臨床藥師在晚期肺癌患者藥物治療中的作用

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)臨床藥師在晚期肺癌患者藥物治療中的作用方英立（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院藥劑科，濟(jì)南，）內(nèi)容提要：患者，男，60歲，右肺腺癌并多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，伴有重度疼痛。2009年9月16日始接受GP+血管內(nèi)皮抑素（恩度）方案化療。具體用藥為：吉西他濱1.6gd1,8+順鉑40mgd2-4+恩度15mgd1-14，每3周重復(fù)。在第一周期治療過(guò)程中，患者出現(xiàn)Ⅳ度嘔吐，雖然加用甲氧氯普胺、苯海拉明，但癥狀未得到有效控制。治療第9日患者拒絕繼續(xù)應(yīng)用恩度，出院休息。第二周期患者應(yīng)用GP方案治療，仍出現(xiàn)Ⅳ度嘔吐?；颊呓?jīng)兩周期治療后療效評(píng)價(jià)為有效（PR），但由于無(wú)力支付進(jìn)一步治療的費(fèi)用，停止治療。臨床藥師全程參與患者用藥方案的制定及藥學(xué)監(jiān)護(hù)；指導(dǎo)患者正確應(yīng)用止痛藥物。根據(jù)患者疼痛情況建議主管醫(yī)師調(diào)整止痛藥物應(yīng)用劑量，建議被采納；對(duì)患者常規(guī)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)心肌藥物提出異議，發(fā)現(xiàn)患者再次出現(xiàn)遲發(fā)性嘔吐，希望能延長(zhǎng)給予患者托烷司瓊和地塞米松的時(shí)間，但建議未被采納。雖然目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)已設(shè)置臨床藥師崗位，參與臨床用藥，但至今未明確臨床藥師的權(quán)利、義務(wù)與法律責(zé)任，臨床藥師對(duì)患者藥物治療中存在的問(wèn)題只能提建議或意見，不能保證合理化建議付諸實(shí)施，改進(jìn)目前狀況是亟待解決的問(wèn)題！關(guān)鍵詞:臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；合理用藥腫瘤病人思想壓力大，精神緊張，同時(shí)抗腫瘤藥物不良反應(yīng)大、發(fā)生率高，預(yù)防、處理不及時(shí)很容易產(chǎn)生恐懼心理，降低其用藥依從性，影響治療效果。合理用藥是腫瘤內(nèi)科治療的關(guān)鍵。臨床藥師運(yùn)用專業(yè)技能參與臨床用藥實(shí)踐，及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、解決潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問(wèn)題，減少藥物不良反應(yīng)及事件的發(fā)生；通過(guò)向患者提供用藥指導(dǎo)，增進(jìn)患者對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)與了解，提高用藥依從性。但由于我國(guó)臨床藥師工作起步晚，臨床藥師的知識(shí)積累欠缺，醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬對(duì)臨床藥師工作的認(rèn)同程度不一，相應(yīng)的法規(guī)、政策不完善，致使臨床藥師工作存在各種各樣的問(wèn)題?，F(xiàn)結(jié)合1例肺癌患者放棄治療的實(shí)例探討臨床藥師的作用。1病例概況患者，男，60歲，偶有咳嗽，無(wú)咳痰，活動(dòng)后胸悶，右髂骨、膝蓋及胸部持續(xù)性疼痛半年，近日加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT檢查示右肺占位，為進(jìn)一步治療于2009年9月10日入我院腫瘤化療科，享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）?；颊呒韧鶡o(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)心臟病、高血壓、糖尿病等其他病史，吸煙30余年，每日20支，少量飲酒，現(xiàn)均已戒。查體發(fā)現(xiàn)其左、右側(cè)鎖骨上各1枚腫大淋巴結(jié)，大者1×1cm，無(wú)壓痛，活動(dòng)差，表面光滑，邊緣欠清晰，無(wú)其他陽(yáng)性體征，ECOG評(píng)分12主要治療經(jīng)過(guò)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)2.1主要治療經(jīng)過(guò)患者入院后，臨床藥師積極配合醫(yī)師詢問(wèn)患者以往用藥史及相關(guān)不良反應(yīng)?；颊咛弁丛u(píng)分為7，屬于重度疼痛，于2009年9月10日始服用曲馬多緩釋片，100mgbid；次日患者全身ECT檢查發(fā)現(xiàn)多處溶骨性骨質(zhì)破壞，靜脈給予伊班膦酸鈉4mg；2009年9月16日始接受GP+血管內(nèi)皮抑素（恩度）方案化療，并給予對(duì)癥支持治療。具體用藥為：吉西他濱1.6gd1,8+順鉑40mgd2-4+恩度15mgd1-14，每3周重復(fù)；患者應(yīng)用吉西他濱或順鉑前30min靜脈應(yīng)用托烷司瓊、地塞米松各5mg，以預(yù)防抗腫瘤藥物造成的惡心、嘔吐。第一周期治療過(guò)程中，患者疼痛明顯減輕，但2009年2009年10月8日患者第二次入院，神志清，精神好，述經(jīng)治療后疼痛明顯減輕，無(wú)其他不適?；颊呓?jīng)血常規(guī)、肝腎功能等檢查，無(wú)化療禁忌，于2009年10月10日接受GP方案化療。次日臨床藥師請(qǐng)示主管醫(yī)師，將患者曲馬多緩釋片改為2009年11月2日患者第三次入院，ECOG評(píng)分1，繼續(xù)服用曲馬多50mgbid，疼痛評(píng)分4。經(jīng)CT2.2藥學(xué)監(jiān)護(hù)2.2.1止痛藥物的監(jiān)護(hù)2009年9月10日2.2.2化療方案分析及其監(jiān)護(hù)患者診斷明確后，臨床藥師參與了患者化療方案的制定及藥物治療監(jiān)護(hù)。根據(jù)2009年非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）臨床實(shí)踐指南（簡(jiǎn)稱指南），對(duì)個(gè)人狀態(tài)良好的晚期NSCLC患者，化療優(yōu)于最佳支持治療。以鉑類藥物為基礎(chǔ)的二藥聯(lián)合化療方案為肺癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案。長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇、多西他賽與鉑類聯(lián)合成為第三代含鉑方案，療效較原來(lái)治療方案有所提高。但前者各方案間有效率、中位生存期和1年生存率組間無(wú)顯著性差異，其中GP(順鉑/吉西他濱)方案較其他三種方案腫瘤病變進(jìn)展時(shí)間（TTP）最長(zhǎng)[1]。有證據(jù)表明，順鉑/培美曲塞用于非鱗狀細(xì)胞NSCLC較GP方案療效更優(yōu)且毒性更低[2]。在未接受過(guò)治療且ECOG0～1的NSCLC患者中加用貝伐單抗或西妥昔單抗，可以進(jìn)一步延長(zhǎng)生存期。本患者家庭經(jīng)濟(jì)情況較差，無(wú)能力支付培美曲塞、貝伐單抗或西妥昔單抗昂貴的費(fèi)用，放棄應(yīng)用；順鉑與卡鉑均為鉑類抗腫瘤藥物，作用機(jī)制相似，研究表明對(duì)于身體狀況好的肺癌患者，順鉑治療效果優(yōu)于卡鉑[3]。血管內(nèi)皮抑素為我國(guó)研制開發(fā)的抗新生血管藥物，其作用機(jī)制與貝伐單抗相似，可以增強(qiáng)抗腫瘤藥物療效，不會(huì)增加或加重不良反應(yīng)，且價(jià)格較后者低。經(jīng)與家屬協(xié)商決定應(yīng)用GP+血管內(nèi)皮抑素（恩度）方案化療。治療方案確定后臨床藥師迅速制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，向患者及其家屬講解治療的時(shí)間、應(yīng)用的藥物及注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防或治療策略等；關(guān)注溶媒的使用、藥物的滴注時(shí)間及過(guò)程，注意避光措施的應(yīng)用等。多次叮囑患者適當(dāng)飲水，以促進(jìn)藥物排泄；出現(xiàn)輕度胃腸道不適為藥物正常反應(yīng)，不必驚慌；治療期間應(yīng)保持大小便通暢，出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員；治療期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)、肝腎功能等等。臨床藥師的講解消除了患者及其家屬對(duì)治療的恐懼，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊邞?yīng)用抗腫瘤藥物第4日出現(xiàn)Ⅲ度嘔吐，雖然加用甲氧氯普胺、苯海拉明，但治療效果不明顯，仍不能進(jìn)食，只能增加靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。第9日患者要求停止治療，臨床藥師、醫(yī)護(hù)人員雖耐心勸導(dǎo)，患者執(zhí)意結(jié)束治療，出院休息。患者第二周期治療期間，臨床藥師堅(jiān)持每日看望病人，觀察其精神狀態(tài)，詢問(wèn)其用藥后身體狀況及飲食情況。獲悉患者疼痛明顯減輕后及時(shí)提醒醫(yī)師修改曲馬多服用劑量，發(fā)現(xiàn)患者再次出現(xiàn)遲發(fā)性嘔吐，主動(dòng)與醫(yī)師溝通，希望能延長(zhǎng)給予患者托烷司瓊和地塞米松的時(shí)間或下周期治療將順鉑換用卡鉑，以減輕嘔吐癥狀，醫(yī)師表示會(huì)考慮以上建議，但在本周期治療中未修改醫(yī)囑。2.2.3藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)概況患者第一周期住院期間共支付26297.95元，其中藥品金額21559.40元，包括細(xì)胞毒抗腫瘤藥物4472.49元、抑制血管生成藥物10132.65元，抑制骨吸收藥物2184.97元、止痛藥物201.92元、免疫調(diào)節(jié)藥物1436.58元、營(yíng)養(yǎng)心肌藥物2239.20元、其他藥物891.59元?；颊咧委熎陂g，臨床藥師對(duì)患者常規(guī)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)心肌藥物提出異議，但建議未被采納?；颊叩诙巫≡汗仓С?3125.87元，其中藥品11419.50元，細(xì)胞毒抗腫瘤藥物、抑制骨吸收藥物、止痛藥物、免疫調(diào)節(jié)藥物同第一周期，營(yíng)養(yǎng)心肌藥物1556.10元，其他藥物1567.44元。3討論順鉑抗瘤譜廣，在腫瘤治療中應(yīng)用廣泛。胃腸道反應(yīng)是其劑量限制性毒性之一，主要表現(xiàn)為急性和遲發(fā)性嘔吐[4]，發(fā)生率90%～100%。研究表明托烷司瓊對(duì)順鉑等化療藥物所致的急性和遲發(fā)性消化道反應(yīng)有明確的療效[5]。地塞米松的止吐作用機(jī)制雖然不明，但與5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用可以增強(qiáng)后者的止吐效果，特別對(duì)順鉑所致的遲發(fā)性嘔吐?；颊咴趹?yīng)用抗腫瘤藥物期間每日應(yīng)用托烷司瓊、地塞米松，藥物應(yīng)用合理?；颊咴趹?yīng)用抗腫瘤藥物d4雖然繼續(xù)應(yīng)用托烷司瓊、地塞米松，卻出現(xiàn)Ⅳ度嘔吐，加用甲氧氯普胺、苯海拉明后癥狀未見明顯改善，表明患者遲發(fā)性嘔吐癥狀重；d5-7患者雖然應(yīng)用甲氧氯普胺、苯海拉明治療嘔吐，但由于停用托烷司瓊、地塞米松，致使嚴(yán)重嘔吐持續(xù)3日以上，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。該病例表明：甲氧氯普胺、苯海拉明不能有效減輕順鉑導(dǎo)致嚴(yán)重遲發(fā)性嘔吐癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道[6]高選擇性5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松、甲氧氯普胺、小劑量艾司唑侖對(duì)順鉑造成遲發(fā)性嘔吐的有效控制率為94%，完全控制率為82%。由于臨床藥師知識(shí)儲(chǔ)備欠缺，對(duì)順鉑致嚴(yán)重遲發(fā)性嘔吐未及時(shí)提出合理化建議。在患者治療過(guò)程中，臨床藥師參與了患者病史采集、治療方案制定、藥學(xué)教育及監(jiān)護(hù)、治療效果評(píng)價(jià)等，基本消除了患者對(duì)藥物治療的疑慮，提高了用藥依從性；發(fā)現(xiàn)患者疼痛明顯減輕后成功建議醫(yī)師修改曲馬多應(yīng)用劑量；發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)心肌藥物以及出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)后，主動(dòng)與醫(yī)生溝通，提出解決辦法，但建議未被采納。國(guó)家頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》已7年余，雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步建立臨床藥師制，設(shè)置臨床藥師崗位，臨床藥師參與臨床用藥實(shí)踐，但至今未明確臨床藥師的權(quán)利、義務(wù)與法律責(zé)任，臨床藥師對(duì)患者藥物治療中存在的問(wèn)題只能提建議或意見，不能保證合理化建議付諸實(shí)施。如何改進(jìn)目前狀況是亟待解決的問(wèn)題！晚期非小細(xì)胞肺癌的治療為姑息性治療，指南建議：若腫瘤緩解或疾病穩(wěn)定原方案治療至少3～4個(gè)周期。從理論上分析患者應(yīng)用的化療方案合理，符合晚期肺癌綜合治療的原則。但患者為新農(nóng)合病人，按照國(guó)家政策，患者個(gè)人需要承擔(dān)60%以上的費(fèi)用。細(xì)胞毒抗腫瘤藥物、抑制骨吸收藥物、止痛藥物等在品種選擇、應(yīng)用劑量方面合理，但免疫調(diào)節(jié)藥物、營(yíng)養(yǎng)心肌藥物、抑制血管生成藥物三者的藥品費(fèi)用之和占藥品總支出的53%，其合理性有待商榷。雖然順鉑、吉西他濱、血管內(nèi)皮抑素存在一定的心臟毒性，但發(fā)生率低，且患者無(wú)心血管病史，營(yíng)養(yǎng)心肌藥物不應(yīng)該作為常規(guī)用藥；目前免疫調(diào)節(jié)劑在肺癌治療中的作用說(shuō)法不一，一般作為輔助治療；重組人血管內(nèi)皮抑素是近年用于臨床的抗新生血管藥物，與GP方案聯(lián)合用于NSCLC臨床資料較少，且價(jià)格昂貴。雖然目前主張腫瘤的綜合治療，但宜結(jié)合患者的身體狀況以及經(jīng)濟(jì)支付能力，不應(yīng)該盲目追求近期治療效果。如果給予患者最基本的抗腫瘤藥物治療，可以節(jié)省53%的藥品支出，患者經(jīng)濟(jì)能力完成可以支付GP方案4周期治療。由于對(duì)治療費(fèi)用估計(jì)不足，造成患者未完成預(yù)期治療計(jì)劃。如果臨床藥師在患者治療前將治療計(jì)劃預(yù)計(jì)藥品費(fèi)用準(zhǔn)確的告知患者或其家屬，也許可以避免患者因經(jīng)濟(jì)窘迫未完成治療計(jì)劃的情況出現(xiàn)。雖然近幾年國(guó)家加快了全民醫(yī)療體制改革步伐，但仍有一部分人治不起病，特別對(duì)經(jīng)濟(jì)收入低、需長(zhǎng)期醫(yī)療者。希望國(guó)家進(jìn)一步增加全民醫(yī)保的力度。另一方面醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增強(qiáng)以病人為中心的服務(wù)理念，一切為了病人，使患者有限的資金發(fā)揮最大的治療效果。臨床藥師的責(zé)任任重道遠(yuǎn)，在病人藥物治療中不僅應(yīng)監(jiān)督藥物治療的合理性，監(jiān)護(hù)用藥過(guò)程，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，還要幫助患者充分利用有限的資金，真正保證其藥物治療安全、有效、經(jīng)濟(jì)。參考文獻(xiàn)[1]SchillerJH．Comparisonoffourchemotherapyregimensforadvancednon-small-celllungcancer[J]．NEnglJMed.2002，346(2)：92.[2]ScagliottiGV,ParikhP,vonPawelJ,etal.PhaseⅢstudycomparingcisplatinplusgemcitabinewithcisplatinpluspemetrexedinchemotherapy-naivepatientswithadvanced-stageNSCLC.JClinOncol2008;26(21):3543-3551.[3]HottaK，MatsuoK，UeokaH，eta1．Meta-analysisofrandomizedclinicaltrialscomparingcisplatintocarboplatininpatientswithadvancednon-small—ceillungcancer．JClinOncol，2004．22：3852-3859.[4]韓銳．腫