醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)-Meta分析-PPT幻燈片

暴露非暴露合計病例aba+b對照cdc+d合計a+cb+dn一般在文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表現(xiàn)的形式序號aa+cbb+dweightOR95%CI1369649697429.4%0.58[0.38,0.89]216681242.8%0.16[0.02,1.45]314341172349.2%0.70[0.34,1.45]4310641163.8%0.35[0.09,1.41]5818481094.0%1.02[0.37,2.77]6315611076.3%0.19[0.05,0.71]718701383.5%0.14[0.02,1.16]8415771296.2%0.25[0.07,0.81]9326633967716.4%0.94[0.57,1.56]105944712.3%0.77[0.19,3.11]117201142256.4%0.52[0.20,1.36]120123440.8%0.30[0.01,7.89]1392031624.4%0.82[0.30,2.255%0.64[0.22,1.87]Meta-分析只是一個統(tǒng)計工具。它不可能將那些本身有問題的研究結(jié)果，合成一個好的結(jié)果。Meta-分析僅僅是系統(tǒng)綜述中一個部分一.什么是Meta-分析？一種計算平均值的方法用于估計“平均值”或“共同”療效使用所有可用的資料增加估計的準(zhǔn)確性二分類變量采用危險度(risk)或比值（odds）連續(xù)性變量采用均數(shù)差(Differencebetweenmeans,DBM)Meta-分析系統(tǒng)評價Meta-分析是系統(tǒng)評價中一個可選擇的部份二.Meta-分析的條件兩個以上的研究；各研究之間的特性沒有可影響它們結(jié)果的差異；各研究的結(jié)果采用相似的方法進(jìn)行測量各研究的資料都可用（當(dāng)有的資料僅部份可用時應(yīng)多加當(dāng)心）擬定研究計劃收集資料根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究復(fù)習(xí)每個研究并進(jìn)行質(zhì)量評估提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫計算各獨立研究的效應(yīng)大小異質(zhì)性檢驗敏感性分析總結(jié)報告第二節(jié)meta分析的步驟與方法與任何醫(yī)學(xué)研究一樣，Meta分析不能簡單地尋找苦干文獻(xiàn)，作一番統(tǒng)計分析就可以得出結(jié)論，必須有嚴(yán)格的設(shè)計：

明確研究目的提出檢驗假設(shè)特殊注意的亞組確定和選擇研究的方法和標(biāo)準(zhǔn)提取和分析資料的方法和標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)步驟和方法（一）、擬定研究計劃原則多途徑、多渠道、最大限度途徑利用多途徑廣泛收集資料多種電子資源數(shù)據(jù)庫

參考文獻(xiàn)的追溯

注意未正式發(fā)表“灰色文獻(xiàn)”（greyliterature）——這些文獻(xiàn)中可能包含陰性研究結(jié)果會議專題論文

未發(fā)表的學(xué)位論文（二）、收集資料第二節(jié)步驟和方法專著內(nèi)的章節(jié)制藥工業(yè)的報告臨床試驗注冊登記系統(tǒng)手工檢索檢索大量的文獻(xiàn)根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行仔細(xì)的篩選挑出合格的研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析（三）、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究第二節(jié)步驟和方法

方法學(xué)質(zhì)量研究設(shè)計和實施過程中避免或減小偏倚的程度精確度（隨機誤差的程度）一般用可信限的寬度來表示外部真實性研究結(jié)果外推的程度（四）、復(fù)習(xí)每個研究并進(jìn)行質(zhì)量評估第二節(jié)步驟和方法隨機對照試驗(RCT)的方法學(xué)質(zhì)量考察:

受試者分組是否真正隨機隨機方案是否隱藏是否詳細(xì)說明入選標(biāo)準(zhǔn)組間基線是否可比研究過程中是否使用了盲法對失訪、退出及不良反應(yīng)病例是否進(jìn)行了詳細(xì)錄，是否報告失訪原因是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析結(jié)果患者的依從性（compliance）如何第二節(jié)步驟和方法記分為1～5分（1或2分：低質(zhì)量，3～5分：高質(zhì)量）：隨機化方法恰當(dāng)如計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字或類似的方法(2分)不清楚試驗描述為隨機試驗，但沒有告知隨機分配產(chǎn)生的方法(1分)不恰當(dāng)如采用交替分配或類似方法的半隨機化(0分)RCT質(zhì)量評價的Jadad

量表第二節(jié)步驟和方法盲法：恰當(dāng)使用完全一致的安慰劑或類似的方法(2分)不詳試驗稱為雙盲法，但未交代具體的方法(1分)非盲法未采用雙盲法或盲的方法不恰當(dāng)(0分)失訪與退出：具體描述了撤除與退出的數(shù)量和理由(1分)未報告撤除或退出的數(shù)目或理由(0分)按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表用meta分析軟件MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立數(shù)據(jù)庫注意對計量資料必須注明單位比較的兩組有x

和S；計數(shù)資料要使用相同的率來表示雙重錄入（五）、提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫第二節(jié)步驟和方法通用統(tǒng)計軟件中有Meta-analysis的程序：STATASASWinBUGSNCSS通常兩組間比較時連續(xù)變量平均差值(Differencebetweenmeans,DBM)

率差（ratedifference）二分變量比值比（OR）相對危險度（RR）（六）、計算各獨立研究的效應(yīng)大小第二節(jié)步驟和方法恰當(dāng)分配各研究的權(quán)重將較多的權(quán)重分配給能使我們獲得較多信息的研究，這些研究具有：較多的研究對象較多的臨床事件較低的變異權(quán)重與變異呈反變關(guān)系重要性Meta分析重要的環(huán)節(jié)目的檢查各個獨立研究的結(jié)果是否具有可合并性

產(chǎn)生異質(zhì)性的原因

研究設(shè)計不同試驗條件不同試驗所定義的暴露、結(jié)局及其測量方法不同協(xié)變量的存在注意資料的“可合并性”（七）、異質(zhì)性檢驗（heterogeneity）同質(zhì)性的檢驗是Meta分析過程中必要進(jìn)行的工作。異質(zhì)性與合并效應(yīng)評價同樣重要。同質(zhì)性評價需回答兩個問題:是否存在異質(zhì)性?如何解釋和處理異質(zhì)性?異質(zhì)性的處理忽略異質(zhì)性檢驗異質(zhì)性合并解釋固定效應(yīng)模型有異質(zhì)性不合并隨機效應(yīng)模型亞組分析Meta回歸圖1Meta分析中異質(zhì)性資料處理的方法檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法目的發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素解決不同研究結(jié)果的矛盾性發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因分層分析按不同研究特征，將各獨立研究分為不同組按Mental-Haenszel法進(jìn)行合并分析比較各組及其與合并效應(yīng)間差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義？（八）、敏感性分析可以用直觀的圖示方法表示

（九）、總結(jié)報告研究結(jié)果(線寬表示其95%CI)無效應(yīng)線各個研究合并后的效應(yīng)估計))偏倚的種類偏倚的檢查第三節(jié)偏倚及其檢查發(fā)表偏倚（publicationbias）定位偏倚（locationbiases）引用偏倚（citationbias）

多次發(fā)表偏（multiplepublicationbias）有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)（biasedinclusioncriteria）一、偏倚的種類定義具有統(tǒng)計學(xué)意義的研究結(jié)果較無統(tǒng)計學(xué)意義和無效的結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。產(chǎn)生原因醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中發(fā)表偏倚的問題相當(dāng)嚴(yán)重如果meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會夸大療效，甚至得到一個虛假的療效（一）發(fā)表偏倚解決辦法好的meta分析應(yīng)包括所有與課題有關(guān)的可獲得的資料，但應(yīng)盡最大可能收集未發(fā)表的研究先行將所有的RCT進(jìn)行登記，通過這一系統(tǒng)隨訪并獲得所有研究的結(jié)果是解決發(fā)表偏倚的根本途徑應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法，計算拒絕結(jié)論所需的未發(fā)表研究數(shù)量的大小，評估發(fā)表偏倚對研究結(jié)果的影響

定義

在已發(fā)表的研究中，陽性結(jié)果的文章更容易以英文發(fā)表在國際性雜志，被引用的次數(shù)可能更多，重復(fù)發(fā)表的可能性更大，從而帶來文獻(xiàn)定位中的偏倚。產(chǎn)生原因英語偏倚（Englishlanguagebias）文獻(xiàn)庫偏倚（Databasebias）（二）定位偏倚產(chǎn)生原因支持陽性結(jié)果的研究比不支持的研究可能更多地被作為參考文獻(xiàn)加以引用雜志的知名度對文章的引用也會產(chǎn)生影響

（三）引用偏倚產(chǎn)生原因陽性結(jié)果的研究更容易多次發(fā)表或作為會議報告，這就使得這些文章更容易被查到并納入Meta分析中Meta分析中如果包括重復(fù)數(shù)據(jù)會高估療效

（四）多次發(fā)表偏倚產(chǎn)生原因通常文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)由熟悉所研究領(lǐng)域的調(diào)查者來制定，那么這個標(biāo)準(zhǔn)就可能受調(diào)查者知識的影響對入選標(biāo)準(zhǔn)的處理可能導(dǎo)致某些陽性結(jié)果的研究被選擇，而陰性結(jié)果的研究被排除（五）有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)Meta分析檢查上述偏倚的最佳途徑

先根據(jù)一個基本的入選標(biāo)準(zhǔn)收集全部的研究再考慮不同的入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行徹底的敏感性分析檢查偏倚的程度漏斗圖分析（funnelplots）計算失效安全數(shù)（fail-safenumber，Nfs）二、偏倚的檢查漏斗圖相對于樣本量的效應(yīng)值，是以研究的效應(yīng)估計值作為橫坐標(biāo)，樣本量作為縱坐標(biāo)畫出的散點圖漏斗圖分析

1.根據(jù)圖形的不對稱程度判斷Meta分析中偏倚有無

2.基于治療效應(yīng)的精確度隨樣本量增大而增加這一事實（一）漏斗圖分析如果Meta分析中沒有偏倚，圖形構(gòu)成一個對稱的倒置“漏斗”；如果圖形呈現(xiàn)明顯的不對稱，表明偏倚可能存在(見右圖)樣本量小的研究結(jié)果通常分散在圖形底部很寬的范圍內(nèi)樣本量大的研究結(jié)果集中在圖形上部一個較窄的范圍內(nèi)圖2針灸治療中風(fēng)的49個試驗的漏斗圖分析定義

Meta分析中計算需多少陰性研究結(jié)果的報告才能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)用途估計發(fā)表偏移的程度P為0.05和0.01時計算公式如下

（二）失安全數(shù)意義失安全數(shù),說明Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定,結(jié)論被研究個數(shù)各個獨立研究的Ｚ值推翻的可能性

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