2022年醫(yī)學專題-膀胱疼痛綜合癥間質性膀胱炎

膀胱疼痛綜合征是基于尿頻、尿急、膀胱或盆底疼痛的臨床診斷。國際(guójì)尿控學會將膀胱疼痛綜合征定義為“一種與膀胱充盈相關的恥骨上疼痛，并伴隨其他癥狀，如白天和夜間排尿次數(shù)明顯增加，同時除外泌尿系感染和其他病理病變”。國際尿控學會仍然保留間質性膀胱炎的診斷，主要指“有典型的膀胱鏡下表現(xiàn)和組織學特征”，否則，應診斷為膀胱疼痛綜合征/間質性膀胱炎。定義(dìngyì)第一頁，共四十一頁。多數(shù)病人曾有泌尿系感染病史曾假設慢性感染是造成膀胱粘膜破壞的原因或是細菌感染引起(yǐnqǐ)的免疫反應而致IC但以下證據(jù)并不支持該學說動物模型實驗未能成功模擬感染的IC模型人類IC患者未能找到相關的細菌IC患者抗生素治療無效病因(bìngyīn)-感染Hampsonetal.BrJUrol

1993;

72:303-306第二頁，共四十一頁。膀胱粘膜下及壁組織內炎癥與自體免疫炎癥相似已成功復制了自體免疫炎癥IC的動物模型從病理看，膀胱粘膜下及壁的廣泛非特異性炎癥長期存在是IC的最重要特征但以下證據(jù)并不支持為自體免疫性炎癥所謂合并存在，更可能是某自體免疫性疾病全身器官損害的一部分多數(shù)患者激素(jīsù)治療無效并非找到發(fā)生自體免疫的誘因病因(bìngyīn)-自體免疫/炎癥DavidsonandDiamond,NEnglJMed

2001;

345:340-350.第三頁，共四十一頁。病因(bìngyīn)-肥大細胞激活學說肥大細胞激活(jīhuó)肥大細胞增多或釋放增加釋放炎癥介質組胺白細胞三烯5－羥色胺潰瘍型間質性膀胱炎粘膜下及肌層肥大細胞數(shù)大于正常10倍非潰瘍型間質性膀胱炎粘膜下和肌層肥大細胞數(shù)略升高第四頁，共四十一頁。病因-肥大細胞激活(jīhuó)學說肥大細胞增多或脫顆粒增加提示組胺等炎癥介質釋放增加抗組胺藥物能有效治療(zhìliáo)間質性膀胱炎引起的膀胱疼痛也支持本學說但肥大細胞增多或脫顆粒增加的原因并不清楚，可能與自身免疫或過敏有關Hofmeister.Urology

1997;

49(Suppl):41-47.Theoharidesetal.,

JUrol

1995;

153:629-636.肥大細胞增多或脫顆粒增加更可能為IC的病理生理(shēnglǐ)過程，盡管阻斷此環(huán)節(jié)能有效緩解IC癥狀，但并不能治愈IC第五頁，共四十一頁。尿路上皮功能障礙/GAG層的缺陷(quēxiàn)病因(bìngyīn)-膀胱粘膜GAG層及滲透性血尿屏障－粘膜表面GAG缺陷粘膜通透性增加，有害物質滲入粘膜下產生一系列相關癥狀第六頁，共四十一頁。膀胱GAG層破壞，導致粘膜通透性增加，尿液有害物質滲入，引起(yǐnqǐ)粘膜下及壁廣泛炎癥GAG層的組成：透明質酸、硫酸肝素、硫酸角質素

硫酸軟骨素、硫酸皮膚素對以上GAG成分的補充在臨床均顯有一定的有效性膀胱粘膜通透性改變可能與抗增值因子有關

病因-膀胱(pángguāng)粘膜GAG層及滲透性ParsonsandHurst.JUrol

1990;

143:690-693.第七頁，共四十一頁。病因(bìngyīn)尿路上皮功能障礙/尿路上皮生長(shēngzhǎng)被抑制抗增殖因子（APF）增加(zēngjiā)，肝素結合表皮生長（HB-EGF）因素減少上皮生長被抑制膀胱粘膜通透性增加第八頁，共四十一頁。病因(bìngyīn)組織(zǔzhī)缺氧

研究發(fā)現(xiàn)間質性膀胱炎患者粘膜下微血管密度明顯(míngxiǎn)減低，但并未證實膀胱缺血與間質性膀胱炎癥狀的相關性第九頁，共四十一頁。發(fā)病(fābìng)機制ModifiedfromR.J.Evans,ReviewsinUrology(2002)4(supp1):S16-S20第十頁，共四十一頁。病理(bìnglǐ)大體(dàtǐ)病理Hunner氏潰瘍(kuìyáng)非潰瘍型第十一頁，共四十一頁。病理(bìnglǐ)顯微(xiǎnwēi)病理特征非特異性需結合臨床除外其他局部(júbù)病變可能對治療選擇有參考價值第十二頁，共四十一頁。臨床(línchuánɡ)癥狀尿頻、尿急，但一般不會出現(xiàn)急迫性尿失禁憋尿時下腹部疼痛，排尿后疼痛可緩解－膀胱疼痛疼痛部位也可出現(xiàn)在會陰部，尿道陰道周圍或陰莖睪丸等部位病史多半年以上，癥狀可反復(fǎnfù)，但一般不會完全消失尿常規(guī)和尿細胞學檢查均陰性第十三頁，共四十一頁。診斷(zhěnduàn)標準適用于標準化臨床(línchuánɡ)研究假陰性率過高第十四頁，共四十一頁。診斷(zhěnduàn)性檢查麻醉下水(xiàshuǐ)擴張膀胱灌注生理鹽水直至(zhízhì)壓力達80cmH2并保持3分鐘三個以上象限出現(xiàn)10個以上出血點為陽性第十五頁，共四十一頁。診斷(zhěnduàn)性檢查麻醉下水(xiàshuǐ)擴張紅斑癥陽性(yángxìng)的膀胱鏡下表現(xiàn)第十六頁，共四十一頁。鉀離子敏感(mǐngǎn)試驗膀胱灌注生理鹽水并保留(bǎoliú)5分鐘，排空膀胱膀胱灌注0.4M氯化鉀并保留5分鐘后者膀胱疼痛評分比前者高兩分為陽性（疼痛評分0～5）符合NIDDK標準者陽性率75～80％需結合臨床癥狀和病史國際尿失禁咨詢委員會尚不推薦常規(guī)應用診斷(zhěnduàn)性檢查第十七頁，共四十一頁。診斷(zhěnduàn)性檢查膀胱(pángguāng)鏡Hunner氏潰瘍麻醉下水(xiàshuǐ)擴張觀察隨機活檢第十八頁，共四十一頁。診斷(zhěnduàn)性檢查尿動力學充盈期不穩(wěn)定膀胱的診斷充盈期膀胱感覺的測定(<150ml）充盈期最大膀胱測壓容積的測定（<350ml)膀胱出口(chūkǒu)梗阻的診斷（如Qmax<15ml/s）第十九頁，共四十一頁。診斷(zhěnduàn)性檢查RevUrol.2004;6(4):200-202第二十頁，共四十一頁。間質性膀胱炎的癥狀(zhèngzhuàng)評估O’LearySaint間質性膀胱炎指數(shù)(zhǐshù)

第二十一頁，共四十一頁。間質性膀胱炎的治療(zhìliáo)保守(bǎoshǒu)治療等待觀察－輕度患者行為治療 定時排尿、延遲排尿和盆底肌訓練(xùnliàn)物理治療 生物反饋及盆底軟組織按摩飲食調整 避免酸性飲料、咖啡、辛辣食物和酒精第二十二頁，共四十一頁。間質性膀胱炎的治療(zhìliáo)藥物(yàowù)治療－口服藥物(yàowù)治療阿米替林

25mgbid最大劑量75～100mg/天 總有效率：60～90％ 目前最為有效(yǒuxiào)的藥物口服藥物之一作用機制

1.H1-受體阻滯劑：穩(wěn)定肥大細胞，減少炎癥介質釋放

2.抑制5－羥色胺和去甲腎上腺素再攝取，抑制傷害感受器沖動第二十三頁，共四十一頁。間質性膀胱炎的治療(zhìliáo)藥物(yàowù)治療－口服藥物(yàowù)治療西米替丁

400mgbid

總有效率：大約74％ 目前(mùqián)最為有效的口服藥物之一作用機制

H2-受體阻滯劑：穩(wěn)定肥大細胞，減少炎癥介質釋放第二十四頁，共四十一頁。間質性膀胱炎的治療(zhìliáo)藥物(yàowù)治療－口服藥物(yàowù)治療戊聚糖多硫酸鈉（PPS，ELMIRON）作用機制：修復(xiūfù)粘膜GAG層，保護膀胱粘膜用法：100mgBid連續(xù)服用3個月以上顯效明顯唯一獲美國FDA批準治療間質性膀胱炎的專用口服藥物但近期隨機雙盲臨床研究顯示與安慰劑無顯著性差異eau-ebuupdateseries4(2006)47–61第二十五頁，共四十一頁。間質性膀胱炎的治療(zhìliáo)藥物(yàowù)治療－口服藥物(yàowù)治療eau-ebuupdateseries4(2006)47–61第二十六頁，共四十一頁。間質性膀胱炎的治療(zhìliáo)藥物(yàowù)治療－口服藥物(yàowù)治療eau-ebuupdateseries4(2006)47–61第二十七頁，共四十一頁。間質性膀胱炎的治療(zhìliáo)經膀胱(pángguāng)治療麻醉(mázuì)下水擴張膀胱壓力維持在收縮壓和舒張壓的平均值擴張維持時間3小時作用機制: 1.感覺神經缺血壞死

2.APF↓HB-EGF↑半年有效率：37.7％～60％1年后的有效率大約為21.9～43.3％。第二十八頁，共四十一頁。間質性膀胱炎的治療(zhìliáo)經膀胱(pángguāng)治療二甲亞砜（DMSO）膀胱(pángguāng)灌注50％DMSO膀胱灌注每周1～2次作用機制：抗炎，感覺神經阻滯和改變膠原反應總有效率：50～70％副作用：大蒜臭味唯一獲美國FDA批準的膀胱灌注藥物第二十九頁，共四十一頁。間質性膀胱炎的治療(zhìliáo)經膀胱(pángguāng)治療肝素(ɡānsù)每次1萬單位肝素膀胱灌注，每周3次3個月總有效率56％與DMSO合用能明顯延長DMSO的有效時間作用機制：修復GAG層常用配方：肝素，碳酸氫鈉及利多卡因第三十頁，共四十一頁。間質性膀胱炎的治療(zhìliáo)經膀胱(pángguāng)治療透明質酸鈉（西施(Xīshī)泰）40mg每周灌注一次連續(xù)4周灌注有效率56％連續(xù)12周灌注有效率71％作用機制： 1.修復粘膜GAG層

2.清除自由基一般無副作用第三十一頁，共四十一頁。間質性膀胱炎的治療(zhìliáo)經膀胱(pángguāng)治療辣椒(làjiāo)辣素及RTX（阿T詩）膀胱灌注頻率取決于患者癥狀緩解時間能緩解憋尿痛，改善尿頻尿急癥狀目前僅小樣本研究，有待于進一步臨床研究作用機制：P物質激動劑，阻滯C纖維，穩(wěn)定肥大細胞第三十二頁，共四十一頁。間質性膀胱炎的治療(zhìliáo)經膀胱(pángguāng)治療膀胱(pángguāng)注射肉毒素A一次膀胱壁內注射100～200單位，3個月有效率79％作用機制：抑制乙酰膽堿釋放和傷害感受器介質釋放需要隨機雙盲研究進一步證實其臨床療效第三十三頁，共四十一頁。間質性膀胱炎的治療(zhìliáo)骶神經電刺激神經調節(jié)(tiáojié)治療（Interstem?）最初用于頑固性膀胱過度活動癥治療目前臨床初步研究顯示Interstem能有效控制疼痛和尿頻尿急癥狀研究顯示該治療能降低尿中APF及回復HB-EGF水平目前已成為(chéngwéi)頑固性間質性膀胱炎的重要治療手段Urology.2001;57(1):207第三十四頁，共四十一頁。間質性膀胱炎的治療(zhìliáo)經尿道(niàodào)膀胱Hunner氏潰瘍切除或激光消融術適用(shìyòng)于Hunner氏潰瘍患者能有效緩解膀胱疼痛癥狀總有效率40～70％不等第三十五頁，共四十一頁。間質性膀胱炎的治療(zhìliáo)膀胱(pángguāng)擴大術主要(zhǔyào)采用腸道膀胱擴大術適用于膀胱順應性減低的間質性膀胱炎患者部分患者術后仍有膀胱疼痛癥狀第三十六頁，共四十一頁。間質性膀胱炎的治療(zhìliáo)膀胱(pángguāng)尿道全長切除術及尿流改道間質性膀胱炎治療(zhìliáo)的最后手段尤其適用于尿道周圍疼痛和低順應性膀胱者術后疼痛緩解率為80％尿流改道選擇 回腸膀胱術 可控尿囊術第三十七頁，共四十一頁。間質性膀胱炎的治療(zhìliáo)指南飲食調整行為治療抗炎治療粘膜保護(bǎohù)麻醉下水擴張肉毒素膀胱壁注射RTX膀胱灌注外科手術骶神經神經調節(jié)(tiáojié)骶神經根切斷術膀胱擴大術膀胱全切尿流改道第三十八頁，共四十一頁。治療選擇的原則飲食調整及行為治療是基本(jīběn)治療措施藥物的選擇依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)和原則口服藥物和膀胱灌注可同時進行先藥物后手術應嚴格掌握膀胱擴大術和膀胱切除術的指證間質性膀胱炎的治療(zhìliáo)指南