椎管內(nèi)麻醉2課件

椎管內(nèi)麻醉麻醉科王萬第一節(jié)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯一.概述蛛網(wǎng)膜下隙阻滯是指將局麻藥注入到腦脊液中，局麻藥可隨腦脊液流動擴散。分重比重麻醉和輕比重麻醉。

二.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機制及其對生理的影響。（一）腦脊液的生理成人腦脊液約120~150ml,其中60~70ml存在于腦室，35~40ml存在于蛛網(wǎng)膜下隙，脊蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)約25~35ml。腦脊液透明澄清，ph為7.4，比重1.003~1.009。（二）蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的作用局麻藥在蛛網(wǎng)膜下隙直接作用于脊神經(jīng)前后根及脊髓，產(chǎn)生阻滯作用，是脊麻的直接作用；此外，由于自主神經(jīng)麻痹所產(chǎn)生的生理影響是脊麻的間接作用。1.直接作用（1）作用部位：脊神經(jīng)前后根及脊髓（2）阻滯順序：自主神經(jīng)開始，感覺神經(jīng)纖維次之，運動神經(jīng)纖維及有髓鞘的本體感覺纖維最后被阻滯。消退順序則相反。不同神經(jīng)纖維被阻滯的順序：血管舒縮神經(jīng)纖維→寒冷刺激→溫感消失→對不同溫度的辨別→慢痛→快痛→觸覺消失→運動麻痹→壓力感消失→本體感消失→2.間接作用（全身影響）（1）對循環(huán)系統(tǒng)的影響：當(dāng)局麻藥在蛛網(wǎng)膜下隙阻滯胸腰段交感神經(jīng)血管收縮纖維后，產(chǎn)生血管擴張，繼而發(fā)生循環(huán)動力改變，其程度與交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯的平面高低相一致。①血壓：產(chǎn)生低血壓。②周圍循環(huán)變化：周圍血管阻力下降。③心率：引起心動過緩。④心排出量：脊麻時心排出量可有不同程度的減少。⑤心臟功能：心臟在單位時間做功下降。⑥冠狀動脈血流量：脊麻時平均動脈壓下降程度與冠狀動脈血流量下降成正比。（3）對胃腸道的影響：脊麻對胃腸道的影響系因交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯的結(jié)果。脊麻時發(fā)生惡心嘔吐的原因有：①胃腸蠕動增強；②膽汁反流入胃；③低血壓；④腦缺氧；⑤手術(shù)牽拉內(nèi)臟等。三.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用（一）適應(yīng)癥

1.下腹及盆腔手術(shù)

2.肛門及會陰部手術(shù)

3.下肢手術(shù)（二）禁忌癥

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：特別是脊髓或及神經(jīng)根病變，麻醉后有可能長期麻痹，應(yīng)列為絕對禁忌。

2.全身性嚴重感染：穿刺部位有炎癥或感染者，脊麻穿刺有可能使致病菌帶入蛛網(wǎng)膜下隙引起急性腦脊膜炎，故應(yīng)禁忌。3.高血壓病人只要心臟代償功能良好，高血壓本身并不構(gòu)成脊麻禁忌，但如并存冠狀動脈病變，則應(yīng)禁用脊麻。4.休克病人絕對禁用脊麻。休克處于代償期，其癥狀并不明顯，但在脊麻發(fā)生作用后，可突然出現(xiàn)血壓驟降，甚至心臟停搏。5.慢性貧血病人只要血容量無顯著減少，仍可考慮施行低位脊麻，但禁用中位以上脊麻。6.脊柱外傷或有嚴重腰背痛病史者，應(yīng)禁用脊麻。脊柱畸形者，只要部位不在腰部，可考慮用脊麻，但用藥劑量要慎重。7.老年人由于常并存心血管疾病，循環(huán)儲備功能差，不易耐受血壓波動，故僅可選用低位脊麻。8.腹內(nèi)壓明顯增高者，如腹腔巨大腫瘤、大量腹水或中期以上妊娠，脊麻的阻滯平面不易調(diào)控，一旦腹壓驟降，對循環(huán)影響劇烈，故應(yīng)列為禁忌。（三）麻醉前準備和麻醉前用藥1.術(shù)前訪視病人麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人應(yīng)明確以下問題（1）病人是否適宜進行脊麻，有無脊麻禁忌癥。從手術(shù)部位和性質(zhì)考慮，應(yīng)用脊麻是否安全可靠。（2）采用哪一種脊麻最合理，確定擬用局麻藥的種類、劑量、濃度和配制方法，以及病人體位和穿刺點。（3）麻醉過程可能出現(xiàn)的問題，應(yīng)如何防治。2.麻醉前用藥

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的麻醉前用藥劑量不宜過大，應(yīng)使病人保持清醒狀態(tài)，以利于調(diào)節(jié)阻滯平面。2.丁卡因

丁卡因是蛛網(wǎng)膜下隙阻滯最常用的局麻藥之一。臨床上以1%的丁卡因1ml，加10%的葡糖糖及3%的麻黃堿各1ml，配制成所謂的1-1-1溶液，為丁卡因重比重液的標準配方，使用安全有效。3.利多卡因

利多卡因用于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，其起效時間1~3min，常用濃度為2%~3%,一般用量100mg，最高劑量120mg。加用5%或10%葡萄糖液0.5ml即可配成重比重液。麻醉維持時間75~150min.（五）蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)

1.體位

蛛網(wǎng)膜下隙穿刺一般常取側(cè)位，采用重比重溶液時，手術(shù)側(cè)向下。采用輕比重溶液時，手術(shù)側(cè)向上。鞍區(qū)麻醉一般取坐位。3.穿側(cè)方法

穿刺點用2%的利多卡因作皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶逐層浸潤。常用的蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)有以下兩種。（1）直入穿刺法：

用左手拇、實質(zhì)固定穿刺點皮膚。將穿刺針在棘突間隙中點與病人背部垂直，針尖指向病人頭側(cè)緩慢刺入，并仔細體會針尖處的阻力變化，當(dāng)針尖穿過黃韌帶時，有阻力突然消失“落空”感覺，繼續(xù)推進時常有第二個“落空”感覺，提示已穿破硬脊膜與蛛網(wǎng)膜而進入蛛網(wǎng)膜下隙。（2）側(cè)入穿刺法：

于棘突間隙中點旁開1.5cm處作局部浸潤，穿刺針與皮膚成75°角對準棘突間孔刺入，經(jīng)黃韌帶及硬脊膜而達蛛網(wǎng)膜下隙。（六）阻滯平面的調(diào)節(jié)

阻滯平面是指皮膚感覺消失的界限。

麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下隙后，要在短時間內(nèi)主動調(diào)節(jié)和控制麻醉平面達到手術(shù)所需要的范圍，但必須避免平面過高。影響蛛網(wǎng)膜下隙阻滯平面調(diào)節(jié)的因素很多：

①穿刺部位。②病人體位和麻藥比重。③注藥速度。④穿刺針斜口方向。（七）麻醉中管理1.血壓下降和心率緩慢。

靜注麻黃堿5---15mg或阿拉明1---2ng/次，伴有心動過緩時靜注多巴胺1---2mg或阿托品0.25---0.5mg。2.呼吸抑制

呼吸抑制的發(fā)生率和程度與阻滯平面有關(guān)。癥狀為胸悶、氣短、咳嗽無力或困難，嚴重低血壓時可引起中樞缺血缺氧致呼吸抑制。出現(xiàn)呼吸抑制時可吸氧，面罩下給氧輔助呼吸，一旦呼吸停止立即行氣管插管人工呼吸。常規(guī)吸氧，血壓低時給予升壓藥。3.惡心、嘔吐誘因有三：①血壓驟降，腦供血驟減，興奮嘔吐中樞；②迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增強；③手術(shù)牽拉內(nèi)臟。一旦出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)首先檢查是否有麻醉平面過高及血壓下降，并采取相應(yīng)治療措施。排除以上因素可用格拉司瓊4mg或氟哌利多2.5mg或甲氧氯普胺10mg。四.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥（一）頭痛頭痛是脊麻后最常見的并發(fā)癥之一。多發(fā)生于術(shù)后1---3天，抬頭或坐位時加重，平臥位減輕。癥狀多在4天內(nèi)消失，個別達半年。頭痛多于穿刺針粗細和反復(fù)穿刺有關(guān)，為了預(yù)防術(shù)后頭痛，術(shù)畢需平臥，減少運動，蛛網(wǎng)膜下隙注入擴容劑，如5%葡萄糖或右旋糖酐10---25ml，輸液2500---3000ml/天，對癥治療。（二）尿儲留

由于骶2-4的阻滯，可使膀胱張力喪失，此外，膀胱可發(fā)生過度充盈，特別是對男性病例，如果術(shù)后需大量輸液則不得不留置導(dǎo)尿管。（三）神經(jīng)并發(fā)癥

脊麻致神經(jīng)損傷原因為：局麻藥的組織毒性、意外地帶入有害物質(zhì)及穿刺損傷。

1.腦神經(jīng)受累。

2.假性腦脊膜炎。

3.粘連性蛛網(wǎng)膜炎。

4.馬尾神經(jīng)綜合征。

5.脊髓炎。第二節(jié)硬脊膜外阻滯一.概述

將局麻藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡稱硬膜外阻滯。硬膜外阻滯有單次法和連續(xù)法兩種。二.硬脊膜外阻滯的機制及其生理影響（一）局麻藥作用的部位

硬膜外麻醉以椎旁阻滯、經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根、以及局麻藥彌散過硬膜進入蛛網(wǎng)膜下隙產(chǎn)生“延遲”的脊麻為主要作用方式。（二）局麻藥在硬膜外間隙的擴散1.局麻藥的容量和濃度2.局麻藥注射的速度和濃度普遍認為注射藥液速度以0.3---0.75ml/s為好。3.體位體位對局麻藥在硬膜外間隙擴散的影響尚無統(tǒng)一的意見。4.身高除非身材特高或過矮，一般用藥量無多大差異。5.年齡6.妊娠足月孕婦硬膜外阻滯的局麻藥用量僅為未孕時的1/37.動脈硬化8.其他如脫水、休克及惡液質(zhì)病人，為獲得與一般病人同樣的阻滯神經(jīng)節(jié)段需藥量都有所減少。（三）硬膜外間隙的壓力硬膜外間隙呈現(xiàn)負壓，可能是穿刺過程硬膜被推開的結(jié)果。硬膜外間隙的負壓受某些因素的影響，如咳嗽、屏氣、妊娠等，使硬膜外間隙負壓變小，甚至出現(xiàn)正壓。（四）硬膜外阻滯的影響1.對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響2.對心血管系統(tǒng)的影響硬膜外阻滯對心血管系統(tǒng)的影響大約有三方面的因素。（1）神經(jīng)性因素①節(jié)段性阻滯交感神經(jīng)傳出纖維，引起阻力血管及容量血管擴張;②硬膜外阻滯平面高至T4水平以上時，心臟交感神經(jīng)麻痹，心率徐緩，心臟射血力量減弱。（2）藥理性因素①硬膜外間隙的局麻藥吸收后，對平滑肌產(chǎn)生抑制，同時阻滯β-受體而致心排出量減少，酸血癥時此抑制作用更為嚴重。②腎上腺素吸收后興奮β受體，心排出量增加，周圍阻力下降。（3）局部因素：局麻藥注入過快，腦脊液壓升高，引起短暫的血管張力及心排出量反射性升高。3.對呼吸系統(tǒng)的影響硬膜外阻滯對呼吸系統(tǒng)的影響取決于阻滯平面的高度，尤以運動神經(jīng)被阻滯的范圍更為重要。4.對內(nèi)臟的影響硬膜外阻滯并不能消除牽拉胃、膽囊等內(nèi)臟所引起的牽拉痛或牽拉反射5.對肌張力的影響三.硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用（一）適應(yīng)癥與禁忌癥硬膜外麻醉適用于腹部手術(shù)。凡適于蛛網(wǎng)膜下隙麻醉的下腹及下肢等手術(shù)，均可采用硬膜外麻醉。硬膜外麻醉對嚴重貧血、高血壓癥及心臟代償功能不良者應(yīng)慎用，嚴重休克病人應(yīng)禁用。穿刺部位有感染病灶者，也視為禁忌。對呼吸困難的病人也不宜選用頸。胸段硬膜外麻醉行硬膜外麻醉時，不僅要求麻醉人員掌握麻醉操作方法，更重要的應(yīng)該具備處理嚴重并發(fā)癥的有關(guān)知識，包括呼吸管理和心肺復(fù)蘇技術(shù)，才能安全地應(yīng)用這一麻醉方法。（二）麻醉前訪視和麻醉前用藥1.麻醉前訪視2.麻醉前用藥

硬膜外阻滯的常用局麻藥有：利多卡因、丁卡因及布比卡因。1.利多卡因作用快，潛伏期短（6-12min），穿透彌散力強，阻滯完善。常用1%-2%溶液，作用持續(xù)時間1.5h，成年人一次最大用量為400mg，但久用后易出現(xiàn)快速耐藥性。2.丁卡因常用濃度為0.25%-0.33%，用藥后10-15min痛覺減退，需20-30min麻醉始完全，作用持續(xù)時間為3-4h，一次最大用量為60mg。3.布比卡因常用濃度為0.5%-0.75%，注藥后4-10min起效，15-30min麻醉完全可維持麻醉4-7h。肌松弛效果只有在使用0.75%溶液時才滿意。（四）應(yīng)用局麻藥的注意事項1局麻藥濃度的選擇決定硬膜外阻滯范圍的最主要因素是麻醉藥容量，決定阻滯深度和作用持續(xù)時間的主要因素是麻醉藥濃度。2.局麻藥的混合使用臨床上常將長效和短效局麻藥及起效快和起效慢的局麻藥配成混合液，以達到潛伏期短而持續(xù)時間長的目的。有1%利多卡因和0.15%丁卡因混合液、2%利多卡因和0.75%布比卡因混合液。3.注藥方法一般可按下列順序慎重給藥：①注射試驗劑量：一般為3-5ml，②注入試驗劑量5-10min，如無蛛網(wǎng)膜下隙阻滯征象，可每隔5min注入3-5ml麻藥，直至阻滯范圍能滿足手術(shù)要求為止。也可根據(jù)臨床經(jīng)驗一次注入預(yù)定量。③術(shù)中病人由無痛轉(zhuǎn)而出現(xiàn)痛感，肌肉由松弛轉(zhuǎn)為緊張，應(yīng)考慮局麻藥的阻滯作用開始減退，此時若血壓穩(wěn)定，可追加維持量，一般為首次總量的1/2—1/3。（五）硬膜外間隙穿刺術(shù)1.體位主要有側(cè)臥位和坐位，臨床上主要采用側(cè)臥位。要求同蛛網(wǎng)膜下隙阻滯法。2.穿刺點的選擇穿刺點根據(jù)手術(shù)部位選定，一般那取支配手術(shù)范圍中央的脊神經(jīng)相應(yīng)的棘突間隙。連續(xù)硬膜外阻滯穿刺點，可比單次者低1-2個棘突間隙。

為確定各棘突的位置，可參考下列體表解剖標志：頸部最大突起的棘突為第7頸椎棘突，。兩側(cè)肩胛岡連線為第3胸椎棘突。肩胛角連線為第7胸椎棘突。兩側(cè)髂嵴最高點連線為第4腰椎棘突或L3-4間隙。臨床上可用第7頸椎棘突作為標志向尾側(cè)順數(shù)，或以第4腰椎棘突為標志向頭側(cè)倒數(shù)，反復(fù)核實，即可測的所謂的穿刺間隙。3.穿刺術(shù)（1）直入法

在選定棘突間隙靠近下棘突的上緣處作皮丘，然后再作深層浸潤，局麻必須完善。針對刺入位置必須在脊柱的正中矢狀線上，針尖所經(jīng)的組織層次與脊麻時一樣，穿透黃韌帶有“落空”感，提示進入硬膜外間隙（2）側(cè)入法：側(cè)入法是在棘突間隙中點旁開1.5cm處進針，避開棘上韌帶和棘間韌帶。操作步驟：在選定的棘突間隙靠近上棘突旁開1.5cm處作皮丘，皮下及肌肉浸潤。在皮丘處用15G銳針刺一小孔，穿刺針與皮膚成75°角對準棘突間孔刺入，經(jīng)棘突間孔刺破黃韌帶進入硬膜外間隙。4.硬膜外間隙的確定穿刺針到達黃韌帶后，根據(jù)阻力的突然消失、負壓的出現(xiàn)以及無腦脊液流出可判斷穿刺針已進入硬膜外間隙、（1）阻力突然消失；（2）負壓現(xiàn)象;(六)連續(xù)硬膜外阻滯置管方法1.插管造作步驟

①插管前應(yīng)先測量皮膚到硬膜外間隙的距離。②操作者以左手背貼于病人背側(cè)，以拇指和食指固定針蒂，其余三指夾住導(dǎo)管尾端；用右手持導(dǎo)管的頭端，經(jīng)針蒂插入針腔，進至10cm處稍有阻力，表示導(dǎo)管已到達針尖斜口，稍用力推進，導(dǎo)管即可滑入硬膜外間隙，繼續(xù)緩慢插入3—5cm，至導(dǎo)管的15cm刻度處停止。③拔針時，應(yīng)一手退針，一手固定好導(dǎo)管，以防將導(dǎo)管帶出。④調(diào)整好導(dǎo)管在硬膜外的長度。⑤導(dǎo)管尾端接上注射器，注入少量生理鹽水，應(yīng)無阻力，回吸無血或腦脊液，表示導(dǎo)管通暢，位置正確，即可固定導(dǎo)管。2.插管注意事項

①插管時如遇導(dǎo)管太軟，可將導(dǎo)管芯插入作為引導(dǎo)，但不應(yīng)越過穿刺針斜口，否則有誤穿硬脊膜而進入蛛網(wǎng)膜下隙的危險。②導(dǎo)管已越過穿刺針斜口而遇到阻力需將導(dǎo)管退出重插時，必須將導(dǎo)管與穿刺針一并拔出，重新穿刺置管。③插管過程中如病人出現(xiàn)肢體異常或彈跳，提示導(dǎo)管已偏于一側(cè)刺激脊神經(jīng)根。為避免脊神經(jīng)根損傷，應(yīng)將穿刺針與導(dǎo)管一并拔出，重新穿刺置管。④導(dǎo)管內(nèi)流出全血，提示導(dǎo)管已刺破硬膜外間隙靜脈叢，可用含少量腎上腺素的生理鹽水作沖洗，如仍流血時，應(yīng)考慮另換間隙作穿刺置管。⑤為阻止硬膜外間隙內(nèi)的藥回流入注射器，可用膠布把注射器芯固定。（七）硬膜外阻滯平面的調(diào)節(jié)1.導(dǎo)管的位置和方向2.藥物容量和注藥速度容量越大、注速越快、阻滯范圍越廣，反之則阻滯范圍窄。3.體位硬膜外間隙注入藥物，其擴散很少受體位的影響，故臨床不必調(diào)整體位。4.病人的情況嬰幼兒的硬膜外間隙窄小，藥液易向頭側(cè)擴散，所需藥液量小。老年人硬膜外間隙縮小，椎間孔狹窄甚至閉鎖，藥液的外泄減少，阻滯范圍容易擴大，用藥量減少20%。（八）硬膜外阻滯失敗硬膜外阻滯失敗一般包括三種情況：①阻滯范圍達不到手術(shù)要求（阻滯范圍過窄或偏于一側(cè)）；②阻滯不全（病人有痛感，肌肉不松弛）；③完全無效。1.阻滯范圍達不到手術(shù)要求的原因有

①穿刺點離手術(shù)部位太遠，內(nèi)臟神經(jīng)阻滯不全，牽拉內(nèi)臟出現(xiàn)疼痛；②多次硬膜外阻滯致硬膜外間隙出現(xiàn)粘連，局麻藥擴散受阻等。2.阻滯不完全的原因有

①局麻藥的濃度和容量不足；②硬膜外導(dǎo)管進入椎間孔，致阻滯范圍有限；③導(dǎo)管在硬膜外間隙未能按預(yù)期方向插入。3.完全無效的原因有

①導(dǎo)管脫出或誤入靜脈；②導(dǎo)管扭斷或被血塊堵塞，無法注入局麻藥；③硬膜外穿刺失敗等。4.硬膜外穿刺失敗的原因有

①病人體位不當(dāng)，脊柱畸形，過分肥胖，穿刺點定位困難。②穿刺針誤入椎旁肌群或其他組織而未被察覺。遇下列情況時應(yīng)考慮放棄硬膜外阻滯：①多次穿破硬脊膜；②穿刺或置管時誤傷血管，致有多量血液流出，或已證實誤傷脊髓或脊神經(jīng)時；③導(dǎo)管被割斷而殘留于硬膜外間隙時。（九）硬膜外阻滯術(shù)中病人的管理硬膜外間隙注入局麻藥5~10min內(nèi)，在穿刺部位的上下各2—3節(jié)段的皮膚支配區(qū)可出現(xiàn)感覺遲鈍，20min內(nèi)阻滯范圍可擴大到所預(yù)期的范圍，麻醉也趨完全。針刺皮膚測痛可得知阻滯的范圍和效果。除痛覺神經(jīng)被阻滯外，運動神經(jīng)也遭阻滯，由此可引起一系列生理擾亂，最常見的是血壓下降、呼吸抑制和惡心嘔吐。因此，術(shù)中應(yīng)注意麻醉平面，密切觀察病情變化，及時進行妥善處理。1.血壓下降2.呼吸抑制3.惡心嘔吐硬膜外阻滯并不能消除牽拉胃、膽囊等內(nèi)臟所引起的牽拉痛或牽拉反射，病人常出現(xiàn)胸悶不適，甚至煩躁惡心、嘔吐，需及時靜注輔助藥物加以控制。四.硬膜外阻滯的并發(fā)癥（一）穿破硬膜1.原因（1）操作因素：①初學(xué)者針刺感體會不深；②麻醉人員麻痹大意；③用具不合適。（2）病人因素：①多次接受硬膜外阻滯；②脊柱畸形或病變；③老年人韌帶鈣化；④先天性硬膜菲??；⑤小兒由于其硬膜外間隙較成人更為狹窄，操作更加困難。2.預(yù)防3.穿破后處理一旦硬膜被穿破，最好改換其他麻醉方法，如全麻或神經(jīng)阻滯。穿刺點在腰以下，手術(shù)區(qū)域在下腹部、下肢或肛門會陰者，可審慎地施行脊麻。（二）穿刺針或?qū)Ч苷`入血管硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，穿刺針或?qū)Ч苷`入血管并不罕見，發(fā)生率據(jù)文獻報道在0.2%~2.8%之間。預(yù)防穿刺針或?qū)Ч艽倘胙艿拇胧┯校孩賹?dǎo)管直從背正中入路置入，導(dǎo)管前端不要過于尖銳；②導(dǎo)管置放就位后注局麻藥前應(yīng)回抽，驗證有無血液；③常規(guī)地通過導(dǎo)管先注入試驗劑量局麻藥；④導(dǎo)管及盛有局麻藥的注射器內(nèi)如有血染，應(yīng)警惕導(dǎo)管進入靜脈的可能性。（三）空氣栓塞

行硬膜外穿刺，利用注氣試驗判斷穿刺針是否進入硬膜外間隙，是常用的鑒別手段，但也為空氣進入循環(huán)提供了途徑。（四）穿破胸膜穿刺針偏向一側(cè)進針又太深，可能刺破胸膜，產(chǎn)生胸或縱膈氣腫。（五）導(dǎo)管折斷這是連續(xù)硬膜外阻滯常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.057%~0.2%1.導(dǎo)管折斷原因①遇導(dǎo)管尖端越過穿刺針斜口后不能繼續(xù)進入時，錯誤地僅將導(dǎo)管拔出，已進入硬膜外間隙的部分常被銳利的斜面切斷；②導(dǎo)管質(zhì)地不良或多次使用后易變硬變脆。③骨關(guān)節(jié)炎病人，椎板或脊椎韌帶將導(dǎo)管夾住，出現(xiàn)拔管困難，若強力拔出會拉斷導(dǎo)管。④導(dǎo)管折疊、導(dǎo)管在硬膜外間隙圍繞成結(jié)。2.導(dǎo)管折斷的處理殘留導(dǎo)管一般不會引起并發(fā)癥，最好是向病人家屬說明，使家屬放心，這樣可避免病人不必要的擔(dān)心，同時應(yīng)繼續(xù)觀察。（六）全脊麻行硬膜外阻滯時，如穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下隙而未能及時發(fā)現(xiàn)，超過脊麻數(shù)倍量的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，可產(chǎn)生異常廣泛的阻滯，稱為全脊麻。臨床表現(xiàn)為全部脊神經(jīng)支配的區(qū)域均無痛覺、低血壓、意識喪失及呼吸停止。全脊麻的癥狀及體征多在注藥后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，若處理不及時可能發(fā)生心臟停搏。預(yù)防全脊麻的措施包括：①預(yù)防穿破硬膜；②強調(diào)注入全量局麻藥前先注入試驗劑量，觀察5~10min有無脊麻表現(xiàn)；改變體位后若需再次注藥，還應(yīng)再次注入試驗劑量，首次試驗劑量不應(yīng)大于3~5ml。(七)異常廣泛阻滯注入常規(guī)量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，但并非是全脊麻，阻滯范圍雖廣，但為節(jié)段性，骶神經(jīng)支配的區(qū)域，甚至腹部神經(jīng)功能仍保持正常。（八）脊神經(jīng)根或脊髓損傷1.脊神經(jīng)根損傷行硬膜外阻滯穿刺均在背部進行，脊神經(jīng)根損傷主要為后根。2.脊髓損傷脊髓損傷早起與神經(jīng)根損傷的鑒別為：①神經(jīng)根損傷當(dāng)時有“觸電”或痛感，而脊髓損傷時為劇痛，偶伴一過性意識障礙；②神經(jīng)根損傷以感覺障礙為主，很少運動障礙；③神經(jīng)根損傷后感覺缺失僅限于1~2根脊神經(jīng)支配的皮區(qū)，與穿刺點棘突的平面一致；而脊髓損傷的感覺障礙與穿刺點不在同一平面，頸部低1節(jié)段，上胸部低2節(jié)段，下胸部低3節(jié)段。（九）硬膜外血腫硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，形成血腫的直接原因是穿刺針尤其是置入導(dǎo)管的損傷，促使出血的因素如病人凝血功能障礙及抗凝血治療。硬膜外血腫雖然罕見，但在硬膜外麻醉并發(fā)截癱的原因中卻占首位。臨床表現(xiàn)：開始時背痛，短時間后出現(xiàn)肌無力及括約肌障礙，發(fā)展至完全截癱。診斷主要依靠脊髓受壓迫所表現(xiàn)的臨床癥狀及體征。爭取時機盡快手術(shù)減壓是治療的關(guān)鍵。預(yù)防血腫的措施是：對有凝血障礙及正在使用抗凝治療的病人，應(yīng)避免應(yīng)用硬膜外麻醉；對一般病人硬膜外穿刺及置管應(yīng)細致輕柔，遇有出血可應(yīng)用生理鹽水多次輕柔沖洗，每次用量5ml，待回流液血色變淡后，改用其他麻醉方法。（十）感染硬膜外間隙及蛛網(wǎng)膜下隙感染是最嚴重的并發(fā)癥五.小兒硬脊膜外阻滯（一）解剖生理特點脊椎管末端的骶管終止于骶裂孔，骶裂孔是以第4骶骨棘突為頂，兩側(cè)骶角聯(lián)線為底邊的三角形開口，骶裂孔是由S2（有時是S4）椎板未融合而形成，上面覆蓋骶尾韌帶。(二)適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：小兒骶管硬膜外阻滯常用于臍以下部位手術(shù)，新生兒肛門直腸手術(shù)可在骶管阻滯下施行。由于骶裂孔靠近肛門，被病菌污染的危險較大，故不主張經(jīng)骶孔置入導(dǎo)管。禁忌癥：小兒硬膜外阻滯的禁忌癥與成人相同，包括：①凝血功能障礙；②穿刺部位及（或）全身感染；③脊髓、神經(jīng)病變及脊柱裂；④低血容量。（三）穿刺與注藥1.骶管穿刺與注藥患兒取側(cè)臥位，確定骶裂孔部位，皮膚消毒后用21G肌肉注射針穿刺，經(jīng)中線與額面呈65°~70°角穿刺，通過骶尾韌帶時感到阻力消失，然后將針與皮膚呈水平位繼續(xù)進針0.5~1cm，當(dāng)抽吸無血液或腦脊液，注入空氣1~2ml亦無阻力，也不出現(xiàn)皮下捻發(fā)音，即可注入試驗劑量的局麻藥（0.1ml/kg。）2.腰部硬膜外穿刺及給藥腰部硬膜外阻滯應(yīng)用局麻藥種類和濃度與骶管阻滯相同，但用藥量比骶管阻滯要少。約為利多卡因10mg/kg,布比卡因2.5mg/kg。（四）并發(fā)癥1.殘留的運動神經(jīng)阻滯及尿儲留這會引起小兒焦慮，因他們不能理解為什么不能移動下肢。2.局麻藥中毒常因血管損傷未被察覺使大量局麻藥注入血管中引起中毒反應(yīng)，此外，局麻藥骨內(nèi)注射也相當(dāng)于血管內(nèi)注射，同樣會引起局麻藥中毒。3.全脊麻為大量局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜