2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-白質(zhì)腦病

白質(zhì)(báizhì)腦病第一頁(yè)，共七十六頁(yè)。病因(bìngyīn)1中毒性：

2.

遺傳性：

3.

脫髓鞘：

4.

感染性：

5.

代謝(dàixiè)紊亂：

6.

血管性：

7.

腫瘤性：

8.

腦積水第二頁(yè)，共七十六頁(yè)。第三頁(yè)，共七十六頁(yè)。第一章：中毒性(dúxìnɡ)heroinvaporinhalationtoxicity(海洛因吸入中毒)：

病因與病理：不純海洛因放在鋁箔上加熱，可能產(chǎn)生了某種神經(jīng)毒性物質(zhì)。使受累(shòulěi)腦白質(zhì)產(chǎn)生海綿狀變性（spongiformdegeneration）。治療：對(duì)癥支持，輔酶Q及維生素可能有效。第四頁(yè)，共七十六頁(yè)。第五頁(yè)，共七十六頁(yè)。影像學(xué)：Involvementofthecerebellumandtheposteriorlimboftheinternalcapsule,withsparingoftheanteriorlimb,appearstobeacharacteristicfindinginthiscondition,helpingtodistinguishitfromothercausesofleukoencephalopathysuchastoluene甲苯(jiǎběn)toxicityorreversibleposteriorleukoencephalopathy.第六頁(yè)，共七十六頁(yè)。靜脈(jìngmài)應(yīng)用海洛因和cocaine(可卡因)中毒

第七頁(yè)，共七十六頁(yè)。累及小腦和大腦后部白質(zhì)和內(nèi)囊后肢是海洛因吸入中毒的典型特征，但對(duì)于(duìyú)其他腦白質(zhì)病而言則非特異性。

。補(bǔ)充一例有全面的影像學(xué)資料的海洛因中毒病例

上圖1：CT平掃見(jiàn)遍布大腦后部白質(zhì)和內(nèi)囊后肢的雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性低密度灶;

上圖2：CT平掃見(jiàn)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性低密度灶，累及波及和小腦橋腦腳;

下圖1：內(nèi)囊后肢、胼胝(piánzhī)體壓部和枕葉白質(zhì)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性長(zhǎng)T2信號(hào);

下圖2：皮質(zhì)脊髓束、孤束、小腦腳和小腦白質(zhì)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性長(zhǎng)T2信號(hào);

上圖3：由大腦后部白質(zhì)向前逐漸減輕的雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性長(zhǎng)T2信號(hào);

下圖3：內(nèi)側(cè)丘系見(jiàn)長(zhǎng)T2信號(hào)第八頁(yè)，共七十六頁(yè)。上圖：雙側(cè)大腦后部白質(zhì)長(zhǎng)T2信號(hào)(xìnhào)，左側(cè)枕葉后部長(zhǎng)T2信號(hào)(xìnhào)區(qū)MRS見(jiàn)NAA峰明顯降低，乳酸峰升高，Cho峰無(wú)明顯升高;

左下圖：DWI見(jiàn)半卵圓中心高信號(hào)(xìnhào)影;

右下圖：ADC見(jiàn)與左下圖相應(yīng)位置低信號(hào)(xìnhào)影。第九頁(yè)，共七十六頁(yè)。慢性(mànxìng)甲苯（Toluene,ormethylbenzene）吸入中毒

甲苯(jiǎběn)是一種脂溶性芳香族碳?xì)浠?，作為一種有機(jī)溶劑廣泛運(yùn)用于工業(yè)中，稀釋劑、粘合劑、噴霧劑、涂漆等中都含有它。長(zhǎng)期吸入甲苯(jiǎběn)后，經(jīng)肺進(jìn)入血液循環(huán)，通過(guò)親脂的血腦屏障，從而對(duì)腦產(chǎn)生損害。

影像特點(diǎn)：可先出現(xiàn)側(cè)腦室旁的白質(zhì)病變，再累及半卵園中心皮層下的白質(zhì)，若接觸時(shí)間更長(zhǎng)（平均8.1年），可出現(xiàn)丘腦對(duì)稱(chēng)性T2低信號(hào)但丘腦對(duì)稱(chēng)性T2低信號(hào)機(jī)制尚不明：繼發(fā)于脫髓鞘和軸突丟失的鐵沉積是最可能的機(jī)制第十頁(yè)，共七十六頁(yè)。第十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。第十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。甲醇(jiǎchún)（methanol）中毒相對(duì)少見(jiàn)，通常是意外或自殺性服毒或服用假酒。甲醇在體內(nèi)能代謝成更具神經(jīng)毒性的甲醛（formaldehyde）和甲酸（formicacid）。通常最先的臨床表現(xiàn)是視力減退，可出現(xiàn)(chūxiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和后遺癥。血?dú)夥治鍪緡?yán)重的高陰離子代謝性酸中毒。特異性的治療：給予乙醇，和甲醇競(jìng)爭(zhēng)乙醇脫氫酶，阻止甲醇代謝成更具神經(jīng)毒性的甲醛和甲酸。第十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。第十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。甲氨蝶呤（MTX）中毒

甲氨蝶呤是一種(yīzhǒnɡ)常用化療藥：影像學(xué)：不對(duì)稱(chēng)性，局限性。以半卵園中心(zhōngxīn)為主。第十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。cocaine(可卡因)中毒(zhòngdú)和精神藥物濫用中毒(zhòngdú)

第十六頁(yè)，共七十六頁(yè)?？鼓[瘤藥物(yàowù)：5-FU（5-氟尿嘧啶）及其前體藥物(yàowù)卡培他濱中毒

由5-FU（5-氟尿嘧啶）引起的神經(jīng)毒性

A圖和B圖DWI見(jiàn)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性大腦(dànǎo)深部白質(zhì)及胼胝體膝部和壓部的高信號(hào);

C圖和D圖T2見(jiàn)病灶僅呈稍高信號(hào)。

第十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。Tacrolimus(他克莫司，F(xiàn)K-506)中毒(zhòngdú)

是一種器官移植后廣泛運(yùn)用的免疫抑制劑，它的神經(jīng)系統(tǒng)副作用包括輕微的如頭痛、震顫、感覺(jué)異常，嚴(yán)重的副作用如白質(zhì)腦病發(fā)生在1-6％的移植后病人。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和血藥濃度沒(méi)有必然聯(lián)系，但減藥或停藥后癥狀和病灶可恢復(fù)(huīfù)。

12歲的女孩接受原位肝移植后接受他克莫司治療，6月后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，血壓正常，腦脊液正常，他克莫司血濃度在正常范圍內(nèi)。

第十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。

A-F,顯示(xiǎnshì)頂葉、腦室周?chē)⒛X干、小腦異常信號(hào)。

G-I:他克莫司減量16天后復(fù)查，示病灶減少，小腦、腦干病灶消失。

J-K:5月復(fù)查，無(wú)明顯病灶，遺留活檢病灶第十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。co中毒(zhòngdú)遲發(fā)性腦病

CO中毒后造成低氧血癥及腦組織缺血，MR主要表現(xiàn)為：

（1）雙側(cè)蒼白球長(zhǎng)T1與長(zhǎng)T2異常信號(hào)，卵圓形，直徑＜1cm，不強(qiáng)化；（熊貓眼）

（2）急性與亞急性期雙側(cè)大腦白質(zhì)區(qū)腦水腫，呈長(zhǎng)T1與長(zhǎng)T2信號(hào)，以腦室周?chē)?zhōuwéi)白質(zhì)為主；

（3）側(cè)腦室前、后角周?chē)?zhōuwéi)月暈狀缺血性脫髓鞘改變，呈長(zhǎng)T1與長(zhǎng)T2，可長(zhǎng)期存在；

（4）廣泛性腦萎縮，以髓質(zhì)性為主，雙側(cè)腦室擴(kuò)大，腦池?cái)U(kuò)大。第二十頁(yè)，共七十六頁(yè)。第二十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。ADC圖示相應(yīng)部位低信號(hào)，提示細(xì)胞毒性水腫，16天后(tiānhòu)復(fù)查：殼核、尾狀核出現(xiàn)高信號(hào)，而頂葉白質(zhì)無(wú)高信號(hào)。

第二十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。放射(fàngshè)損傷：可引起局灶性腦壞死，彌漫性腦白質(zhì)(báizhì)病變，腦萎縮，礦物化微血管病，大血管病等。

放射導(dǎo)致的腦白質(zhì)脫髓鞘病變存在于38-50％全腦放射的病人中，經(jīng)常是亞臨床的，通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，全腦放射比局灶性放射容易出現(xiàn)。影像上是對(duì)稱(chēng)性的、無(wú)強(qiáng)化及明顯的占位效應(yīng)。第二十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。a強(qiáng)化(qiánghuà)CTb放射治療9月后第二十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。異染性腦白質(zhì)(báizhì)營(yíng)養(yǎng)不良（metachromaticleukodystrophy,MLD）又名“腦硫脂沉積病”，是腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良一類(lèi)疾病中最常見(jiàn)的一型。是常染色體隱性遺傳病，其生化缺陷是芳基硫酸酯酶A缺乏，腦硫脂蓄積體內(nèi)。異常的沉積物見(jiàn)于中樞和末梢神經(jīng)、腎、肝、胰、腎上腺、膽囊等器官。腦的病變(bìngbiàn)以白質(zhì)為主，有廣泛脫髓鞘，沉積物常見(jiàn)于髓鞘內(nèi)層。神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)也有沉積物。受累的組織呈異染性。

臨床上MLD可分為晚嬰型、幼年型和成年型。晚嬰型最多見(jiàn)，出生時(shí)正常，多2歲左右起病，早期步態(tài)異常，共濟(jì)失調(diào)，斜視，肌張力低下，自主運(yùn)動(dòng)減少，腱反射引不出，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。中期智力減退，反應(yīng)減少，語(yǔ)言消失，病理反射陽(yáng)性，不注視、瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍、可有視神經(jīng)萎縮。晚期呈去大腦強(qiáng)直體位，偶有抽搐發(fā)作。有球麻痹征。病程持續(xù)進(jìn)展，多在4～8歲間死于感染。

第二十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。異染性腦白質(zhì)(báizhì)營(yíng)養(yǎng)不良本病早期即有腦脊液蛋白增多，逐漸加重。末梢神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位在臨床癥狀出現(xiàn)前即可有異常。腦CT檢查可見(jiàn)腦白質(zhì)病變由前額向后部發(fā)展。MRI在T2加權(quán)像可見(jiàn)白質(zhì)高信號(hào)影，開(kāi)始于腦室周?chē)?/p>

本病幼年型在4～15歲間起病，成年型在16歲以后起病。癥狀與上述相似，緩慢(huǎnmàn)進(jìn)展，晚期有明顯精神行為異常。確診需測(cè)白細(xì)胞或成纖維細(xì)胞的酶活性?；純阂獢z入缺乏維生素A的食物，因?yàn)榫S生素A是合成硫苷脂的輔酶。治療還可用骨髓移植。第二十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。異染性腦白質(zhì)(báizhì)營(yíng)養(yǎng)不良第二十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。腎上腺腦白質(zhì)(báizhì)營(yíng)養(yǎng)不良（adrenoleukodystrophy,ALD)是一組病因不同的遺傳性脂類(lèi)代謝病，其病理特點(diǎn)是中樞神經(jīng)進(jìn)行性脫髓鞘以及腎上腺皮質(zhì)萎縮或發(fā)育不良；生化代謝特點(diǎn)是血漿中極長(zhǎng)鏈脂肪酸異常增高；遺傳表現(xiàn)是細(xì)胞中過(guò)氧化物酶有結(jié)構(gòu)的或酶活性缺陷，故屬于過(guò)氧化物酶病的范圍。在遺傳方式上可分兩種類(lèi)型。一種(yīzhǒnɡ)是較多見(jiàn)的X連鎖遺傳，其中，起病于成人的變異型稱(chēng)為腎上腺脊髓神經(jīng)病。另一種(yīzhǒnɡ)是常染色體隱性遺傳，發(fā)生于新生兒，稱(chēng)為新生兒腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。

治療：用皮質(zhì)激素替代治療可延長(zhǎng)生命。避免含長(zhǎng)鏈脂肪酸的食物。骨髓移植可改善臨床癥狀，防止癡呆。可測(cè)羊膜細(xì)胞中的二十六烷酸（C26：0）增高，以作產(chǎn)前診斷。第二十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。腎上腺腦白質(zhì)(báizhì)營(yíng)養(yǎng)不良（adrenoleukodystrophy,ALD第二十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。成人的變異型腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良稱(chēng)為(chēnɡwéi)腎上腺脊髓神經(jīng)病

第三十頁(yè)，共七十六頁(yè)。Alexander病

病因尚不明。病理有腦白質(zhì)(báizhì)彌散性脫髓鞘，血管周?chē)写罅亢心z質(zhì)細(xì)胞原纖維酸性蛋白的Rosenthal纖維。嬰兒期起病，巨頭，智力倒退，痙攣性癱，癲癇發(fā)作。有的病例在兒童期或成年起病。CT檢查可見(jiàn)白質(zhì)(báizhì)彌散性低密度，額部最著。第三十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。Alexander病第三十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。Zellweger綜合征即“腦肝腎綜合征”，是一種(yīzhǒnɡ)鐵質(zhì)累積癥，屬常染色體隱性遺傳，肌張力極度低下，多發(fā)性小畸形，面容似先天愚型，智力障礙，且有運(yùn)動(dòng)障礙及驚厥。腦白質(zhì)呈硬化和嚴(yán)重脫髓鞘改變。一般于生后6個(gè)月內(nèi)死亡。第三十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。Zellweger綜合征第三十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。Canavan病Canavandisease,orspongiformleukodystrophy,isanautosomalrecessivedisordercausedbyadeficiencyofN-acetylaspartylase,whichresultsinanaccumulationofN-acetylasparticacidintheurine,plasma,andbrain.Itusuallymanifestsinearlyinfancyashypotoniafollowedbyspasticity,corticalblindness,andmacrocephaly.Canavandiseaseisarapidlyprogressiveillnesswithameansurvivaltimeof3years,althoughprotractedcasesdooccur.Definitediagnosisusuallyrequiresbrainbiopsyorautopsy.第三十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。Canavan病第三十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。Krabbe'sdisease(球樣細(xì)胞(xìbāo)腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良)是一種常染色體隱性遺傳性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，因缺乏半乳糖(基)腦苷脂酶溶酶體酶(GALC)引起?；蚨ㄎ辉?4號(hào)染色體。GALC缺乏導(dǎo)致半乳糖基鞘氨醇積聚，后者被認(rèn)為對(duì)中樞神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)都有毒性作用。Krabbedisease較多見(jiàn)的是嬰兒時(shí)起病，遲發(fā)型少見(jiàn)。

組織學(xué)上：有髓鞘破壞，膠質(zhì)增生(zēngshēng)，受累白質(zhì)血管周?chē)哂刑卣餍缘亩嗑酆思?xì)胞“球樣細(xì)胞”（巨噬細(xì)胞）浸潤(rùn)。第三十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。Krabbe'sdisease(球樣細(xì)胞(xìbāo)腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良)第三十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。Krabbe'sdisease遲發(fā)型(fāxínɡ)

第三十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。Leigh病

Leigh病(LD)即亞急性壞死性腦脊髓病,是一種少見(jiàn)的、病因不明的常染色體隱性遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾患,為腦脊髓灰質(zhì)(huīzhì)及白質(zhì)病變,CT常示雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性基底節(jié)低密度灶,主要累及嬰兒及兒童第四十頁(yè)，共七十六頁(yè)。Leigh病第四十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。

脫髓鞘性

同心圓硬化(yìnghuà)（Balosclerosis）

第四十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。腦橋中央(zhōngyāng)髓鞘溶解癥：

.五十歲患者反復(fù)嘔吐，在未監(jiān)測(cè)情況下補(bǔ)鹽，72小時(shí)后患者開(kāi)始戰(zhàn)抖、構(gòu)音及吞咽障礙，兩天內(nèi)進(jìn)展為緘默及完全吞咽障礙。初始MRI正常(zhèngcháng)，兩周后MRI示腦橋中部對(duì)稱(chēng)的T2高信號(hào)病變。第四十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。ADEM急性(jíxìng)播散性腦脊髓炎是廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘疾病,本病常為單相病程,在感染或疫苗接種后1-2周急性起病,多為散發(fā),無(wú)季節(jié)性,病情嚴(yán)重.大多數(shù)病例為兒童和青壯年.腦炎型首發(fā)癥狀為頭痛,發(fā)熱和意識(shí)模糊,嚴(yán)重者迅速昏迷和去腦強(qiáng)直發(fā)作(fāzuò),可有癇性發(fā)作(fāzuò).脊髓型常見(jiàn)部分或完全性截癱或四肢癱,傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙和尿潴留.輔助檢查:外周血白細(xì)胞增多,血沉加快,腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞增多,蛋白輕中度增高,可發(fā)現(xiàn)寡克隆區(qū)帶.

第四十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。ADEM急性(jíxìng)播散性腦脊髓炎SilviaTenembaum等把ADEM的MRI表現(xiàn)(biǎoxiàn)分為四種:

1.ADEMwithsmallwhitematterlesions;.

2.ADEMwithlargeandconfluentlesions;

3.ADEMwithadditionalbithalamicinvolvement;

4.acutehemorrhagicencephalomyelitis

第四十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。1.ADEMwithsmallwhitematterlesions

第四十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。2.ADEMwithlargeandconfluentlesions

第四十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。3.ADEMwithadditionalbithalamicinvolvement

第四十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。4.acutehemorrhagicencephalomyelitis

第四十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。感染性艾滋病腦病

艾滋病病毒感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起:臨床表現(xiàn)為認(rèn)知,運(yùn)動(dòng),和行為三方面的異常.認(rèn)知:健忘,思維減慢.運(yùn)動(dòng):早期表現(xiàn)為雙下肢乏力,平衡障礙(zhàngài).行為:情感淡漠,社會(huì)功能退縮,可被誤診為抑郁癥.

影像學(xué):腦萎縮;彌散、雙側(cè)、對(duì)稱(chēng)的腦白質(zhì)變性，累及側(cè)腦室周?chē)桶肼褕A中心，無(wú)增強(qiáng)和占位效應(yīng)

第五十頁(yè)，共七十六頁(yè)。亞急性硬化性全腦炎(nǎoyán)（SSPE）麻疹(mázhěn)缺陷病毒感染所致，引起腦皮質(zhì)及白質(zhì)萎縮、白質(zhì)和皮質(zhì)深層斑片樣脫髓鞘、基底節(jié)腦橋等神經(jīng)元缺失，血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)及神經(jīng)膠質(zhì)增生，觸之發(fā)硬。

A,橫掃T2WI顯示雙側(cè)半球非對(duì)稱(chēng)高信號(hào)病變，右側(cè)丘腦亦有明顯的病變。

B,FLAIR像顯示大腦半球、腦橋、大腦腳的病變。第五十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。亞急性硬化性全腦炎(nǎoyán)（早期）A，F(xiàn)LAIR像上腦室旁白質(zhì)的高信號(hào)病變與周?chē)X實(shí)質(zhì)(shízhì)分界不清。

B，F(xiàn)LAIR像上右額葉的非特異性局灶高信號(hào)病變。第五十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。進(jìn)行性多灶性白質(zhì)(báizhì)腦?。≒ML）

：乳頭多瘤空泡病毒引起的罕見(jiàn)的亞急性脫髓鞘疾病，主要病變是皮質(zhì)下白質(zhì)多灶性部分融合脫髓鞘病變。

下圖為PML的磁共振進(jìn)展表現(xiàn)。

A，癥狀前影像。攝于2003年10月（左手側(cè)）T2WI像顯示白質(zhì)區(qū)多發(fā)微小的局灶病變，與多發(fā)性硬化相似。攝于2004年10月（右手側(cè)）右側(cè)額葉區(qū)一個(gè)較大的、新鮮的、范圍清晰的病變。

B，攝于2005年2月（左手側(cè)）FLAIR像顯示右側(cè)額葉區(qū)白質(zhì)廣泛的病變及皮質(zhì)分散的病變。靜注造影劑的增強(qiáng)MRI（右手側(cè)）顯示右半球幾個(gè)微小局灶增強(qiáng)病變。

C，攝于2005年3月FLAIR(左手側(cè)）顯示右側(cè)半球戲劇性進(jìn)展，病變擴(kuò)延到胼胝體前部。增強(qiáng)MRI（右手側(cè)）顯示增強(qiáng)病灶(bìngzào)有大幅度增長(zhǎng)。第五十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。第五章代謝(dàixiè)紊亂性子癇引起的可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征C,D是治療后3周后復(fù)查,示病灶完全消失。

B是DWI序列，病灶為低信號(hào)，提示為血管源性水腫，腦梗死等細(xì)胞(xìbāo)毒性水腫DWI應(yīng)為高信號(hào)。第五十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。維生素B12缺乏所致胼胝(piánzhī)體壓部病變。15歲女患，素食主義者。因發(fā)熱、腹痛6日就醫(yī)。查體發(fā)現(xiàn)：失用、構(gòu)音障礙、眼震、步態(tài)共濟(jì)失調(diào)、指鼻不準(zhǔn)。血象示巨細(xì)胞性貧血。血清維生素B12嚴(yán)重降低：78pg/ml(N200-950pg/ml)。頸椎MRI示：C2-C5后索區(qū)T2WI高信號(hào)病變。頭部MRI示：胼胝體壓部T2WI、DWI高信號(hào)病變，雙側(cè)額及頂葉(dǐnɡyè)白質(zhì)微小長(zhǎng)T2病變。

T2WI示：胼胝體壓部病變。

第五十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。維生素B12缺乏致半卵圓中心(zhōngxīn)病變維生素b12缺乏通常引起脊髓后索及側(cè)索的髓鞘脫失，這是亞急性聯(lián)合變性(biànxìng)的經(jīng)典病理表現(xiàn)。然而相同病變也會(huì)發(fā)生在大腦半球白質(zhì)區(qū)。第五十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。第六章血管性CADASIL伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)(báizhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病

是中年前期發(fā)病的常染色體顯性遺傳的非動(dòng)脈硬化或淀粉樣變性的缺血性腦小動(dòng)脈病。臨床上有四大主要表現(xiàn):腦缺血性發(fā)作(包括短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中)，認(rèn)知障礙(癡呆)，先兆型偏頭痛和精神障礙。其典型的腦組織病理改變是腦深部多發(fā)腔隙性梗死和皮質(zhì)下白質(zhì)(báizhì)彌漫缺血性脫髓鞘或變性,與高血壓引起的皮質(zhì)下缺血性脫髓鞘性白質(zhì)(báizhì)變性相似。病變主要累及200~400um的微小動(dòng)脈。電鏡下小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞表面GOM的沉積為其特征性超微結(jié)構(gòu)改變?；驕y(cè)序可證實(shí)19P13上的NOTCH3基因存在突變。第五十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。影像學(xué)特點(diǎn):最早出現(xiàn)顳極輕度T2加權(quán)高信號(hào)和半卵圓區(qū)鏈狀傾向的腔隙梗死灶－－額葉或腦室(nǎoshì)周?chē)踪|(zhì)疏松－－特征性的顳極T2加權(quán)高信號(hào)(O'Sullivian征)－－彌漫性皮質(zhì)下白質(zhì)疏松伴腦萎縮。相對(duì)于額葉半卵圓區(qū)和腦室(nǎoshì)周?chē)?基底核區(qū)和腦干的腔隙梗死灶出現(xiàn)較晚較輕，提示CADASIL的腦小動(dòng)脈病變主要累及腦白質(zhì)的深穿支,缺血先發(fā)生在腦動(dòng)脈長(zhǎng)旋支的終末,然后累及近端的深穿支。發(fā)生缺血的最早部位是額葉半卵圓中心與顳極區(qū)域,而非基底核區(qū)或腦干。此表現(xiàn)與長(zhǎng)期高血壓所引起的缺血性白質(zhì)腦病較早累及基底節(jié)區(qū),較晚累及額葉內(nèi)分水嶺區(qū),且不影響顳極白質(zhì)有所區(qū)別。第五十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。第五十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。ThecharacteristicchangesinCADASILin(A)anteriortemporalchangeand(B)involvementoftheexternalcapsule第六十頁(yè)，共七十六頁(yè)。神經(jīng)(shénjīng)白塞氏病白塞（Behcet）病是一原因不明(bùmínɡ)的以細(xì)小血管炎為病理基礎(chǔ)的慢性進(jìn)行性發(fā)展和損害，反復(fù)發(fā)作為特征的多系統(tǒng)損害疾病?？谇弧⑵つw、生殖器、眼和關(guān)節(jié)為常發(fā)病部位。神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生率在2.8％～10％。腦干、脊髓、中腦和大腦為好發(fā)病部位。原發(fā)病變多為細(xì)靜脈炎、毛細(xì)血管炎或細(xì)動(dòng)脈炎，而最常見(jiàn)的繼發(fā)性病變則多為脫髓鞘性病變，其次是腦軟化和血管周?chē)仔约?xì)胞浸潤(rùn)。第六十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。第六十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。分水嶺腦梗

很多分水嶺腦?？杀憩F(xiàn)為多個(gè)深部白質(zhì)下病變(bìngbiàn)，需與多發(fā)性硬化的腦室周?chē)≡铊b別。第六十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。分水嶺腦梗一般見(jiàn)于：

a）腦灌注不足，多見(jiàn)于低血容量的情況

b）近段血管的狹窄，如頸內(nèi)動(dòng)脈(dòngmài)及大腦中動(dòng)脈(dòngmài)主干第六十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。第七章腫瘤性原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)指發(fā)生于腦和脊髓的結(jié)外NHL,是少見(jiàn)的惡性腫瘤,分別占中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤和惡性淋巴瘤的5%和1%～2%。早在1974年即被認(rèn)為是一種獨(dú)立的疾病(jíbìng)。臨床上,PCNSL可發(fā)生于免疫功能正常的人群或有先天性或獲得性免疫缺陷(AIDS)的患者,后者HIV感染是最主要的危險(xiǎn)因素,且常發(fā)生于AIDS晚期。免疫功能正常和免疫功能異常PCNSL在病理類(lèi)型和臨床表現(xiàn)上均有差別。免疫正常和免疫異常PCNSL的臨床表現(xiàn)和預(yù)后明顯不同,治療方法也有所不同。PCNSL的預(yù)后差,生存率明顯低于其他部位結(jié)外高度惡性NHL。

第六十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。一、病理大部分PCNSL病理為高度惡性,B細(xì)胞來(lái)源。免疫功能(gōngnéng)正常PCNSL的病理以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤最常見(jiàn),高度惡性NHL較少,低于25%。AIDS患者PCNSL病理多為高度惡性NHL,免疫母細(xì)胞型或小無(wú)裂細(xì)胞型占60%。根據(jù)1994年新的REAL淋巴瘤分類(lèi)原則,PCNSL主要為兩種病理類(lèi)型:彌漫性大B細(xì)胞和Burkitt樣淋巴瘤,而CD30陽(yáng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤、T細(xì)胞淋巴瘤和原發(fā)腦的霍奇金淋巴瘤極罕見(jiàn)。

第六十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)

免疫功能正常和異常(yìcháng)的PCNSL的中位發(fā)病年齡分別為55、31歲,后者發(fā)病年齡低和AIDS發(fā)病年齡低有關(guān)。男性比女性略多,男女之比約為1.5∶1。病程短,癥狀發(fā)生時(shí)間至診斷常為1～3個(gè)月。PCNSL除原發(fā)腫瘤部位引起的定位癥狀外,還伴有精神癥狀和顱高壓癥狀。B組癥狀極少見(jiàn)。免疫功能正常PCNSL的原發(fā)腫瘤多為占位性病變,25%的患者可表現(xiàn)為多發(fā)病灶(表1)。AIDS患者PCNSL由于顱內(nèi)腫瘤常顯彌漫性病變,多發(fā)病灶占50%,后者精神癥狀和顱高壓癥狀多見(jiàn)。PCNSL可出現(xiàn)腦脊髓和腦膜受侵。原發(fā)腫瘤主要位于腦室旁,常侵犯胼胝體、基底神經(jīng)節(jié)和丘腦,這一特點(diǎn)和腫瘤細(xì)胞沿體液播散特征有關(guān)。僅7%的患者有孤立的軟腦膜病灶,單一和局限性脊髓受侵極少見(jiàn)。腦脊液檢查陽(yáng)性率低于40%。15%～20%的患者有視神經(jīng)受侵,造成視野缺損、局盲,但復(fù)視極少見(jiàn)。腫瘤常局限于顱內(nèi),淋巴結(jié)或其他結(jié)外器官轉(zhuǎn)移極少見(jiàn)。即使在晚期PCNSL,顱外受侵的發(fā)生率低于7%。

第六十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。三、影像學(xué)診斷

影像學(xué)檢查對(duì)PCNSL的診斷有指導(dǎo)意義,MRI是所有腦腫瘤包括腦原發(fā)淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查方法。大部分顱內(nèi)淋巴瘤表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀,邊緣欠清晰,腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng),伴水腫。MRIT1權(quán)重像為等信號(hào),T2權(quán)重為高信號(hào)。MRI和CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)90%的病灶信號(hào)增強(qiáng)或密度增高,50%表現(xiàn)為非均質(zhì)性。90%的患者CT平掃時(shí)腫瘤為等密度或高密度,而轉(zhuǎn)移性腦腫瘤常為低密度,可資鑒別。10%的患者增強(qiáng)掃描未見(jiàn)信號(hào)增強(qiáng)或密度增高,說(shuō)明這小部分患者的化療藥物通透性差,為預(yù)后不良因素。AIDS患者PCNSL的影像學(xué)表現(xiàn)和免疫正?；颊呗杂胁顒e,前者50%為多發(fā)病灶,50%伴環(huán)狀強(qiáng)化(qiánghuà),而環(huán)狀強(qiáng)化(qiánghuà)在免疫功能正常的PCNSL極少見(jiàn),故建議不常規(guī)做脊髓MRI檢查。同位素掃描在鑒別顱

內(nèi)良惡性腫瘤中起重要作用,201Ta2SPECT可用于鑒別PCNSL和感染性疾病,腫瘤病灶攝取放射性同位素比炎性病灶更多,并滯留更長(zhǎng)時(shí)間。應(yīng)用延遲滯留指數(shù)(delayedretentionindex,DRI)特異性增加至100%。中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的細(xì)胞密度高,糖代謝加速,氟脫氧葡萄糖正電子顯像(FDGPET)顯示腫瘤為高代謝,高于正常腦組織和高分級(jí)惡性膠質(zhì)瘤。全身PET顯像在無(wú)癥狀淋巴瘤的診斷敏感性高于85%。

第六十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。

四、臨床診斷和分期

PCNSL任何情況下都需要做立體定向活檢和免疫功能檢查,明確(míngquè)病理診斷和免疫狀態(tài)。對(duì)于腫瘤部位鄰近重要器官而不能手術(shù)活檢、無(wú)明確(míngquè)活檢結(jié)果和CSF細(xì)胞檢查的患者,如果MRI為均勻信號(hào)增強(qiáng)、病變位于腦室旁、高度懷疑為PCNSL時(shí),