抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)課件

1分級管理內(nèi)容2檢查要點(diǎn)及我院現(xiàn)狀31臨床應(yīng)用及相關(guān)規(guī)定33分級管理內(nèi)容醫(yī)師要經(jīng)抗菌藥物培訓(xùn)和考核，合格后才授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)，藥師要經(jīng)抗菌藥物培訓(xùn)和考核，合格后才授予抗菌藥物處方調(diào)劑資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確抗菌藥物分級管理目錄，按分級目錄限定醫(yī)師處方權(quán)限，應(yīng)嚴(yán)格加強(qiáng)管理建立分級管理品種遴選制度抗菌藥物分為三級管理，即：“非限制使用級”、“限制使用級”、“特殊使用級”。分級管理內(nèi)容

使用人員分級管理—必須具有抗菌藥物處方權(quán)非限制使用級--具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師限制使用級---主治以上職稱醫(yī)師特殊使用級---副高以上職稱醫(yī)師分級管理內(nèi)容因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完成越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。特殊級抗菌藥物使用應(yīng)從嚴(yán)控制。分級管理內(nèi)容臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。

8我院的抗菌藥物分級管理目錄一、非限制使用級：1、青霉素類：青霉素G（針劑）、芐星青霉素（針劑）、阿莫西林（膠囊）、阿莫西林（顆粒）。2、酶抑制劑復(fù)合制劑：阿莫西林鈉\克拉維酸鉀（針劑）。3、頭孢菌素類：一代頭孢：頭孢唑林鈉（針劑）；二代頭孢：頭孢呋辛（針劑）、頭孢呋辛酯（膠囊）；三代頭孢：頭孢曲松鈉（針劑）；10我院抗菌藥物分級管理目錄一、非限制使用級：8、喹諾酮類：左氧氟沙星（片劑）、左氧氟沙星（針劑）、諾氟沙星（膠囊）、氧氟沙星（膠囊）；9、硝咪唑類：甲硝唑（針劑）、甲硝唑（片劑）、奧硝唑（針劑）。10、抗真菌藥：氟康唑（膠囊）、伊曲康唑（膠囊）。12我院的抗菌藥物分級管理目錄三、特殊使用級：1、頭孢類：頭孢吡肟（針劑）；2、其它β-內(nèi)酰胺類：氨曲南（針劑）；3、碳青霉烯類：亞胺培南西司他?。ㄡ槃?、美羅培南（針劑）；4、喹諾酮類：加替沙星（針劑）；5、糖肽類：萬古霉素（針劑）；6、抗真菌類：兩性霉素B脂質(zhì)體（針劑）；14《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》2014年4月《2013年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動實(shí)施的通知》2013年6月21日衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》衛(wèi)生部（84號令）2012年4月24日《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》2011年4月《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號文件明確責(zé)任制1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

2、衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，按照國家有關(guān)規(guī)范、指南，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。16

腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，住院患者抗菌藥物使用率不得超過40%；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率不超過30%；門診抗菌藥物處方比例不得超過10%，急診抗菌藥物處方比例不得超過10%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天30DDDS以下

?？咕幬锱R床使用相關(guān)規(guī)定17抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定1、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥30%；2、接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥50%；3、接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

(危急患者可根據(jù)情況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后及時(shí)調(diào)整給藥方案)3.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥4.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂20抗菌藥物的治療性應(yīng)用療程：一般感染應(yīng)在體溫正常、癥狀消退3～4天時(shí)停藥；更換或調(diào)整用藥指征：急性細(xì)菌感染用藥48～72小時(shí)無明顯療效時(shí)再作考慮

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用

非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥基本原則1．用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2．預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3．應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。4．應(yīng)限于針對某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。5．應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用1、普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；3、留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的方法給藥方法：以靜脈注射為主；時(shí)機(jī)：在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥；預(yù)防用藥維持時(shí)間：如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2014年）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用切口分類1．清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24h，預(yù)防使用抗生素比例不超過30%，如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物摘除術(shù)、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用1、手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會增加；2、手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；3、異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；4、有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。I類切口手術(shù)以下情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：30抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（

MRSA）感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎萌f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）Ⅱ、Ⅲ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]單用或加甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎萌f古霉素脊髓手術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2014年）31抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[4]頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ、Ⅲ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[4]單用或加甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2014年）32抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2014年）33抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胃、十二指腸、小腸手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]；或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]+甲硝唑經(jīng)直腸前列腺活檢Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]泌尿外科手術(shù)(5)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2014年）34抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道加用甲硝唑）[3]，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

加用甲硝唑

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2014年）35抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]加用甲硝唑會陰撕裂修補(bǔ)術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]加用甲硝唑皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎萌f古霉素

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2014年）36抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇外固定架植入術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素