臨床檢驗技師-臨床化學講義2019肝膽疾病的試驗室檢查

第十章肝膽疾病的實驗室檢查本章內(nèi)容一、肝膽生化肝臟的代謝、肝臟的生物轉(zhuǎn)化功能、膽汁酸代謝紊亂與疾病、膽紅素代謝與黃疸、肝膽疾病的檢查酶學檢查的方法學評價參考值及臨床意義、膽紅素代謝產(chǎn)物和膽汁酸測定的方法學評價及臨床意義、肝纖維化標志物的測定及其臨床意義、肝昏迷時的生化變化及血氨測定三、肝細胞損傷時的其他有關(guān)檢查及臨床意義肝是人體重要的代謝器官，對維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起著十分重要的作用。其主要功能有:代謝功能排泄功能解毒功能生成縫血因子等,參與糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素的合成、分解和儲存；核酸代謝;激素的生物轉(zhuǎn)化;膽紅素和膽酸的代謝。凝血和纖溶因子、纖溶抑制因子的生成及對活性凝血因子的清除等。如膽紅素、膽酸、藥物、某些陰離子其主要功能有:代謝功能排泄功能解毒功能生成縫血因子等,參與糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素的合成、分解和儲存；核酸代謝;激素的生物轉(zhuǎn)化;膽紅素和膽酸的代謝。凝血和纖溶因子、纖溶抑制因子的生成及對活性凝血因子的清除等。如膽紅素、膽酸、藥物、某些陰離子染料等的運輸和排泄。參與對藥物、毒物等化含物的氧化、還原、水解、結(jié)合等。在正常情況下，肝臟各種功能有條不紊地進行，當肝臟受到各種致病因素侵襲時，其功能狀態(tài)和組織結(jié)構(gòu)必然受到影響。肝的病理狀態(tài)大致可分為肝細胞損傷、間質(zhì)反應、膽汁淤積、局限性肝損害及肝血管系統(tǒng)損害五種。以上病理改變往往合并存在，但有所側(cè)重，從而出現(xiàn)各種肝病的實驗室檢查特征，導致有關(guān)的試驗結(jié)果異常。一、肝膽生化（一）肝臟的代謝功能.糖代謝：肝臟是維持血糖濃度相對穩(wěn)定的重要器官。肝臟通過肝糖原的合成分解及糖異生作用維持血糖濃度的恒定。.蛋白質(zhì)代謝：（1）合成自身結(jié)構(gòu)蛋白并合成多種血漿蛋白質(zhì)，其中合成量最多的是白蛋白。（2）肝臟合成的許多凝血因子和纖維蛋白原等，在血液凝固功能上起重要作用。（3）有豐富的氨基酸代謝酶，轉(zhuǎn)化和分解氨基酸。（4）經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素（尿素是血中非蛋白含氮物質(zhì)主要成分）。.脂類代謝：肝臟在脂類的消化、吸收、分解、合成及運輸?shù)却x過程中均起重要作用。（1）肝分解甘油三酯和脂肪酸的能力很強，參與脂肪酸的6氧化，并且進行酮體合成。（肝臟不利用酮體）（2）肝細胞是合成膽固醇、甘油三酯和磷脂的最重要的器官。（3）合成某些脂蛋白和載脂蛋白及脂蛋白代謝的酶類，參與脂蛋白的代謝和脂類的運輸。.維生素：（1）肝臟能儲存多種維生素，如維生素A、B、D、E、K及B12等。（2）肝臟是維生素轉(zhuǎn)化的場所。胡蘿卜素轉(zhuǎn)變成維生素A，維生素D3在J位上羥化，維生素PP合成NAD+和NADP+，維生素B1合成TPP第1頁共18頁等過程均在肝內(nèi)進行。.激素：激素的滅活主要在肝臟進行。血漿中的類固醇激素進入肝臟，被肝細胞攝取后，進行一系列轉(zhuǎn)化反應，改變了活性，最后生成的代謝終末產(chǎn)物大部分隨尿液排泄。許多蛋白質(zhì)及多肽激素的滅活和氨基酸衍生的激素（腎上腺素及甲狀腺素等）分解代謝主要是在肝臟。（二）肝臟的生物轉(zhuǎn)化功能.概念：機體對內(nèi)源和外源非營養(yǎng)物質(zhì)進行代謝的過程。肝臟是生物轉(zhuǎn)化最重要的器官，肝臟嚴重受損，生物轉(zhuǎn)化作用減弱。肺、腸、腎等組織也具有一定的生物轉(zhuǎn)化能力。.意義：肝臟的生物轉(zhuǎn)化過程，常在肝細胞的微粒體、線粒體及胞質(zhì)等處有關(guān)酶的催化下，使非極性化合物轉(zhuǎn)化為極性基團，使脂溶性極強的物質(zhì)增加水溶性，有利于代謝產(chǎn)物、藥物、毒物等從腎臟和膽道排出。.反應：生物轉(zhuǎn)化分為兩相反應。第一相反應：氧化、還原、水解反應這些反應直接改變物質(zhì)的基團或使之分解。第二相反應：結(jié)合反應有些物質(zhì)經(jīng)過第一相反應即可充分代謝或迅速排出體外，但還有許多物質(zhì)經(jīng)過第一相反應后，極性的改變?nèi)圆淮?，必須與某些極性更強的物質(zhì)（如葡萄糖醛酸、硫酸、氨基酸等）結(jié)合，增加溶解度，或者甲基化、乙酰化等改變了反應，才能最終排出體外。（三）膽汁酸代謝膽汁酸是膽汁的主要成分，在肝細胞內(nèi)由膽固醇轉(zhuǎn)化生成?！赡耆嗣咳蘸铣?00?600mg，均存在膽汁中。，初級膽汁酸：肝細胞內(nèi)合成，主要成分.分類1 有膽酸、鵝脫氧膽酸、次級膽汁酸：在腸道內(nèi)初級膽汁酸經(jīng)腸內(nèi)細菌分解作用形成，主要成分有脫氧膽酸、少里石膽酸等按組成可分成游離膽汁酸和結(jié)合膽汁酸。.膽汁酸的功能膽汁酸在參與脂肪的吸收、轉(zhuǎn)運、分泌：調(diào)節(jié)膽固醇代謝。膽汁酸是脂類消化吸收的乳化劑，也是脂肪酶的激活劑。.膽汁酸的腸肝循環(huán)肝臟合成的膽汁酸一^排入腸道發(fā)揮作用一左右排出90%-95%經(jīng)門脈回肝由肝至腸再至肝的過程，稱為腸肝循環(huán)。第2頁共18頁腸肝循環(huán)使有限的膽汁酸發(fā)揮最大的作用。（四）膽紅素代謝與黃疸.膽紅素代謝（1）生成：體內(nèi)的膽紅素主要來自衰老紅細胞中血紅蛋白分解產(chǎn)生的血紅素。（2）血中運輸：主要以膽紅素-白蛋白復合物的形式存在和運輸。（不能被腎小球濾過）（3）肝內(nèi)代謝：肝臟對膽紅素有攝取、轉(zhuǎn)化、排泄的功能。1）攝?。耗懠t素隨血運輸?shù)礁魏?，在膜上與白蛋白解離，并被肝細胞攝取。肝細胞內(nèi)有丫蛋白和Z蛋白的兩種色素受體蛋白。丫蛋白是肝細胞主要的膽紅素轉(zhuǎn)運蛋白，Z蛋白對長鏈脂肪酸具有很強的親和力。丫、Z蛋白與進入胞質(zhì)的膽紅素結(jié)合，并將它運至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。2）轉(zhuǎn)化:肝細胞對膽紅素的轉(zhuǎn)化在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上進行，在膽紅素-尿嘧啶核昔二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化下，膽紅素被轉(zhuǎn)化為單、雙葡萄糖酸酸結(jié)合膽紅素，形成水溶性的結(jié)合膽紅素（可通過腎臟）。3）排泄:結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄至腸道。（4）腸內(nèi)變化：在腸道菌的作用下大部分水解脫下葡萄糖醛酸，還原成無色的膽素原正常人每天從糞便排出40?280mg膽素原，它在腸管下段接觸空氣后被氧化成為棕黃色膽素，隨糞便排出，成為糞便的主要色素。一部分膽素原可被腸黏膜重吸收進入肝門靜脈，其中大部分以原形再排入膽道，小部分（0.4?4mg）經(jīng)體循環(huán)隨尿排出。腸梗阻時，尿膽素原減少。第3頁共18頁.黃疸正常人血清總膽紅素1.7?20Pmol/L(0.1?1.2mg/dl)。當各種原因?qū)е卵褐杏坞x膽紅素或結(jié)合膽紅素升高時，可導致高膽紅素血癥。原因：膽紅素生成過多。肝處理膽紅素能力下降。膽紅素的排泄受阻。顯性黃疸：血清中膽紅素濃度超過34.2pmol/L時，含有較多彈性蛋白的鞏膜、黏膜及皮膚與膽紅素有較強的親和力，最容易導致膽紅素沉積，出現(xiàn)黃染現(xiàn)象，稱為顯性黃疸。隱性或亞臨床黃疸：血清中膽紅素濃度超過正常值，但低于34.2pmol/L,則無肉眼可見黃疸。血中大量的膽紅素還可通過血腦屏障，與腦部基底核的脂類結(jié)合，將神經(jīng)核染黃，導致核黃疸，影響神經(jīng)組織功能，出現(xiàn)膽紅素腦病。肝臟功能嚴重受損時不可能出現(xiàn)的情況是A.血清ALT升高.A/G比值降低C.生物轉(zhuǎn)化作用加強D.血清總膽紅素升高E.膽汁酸合成障礙『正確答案』C『答案解析』肝臟功能嚴重受損時生物轉(zhuǎn)化作用減弱。有關(guān)生物轉(zhuǎn)化敘述錯誤的是A.主要在肝臟進行.主要在腎臟進行C.第一相反應包括氧化、還原、水解反應D.不是單純的解毒作用E.使脂溶性極強的物質(zhì)增加水溶性有利于排出『正確答案』B第4頁共18頁『答案解析』生物轉(zhuǎn)化主要在肝臟進行。對膽紅素敘述錯誤的是A.體內(nèi)的膽紅素主要來自于血紅素在血中和白蛋白結(jié)合運輸C.肝細胞的丫蛋白和Z蛋白參與膽紅素代謝D.膽紅素和白蛋白結(jié)合稱為結(jié)合膽紅素E.在腸道內(nèi)可轉(zhuǎn)變成無色的膽素原『正確答案』D『答案解析』肝細胞對膽紅素的轉(zhuǎn)化在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上進行，在膽紅素■尿嘧啶核甘二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化下，膽紅素被轉(zhuǎn)化為單、雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素，形成水溶性的結(jié)合膽紅素。二、肝膽疾病的檢查肝臟疾病的生化改變包括血清酶異常、膽紅素代謝障礙、膽汁酸代謝障礙、血漿蛋白異常等。（一）酶學檢查方法學評價及臨床意義.血清轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶測定氨基轉(zhuǎn)移酶是催化a-氨基酸和a-酮酸之間氨基轉(zhuǎn)移的酶。用于檢測肝細胞損傷程度的主要是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT，EC2.6.1.2）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。兩種酶的檢測采用酶動力學方法，診斷酶學一章已作介紹。ALT：接含量多少順序為肝臟、腎臟、心臟、骨骼肌等。肝細胞的ALT主要存在于細胞質(zhì)中，只有少量在線粒體中。肝細胞中ALT活性比血清血2850倍，有1%的肝細胞損傷，就足以使血液中ALT活性升高1倍。AST：按含量多少順序為心臟、肝臟、骨骼肌和腎臟等。肝細胞中AST大部分（分％）存在于線粒體中，少部分存在于在質(zhì)中。AST有兩種同工酶，存在于胞質(zhì)中的稱為胞質(zhì)AST（c-AST）；存在于線粒體中的稱為線粒體AST（m-AST）。正常血清中大部分為c-AST,m-AST僅占10%以下?！緟⒖贾怠緼LT：＜40U/L（37℃）（酶速率法）AST：＜45U/L（37℃）（酶速率法）AST/ALT：1.15左右【臨床意義】ALT和AST均屬于肝細胞內(nèi)非特異性功能酶，生理情況下血清轉(zhuǎn)氨酶活性很低。（1）急性病毒性肝炎ALT雖不特異，但是最敏感的指標。在急性肝炎過程中，血清ALT活性高低多與臨床病情輕重相平行。肝炎患者血清ALT變化規(guī)律一般為三種：1）急性病毒性肝炎早期ALT升高，出現(xiàn)黃疸后ALT急劇升高，高峰可達正常人的10倍以上，黃疸極期，ALT迅速下降。某些無黃疸患者早期ALT也可急劇升高，達高峰后迅速下降至100?200U/L時，常常持續(xù)一段時間后恢復正常。2）部分無黃疸型肝炎患者早期ALT升高不明顯，長期留于較高水平，持續(xù)數(shù)月或數(shù)年而轉(zhuǎn)為慢性肝炎。3）輕型無黃疸型肝炎一過性ALT升高，很快恢復正常。第5頁共18頁ALT的半壽期為(47±10)h,AST的半壽期為(17±5)h,急性肝炎恢復期AST先于ALT恢復正常。在急性肝炎時肝細胞輕度損害，線粒體未受破壞，血中ALT升高程度大于AST,AST/ALT比值降低，而且血清中AST大部分為c-AST，如線粒體受到破壞，血清m-AST升高。m-AST升高是肝細胞壞死的指征。重癥肝炎臨終期的可出現(xiàn)“酶膽分離”現(xiàn)象，(大量肝細胞壞死，致血中ALT下降，甚至在正常范圍內(nèi)，與此同時膽紅素卻進行性升高)預后極差。(2)慢性肝炎和脂肪肝慢性遷延型肝炎ALT、AST輕度上升，不超過參考值的3倍，有時可降至正常，其他肝功能試驗正常。當病變累及線粒體時AST升高程度可超過ALT。慢性活動型肝炎ALT多數(shù)升高至參考值3?5倍以上，長期維持在較高水平。伴有肝壞死時ALT可升高到參考值10倍以上。脂肪肝，ALT可持續(xù)輕度升高并伴有高脂血癥。急性肝炎時AST/ALT比值小于1,慢性肝炎時、肝硬化時AST/ALT比值大于1。(3)肝硬化肝硬化代償期患者血清ALT可輕度增高或正常，失代償期ALT可持續(xù)升高。膽汁淤積性肝硬化ALT活性較高可與黃疸平行。肝硬化病變累及線粒體時，多數(shù)AST升高程度超過ALT。(4)原發(fā)性肝癌ALT可正?；蜉p中度升高，提示可能并發(fā)肝壞死，預后嚴重。(5)膽道疾病正常時: /肝細胞膜到肝竇狀隙一^入血ALT.AST<\溶酶體分泌一片細膽管一小腸膽道梗阻：溶酶體分泌——用細膽管工<1'腸ALT中度升高H 反流入血 1梗阻緩解后周即可恢復正常。(6)其他疾?。簷C體器官有實質(zhì)性損害時，ALT和AST可增高。如急性心肌梗死、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、外傷、手術(shù)等。某些化學藥物如異煙肌、氯丙嗪、利福平等和某些抗生素等也可引起血清ALT增高。所以ALT單項增高，需要結(jié)合病情綜合分析。(7)m-AST的意義：m-AST可協(xié)助判斷肝實質(zhì)損害的嚴重程度。當急性肝炎病變嚴重累及線粒體時，AST/ALT比值升高，此時應注意是否發(fā)展為慢性肝炎。AST/ALT(DeRitis)正常1.15：急性肝炎V1；肝硬化時22.0；肝癌肝3.0。2.堿性磷酸酶(ALP)及其同工酶堿性磷酸酶是一組在pH9?10.5的堿性環(huán)境中催化有機磷酸酯水解的酶。血清中的ALP主要來源于肝臟、骨骼、少部分來自小腸和妊娠期胎盤組織，腎臟也有極少量,肝細胞產(chǎn)生的ALP一般從膽道排入小腸。第6頁共18頁瓊脂糖凝膠電泳可將ALP分為6種同工酶，其中ALP2來自肝臟檢測方法見診斷酶學【參考值】男性：1?12歲V500U/L,13?15歲V750U/L,25歲以上40?150U/L；女性：1?12歲V500U/L,15歲以上40?150U/L?！九R床意義】(1)生理性增高：妊娠期明顯升高，可為同齡婦女的3?4倍，分娩后一個月左右恢復正常；ALP水平受年齡影響。新生兒、兒童、青少年骨骼生長期比成人要高，1?5歲有一個高峰，是成人的2?4倍；10?18歲再有一個高峰，是成人的4?5倍。(2)肝膽管梗阻的疾患：血清ALP水平增高。肝中ALP經(jīng)膽汁排入小腸。梗阻性黃疸時，由于肝內(nèi)、外梗阻使膽汁排出不暢，再加上膽汁具有表面活性劑作用可洗脫ALP反流入血，使血中濃度增高。毛細膽管內(nèi)壓亢進時，可誘發(fā)ALP生成增加，患者血中ALP濃度呈明顯持續(xù)性升高，可達正常上限的10倍之多。(3)肝炎或肝硬化ALP可輕度增高，很少超過正常上限3倍。(4)原發(fā)或繼發(fā)肝癌ALP明顯升高。ALP持續(xù)輕度升高應考慮肝有無占位性病變。(5)骨骼系統(tǒng)病變時血清ALP可有程度不同的升高。如成骨細胞瘤、骨折恢復期、變形性骨炎、佝僂病、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤等。(6)其他疾?。籂I養(yǎng)不良、嚴重貧血、重金屬中毒、十二指腸損傷、甲旁腺功能亢進、肢端肥大癥等血中ALP均升高。堿磷酶同工酶的檢測具有鑒別意義。ALP1升高：見于肝外膽管梗阻，如轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫、肝淤血等并可伴有ALP2的升高。ALP2的增高：肝內(nèi)膽管梗阻所致膽汁淤積，如原發(fā)性肝癌及急性黃疸性肝炎，ALP1相對減少。3.y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)測定：Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)在體內(nèi)分布較廣，按其活性強度的順序排列依次為：腎臟、前列腺、胰腺、肝臟、脾臟、腸、腦等。血清中的GGT主要來自肝臟，少量來自腎臟、胰腺。GGT在肝內(nèi)由肝細胞線粒體產(chǎn)生，90%為膜結(jié)合型，分布在肝細胞膜及毛細膽管的上皮，在膽汁淤積時、肝內(nèi)合成亢進(如慢性肝炎、肝硬化)、肝癌產(chǎn)生特異性的GGT同工酶等情況下可升高。檢測方法見診斷酶學。參考值：男11?50U/L,女7?32U/L(37℃)(IFCC法)男11?50U/L,女7?30U/L(歐洲常規(guī)Szasz法)GGT在新生兒至6個月以內(nèi)小嬰兒明顯高于成人3?5倍左右?！九R床意義】(1)病毒性肝炎：急性肝炎肝細胞可合成和釋放GGT增加，使血清GGT輕度升高。若在恢復期其他肝功能指標都已正常，而GGT仍未復原，提示肝炎尚未痊愈，如反復波動或長期維持第7頁共18頁較高水平，則應考慮肝炎有慢性化趨勢。(2)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌：GGT和AFP同樣具有癌胚蛋白的性質(zhì)，反映肝內(nèi)占位性病變。95%的患者血清中GGT明顯增高，為胎期肝細胞產(chǎn)生GGT增多(GGT-2)?？纱笥谡妆痘驇资丁０┙M織的大小及范圍和GGT的升高有關(guān)，如腫瘤超過一葉者，100%GGT升高，如腫瘤切除后GGT可下降至正常，復發(fā)時則又升高。監(jiān)測血中GGT的濃度可觀察腫瘤療效和預后。(3)梗阻性黃疸：由于各種原因引起的肝內(nèi)、外梗阻，GGT排泄受阻而反流入血，血中GGT明顯升高，可高達正常上限的5?30倍。GGT是膽汁淤積，膽道梗阻最敏感的酶。GGT活性與阻塞的時間和程度相關(guān)，阻塞時間越長，程度越重，GGT上升幅度越大。一旦阻塞解除，GGT可恢復正常。(4)急、慢性酒精性肝炎：乙醇能誘導微粒體生物轉(zhuǎn)化系統(tǒng)，使血清GGT升高。急性酒精性肝炎者GGT可達1000U/L以上。(5)肝硬化：在代償期GGT多正常，若失代償期或伴有炎癥、進行性纖維化則GGT可升高，其升高程度與纖維化成正比。(6)其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、單核細胞增多癥等患者血清GGT均可輕度增高。測定ALP、GGT有助于鑒別ALP的來源：GGT與ALP同時增高，常源于肝臟疾患，GGT正常，ALP升高，源于肝外疾患，如骨骼系統(tǒng)疾病等。(7)某些藥物能使血中GGT活性升高：如：抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥、三環(huán)類抗抑郁藥、對乙酰氨基酚或其他能誘導肝微粒體生物轉(zhuǎn)化系統(tǒng)的藥物均可致GGT升高，停藥后血中GGT水平降至正常。4.假性膽堿酯酶測定(PCHE)：膽堿酯酶分為兩大類：真性膽堿酯酶也稱乙酰膽堿酯酶(ACHE),存在于紅細胞、肺、腦組織、交感神經(jīng)節(jié)等處，主要作用是水解乙酰膽堿。假性膽堿酯酶(PCHE)存在于血清或血漿中，除可作用于乙酰膽堿外，還可作用于其他膽堿類化合物。PCHE是一種糖蛋白，由肝臟合成?！緳z測方法】CHE作用于硫代丁酰膽堿，最后生成的5,5'-二硫雙2-硝基苯甲酸是黃色化合物，動態(tài)檢測410nm處的最大吸收峰，即可得出血清膽堿酯酶的活性?！緟⒖贾怠繀⒖挤秶鶕?jù)檢測方法的不同而不同，嬰兒血清PCHE水平較正常成人偏低。成人：4250?12250U/ml(37℃)【臨床意義】(1)肝臟疾病：在病情嚴重的肝炎患者中，其PCHE降低與肝病變程度成正比，與血清白蛋白平行:慢性肝炎、肝硬化、肝癌時如PCHE持續(xù)降低提示預后不后：肝功能不全時PCHE明顯降低。(2)口服雌激素或避孕藥時，血清PCHE可略降低。(3)遺傳性血清PCHE異常病、營養(yǎng)不良、有機磷中毒、血清PCHE均降低。(4)腎臟疾病(排泄障礙)、肥胖、脂肪肝、甲亢和遺傳性前CHE血癥者，血清PCHE水平均可升高。第8頁共18頁

（二）膽紅素的檢測及臨床意義.膽紅素的分類直接膽紅素（結(jié)合朋紅素）直接膽紅素（結(jié)合朋紅素）出現(xiàn)紫紅色（間接反應）/即刻出現(xiàn)紫紅色―k血清+重氮試劑（直接反應）不反應甲醇/咖啡因間接膽紅素/未結(jié)合膽紅素（2）基于高效液相色譜法）a組分膽紅素：即未結(jié)合膽紅素，通過與血清白蛋白結(jié)合運輸?shù)礁?。a-膽紅素與白蛋白結(jié)合是可逆的。血中可呈現(xiàn)未和白蛋白結(jié)合也未和葡萄糖醛酸結(jié)合的游離膽紅素，稱為蛋白非結(jié)合型膽紅素（MB）這種膽紅素有毒性，正常人血清含量甚微，如增加可發(fā)生膽紅素腦病（核黃疸）。2）艮組分膽紅素：即單葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素（mBc）。3）Y組分膽紅素：即雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素（dBc）。4）g組分膽紅素（Bd）：即結(jié)合膽紅素和白蛋白以共價鍵結(jié)合者，這一部分可與重氮試劑呈.直接反應，在血中滯留時間較長?？偰懠t素二未結(jié)合膽紅素+單、雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素+6組分膽紅素.血清總膽紅素測定：檢測方法：重氮鹽法、膽紅素氧化酶法、高效液相色譜法、導數(shù)分光光度法、直接分光光度法及干片分光光度法。臨床最常用的方法是重氮鹽改良J-G法和膽紅素氧化醯法?！緟⒖贾怠啃律鷥?0?1天為34?103umol/L；1?2天為103?171umol/L；3?5天為68?137umol/L成人：3.4?17.1umol/L【臨床意義】（1）判斷有無黃疸。（2）根據(jù)血清膽紅素分類，判斷黃疸類型。溶血性黃疸（如溶血性貧血，嚴重大面積燒傷等）血清血清紅素和未結(jié)合膽紅素增素。梗阻性黃疸（膽石癥、腫瘤壓迫等）血清血膽紅素和結(jié)合膽紅素增素（直接反應陽性）?！蚰懺沙书g歇性減少或消失。肝細胞性黃疸（如病毒性肝炎等）血膽紅素、結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素皆增高。小結(jié):三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷類型血液尿液糞便顏色未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽紅素膽素原正常有無或極微陰性陽性棕黃色第9頁共18頁溶血性黃疸高度增加正?；蛭⒃鲫幮燥@著增加加深肝細胞性黃疸增加增加陽性不定變淺梗阻性黃疸不變或微增高度增加強陽性減少或消失變淺或陶土色得了溶血黃疸癥，間接反應強陽性;糞白尿黃梗阻性，直接反應強陽性；直接間接都陽性,肝臟本身有毛病。.血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素測定血清與重氮試劑混合后，在規(guī)定時間所測定的膽紅素，相當于結(jié)合膽紅素含量，總膽紅素減去結(jié)合膽紅素的值即為非結(jié)合膽紅素。該方法反應時間不同，結(jié)果相差很大?！緟⒖贾怠拷Y(jié)合膽紅素：0?6.8pmol/L(0?0.4mg/dl)非結(jié)合膽紅素：1.7?13.2pmol/L(0.1?0.8mg/dl)【臨床意義】(1)當血清總膽紅素水平升高時，可根據(jù)結(jié)合膽紅素/總膽紅素來協(xié)助鑒別黃疸的類型。肝細胞黃疸：結(jié)合膽紅素/總膽紅素的比值常為20%?50%梗阻性黃疸比值常＞50%溶血性黃疸比值＜20%(2)b-膽紅素的意義：6-膽紅素半壽期大約21d,正常人血清中測不出，臨床意義不十分清楚，在梗阻性黃疸、溶血性黃疸時，含量增高。在疾病的恢復期，總膽紅素下降，此時由于5-膽紅素的半壽期較長，消失慢，因此相對百分比卻反而增高，最后可能達到總膽紅素的80%以上。可說明患者有時尿膽紅素已呈陰性，而血清膽紅素尚不恢復正常的原因。4.膽汁酸測定的方法學評價及臨床意義：血清總膽汁酸的測定是肝疾病的一個敏感指標。目前推薦檢測血清總膽汁酸的方法是循環(huán)酶法。【參考值】＜10pmol/L/Thio-NADH+膽汁酸3a 3-鬲嫻醉7~、NAD+' NADH+H十測定Thio-NADH在405nm處吸光度的變化，求得總膽汁酸的含量?！九R床意義】(1)急性肝炎當肝細胞損傷時，不能有效攝取經(jīng)腸道回收的膽汁酸，致使膽汁酸池變小，膽汁中膽汁酸濃度降低。在肝實質(zhì)細胞病變時，患者膽汁酸水平升高。(2)慢性活動性肝炎血清膽汁酸水平升高。(3)膽汁淤積綜合征：肝內(nèi)和肝外膽汁淤積，膽汁分泌障礙，不能有效地排出膽汁酸，使血中膽汁酸升高第10頁共18頁膽酸/鵝脫氧膽酸比值可作為肝膽阻塞性疾病與肝實質(zhì)細胞性疾病的鑒別指標。鵝脫氧膽酸(CDCA)主要作用是降低膽汁內(nèi)膽固醇的飽和度，所以，當發(fā)生膽固醇結(jié)石時，鵝脫氧膽酸比例減低(三)肝纖維化標志物測物及臨床意義肝纖維化是肝硬化前期的必經(jīng)階段，肝纖維化和肝硬化就是各種病因所致慢性肝損傷導致的肝實質(zhì)細胞及其所占空間的減少，間質(zhì)細胞增多及細胞外間質(zhì)(尤其是膠原)含量增加。肝細胞和其間質(zhì)細胞可分別分泌以下物質(zhì)促進肝纖維化發(fā)生。(1)肝細胞分泌」、必1、W、丫型膠原，蛋白多糖等:(2)貯脂細胞分泌]、^、電型膠原，蛋白多糖，層粘連蛋白(3)血竇內(nèi)皮細胞分泌現(xiàn)型膠原，纖維連接蛋白。Kupffercell分泌膠原酶。肝纖維化的標志物：透明質(zhì)酸、卬型前膠原N末端肽、散型膠原、層粘連蛋白及脯氨酸羥化酶、單胺氧化酶(]^0)等。.HI型前膠原與原型膠原：正常肝臟膠原含量相對較少，主要是I和m型(占膠原總的72%),原型膠原存在于肝門靜脈血管區(qū)，中央靜脈周圍，沿著竇狀隙分布。原型膠原主要分布在肝血管、淋巴管、神經(jīng)和膽管的基底膜。m型前膠原經(jīng)肽酶剪切成前膠原肽而游離入血，測定血中m型前膠原肽能反映肝細胞膠原合成量。原型膠原是肝基底膜的主要成分，在肝臟受損后原型膠原合成增多，慢性活動性肝炎多伴有進行性肝纖維化?！九R床意義】(1)晚期肝硬化患者印型前膠原氨基末端肽反而低，提示肝硬化晚期m型膠原合成率降低，因此，對肝臟損害的患者血中皿型前膠原氨基末端肽濃度的動態(tài)觀察更具有臨床意義。(2)原型膠原與肝纖維化及肝臟炎癥壞死有關(guān)，是纖維形成的活動指標。原型膠原是目前臨床主要用于觀察肝硬化的指標，血清血型膠原濃度基本可以反映肝纖維化的程度。急性肝炎時，雖然大量肝細胞損害，但無明顯結(jié)締組織增生，故血清原型膠原濃度無顯著增加。慢性活動性肝炎、肝硬化、肝細胞癌患者血清原型膠原濃度依次增加。.層粘連蛋白(LN)：層粘連蛋白又稱板層素，它存在于各組織的基底膜，是非膠原性糖蛋白，主要由肝細胞、上皮細胞、貯脂細胞和內(nèi)皮細胞合成。LN具有重要的生理功能，是細胞與基質(zhì)粘著的介質(zhì)。肝纖維化時層粘連蛋白與原型膠原一起構(gòu)成基底膜的主要成分?！九R床意義】(1)急性肝炎：層粘連蛋白濃度與正常人沒有明顯變化。(2)肝硬化、肝細胞癌：血清LN濃度明顯升高。故聯(lián)合檢測血清透明質(zhì)酸、原型膠原對判斷肝纖維化程度具有重要的意義。.透明質(zhì)酸(酸)：透明質(zhì)酸由成纖維細胞和間質(zhì)細胞合成，經(jīng)淋巴系統(tǒng)入血，在血中的半壽期為2?5min。多數(shù)由肝細胞攝取，并在溶酶體內(nèi)被透明質(zhì)酸酶水解為乙酸和乳酸。由于HA主要在肝內(nèi)代謝，所以HA變化指標可反映肝臟病變及肝纖維化的程度?！九R床意義】(1)肝纖維化、肝硬化患者的血清中透明質(zhì)酸的含量明顯升高(2)腎胚細胞瘤、成纖維細胞和網(wǎng)狀細胞肉瘤、間皮瘤等患者，血清透明質(zhì)酸濃度升高。(3)結(jié)締組織疾?。喝硇杂财げ　㈩愶L濕關(guān)節(jié)炎、自發(fā)性骨髓纖維化等患者血清透明質(zhì)酸升高。第11頁共18頁（4）遺傳性疾病：如Werner綜合征和Hutchinson-Gilford早衰綜合征血和尿中的血清透明質(zhì)酸水平達正常值10倍。（四）肝昏迷時的生化變化及血氨測定肝昏迷也稱為肝性腦病，是繼發(fā)于嚴重肝病的，以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。肝昏迷時，血糖降低，蛋白降低，血氨增高，毒性增加。.肝性腦病的生化機制（1）氨中毒學說：肝功能不全一^血氨來源十或去路減少一血氨ft—^干擾腦組織的能里代謝一腦功能障礙一^昏迷（2）假神經(jīng)遞質(zhì)學說：肝功能不全時，導致一些與去甲腎上腺素和多巴胺極為相似的假性神經(jīng)遞質(zhì)（生理效能較真性神經(jīng)遞質(zhì)弱）如苯乙醇胺、羥苯乙醇胺在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙而導致昏迷。（3）氨基酸不平衡與肝性腦?。涸趪乐馗喂δ軗p傷和有門腔靜脈短路條件下，血中支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）濃度明顯降低，芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）明顯增高，（支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值下降當大量芳香族氨基酸進入腦細胞，使假性神經(jīng)遞質(zhì)生成增多，并抑制去甲腎上腺素合成，最終導致肝性昏迷。（4）y-氨基酸（6皿人）學說：肝功能衰竭時，肝不能清除腸源性GABA，使血中GABA濃度增高，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制。.血氨測定（1）干化學直接顯色測定法：在床旁取靜脈血2ml，用酚-次氯酸鹽顯色，參照標準，計算氨的含量。如果嚴格掌握實驗條件，本法分析結(jié)果能滿足臨床要求。（2）谷氨酸脫氫酶速率法：血氨酶法測定重復性差，多不采用。（3）血氨的“真值”問題：血漿中氨含量很低；血漿中的谷氨酰胺和多肽易水解釋放出氨；紅細胞內(nèi)氨較血漿高2.8倍，故血標本久置會使血漿氨含量急驟增高；分析過程受氨污染的機會也較多；不同方法的分析結(jié)果有很大差異。參考區(qū)間：18?72umol/L（酶法）三、肝細胞損傷時的其他有關(guān)檢杳及臨床意義.蛋白質(zhì)代謝異常的檢杳及臨床意義肝是機體蛋白質(zhì)代謝的主要器官，肝合成的蛋白質(zhì)約占人體每天合成蛋白質(zhì)總量的40%以上，如：白蛋白、糖蛋白、核蛋白、脂蛋白、凝血因子，抗凝因子、纖溶因子、酶蛋白及各種轉(zhuǎn)運蛋白等。（1）血清總蛋白和白蛋白、球蛋白比值測定：血清總蛋白（TP）是血清白蛋白和球蛋白（G）的總和。白蛋白是由肝實質(zhì)細胞合成，占血漿TP的57%?68%,血清白蛋白的濃度也能反映肝損傷的程度、療效的觀察及預后的判斷?！緟⒖贾怠垦蹇偟鞍祝?0?82g/L（主管）第12頁共18頁64?83g/L（直立行走）60?78g/L（臥床）（師）白蛋白：35?52g/L,球蛋白：20?30g/LA/G：（1.0?2.0）/1【臨床意義】1）急性肝炎早期或輕度肝損害時清蛋白（A）可正?；蜉p度下降；球蛋白（G）可輕度升高；TP和A/G均可正常。亞急性重癥肝炎早期多數(shù)TP為明顯下降，而V-球蛋白增加；晚期發(fā)生肝壞死，TP明顯下降。2）慢性肝病如慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。白蛋白減少。球蛋白（主要是Y-球蛋白）增加A/G比值下降。隨病情加重而出現(xiàn)A/G■比值倒置，此時提示肝功能嚴重損害。白蛋白持續(xù)下降者多預后不良；白蛋白減少到30g/L以下，易產(chǎn)生腹水。3）肝外疾病：①總蛋白或白或白減少蛋白質(zhì)丟失過多，如：腎病綜合征、大面積燒傷等;蛋白質(zhì)分解過盛，如惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進等；蛋白質(zhì)攝入不足，如慢性營養(yǎng)障礙等。②球蛋白增加：可見于自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；Y-球蛋白單克隆鞋，如多發(fā)性骨髓瘤；慢性感染，如黑熱病、血吸蟲病等。（2）血清蛋白電泳：醋酸纖維薄膜和瓊脂糖凝膠是目前最常采用的兩大遞質(zhì)。蛋白質(zhì)在堿性條件下帶不同量的負電荷，在電場中由陰極向陽極泳動。由于白蛋白等電點的差異，電泳后由正極到負極可分為五個區(qū)帶。白蛋白、a1-球蛋白、a「球蛋白、B-球蛋白和y-球蛋白。【參考值】瓊脂糖法：白蛋白48%?64%aJ球蛋白2.5%?5.4%a「球蛋白8.3%?14%B-球蛋白8.7%?15%Y-球蛋白12%?15%【臨床意義】血清白蛋白減少與Y-球蛋白增加是肝病患者血清蛋白電泳的共同特征，其減少與增加的程度與肝實質(zhì)損傷程度相關(guān)。1）肝炎：急性肝炎早期或病變較輕時，電泳結(jié)果可無異?；蚯鞍椎鞍诇p少。病情加重和時間延長，白蛋白、a及B-球蛋白減少，y-球蛋白增高。因為受損肝細胞作為自身抗原第13頁共18頁刺激淋巴系統(tǒng)，使Y-球蛋白增生。A/G比值的倒置，提示肝功能損傷到一定程度。2）肝硬化：血清蛋白電泳可有明顯的變化，白蛋白中度或高度減少，a1、a2和B-球蛋白百分比也有降低傾向，Y-球蛋白明顯增加。并可出現(xiàn)B-Y橋，如同時有a1、a「球蛋白減少，首先要考慮肝硬化。3）肝癌:_a1、a.球蛋白明顯增高，有時可見于白蛋白和a1-球蛋白的區(qū)帶之間出現(xiàn)一條甲胎蛋白區(qū)帶，具有診斷意義。24）肝外疾患：腎病綜合征，由于尿中排出大量白蛋白而使血清中白蛋白明顯下降，a2及B-球蛋白升高；多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、良性單克隆免疫球蛋白增生癥時血清B、y區(qū)帶處出現(xiàn)一特殊單克隆區(qū)帶，稱為M蛋白;自身免疫性患者如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性關(guān)節(jié)炎等可有不同程度的白蛋白下降肉-球蛋白升高。（3）血清前清蛋白測定（PA）：血清前白蛋白由肝合成，血清前白蛋白濃度可反映肝合成蛋白質(zhì)的功能，因半壽期短，比白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白更為敏感?！緶y定方法】瓊脂糖電泳法、免疫擴散法、透射比濁法或散射比濁法等?！緟⒖贾怠?80?350mg/L【臨床意義】PA是肝功能損害的敏感指標，早期肝炎患者的血清PA可降低，其他蛋白質(zhì)則在肝病的慢性期才出現(xiàn)改變，這與PA的半壽期很短有關(guān)；慢性活動性肝炎、肝硬化、肝癌、阻塞性黃疸患者、營養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤等，血清PA均降低。.糖代謝異常的檢杳肝臟可以合成糖原也可以將肝糖原分解成葡萄糖，肝臟也是將非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟羌疤窃ㄌ钱惿┑闹饕鞴?。因此肝臟在調(diào)節(jié)糖代謝過程中起到關(guān)鍵作用。當肝功能嚴重損傷時，血中葡萄糖濃度可出現(xiàn)一時性升高。.脂代謝異常的檢杳血漿脂類來自腸道吸收的外源性脂類，肝合成的內(nèi)源性脂類及脂肪組織貯存的脂肪。因此肝功能障礙，脂代謝出現(xiàn)異常。.各種急、慢性肝病時綜合考慮應選擇的試驗及其臨床意義肝臟是人體重要器官之一，功能復雜，再生代償能力很強，所以肝功能檢查正常也不能排除肝臟疾病。另外，當肝功能試驗異常時，也要排除肝外影響因素。肝臟疾病檢查項目選擇原則如下：（1）懷疑急性肝炎：可選擇ALT、ast、膽汁酸、前白蛋白、血清總膽紅素和肝炎病毒標志物。（2）懷疑慢性肝炎：可選擇ALT、AST、ALP、661、膽汁酸、血清總膽紅素和直接膽紅素、血清總蛋白、A/G比值及肝炎病毒標志物。（3）懷疑原發(fā)性肝癌：除檢查一般肝功能外，應加查AFP、ALP、GGT（GGT-2）、LDH。（4）懷疑肝纖維化或肝硬化：除查ALT、AST、ALP、GGT、A/G、MAO等外，還應杳-型前膠原、W型膠原、層粘連蛋白、透明質(zhì)酸診斷原發(fā)性肝癌常用腫瘤標志物的最佳組合是A.AFP、Y-GTII、ALPY-GTII、ALP1、GETC.AFP、Y-GT、GST第14頁共18頁D.AFP、CA199、NSEE.AFP、y-GT、TPs『正確答案』A『答案解析』懷疑原發(fā)性肝癌除檢查一般肝功能外，應加查AFP、ALP、GGT(GGTII)、LDH。關(guān)于轉(zhuǎn)氨醯的臨床意義，下列說法錯誤的是A.慢性遷延型肝炎ALT、AST輕度上升，一般不超過參考值的3倍B.脂肪肝轉(zhuǎn)氨酶輕度上升或正常C.肝硬化和肝癌ALT、AST均明顯升高D.急性肝炎血中alt升高程度大于ast，ast/alt比值降低E.膽道梗阻時，可使ALT中度升高『正確答案』C『答案解析』肝硬化和肝癌alt、ast可以升高，但不明顯。阻塞性黃疸時，重氮反應為A.直接反應陰性B.直接反應陽性C.直接反應陰性，間接反應強陽性D.雙相反應陰性E.雙相反應陽性『正確答案』B『答案解析』阻塞性黃疸時，膽紅素已通過肝細胞處理，生成結(jié)合膽紅素，所以重氮反應為直接反應陽性。血中非蛋白含氮物質(zhì)主要來源于A.蛋白分解代謝產(chǎn)生的氨基酸B.氨基酸脫氨基產(chǎn)生的游離氨C.鳥氨酸循環(huán)產(chǎn)生的尿素D.肌酎與尿酸E.食物中吸收的氨鹽『正確答案』C『答案解析』血中非蛋白含氮物質(zhì)主要來源于鳥氨酸循環(huán)產(chǎn)生的尿素。肝硬化時蛋白質(zhì)代謝異常表現(xiàn)不包括A.清蛋白合成減少B.纖維蛋白原合成減少C.氨基酸代謝異常D.尿素升高E.血氨升高『正確答案』D『答案解析』肝硬化