3例房顫患者使用胺碘酮治療護(hù)理分析報(bào)告護(hù)理疑難病例

3例房顫患者使用胺碘酮治療護(hù)理分析報(bào)告摘要：房顫是一種最常見的心律失常疾病。據(jù)最近一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查，中國(guó)目前的房顫患者已達(dá)1000萬，房顫治療已為我國(guó)心內(nèi)科醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。胺碘酮是m類抗心律失常藥，自上世紀(jì)90年代廣泛應(yīng)用后，臨床可用于治療房性心動(dòng)過速、房性早博及房顫。已成為抗心律失常藥物中不可缺少的一員，在各種抗心律失常藥物中，胺碘酮具備所有類抗心律失常藥物的電生理特性，是一種多通道阻滯劑。大量胺碘酮應(yīng)用間期延長(zhǎng)，但是離散度不增加或降低，故胺碘酮很少有致心律失常作用。胺碘酮與其他藥物相比對(duì)房顫的平安性較高，它促心律失常反應(yīng)少，而且不增加重癥心血管病的死亡率，也不促使心功能惡化。⑴本文就胺碘酮的3例房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)有效率及維持竇律及不良反響情況分析匯報(bào)。關(guān)鍵詞：房顫；胺碘酮；護(hù)理前百胺碘酮作為廣譜抗心律失常藥物，以延長(zhǎng)心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)的動(dòng)作電位時(shí)程，抑制竇房結(jié)及房室結(jié)的功能和旁路傳導(dǎo)，并能提高心室致顫閾值,減少室顫發(fā)作,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減低外周阻力，降低心肌做功，減少心肌耗氧量。從電生理上屬III類抗心律失常藥。鹽酸胺碘酮注射液有明顯抑制復(fù)極過程的作用，因此可消除折返和減慢心室率，到達(dá)治療的目的。由于胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，其pH值為2.5?4.0,常將其溶于5%葡萄糖溶液中，然而酸性溶液對(duì)外周血管刺激性大,易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而引發(fā)良性血栓性靜脈炎。⑵本文選取2016年5月-2016年10月我科收治的3名房顫患者在住院期間使用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)律，經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理，病情得到了緩解，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。1、病例概況2016年1月-2016年10月在江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科住院的房顫患者使用胺碘酮共3例,2例男性，1例女性，患者最小61歲,最大85歲，3例患者均有“冠心病”病史數(shù)年，住院期間臨床均診斷為陣發(fā)性房顫，期間均予其胺碘酮靜脈注射治療，病情反復(fù)，藥物治療后3例均轉(zhuǎn)為竇性心律，其中2例發(fā)生靜脈炎。2、病情特點(diǎn)及治療要點(diǎn)病情臨床表現(xiàn)房顫的臨床表現(xiàn)：心悸氣短，感到心跳加快，伴有乏力或感勞累；頭暈眼花甚至昏倒；.胸部不適及心前區(qū)疼痛、壓迫感或者不舒服。在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺呼吸困難，有些病人可能沒有任何病癥。本文3例患者發(fā)作時(shí)均出現(xiàn)胸悶心慌不適。治療要點(diǎn)221恢復(fù)竇性心律，控制快速心室率，防止血栓形成和腦卒中典型病例介紹病例1,876163,男性，60歲，因“反復(fù)胸悶不適一月余”于2017年5月18日入院治療。入院查體：體溫36.5C,脈搏85次/分，呼吸16次/分，血壓112/74mmHgo患者神志清，精神可，偶有心慌胸悶，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：INR：1o三碘甲狀腺原氨酸：0.72ng/ml。入院時(shí)心電圖示房顫律，治療上口服琥珀酸美托洛爾倍他樂克、達(dá)比加群及鹽酸胺碘酮片，05月23日患者行射頻消融術(shù)后返回病房，患者心電圖示竇性心律，05月24日患者訴胸悶心慌偶作，繼續(xù)予靜脈持續(xù)泵入鹽酸胺碘酮注射液改善心律失常，晚夜間21：10觀患者左手背及右手腕輸液處紅腫，疼痛，服溫偏高，后予金黃散、喜療妥及硫酸鎂局部外敷，05月25號(hào)13：10轉(zhuǎn)為竇性心律,期間心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)見房顫律，病癥好轉(zhuǎn)后心電圖持續(xù)3天為竇性心律，于05-31出院。病例2,907255,女性，85歲,因“反復(fù)心前區(qū)疼痛30余年，加重半月”于2017年10月14日收住我科。入院查體：體溫36.5C,脈搏84次/分，呼吸14次/分,血壓138/66mmHg。入院時(shí)患者胸痛未作，胸悶偶作，舌淡紅，苔少，有裂紋，脈弦，實(shí)驗(yàn)室檢查：糖化血紅蛋白：7.7%,三碘甲狀腺原氨酸：0.56ng/ml,腎功能：血鉀值:3.47mmol/L>尿酸:353.8umol/ll,BNP：1382pg/mloINR：1。48o2017年10月16日患者心慌不適，遙測(cè)心電圖示房顫律，予5%葡萄糖注射液50ml內(nèi)加胺碘酮注射液150mg緩慢靜推后仍為房顫律，后予5%葡萄糖注射液44ml加胺碘酮注射液300mg以8ml/h靜脈泵入，患者于次日凌晨轉(zhuǎn)為竇性心律，19日發(fā)現(xiàn)患者原輸液處紅腫，有硬結(jié)，訴疼痛，予其青敷貼敷2日好轉(zhuǎn)，后于23日、25日、26日陣發(fā)房顫，均予胺碘酮注射泵入，期間仍發(fā)生靜脈炎一次，予多磺酸粘多糖軟膏涂抹，病癥好轉(zhuǎn)后心電圖持續(xù)4天為竇性心律，于11-03出院。病例3,899864,男性，81歲，因“胸悶心慌反復(fù)發(fā)作兩月，加重一周”由2017年09月06號(hào)收住入院，入院查體：體溫36.8℃,脈搏84次/分，呼吸20次/分,血壓154/89mmHg?；颊咝貝灢伙@，納食欠佳，夜寐欠安，實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP：165pg/mlo超敏C反響蛋白：130mg/l,INR：1。22。入院后予以心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)測(cè)，心電圖示竇性心律偶見室早，患者于9月8日18：16心電圖轉(zhuǎn)為房顫律，口服酒石酸倍他樂克25mg,仍為房顫律，19：31患者訴胸悶不適，予5%葡萄糖注射液20ml內(nèi)加鹽酸胺碘酮150mg緩慢靜推，22:13患者心電圖轉(zhuǎn)為竇性心律。后于10日、11日、12日、陣發(fā)房顫，予胺碘酮靜脈推注后均轉(zhuǎn)為竇性心律，未發(fā)生靜脈炎，治療上予鹽酸胺碘酮片200mg口服tid,琥珀酸倍他樂克23.75mgqd,14日患者病情平穩(wěn)，予以B受體阻滯劑加量控制心室率，并同時(shí)減少胺碘酮用量，病癥好轉(zhuǎn)后心電圖持續(xù)7天為竇性心律，于09-19出院。3.護(hù)理過程休息與活動(dòng)：3例患者均年老患者，告知其臥床休息為主，以保護(hù)臟器功能,減輕心肌耗氧量，幫助患者床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，改善肢體微循環(huán)。病例1在射頻手術(shù)術(shù)后患者制動(dòng)6小時(shí)，指導(dǎo)家屬在床上按摩患者背部減輕腰背痛，做踝泵運(yùn)動(dòng)，協(xié)助患者在床上大小便。病例2護(hù)理過程中指導(dǎo)患者四肢輕度的自主活動(dòng)，逐步增加坐起的時(shí)間，從坐在床邊上，慢慢過度至下肢活動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)有人陪伴。向家屬及患者宣教過度活動(dòng)增加心臟負(fù)荷，早期活動(dòng)以不出現(xiàn)明顯胸悶、氣喘為宜。病情觀察：3例患者均在治療中使用胺碘酮靜脈推注，在此期間使用床邊心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，責(zé)任護(hù)士密切觀察，尤其關(guān)注靜脈使用胺碘酮時(shí)心電圖的改變，包括QTc間期改變，泵入期間血壓值為正常，病例1和2均在使用后發(fā)生靜脈炎，臨床都予其護(hù)理干預(yù)，包括中醫(yī)青敷療法等，到達(dá)治療效果。3例患者也相繼住院后予胺碘酮長(zhǎng)期口服，服藥期間沒有發(fā)生低血壓及Q-T延長(zhǎng)綜合癥，甲狀腺功能沒有發(fā)生明顯改變，護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄患者用藥后轉(zhuǎn)復(fù)的時(shí)間及主訴變化，準(zhǔn)備好必要的搶救藥物和器械。生活護(hù)理：護(hù)士做好日常生活護(hù)理，做好皮膚護(hù)理，保持患者皮膚的清潔和防止發(fā)生壓瘡。根據(jù)患者的病情有計(jì)劃的活動(dòng).滿足患者日常生活所需，營(yíng)造良好的休息環(huán)境.保持病室的安靜整潔、合適的溫濕度。保持大便通暢，必要時(shí)給予適量的緩瀉劑。指導(dǎo)患者排便時(shí)切忌過度用力。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給藥，3例患者在靜脈使用胺碘酮時(shí)都與其溝通使用中心靜脈置管的重要性，3例患者拒絕使用中心靜脈置管，使用留置針輸液，我們?cè)谶x擇靜脈選取相對(duì)粗直的血管，單獨(dú)通道，溶液配置均予5%葡萄糖注射液溶解，遵醫(yī)囑予使用靜脈泵，在患者使用后出現(xiàn)輸液處紅腫現(xiàn)象，立即予其更換留置針，并予硫酸鎂，金黃散，喜療妥，青敷等相應(yīng)的措施。護(hù)士在發(fā)藥時(shí)做到服藥到口，按時(shí)按量給藥，防止給藥錯(cuò)誤現(xiàn)象的發(fā)生。病例1和2患者對(duì)生活自理能力較差，我們交代家屬專人照顧,，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬做相關(guān)疾病及用藥知識(shí)的健康宣教，增加其照顧患者的責(zé)任心，定時(shí)檢查家屬的平安用藥知識(shí)。本組病例中沒有漏服藥物的現(xiàn)象。2例患者均使用達(dá)比加群抗凝治療，在患者服藥期間注意關(guān)注病人有無牙齦出血，皮下粘膜出血，本文患者未出現(xiàn)以上情況。飲食護(hù)理：根據(jù)患者舌苔脈象及辯證分型，予患者相應(yīng)的辨證施膳，病例1為氣虛痰瘀證，推薦食用黃黃粥，桃仁粥，病例2為氣陰兩虛證，推薦食用黃黃蘿卜冬瓜皮湯，病例3為痰瘀互結(jié)證，推薦食用山藥白蘿卜湯等，本文3例患者均有高血壓病病史，入院后每日食鹽攝入量控制在6g以下，如少食腌制食品、各類加工食品、調(diào)味品。清淡飲食為主，多吃水果蔬菜，高纖維食物，可吃魚類蛋白質(zhì)，減少攝入反式脂肪酸。護(hù)士根據(jù)醫(yī)院食堂提供的三餐評(píng)估患者當(dāng)前的營(yíng)養(yǎng)情況，詳細(xì)記錄患者代謝狀況，進(jìn)而確定營(yíng)養(yǎng)需要量，病例2有糖尿病病史，責(zé)任護(hù)士根據(jù)身高體重算出相應(yīng)熱卡為1200千卡，制定制定食譜，發(fā)放書面材料，告知患者及家屬相關(guān)飲食宜忌。心理護(hù)理：本文3例患者年齡均較大，年老體虛，快速的持續(xù)性房顫多有心慌、氣促、頭暈等不適病癥，患者住院期間反復(fù)發(fā)作，有恐慌及擔(dān)憂疾病預(yù)后的焦慮心情，護(hù)士在護(hù)理過程中做好解釋工作,適當(dāng)講解該病的有關(guān)知識(shí)、治療方法和效果以及藥物可能出現(xiàn)的副反響等，消除患者的思想顧慮,撫慰患者及家屬以積極的心態(tài)接受和配合治療。出院指導(dǎo)：出院后要定期復(fù)診，堅(jiān)持服用抗凝及抗心律失常藥物，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，正確按時(shí)按量服用藥物，注意飲食控制，日常適當(dāng)活動(dòng)，防止劇烈運(yùn)動(dòng)，保持情緒舒暢。學(xué)會(huì)自我保健，家庭護(hù)理，保證休息。4、疑難護(hù)理問題分析及對(duì)策房顫患者在使用胺碘酮復(fù)律時(shí)護(hù)士應(yīng)怎樣觀察:胺碘酮對(duì)心臟的不良影響包括心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，偶可致快速型心律失常，甚至室顫、血壓降低等情況，3例患者在發(fā)生房顫后，與其取臥位,記錄心率、心律、血壓情況，持續(xù)床邊（或遙測(cè)）心電監(jiān)護(hù),建立靜脈通路，治療期間持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，注意心率、心律、血壓等情況，并需定時(shí)復(fù)查常規(guī)心電圖，以監(jiān)測(cè)Q-T間期變化，如心律由不規(guī)那么的房顫心率轉(zhuǎn)復(fù)為規(guī)那么的竇性心率時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。對(duì)于轉(zhuǎn)復(fù)后持續(xù)口服胺碘酮片的患者我們更要注意其期間心電圖及甲狀腺功能的改變，包括出院后病情匯報(bào)，有無按時(shí)吃藥等，都是我們關(guān)注的事項(xiàng)。在靜脈使用胺碘酮后出現(xiàn)靜脈炎的護(hù)理及缺乏：病例1和病例2患者在治療中出現(xiàn)靜脈炎，除了嚴(yán)格掌握用藥速度和方法,胺碘酮治療的效果和副作用的發(fā)生均與其給藥的速度和濃度相關(guān),需采用微量注射泵遵醫(yī)囑給藥，用藥前核對(duì)碘酮的劑量、濃度和用藥速度,使用過程中注意微量注射泵的報(bào)警，及時(shí)排除故障，保護(hù)靜脈通路。應(yīng)選用中心靜脈，3例患者拒絕，因此我們選用了手臂較粗直、易固定的留置針，在用藥過程中，注意穿刺部位有紅腫疼痛立即更換了注射部位,期間用50%硫酸鎂濕敷，青敷外用帖敷，金黃散涂抹，喜療妥等外用治療，這些我們都做到了，并取得了療效，但在使用胺碘酮泵入前，我們應(yīng)該預(yù)防性的在穿刺處上方外敷青敷膏或者康惠爾透明貼以預(yù)防靜脈炎。5護(hù)理結(jié)果與評(píng)價(jià)：通過醫(yī)務(wù)人員的精心護(hù)理，3例患者出院時(shí)，胸悶心慌病癥較前明顯好轉(zhuǎn)，靜脈炎治愈，心電圖都轉(zhuǎn)為竇性心律。6結(jié)論：房顫雖不是一種致命性心律失常，發(fā)作除導(dǎo)致一般性常見的心悸、胸悶、頭暈外。房顫對(duì)臨床的主要危害是增加血栓栓塞的危險(xiǎn)房顫患者與非房顫者比擬腦卒中的發(fā)生率增加5病死率增加2倍。而且房顫使心排出量下降長(zhǎng)期房顫伴快速,心室反響可導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病o陣發(fā)性房顫如不盡快復(fù)律就可能轉(zhuǎn)化為持續(xù)性甚至永久性房顫,必須長(zhǎng)期給予控制室率及抗凝治療，給生活帶來不便。目前轉(zhuǎn)復(fù)房顫有藥物轉(zhuǎn)復(fù)、電轉(zhuǎn)復(fù)及射頻消融術(shù)除非有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的緊急情況,般不首選電轉(zhuǎn)復(fù)雖然近年來射頻消融術(shù)治療房顫技術(shù)不斷成熟，但立即復(fù)律及改善病癥仍然不現(xiàn)實(shí)。所以藥物復(fù)律仍是目前最常用的一線治療手段。⑶胺碘酮作為一種廣譜的抗心律失常藥物對(duì)多種心律失常包括房性、室性、房