正常表現(xiàn)（AFBI級，記為AFB-）13例，其中肺癌2例，非肺癌11例（見表4）。114例中WLB異常改變（WLBII和WLBIII級，記為WLB+）81第15頁例，其中肺癌為48例，非肺癌33例；WLB正常表現(xiàn)（WLBI級，記為WLB）-33例，其中肺癌20例，非肺癌13例（見表5）。114例中AFB分級結(jié)果如下：AFBI級13例、AFBII級55例、AFBIII級46例；WLB分級結(jié)果如下：WLBI級33例、WLBII級35例、WLBIII級46例（見表6）。病理陽性病變組68例中：AFB下表現(xiàn)為AFBI級2例、AFBII級27例、AFBIII級39例；而WLB下表現(xiàn)為WLBI級20例、WLBII級9例、WLBIII級39例（見表7）。病理陰性病變組46例中：AFB下表現(xiàn)為AFBI級11例、AFBII級28例、AFBIII級7例；而WLB下表現(xiàn)為WLBI級13例、WLBII級26例、WLBIII級7例（見表8）表4.AFB對肺癌的判斷結(jié)果可視病理+病理-合計AFB+6635101AFB-21113合計6846114注：病理+：肺癌；病理-：非肺癌；AFB+：AFB異常表現(xiàn)（AFBII和AFBIII級）；AFB-：AFB正常表現(xiàn)（AFBI級）。表5.WLB對肺癌的判斷結(jié)果可視病理+病理-合計WLB+483381WLB-201333合計6846114注：WLB+：WLB異常表現(xiàn)（WLBII和WLBIII級）；WLB：-WLB正常表現(xiàn)（WLBI級）。表6.AFB、WLB鏡下分級結(jié)果鏡下分級AFBWLB合計I級133346II級553590III級464692合計114114228第16頁表7.病理陽性組中AFB、WLB鏡下分級結(jié)果鏡下分級AFBWLB合計I級22022II級27936III級393978合計6868136表8.病理陰性組中AFB、WLB鏡下分級結(jié)果鏡下分級AFBWLB合計I級111324II級282654III級7714合計464692兩種方法的靈敏度、特異度等的比較AFB異常改變共101例，其陽性率在肺癌與非肺癌中分別為 97.06%、76.09%，經(jīng)卡方檢驗兩組有顯著性差異（ p=0.001）如表9所示，采用卡方檢驗對比兩種方法的靈敏度： 使用AFB發(fā)現(xiàn)陽性病變的靈敏度（97.06%）與使用WLB（70.59%）相比，兩者無顯著性差異（ p>0.05）。另外，采用卡方檢驗分別對比兩種方法的特異度，如表 9所示，在特異度方面，AFB（23.91%）低于WLB（28.26%），但結(jié)果無顯著性差異（ p>0.05）。將鏡下異常表現(xiàn)病例分成兩個亞組 （表10）單獨觀察鏡下III 級組發(fā)現(xiàn)，AFB和WLB對肺癌診斷的敏度性分別為84.78％、84.78％(p>0.05)；單獨觀察鏡下II級組發(fā)現(xiàn)，AFB和WLB對肺癌診斷的敏度性分別為49.09％、25.71％(p=0.027)；AFB發(fā)現(xiàn)肺癌的靈敏度（49.09%）比使用WLB（25.71%）有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表9.WLB和AFB對肺癌診斷的真實性、準確性WLB（%）AFB（%）x2PSe70.59（48/68）97.06（66/68）0.37950.538Sp28.26（13/46）23.91（11/46）0.22550.635PPV59.30（48/81）65.35（66/101）0.00080.978NPV39.39（13/33）84.62（11/13）7.64310.006符合率53.51（61/114）67.54（77/114）4.69950.030第17頁表10.WLB組、AFB組分別在鏡下2級組、鏡下3級組的靈敏度差異WLB（%）AFB（%）卡方P鏡下2級組25.71（9/35）49.09（27/55）4.87010.027鏡下3級組84.78（39/46）84.78（39/46）>0.05討論肺癌是導(dǎo)致患者死亡數(shù)量第一的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢。隨著我國社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展、人口老齡化進程的不斷加快，工業(yè)化及城鎮(zhèn)化進程的加速推進所帶來的空氣污染不斷加劇，以及人群吸煙率的居高不下等原因，據(jù)我國公開資料顯示，肺癌的發(fā)病率與死亡率均迅速增長，肺癌已位列城市居民發(fā)病率與死亡率的第一位。近些年來，盡管新的化療藥物、分子靶向藥物逐步運用于臨床、個體化治療方案也日期完善，同時胸外科技術(shù)發(fā)展也很快，但肺癌的5年生存率依然未見提高。5年生存率低的主要原因是大部分患者確診時已屬于中晚期，喪失了外科治療的機會，而手術(shù)是目前唯一有可能根治肺癌的方法。早期肺癌不易被發(fā)現(xiàn)，其原因有：早期患者可以無任何表現(xiàn)，容易被忽視；患者臨床癥狀與非肺癌的呼吸系統(tǒng)疾病相同，容易被漏診；現(xiàn)有的影像技術(shù)無法觀察到氣管的微小病變；缺少廣為接受、無創(chuàng)的篩檢方法等。肺癌的5年生存率與腫瘤組織的大小有一定的相關(guān)性。Gajra等研究報道了246個分期IA期的非小細胞肺癌病人，按腫瘤直徑大小分成兩組，一組腫瘤直徑為 1.6～3.0cm，共 160個病人，其5年生存率78.6%；而另一組腫瘤直徑均小于 1.5cm，共84人，其5年生存率為85.5%[6]。Li等研究也報道了腫瘤直徑與5年生存率的相關(guān)性，該研究按腫瘤直徑大小分為直徑小于2cm組及直徑大于7cm的兩組病人，觀察到其5年生存率分別為75.49%、46.15%[7]。目前，支氣管鏡是氣管、支氣管粘膜早期病變惟一有效的檢查工具，是獲得肺癌診斷和定位的主要檢查手段。精確判斷氣道內(nèi)受侵范圍，對于中央型肺癌的治療策略的選擇至關(guān)重要。盡管支氣管鏡的臨床應(yīng)用已十分普及，且光學(xué)纖維被高分辨率CCD成像取代后，現(xiàn)代電子支氣管鏡的清晰程度已明顯提高，操作者可以看得更仔細，但電子支氣管鏡基本原理未變，仍需完全依靠人眼的識別，受到人眼分辨能力的限制。氣道內(nèi)的疾病在普通白光支氣管鏡（WhiteLightBronchoscopy，WLB）下通常表現(xiàn)為粘膜充血、粘膜水腫、粘膜增厚等，這些表第18頁現(xiàn)無特異，部分癌前病變組織及氣道內(nèi)炎癥或他良性病變均可以有上述變化，因此，肉眼下無法區(qū)別，導(dǎo)致WLB發(fā)現(xiàn)早期肺癌的靈敏度低。人眼分辨能力的限制，使得氣管組織中不典型增生、原位癌以及浸潤癌等早期病變在普通白光支氣管鏡下不易被發(fā)現(xiàn)，即使直徑5mm以下的氣管粘膜淺表病變也容易被遺漏[8]。白光支氣管鏡在肺癌的早期診斷遇到了“瓶頸”，多年來未見突破。臨床上早期、及時地診斷支氣管肺癌成為提高生存期的關(guān)鍵，也是判定術(shù)后氣道內(nèi)肺癌復(fù)發(fā)的關(guān)注點和難點，因此，提高支氣管鏡下活檢的陽性率顯得日趨重要。自發(fā)熒光支氣管鏡是通過利用特殊設(shè)備發(fā)出一定波長的入射光，入射光激發(fā)體內(nèi)特定熒光基團，同時電腦過濾干擾信號，捕捉、識別細胞自發(fā)性熒光，并結(jié)合電腦圖像分析技術(shù)開發(fā)的一種新型支氣管鏡。通過不同階段病變組織有不同熒光的差異，自發(fā)熒光支氣管鏡使發(fā)現(xiàn)早期癌變組織變成可能，可使操作者觀察到肉眼無法發(fā)現(xiàn)微小、淺表的氣管病變。AFI是支氣管鏡的一項重要革新，彌補了肉眼對形態(tài)輕微改變難以辨認的不足。AFI不需要使用任何藥物，而是借助高分辨率CCD及電腦處理系統(tǒng)，利用不同階段病理組織有不同的自發(fā)熒光特性、最終實現(xiàn)通過熒光圖象初步識別組織。AFB是在普通光支氣管鏡的基礎(chǔ)上發(fā)展的新技術(shù)，具備普通白光和自發(fā)性熒光兩種模式，檢查可在WLB與AFI之間自由切換，各種模式下同時具有圖像采集功能。AFB主要運用于中央型肺癌的診斷，其對粘膜早期病變診斷能力遠高于WLB。自發(fā)熒光支氣管鏡的主要運用如下：（1）懷疑肺癌的特定高危人群的篩查：常見的高危因素有：平均吸煙 400支年以上、刺激性咳嗽的老年人、有惡性腫瘤家族史等。在國內(nèi)一項針對吸煙高危因素的前瞻性隨機多中心研究中，肺癌高?；颊弑浑S機分為 A、B兩組，A組接受普通白光支氣管鏡及熒光支氣管鏡（WLB+AFB）檢查，B組僅接受普通白光支氣管鏡檢查（WLB），結(jié)果共有3.9％的患者被診斷有非典型增生或原位癌，其中A組患病率為5.1％，B組為2.7％；敏感度方面比較：A組為82.3％，而B組為57.9％，結(jié)果提示AFB較WLB在敏感度上存在明顯優(yōu)勢[5]。盡管AFB的敏感度較WLB有優(yōu)勢，但其特異度普遍偏低，因而應(yīng)用于臨床受到一定的限制。相關(guān)研究顯示，聯(lián)合WLB及AFB檢查，能夠部分彌補AFB的低特異性，而AFB在早期肺癌診斷中的高敏感性，可作為臨床診治肺癌的重要參考指標 [9]。目前，AFB聯(lián)合WLB有利于發(fā)現(xiàn)早期肺癌的價值已為國內(nèi)外多中心和隨機對照研究所證實。第19頁2）確定支氣管肺癌侵襲范圍：支氣管粘膜顏色異常提示該處為病變組織，相關(guān)研究顯示，在WLB確定病變范圍后，經(jīng)AFB再次檢查，其確定的病變范圍往往超過WLB所見，借助AFB下顏色的改變，能清晰顯示病變范圍，其結(jié)果表明在確定肺癌的實際侵襲范圍方面，AFB明顯占優(yōu)勢[10]。AFB檢查有助于肺癌患者的正確分期、確定正確、合理的手術(shù)方案。3）殘端癌復(fù)發(fā)的檢查：非小細胞肺癌術(shù)后支氣管殘端生理解剖改變，現(xiàn)有的影響技術(shù)常無法觀察到支氣管殘端病變，有研究顯示，非小細胞肺癌經(jīng)手術(shù)切除后一年，患者常規(guī)行WLB檢查，發(fā)現(xiàn)殘端復(fù)發(fā)癌的比例較高[11]。而早期診斷殘端復(fù)發(fā)癌，及時采取臨床干預(yù)，有助于提高肺癌患者的生存率。 同時，研究發(fā)現(xiàn)，[12]在早期發(fā)現(xiàn)肺癌殘端復(fù)發(fā)方面，行AFB檢查明顯優(yōu)于WLB。因此術(shù)后定期AFB檢查可用于肺癌術(shù)后隨訪。（4）發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)細小的癌變組織：由于癌癥的侵襲性，肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，可能與氣道內(nèi)有潛伏有微小的第二癌巢相關(guān)。AFB在發(fā)現(xiàn)早期癌變組織方面有很高的敏感性，在準備接受手術(shù)的患者，可應(yīng)用AFB檢查及時發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)細微的癌變組織，確定手術(shù)方案，明確手術(shù)范圍 [13]。高敏感度是AFB的突出優(yōu)點，但其也有不足之處：同普通纖支鏡一樣，AFB有一定的直徑，它無法觀察到細支氣管以下管腔；主要用于判斷中重度不典型增生及原位癌變，而對增生分化程度輕的病變及明顯的氣管內(nèi)腫物，其靈敏度與普通纖支鏡檢查差別不大；特異性較低，有賴于顏色改變來界定病變范圍，而且顏色改變無法量化，支氣管良性病變、分泌物等均可表現(xiàn)為顏色異常，出現(xiàn)假陽性。因此，尚有待改進以使其判斷客觀化，提高診斷的特異性，目前尚無法替代痰液細胞學(xué)檢查作為主要的篩檢方法[14]?，F(xiàn)行的檢查大部分是WLB+AFB，所需時間比單用WLB長，同時屬于有創(chuàng)性檢查，無法為所有人接受，難以對所有肺癌高危人群進行檢查。因此，對特定肺癌高危人群(如長期吸煙或刺激性咳嗽老年患者)可考慮先行痰脫落細胞篩檢，對可疑患者再進行熒光支氣管鏡篩查、隨訪。隨著肺癌發(fā)病機制研究的不斷深入、高分辨率CCD及其分析軟件的日益完善，以及聯(lián)合其他新技術(shù)等，相信將能相應(yīng)克服以上缺點，提高AFB的實用性，以指導(dǎo)制定正確、合理的治療方案。自發(fā)熒光支氣管鏡的臨床應(yīng)用價值目前，國外多數(shù)研究是在 AFB或AFB+WLB與WLB的靈敏度比較，結(jié)果顯示在檢第20頁測早期肺癌的靈敏度方面，AFB或AFB+WLB的靈敏度普遍比單用WLB高。Haussinger[15]等使用D-Lightsystem，進行了一個多中心隨機對照研究，研究將入選患者隨機分為A、B兩組接受支氣管鏡檢查，A組為WLB+AFB，B組為WLB。結(jié)果：WLB組和WLB+AFB組對早期肺癌的靈敏度分別是 57．9％、82．3％，得出的結(jié)論是對肺癌前病變的診斷 WLB+AFB顯著遠高于單用WLB。MssakiHanibuchi 等[16]使用SAFE-1000系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)在判定支氣管早期癌變組織中WLB+AFB的靈敏度遠高于WLB。JohnF．beamis[17]等在一項多中心研究中得出的結(jié)論是：在發(fā)現(xiàn)早期肺癌，熒光支氣管鏡比較傳統(tǒng)的普通白光支氣管鏡有明顯的診斷價值。 Yasufuku等[1]研究AFI在肺癌中的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)不同程度的粘膜異型增生在 AFI有下都有色澤改變，隨著正常組織逐步向癌變組織演變，AFI下色澤改變越明顯。在日本的研究也發(fā)現(xiàn)，AFB對早期肺癌的診斷價值高于WLB。在NorihikoIkedan[18]等的一項研究中，所有入選患者接受兩種模式的檢查，按先 WLB后AFB的順序，結(jié)果AFB對不典型增生、原位癌的診斷敏感性為 90％，高于白光支氣管鏡的 65％。Ikeda等用SAFE-3000系統(tǒng)研究，也有相同的發(fā)現(xiàn)：在發(fā)現(xiàn)早期肺癌方面，WLB的靈敏度遠低于AFB的靈敏度。不同系統(tǒng)的熒光支氣管鏡進行的研究都表明自熒光支氣管鏡檢出不典型增生、原位癌的優(yōu)勢明顯，總體而言，與白光支氣管鏡相比，其敏感性可提高1.2～6.2倍，相關(guān)研究表明AFB、WLB的聯(lián)合運用優(yōu)于AFB或WLB的單獨使用[20-26]。但某些已知因素如：氣道壁的損傷、氣道粘膜炎癥、分泌物、半年內(nèi)進行過細胞毒藥物化療等使熒光支氣管鏡的特異性低。另外，同WLB一樣，無法檢查到細支氣管及以下分支，主要適用于中央型肺癌的早期診斷以及對操作者顏色分辨能力的要求，這些都或多或少降低了熒光支氣管鏡在早期肺癌中的臨床應(yīng)用價值。在我們的研究中，AFB、WLB發(fā)現(xiàn)病理陽性病變的敏感性分別為97.06%、70.59%，研究結(jié)果與 NorihikoIkedan[18] 等的研究中相近，其 AFB、WLB的診斷敏感性分別為 90％、65％；但本研究的結(jié)果差異無顯著性（ p>0.05），這可能與樣本量較小及入組病例中鱗癌比重過大（ 55.9%）相關(guān)，鱗癌主要表現(xiàn)為氣管內(nèi)病變，氣道內(nèi)常有息肉樣、結(jié)節(jié)樣腫物，今后可選取非鱗癌患者進行大樣本的研究、或以術(shù)后患者的殘端為主要研究對象以了解熒光支氣管鏡的診斷價值。 大多數(shù)臨床試驗的研究結(jié)果表明 AFI的使用對于肺癌具有潛在益處，尤其是檢測癌第21頁[8]。為了最大程度的減少由于支前病變，而本研究中，觀察腫瘤與非腫瘤病例可發(fā)現(xiàn)， 熒光鏡在發(fā)現(xiàn)肺癌的靈敏度（97.06%）比在非腫瘤中（76.09%）有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ p=0.001），提示AFI主要用于肺癌的診斷，這與大多數(shù)臨床試驗的研究結(jié)果相一致。單獨觀察鏡下III級組發(fā)現(xiàn)，AFB和WLB對肺癌診斷的敏感性分別為84.78％、84.78％p，分析其原因主要是鏡下III級病例，大多屬于晚期，出現(xiàn)息肉樣、結(jié)(>0.05)節(jié)樣腫物，這種表現(xiàn)在普通白光下也能明顯辨別，故兩者無明顯區(qū)別，這與國內(nèi)外的相關(guān)的報道符合；單獨觀察鏡下II級組發(fā)現(xiàn)，AFB和WLB對肺癌診斷的敏感性分別為49.09％、25.71％，差異有顯著性（p<0.05），AFBII級通常為早期癌變的表現(xiàn)，提示AFB在早期肺癌的診斷中較WLB具有優(yōu)勢，這與國內(nèi)外的相關(guān)研究相符，如Yasufuku等[1]的研究發(fā)現(xiàn)不同程度粘膜異型增生在AFI有下都有色澤改變，隨著正常組織逐步向癌變組織演變，AFI下色澤改變越明顯；AFB的p），提示AFB陰性預(yù)測值（84.62%）比WLB（39.39%）高，差異有顯著性（<0.05未見異常者患氣道腫瘤的可能性極低，可以用作氣道癌變高危人群的排查。此外，病理陽性組中AFB與WLB共同漏診的2例病變均是鏡下觀察粘膜完全正常且支氣管管腔通暢，分析漏診原因是該兩處病變部位粘膜層未能受腫瘤侵犯，兩例病例均為肺部CT表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)影，后經(jīng)手術(shù)證實為肺腺癌。病理陰性組中AFB與WLB共同表現(xiàn)為鏡下III級的7例病變鏡下表現(xiàn)為息肉樣腫物，最終病理結(jié)果為結(jié)核，中央型肺癌與支氣管結(jié)核是肺部的常見病變，在氣管鏡下不易鑒別，但臨床上借助癥狀如有無發(fā)熱、胸部CT上肺內(nèi)病灶的形態(tài)、縱隔淋巴結(jié)的有無?？梢员鎰e，如果剔除結(jié)核這類特異性病變，本組研究中AFB的敏感性將上升，而WLB的敏感性下降，AFB高靈敏度的優(yōu)勢將得以體現(xiàn)；同時，AFB在支氣管結(jié)核中鏡下的表現(xiàn)也提示自發(fā)熒光改變受多種因素影響，而不僅僅局限于癌變，可以為以后進一步發(fā)現(xiàn)熒光基團，改進電腦分析系統(tǒng)提供依據(jù)。與其他研究結(jié)果相比，本次研究有不同之處，其可能原因有：①患者接受不同順序的檢查可能導(dǎo)致研究結(jié)果的偏差。國外多數(shù)研究，例如在Lam的研究，所有患者由同一名操作員用同一把支氣管鏡檢查，先進行WLB檢查，再接受AFB檢查[24]?？紤]到同一名操作者在WLB中先觀察到的病變位置可能主導(dǎo)他對接下來AFB的檢查，因此，這種順序可能導(dǎo)致檢查病理陽性結(jié)果的靈敏度偏向于后者。但也有少部分學(xué)者認為病理陽性結(jié)果的診斷靈敏度與兩種模式的先后順序無關(guān)第22頁氣管鏡摩擦支氣管壁而引起的 AFB下“假陽性”，本次研究中患者先接受 AFB檢查，再進行WLB檢查，這種順序有別于大部分研究， 相應(yīng)的，該方案可能導(dǎo)致檢查病理陽性結(jié)果的靈敏度偏向 WLB。因此本研究中WLB的敏感性（70.59%）高于大部分研究，特異性（28.26%）低于大部分研究，這可能與此相關(guān)。②自熒光支氣管鏡的敏感性與病變的性質(zhì)有關(guān)。 組織從正常到癌變經(jīng)歷增生、化生、輕、中、重度不典型增生、原位癌、直到浸潤癌，隨著病變部位組織學(xué)向腫瘤的進展， 熒光基團所包括的紅色熒光比重逐漸加大， 最終在AFB下表現(xiàn)為逐漸明顯的紅色熒光。有臨床研究，將病理分為三組：輕度不典型增生組、中重度不典型增生和原位癌組、侵襲性病變組，在各組中WLB+AFB兩者聯(lián)用的敏感性比較單用 WLB分別為4.7倍、2．4倍和1．04倍，隨著腫瘤的進展，各組比值變小，侵襲性病變組中兩者未見明顯異常，因為此種情況下肉眼亦可發(fā)現(xiàn)病變[25]。本研究鏡下III級組中，表明氣道已有息肉樣腫物，兩種模式下均可以明顯的見到異常，因此鏡下III級組中AFB和WLB對肺癌診斷的敏感性均為84.78％，該組病例所占比例過多，將無法體現(xiàn)敏感性的差異，這與相關(guān)的研究一致，也從另外一面支持AFB在發(fā)現(xiàn)支氣管早期癌變的運用價值。③不同系統(tǒng)的熒光氣管鏡，其照射光源波譜、濾光鏡、及圖像處理系統(tǒng)不一，對癌性病變組織檢測的靈敏度本身就有一定差異。在比較不同系統(tǒng)對發(fā)現(xiàn)早期肺癌的靈敏度方面，目前還缺少相關(guān)的研究。本次研究選擇的是日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的BF-F260自熒光支氣管鏡AFI系統(tǒng)，而國外關(guān)于自發(fā)熒光氣管鏡的研究多使用加拿大的 LIFE系統(tǒng)，兩者的差別有待研究。④此外，可能影響結(jié)果的因素還有：對于活檢部位的判斷、活檢組織的多少、AFB操作者的技術(shù)等。例如氣管鏡操作者長期運用WLB，對WLB鏡下改變有豐富的經(jīng)驗，而AFB鏡下早期肺癌的改變僅表現(xiàn)為熒光顏色微小變化，無法量化等因素均會對結(jié)果造成影響；對同一熒光改變的部位，不同AFB操作者可能有不同的判斷，將直接導(dǎo)致其活檢部位的不同。自發(fā)熒光支氣管鏡最大的缺點就是特異度低于普通白光支氣管鏡。Kennedy等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，在早期肺癌的特異度方面，AFB的特異度為46%，明顯低于WLB的78%。本次研究中，AFB特異度低考慮原因如下：AFB依賴鏡下光學(xué)上的差異來鑒別是否為病變組織， 而光學(xué)上的差異受多種因素影響，主要有內(nèi)部生理改變及圖像處理系統(tǒng)等外在的硬件設(shè)施， 前者如氣道粘膜炎癥、充血或粘膜下出血等 [27] 使氣道上皮厚度、組織血流量、組織熒光載體濃第23頁度改變；另外，病變組織在AFB下無量化標準，國內(nèi)運用AFB時間短，沒有足夠的經(jīng)驗總結(jié)，剛開展初期，為防止肺癌漏診，對所有熒光顏色改變區(qū)域進行活檢，也是造成AFB特異度低的主要原因。但假陽性的部位經(jīng)活檢病理驗證結(jié)果顯示，特異度的降低并未影響治療方案的制定，因此可能對該技術(shù)的總體價值影響不大。在日后的工作中，隨著經(jīng)驗的增長，氣管鏡操作人員可通過操作中盡量減少醫(yī)源性粘膜損傷，科研人員可以增加熒光色澤改變量化處理等方式，提高該技術(shù)對不同程度增生及癌變的鑒別能力，從而減少不必要的活檢。本科研中WLB特異度低考慮原因如下:研究先進行AFB檢查，再進行WLB檢查，對操作者發(fā)現(xiàn)病理陽性病變有主觀提示意義，同時可能操作者為減少漏診率，積極予以活檢。組織間自發(fā)熒光差別原因的相關(guān)研究理論上，正常組織發(fā)展到癌變經(jīng)歷增生、化生、不典型增生、原位癌、浸潤癌，相應(yīng)的在AFI表現(xiàn)為以綠色熒光強度占主導(dǎo)地位過渡到以紅色熒光為主。目前多數(shù)研究也證實自熒光支氣管鏡下正常組織、癌前病變及腫瘤組織產(chǎn)生的熒光有差異。目前尚不能完全掌握自熒光支氣管鏡下癌變組織產(chǎn)生異常熒光的原因，主要有以下3種觀點：(1)實體瘤由瘤細胞和間質(zhì)構(gòu)成，間質(zhì)主要包括血管、淋巴管、結(jié)締組織和細胞外基質(zhì)等成份，腫瘤內(nèi)通過豐富的新生血管實現(xiàn)腫瘤間質(zhì)血管化。而新生血管形成的鱗狀異型增生(angiogenicsquanlousdysplasia，ASD)含大量的血紅蛋白，血紅蛋白會吸收大部分綠色熒光，由此引起癌前病變區(qū)呈紅色熒光。已有研究顯示[28，29]，ASD的微血管密度(microvesseldensity，MVD)與異常熒光顯著相關(guān)。(2)在生物體的熒光觀測中，熒光的激發(fā)譜和發(fā)生譜往往會受到體液PH值、溫度等的影響，研究發(fā)現(xiàn)部分癌前病區(qū)胞外基質(zhì)濃度降低，相應(yīng)區(qū)域的自發(fā)性熒光強度降低；免疫組化研究顯示，癌前病變區(qū)基質(zhì)金屬蛋白酶濃度明顯提高，而該蛋白酶可降解細胞外基質(zhì)，所以推測細胞外基質(zhì)濃度明顯降低引起了細胞微環(huán)境改變可能導(dǎo)致了熒光異常。 (3)分子生物學(xué)研究顯示，部分自發(fā)性熒光異常的組織存在細胞基因結(jié)構(gòu)的異常， 而組織形態(tài)學(xué)尚未發(fā)生明顯改變，這提示熒光異?？赡芫売诩毎旧|(zhì)的變化。 Venmans等[30]隨訪觀察LIFE診斷為陽性而病理認定為陰性的支氣管區(qū)域，這些病理學(xué)陰性的部位在 8～33個月后均發(fā)展為肺癌。經(jīng)過臨床總結(jié)和對每處可疑部位進行活檢病理驗證， 我們的認為綠色光強度第24頁減弱不能等同于異常組織，特別是單純的綠色光強度減弱[31]，單純的熒光減弱可能觀察的支氣管粘膜與鏡頭距離過遠造成的，因為觀察距離越遠，光的強度越弱兩者為反比關(guān)系，。經(jīng)過前期的觀察、總結(jié)，我們的體會是：在熒光狀態(tài)下呈現(xiàn)的顏色大都在墨綠色和紫紅色之間，正常粘膜皺襞大部分為綠色、部分淺粉紅色，輕度炎癥、增生或水腫的粘膜和氣道內(nèi)陳舊瘢痕均呈深粉色，異型性明顯的組織呈現(xiàn)品紅色，息肉樣腫物為紫紅色，而痰液呈粉紅色，出血部位近似黑色。通過顏色改變的分類總結(jié)，我們可以初步判定顏色改變部位的性質(zhì)，進一步提高AFB的敏感度和特異度，但“金標準”還是組織病理學(xué)。結(jié)論綜上所述，在氣道疾病中AFB主要用于肺癌的診斷，盡管按先AFB后WLB的檢查順序，AFB發(fā)現(xiàn)早期肺癌的靈敏度仍比WLB高，AFB對探查氣道病變早期癌變將具有重要的應(yīng)用價值。AFB技術(shù)在早期中央型肺癌的診斷、NSCLC患者手術(shù)前的評估、手術(shù)后的復(fù)查方面具有重要的應(yīng)用價值。 AFB的不足之處在于假陽性率較高，其特異度較低。相信隨著 AFB在肺癌診斷過程中的廣泛應(yīng)用及對不同階段病理組織熒光強度的量化，AFB在肺癌的早期診斷、明確病變范圍、評估局部癌變程度中將發(fā)揮更大的價值。參考文獻[1]YasufukuK.Earlydiagnosisoflungcancer.ClinChestMed，2010，31(1):37-47.[2]RosellA ，SutedjaTG.Earlydetectionoflungcancer.EurResprMon，2010，48:35-44.葉俊，王桂芳，修清玉.熒光支氣管鏡的研究進展[J].實用全科學(xué)，2005，5(3) ：457-459.伍燕兵，童朝暉.熒光支氣管鏡的臨床應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，10(33):787-788.[5]HauBingerK，BeckerH，StanzelF．Autofluorescencebronchoscopywithwhitelightbronchoscopycomparedwithwhitelightbronehoseopyaloneforthedetectionofprecancerouslesions:aEuropeanrandomisedcontrolledmulticentre[J].Thorax2005;60：496-503.第25頁[6]GajraA ，NewmanN，GambleGP，AbrahamNZ，KohmanLJ，GrazianoSL.ImpactoftumorsizeonsurvivalinstageIAofnon-smallcelllungcancer:acaseofsubdividingstageIAdisease[J].LungCancer2003;42:51–57.[7]LiZ ，YuI，LuJ，LuoQ，LiaoM，ZhengY，AiX，GuL，LuS.Analysis oftheTdescriptors andotherprognosis factors inpathologicstage Inon-smallcell lungcancerinChina[J]. ThoracOncol2009;4:702–709.閔銳，李梅梅，殷凱生.自發(fā)性熒光支氣管鏡在肺癌早期定位診斷中的應(yīng)用癌癥，2003，22(10)：1110—1113.張薇，楊渭臨，楊拴盈，等，普通支氣管鏡聯(lián)合自發(fā)性熒光支氣管鏡在肺癌早期定位診斷中的系統(tǒng)評價，西安交通大學(xué)學(xué)報， 2011，32（6）：733-738.[10][12] 張秀芹，蔡禮鳴，張芳，張惠霞等，白光氣管鏡聯(lián)合熒光氣管鏡在肺癌診斷中的作用，臨床肺科雜志， 2012，17（4）：691-693.[11]NirPeleda ，DovFlexb.Theroleofroutinebronchoscopyforearlydetection of bronchial stump recurrence of lung cancer-1 yearpost-surgery[J].LungCancer ，2009，65:319-323.[13]KennedyTC，F(xiàn)ranklin WA，Prindiville SA，eta1．Highprevalence ofoccultendobronchial malignancyinhighrisk patients with moderatesputumatypia．LungCancer，2005，49：187—191．姜淑娟，尹玉東等，自熒光支氣管鏡技術(shù)，山東醫(yī)藥，2003，43（7）：5-6.[15]Herth F，EberhardtR，BeckerHD，eta1．Endobronchial ultrasound-guidedtransbronchiallungbiopsyinfluoroscopicallyinvisiblesolitaryPulmonarynodules ：aprospectivetrial ．ChesL2006，129：147-150．[16]HanibuchiM ，YanoS，etal.Autofluorescencebronchoscopy ，anovelmodalityfortheearlydetectionofbronchialpremalignantandmalignantlesions[J].TheJournalofMedicalInvestigation2007;54:261-266.[17]Herth F，BeckerHD，ErnstA．Conventional VSendobronchial ultrasoundguidedtransbronchial needleaspiration ：arandomizedtrial ．Chest，第26頁2004，125：322-325．[18]YasufukuK，ChiyoM，SekineYeta1．Real—timeendobronchialultrasound-guidedtransbronchialneedleaspirationofmediastinalandhilarLymphnodes ．Chest，2004，126：122-128．[19]IkedaN ，HondaH，HayashiA，UsudaJ，KatoY，TsuboiM，Ohira，HiranoT，KatoH，SerizawaH，AokiY.Earlydetectionofendobronchiallesionsusingnewlydevelopedvideoendoscopybasedautofluorescencebronchoscopy[J].LungCancer2006;52:21 –27.[20]VincentBD ，F(xiàn)raigM，SilvestriGA ．Apilotstudyofnarrow-bandImagingcomparedtowhitelightbronchoscopyforevaluationofnormalairwaysAndpremalignantandmalignantdisease[J] ．Chest，2007 ，131(6)：1794-1799．[21]WhitemanSC，YangY，GeyVanPittiusD ，eta1．Opticalcoherencetomography：real-timeimagingofbronchialairwaysmicrostructureanddetcctionofinfla-mmatory ／neoplastiemorphologicchanges[J] ．ClinCancerRes ，2006，12（3Ptl)：813-818．[22]Thiberville L，Moreno-SwircS，VercauterenT，eta1．Invivoimagingofthebronchialwallmicrostmctureusingfiberdconfocalfluorescence micros-copy[J] ．AmJRespirCrit CareMed，2007，175(1)：22—31．顏晶晶，孫加源，韓寶惠.自熒光支氣管鏡臨床應(yīng)用典型病例分析[J].國際呼吸雜志，2010，10（30）:588-589.[24]Lam，S，Kennedy，T，Unger，M，eta1．Localizationofbronchialintraepithelialneoplasticlesionsbyfluorescencebronchoscopy[J] ．Chest1998；113(5)：696-670.[25]Moro-sibilot D，JeanmartM，Lantuejoul S，eta1．Cigarette smoking，Pre-invasivebronchialleasionsandautofluorescencebronchoscopy ．Chest，2002，122(6)：1902—1908．[26]KennedyTC，HirschFR，MillerYetal.Arandomizedstudyof第27頁fluorescence bronchoscopyversuswhite light bronchoscopyfor earlydetectionoflungcancerinhighriskpatients[J] ．LungCancer2000;29:244a.李運，王俊，趙輝.自發(fā)性熒光支氣管鏡與普通白光支氣管鏡的臨床研究．中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，9（33）:702-703.[28]HirschFR ，PrindivilleSA ，MillerYE ，eta1．Fluoreneeversuswhite-lightbronchoscopyfordetectionofpreneoplasticlesions ：arandomizedstudy[J] ．JNatlCancerInst，2001，93(18)：1385—1391．[29]Keith RL，Miller YE，GemmillRM，eta1．Angiogenicsquamousdysplasiainbronchi ofindividuals athighrisk for lungcancer[J] ．ClinCancerRes，2000，6(5)：1616-1625．[30]VenmansBJ，BoxemTJ，SmitEF，eta1．Outcomeofbronchial carcinomainsitu[J] ．Chest，2000，117(6)：1572—1576．王孟昭，張力.熒光纖維支氣管鏡在肺癌早期診斷中的應(yīng)用[J]．中國肺癌雜志，2000，6（3）:478-480.致謝第28頁本課題是在導(dǎo)師歐陽學(xué)農(nóng)主任醫(yī)師、教授的精心指導(dǎo)和悉心關(guān)懷下完成的。尊敬的導(dǎo)師為我的成長與進步傾注了大量心血，他淵博的專業(yè)知識、嚴謹?shù)闹螌W(xué)態(tài)度、開拓進取的創(chuàng)新精神、高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)令我受益終生。在此謹向?qū)煹男燎谠耘啾硎局孕牡母兄x！感謝我院病理科、介入內(nèi)鏡中心全體醫(yī)護人員給予的大力協(xié)助支持，讓我順利完成學(xué)業(yè)。同時還要感謝眾多學(xué)友大力支持與熱心幫助，感謝我的家人給予的理解、支持與鼓勵。值此論文完成之際，謹向所有給予幫助、支持和指導(dǎo)的老師、同學(xué)、朋友和家人致以最誠摯的謝意！同時向百忙之中抽出時間參加論文答辯的各位專家、同學(xué)致以深深的謝意！綜述第29頁自熒光支氣管鏡于肺癌的臨床運用【摘要】隨著支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，自發(fā)性熒光支氣管鏡（AFB)逐步展現(xiàn)出其臨床運用的重要性。AFB不僅用于肺癌的早期診斷，還可用于發(fā)現(xiàn)微小的同步潛伏癌灶及確定較準確的病變范圍指導(dǎo)正確的手術(shù)范圍，及用于術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)的異位癌灶等。【關(guān)鍵詞】自熒光支氣管鏡；中央型肺癌；早期發(fā)現(xiàn)肺癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，且目前肺癌的死亡率已躍居為各種惡性腫瘤的首位。2005年歐洲每年新診斷的病例已超過20萬，約占所有腫瘤死亡人[1]數(shù)的20%、男性死亡人數(shù)的 28%。而近年來肺癌發(fā)病率和患者死亡率呈上升趨勢。在我國，肺癌每年約40萬例患者死亡[2]。目前主要治療手段為手術(shù)治療，其進展期肺癌患者術(shù)后5年生存率低于[3]。且肺癌總生存率在過去的20年中10%無明顯提高[4-6][7][8]，，約14%。有研究顯示I期肺癌術(shù)后10年生存率可達到92%但是肺癌患者在出現(xiàn)癥狀而首次就診時，已有85%因為轉(zhuǎn)移或禁忌證而喪失手術(shù)機會[9]。因此，早期診斷及早期治療已成為共識。關(guān)于早期肺癌的概念在國際上仍然存在著不同的觀點，有學(xué)者認為原位癌和Ia期肺癌為早期肺癌，也有認為早期肺癌是指全部I期肺癌，還有學(xué)者認為I期和II期都屬于早期，另有認為直徑<3cm即為早期肺癌[10-14]。目前就于早期肺癌仍缺乏有效的篩查方法。但隨著分子標志物、影像醫(yī)學(xué)、纖維支氣管鏡及液基細胞學(xué)的發(fā)展及應(yīng)用，肺癌的早期診斷取得了長足的進步。肺癌常見的診斷方法1.1影像學(xué)隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，其為早期肺癌的診斷提供了多種檢查方法，現(xiàn)在已成為肺癌診斷的重要手段。主要包括 X線、低劑量 CT(LDCT)、動態(tài)增強CT、MRI和PET等技術(shù)；胸片是最早應(yīng)用于肺癌診斷的方法之一， 但普通X線檢查僅可提供二維圖像， 直徑<1cm的小結(jié)節(jié)經(jīng)常被漏診。故 X線篩查發(fā)現(xiàn)的腫瘤以進展期肺癌為主，不能降低肺癌死亡率[15]。目前LDCT是公認的較為合理有效的一項肺癌篩查新方法。與常規(guī)CT相比，其對肺內(nèi)小結(jié)節(jié)敏感性較高[16]。但因相關(guān)研究，對其能否提高生存率上觀點不一致[17-18]，因此2010年肺癌NCCN指南暫不推薦為常規(guī)篩查方法。 MRI因受空間分辨率的限制，較少用于早期肺癌的篩查。PET主要是利用代謝原理，對腫瘤進行定性診斷，但其不足之處是空間第30頁分辨率低，小病灶(<4cm)對FDG吸收少，因此準確性差，無法定性診斷，且此檢查費用較高，病人較難接受。1.2 病理學(xué)病理學(xué)是腫瘤診斷的金標準。痰液細胞學(xué)檢查是最傳統(tǒng)的肺癌篩檢方法之一，對鱗癌和小細胞肺癌的檢出率高，目前廣泛應(yīng)用于中央型肺癌的診斷。3次痰液細胞學(xué)的檢出率可達80%～90%。雖痰圖片對周圍型肺癌檢出率較低，且痰液細胞學(xué)對早期肺癌的敏感性僅為20%～30%。但該檢查操作簡便，可重復(fù)性強，仍是肺癌早期診斷尤其是隱匿性肺癌診斷的主要手段之一。運用白光支氣管鏡（WLB）獲得組織學(xué)及細胞學(xué)的標本，是目前中央型肺癌較為主要的篩檢及診斷方法，且應(yīng)用該方法中央型肺癌的檢出率可達95%以上。但對于早期肺癌及周圍型肺癌，其檢出率較低。1.3分子生物學(xué)近年來，肺癌分子調(diào)控機制的研究成為熱點。 分子免疫方面：目前較為確定的肺癌標志物包括 CEA、CA125、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、組織多肽特異性抗原(TPS)等。CEA是目前肺腺癌診治中最常用的標志物之一， 其升高程度與[19]癌細胞數(shù)量呈正相關(guān)，其敏感性>50%