心力衰竭的診斷和治療課件

心力衰竭的診斷和治療遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

王鳳榮CAMS&PUMC1心力衰竭的診斷和治療遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

王鳳榮CAMS慢性心力衰竭－挑戰(zhàn)新世紀(jì)

國際著名的心臟病學(xué)教授Braunwald預(yù)言，在新千年中心臟病醫(yī)師將面臨兩大心血管疾病的挑戰(zhàn)：充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure,CHF）心房顫動（AtrialFibrillation,AF）CAMS&PUMC2慢性心力衰竭－挑戰(zhàn)新世紀(jì)國際著名的心心力衰竭的流行病學(xué)概況-1國外的研究資料：

2001年美國有490萬CHF患者，而且每年新增40-70萬患者，人群中CHF的患病率約為1.5%-2.0%，而65歲以上的人群患病率可高達(dá)6%-10%。在過去的40年中，由于CHF導(dǎo)致的死亡增加了6倍，CHF是主要心血管病中發(fā)病率顯著增加的唯一的病癥。發(fā)達(dá)國家的衛(wèi)生行政統(tǒng)計表明，CHF診療的支出占整個衛(wèi)生支出總量的1%-2%，其住院費(fèi)用是腫瘤的2倍，已成為社會和家庭的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

CAMS&PUMC3心力衰竭的流行病學(xué)概況-1國外的研究資料：CAMS&PU心力衰竭的流行病學(xué)概況-2國外的研究資料：隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，高血壓、冠心病等常見心血管疾病發(fā)病率的升高，CHF已經(jīng)成為危害人類健康的重要問題，CHF病人的死亡率是同年齡普通人群的4-8倍。

Framingham研究顯示，在45歲以上年齡段，年齡每增加10歲，CHF的發(fā)病率增加一倍。在CHF的不同階段，患者的生活質(zhì)量逐漸下降，隨著病情的進(jìn)展，患者因CHF導(dǎo)致的死亡率則顯著增加，生存期明顯縮短。CAMS&PUMC4心力衰竭的流行病學(xué)概況-2國外的研究資料：CAMS&PU心力衰竭的流行病學(xué)概況-3國內(nèi)的研究資料近年，我國學(xué)者抽樣調(diào)查了15518例城鄉(xiāng)公民，結(jié)果表明CHF的人群患病率為0.9%，其中男性為0.7%，女性為1.0%，按人口基數(shù)計算，我國目前35-74歲成年人中約有400萬CHF患者。

同時，由于我國國民生活方式的改變、生活水平的提高、生活節(jié)奏和壓力的增加，我國冠心病、高血壓發(fā)病仍呈現(xiàn)上升趨勢，特別是人口老齡化趨勢亦同發(fā)達(dá)國家一樣，所以預(yù)計我國CHF會呈現(xiàn)明顯升高趨勢，人群中CHF患病率將不斷增加。

CAMS&PUMC5心力衰竭的流行病學(xué)概況-3國內(nèi)的研究資料CAMS&PUM心力衰竭的流行病學(xué)概況-4國內(nèi)的研究資料病因調(diào)查顯示，2000年，我國慢性心衰的病因第一是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱：冠心病)，占55.7%，第二是高血壓，占13.9%，第三是風(fēng)濕性心臟瓣膜病，占8.9%，與二十年前相比，當(dāng)時風(fēng)濕性心臟瓣膜病占第一位(46.8%)，病因有了顯著的變化。

CHF預(yù)后不良，據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，CHF住院率只占同期心血管病的20％，但病死率卻占40％。6心力衰竭的流行病學(xué)概況-4國內(nèi)的研究資料6如何定義心力衰竭？7如何定義心力衰竭？7心力衰竭的定義-1血液動力學(xué)變化：各種原因造成的心臟收縮和/或舒張功能失常，心臟泵血不能或僅在提高充盈壓后才能滿足組織、器官的需求，從而導(dǎo)致的復(fù)雜病生理過程和臨床征候群。

8心力衰竭的定義-1血液動力學(xué)變化：8心力衰竭的定義-2神經(jīng)內(nèi)分泌改變：產(chǎn)生的各種神經(jīng)體液、自分泌和旁分泌調(diào)節(jié)障礙，如：交感神經(jīng)激活，循環(huán)去甲腎上腺素升高，心臟去甲腎上腺素耗竭；腎上腺素能受體密度、對激動劑的反應(yīng)均減弱；腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的激活；利鈉肽類，如：BNP；內(nèi)皮素、細(xì)胞因子變化等等。9心力衰竭的定義-2神經(jīng)內(nèi)分泌改變：9心力衰竭的定義-3心臟的生物學(xué)改變：長期慢性心衰引發(fā)了一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制的變化，導(dǎo)致心肌從結(jié)構(gòu)、功能和表型的改變，既心肌重塑：

1.組織形態(tài)學(xué)重塑:心肌細(xì)胞肥大、凋亡，間質(zhì)增生。

2.大體形態(tài)學(xué)重塑:心肌質(zhì)量、容量增加，心臟球樣變形。

3.基因和蛋白質(zhì)改變:胚胎基因和胚胎蛋白質(zhì)的再表達(dá)。

：10心力衰竭的定義-3心臟的生物學(xué)改變：：10慢性心力衰竭的病因-1

任何原因?qū)е碌某跏夹募p傷（如：心肌梗死、血液動力負(fù)荷過重、炎癥等），引起心肌的結(jié)構(gòu)和功能變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，結(jié)果發(fā)生心力衰竭；而且，這一過程是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始以后，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定狀態(tài)，仍可自身不斷發(fā)展。

11慢性心力衰竭的病因-1任何原因?qū)е碌某跏夹募p慢性心力衰竭的病因-2

心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重塑。重塑指由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的改變。包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化。結(jié)果心肌質(zhì)量、容量增加，心臟球樣變形。12慢性心力衰竭的病因-2心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌如何診斷心力衰竭？13如何診斷心力衰竭？13心力衰竭的臨床評價臨床特點(diǎn)：病史、癥狀和體格檢查心電圖：左心肥厚、心律失常、心肌梗死；超聲心動圖：LVEF40%、LVEDV增加等X線胸片：心臟大、肺淤血、肺水腫和原發(fā)肺疾病冠狀動脈和左心室造影：同位素心血池顯像和核素心肌灌注顯像:左室容量和EF、室壁運(yùn)動;心肌缺血和心肌梗死心肌活檢：心肌炎、浸潤性心肌病等14心力衰竭的臨床評價臨床特點(diǎn)：病史、癥狀和體格檢查14心力衰竭的診斷和程度判斷癥狀和體征：勞力性呼吸困難；端坐呼吸；夜間陣發(fā)性呼吸困難；體力下降；乏力和虛弱；早期夜尿增多，晚期尿少；記憶力減退、焦慮、失眠等；右心衰竭的主要癥狀：體液潴留：肝臟腫大、水腫、頸靜脈怒張、腹水；胃腸道淤血、惡心、厭食等；心率快、舒張期奔馬率、肺部羅音、外周水腫等15心力衰竭的診斷和程度判斷癥狀和體征：15對癥狀的理解失代償性心力衰竭是否都需要有肺部羅音？例1、男性、64歲，冠心病、不穩(wěn)定性AP，LVEF40%，胸片無特殊。入院第三天突然出現(xiàn)胸痛、胸悶，STV1-6壓低0.5-1.0mv，呼吸困難，端坐位，雙肺呼吸音清晰，沒有干濕性羅音。當(dāng)時考慮AP、HF，給予嗎啡、利尿、擴(kuò)血管（硝普鈉、硝酸甘油）等，30分鐘后患者完全緩解，可平臥，當(dāng)時查胸片：嚴(yán)重肺淤血，次日片示肺淤血較前明顯減輕。一例嚴(yán)重缺血導(dǎo)致的急性心力衰竭。平臥、咳嗽、出汗、干羅音、肺淤血

——心力衰竭

16對癥狀的理解失代償性心力衰竭是否都需要有肺部羅音？16充血性HF的傳統(tǒng)診斷方法：Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸頸靜脈怒張肺部啰音心臟擴(kuò)大急性肺水腫S3期奔馬律靜脈壓增高>0.399KPa(16cmH20)循環(huán)時間>25秒肝頸返流征陽性次要標(biāo)準(zhǔn):踝部水腫夜間咳嗽勞力時呼吸困難肝臟腫大胸膜腔積液肺活量減至最大的1/3心動過速(心率>120次/分)主要或次要標(biāo)準(zhǔn):

對治療的反應(yīng)，5天內(nèi)體重下降>4.5kg17充血性HF的傳統(tǒng)診斷方法：Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)心力衰竭的NYHA分級

NYHA（紐約心臟病學(xué)會）分級：讓病人做運(yùn)動，然后根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)來確定病人的心功能分級

Ⅰ級：有心臟病，但通常的體力活動無不適的感覺（即無疲勞或疼痛）

Ⅱ級：休息時無癥狀，但通常的體力活動會有癥狀。主要癥狀包括：疲勞、心率不齊、呼吸短促、胸痛

Ⅲ級：休息時無癥狀，輕微的體力活動時有癥狀。

Ⅳ級：最嚴(yán)重的階段，任何的體力活動都感覺到不適，休息時也有癥狀18心力衰竭的NYHA分級NYHA（對NYHA分級的理解

例2、男性，46歲，擴(kuò)張型心肌病，心臟擴(kuò)大，心律失常，頻發(fā)室性早搏，心功能IV級。通?；颊吣軌蚵缴衔鍖訕?，日?；顒硬皇芟?，夜間可平臥，沒有陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢不水腫，LV85mm，LA50mm，LVEF18%?；颊邇H在感冒，加重勞力或急性加重后出現(xiàn)失代償?shù)陌Y狀。

NYHA分級-UCGLVEF–

臨床表現(xiàn)19對NYHA分級的理解例2、男性，46歲心力衰竭的對策防治心力衰竭應(yīng)著重在于以下環(huán)節(jié)：

1）預(yù)防心臟初始損傷：主要是預(yù)防冠心病和高血壓，措施是控制危險因素

2）積極糾正血液動力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌異常，同時，干預(yù)左心室重構(gòu)

3）預(yù)防慢性心力衰竭反復(fù)的急性加重20心力衰竭的對策防治心力衰竭應(yīng)著重在于以下環(huán)節(jié)：20一、體位和吸氧在急性心力衰竭發(fā)生或慢性心力衰竭急性加重時，合適的體位，及時的氧供對于緩解患者的癥狀有著重要的作用。體位：半坐位-坐位，雙腿下垂，物理減少回心血量吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧開放面罩吸氧無創(chuàng)通氣供氧：麻醉機(jī)、CPAP、BiPAP

有創(chuàng)呼吸機(jī)供氧

50%酒精、二氧化硅消泡劑

21一、體位和吸氧在急性心力衰竭發(fā)生或慢性心力衰竭急性加重時，合無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用例3、女性，48歲，慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病，主動脈瓣、二尖瓣置換術(shù)后（12年），心臟擴(kuò)大，心律失常-心房顫動，心功能IV級，肺部感染。患者慢性心衰急性加重，端坐位，嚴(yán)重呼吸困難，咳多量白色泡沫痰，惡液質(zhì)。PO245mmHg，PCO270mmHg，PH7.35，PSaO269%。給予鼻導(dǎo)管、面罩吸氧等缺氧不能改善，隨改用BiPAP，患者PSaO291%，30分鐘后血?dú)夥治龈纳芇O278mmHg，PCO250mmHg22無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用例3、女性，48歲，慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二、鎮(zhèn)靜和制動嗎啡：首選，3-5mg/次，可重復(fù)；嚴(yán)重呼吸道疾患者、昏迷者不用。度冷?。喊捕ǎ浩渌?3二、鎮(zhèn)靜和制動嗎啡：首選，3-5mg/次，可重復(fù)；嚴(yán)重三、血管擴(kuò)張劑的使用-11、硝普鈉：對以心排量減低、左心室充盈壓和體血管阻力增高為特征的晚期心力衰竭病人尤為有效。推薦劑量：開始：0.3ug/kg.min，然后根據(jù)血液動力學(xué)反應(yīng)，緩慢向上調(diào)整劑量，長期、大量（>1.5ug/kg.min）使用有可能導(dǎo)致氰化物和/或硫氰酸鹽過多蓄積。

劑量–療效–安全性–中毒–低血壓24三、血管擴(kuò)張劑的使用-11、硝普鈉：對以心排量減低、三、血管擴(kuò)張劑的使用-22、硝酸甘油：推薦劑量：開始：10ug/min，然后根據(jù)血液動力學(xué)反應(yīng)，緩慢向上調(diào)整劑量。

主要副作用：血管搏動性頭痛、頭暈、皮膚潮紅，大量使用可引起高鐵血紅蛋白血癥。25三、血管擴(kuò)張劑的使用-22、硝酸甘油：25三、血管擴(kuò)張劑的使用-3其他靜脈用血管擴(kuò)張劑

1、烏拉地爾：作用于a1受體，擴(kuò)張血管，降低外周阻力，具有外周和中樞雙重降壓作用。推薦劑量：12.5mg/次緩慢靜脈推注，然后按

2-4ug/min的速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。

2、酚妥拉明：a1受體阻滯劑，反射性增加心率，加重心肌耗氧量26三、血管擴(kuò)張劑的使用-3其他靜脈用血管擴(kuò)張劑26三、血管擴(kuò)張劑的使用-4口服血管擴(kuò)張劑：1、二硝酸異山梨酯120-160mg/天。2、肼苯噠秦200-300mg/天（尚無最佳推薦劑量）3、ACEI：卡托普利

Hy-C研究比較肼苯噠秦與卡托普利對晚期心力衰竭死亡率的影響，結(jié)果表明后者對病人有更好的成活率優(yōu)勢，8個月時卡托普利組的死亡率23%，肼苯噠秦組為43%。肼苯噠秦與二硝酸異山梨酯合用，可能有更好的血液動力學(xué)效應(yīng)，有益于患者的成活率，但沒有見到比ACEI更大的優(yōu)勢27三、血管擴(kuò)張劑的使用-4口服血管擴(kuò)張劑：27利尿劑作用機(jī)理-通過減少液體總量，使血容量減少，癥狀改善主要使用的藥物-噻嗪類：作用較溫和，時間長，用于較輕的心衰，如雙氫克尿噻。-袢利尿劑：作用較強(qiáng)，起效快，時間短，多次服用，用于較重的心衰，如速尿.2828四、利尿劑-1一、利尿劑的分類1、分子結(jié)構(gòu)：如塞嗪類利尿劑2、作用機(jī)制：如排鉀或潴鉀利尿劑3、作用部位：如襻利尿劑4、作用效力：如高效利尿劑

29四、利尿劑-1一、利尿劑的分類29四、利尿劑-21、滲透性利尿劑和碳酸苷酶抑制劑甘露醇是不起化學(xué)作用的滲透性利尿劑，能夠增加細(xì)胞外液的容量，所以，此藥在失代償性充血性心力衰竭患者中是禁忌的。碳酸苷酶抑制劑可引起代謝性酸中毒，對于長期應(yīng)用襻利尿劑，出現(xiàn)低氯性代謝性堿中毒的水腫性病人可以試用，尤其是當(dāng)這些病人并發(fā)高碳酸血癥時。30四、利尿劑-21、滲透性利尿劑和碳酸苷酶抑制劑30四、利尿劑-32、Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑(襻或高效力尿劑)包括呋喃苯胺酸(速尿)、丁苯氧酸(丁尿胺)、托拉噻咪。

作用于亨利氏襻升支厚段的上皮細(xì)胞面對管腔的細(xì)胞膜，能可逆性的抑制Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)，引起Na+和Cl-的排出明顯增加，間接引起Ca2+和Mg2+的排出增加；通過抑制髓質(zhì)內(nèi)溶質(zhì)濃度，降低集合管內(nèi)水重吸收，最終引起尿的生成。

31四、利尿劑-32、Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑(襻四、利尿劑-4用途：用于嚴(yán)重水鈉潴留的充血性心力衰竭的患者。用法：嚴(yán)重患者用量依據(jù)患者的尿量決定。

Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑對心內(nèi)壓和全身血流動力學(xué)也有幾個特征性的作用。例如：在急性心肌梗死后有充血性心力衰竭癥狀的患者或者瓣膜性心臟病患者中已證實，一次性注射速尿(0.5-1.0mg/kg)幾分鐘后可見靜脈容量增加和肺毛細(xì)血管壓下降。32四、利尿劑-4用途：用于嚴(yán)重水鈉潴留四、利尿劑-53、Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑(噻嗪類利尿劑)噻嗪類利尿劑的作用部位明確為遠(yuǎn)曲小管的Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)器。通過阻斷遠(yuǎn)曲小管中溶質(zhì)的攝取，此類藥物可防止尿的最大稀釋。噻嗪類利尿劑增加腎單位遠(yuǎn)端Ca2+重吸收，偶爾會引起血清Ca2+濃度的輕微增加。相反，Mg2+重吸收減少，使用時間較長可發(fā)生低鎂血癥。NaCl和液體輸送到集合管增加，直接加強(qiáng)這一段腎單位分泌K+和H+，從而可能導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)明顯的低鉀血癥。

33四、利尿劑-53、Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑(噻嗪類利尿劑)3四、利尿劑-6用法：口服氫氯噻嗪用量：初始25mg/天，可增加至100mg/天。

氫氯噻嗪100mg/天已經(jīng)達(dá)到其最大利尿效應(yīng)，量-效曲線，已達(dá)平臺期，再加量不能增加利尿作用，而副作用增加。對于有嚴(yán)重水鈉潴留或者腎功能不全的患者，以及有嚴(yán)重代謝紊亂的患者不宜選用噻嗪類利尿劑。34四、利尿劑-6用法：口服氫氯噻嗪34四、利尿劑-74、上皮鈉通道抑制劑(保鉀利尿劑)I型鹽皮質(zhì)激素/糖皮質(zhì)激素受體抑制劑：

安體舒通結(jié)合到胞漿內(nèi)類固醇受體蛋白超家族的細(xì)胞受體上，可與特異性的DNA序列結(jié)合，調(diào)節(jié)許多基因產(chǎn)物，包括管腔膜Na+通道、H+-K+-ATP酶等的轉(zhuǎn)錄和合成。安體舒通-受體復(fù)合物可減少這部分腎單位K+和H+分泌，尤其對于高血漿醛固酮的患者，有明確的拮抗醛固酮的作用，有益于心力衰竭時的內(nèi)分泌失調(diào)。用量：20mg/天。

35四、利尿劑-74、上皮鈉通道抑制劑(保鉀利尿劑)35皮質(zhì)髓質(zhì)噻嗪類抑制髓襻升支的皮質(zhì)稀釋段Cl-Na主動交換

潴鉀利尿劑抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管

Na的重吸收襻利尿劑抑制髓襻升支粗段

Cl-Na-K的交換髓襻集合管利尿劑的作用36皮質(zhì)髓質(zhì)噻嗪類潴鉀利尿劑襻利尿劑髓襻集合管利尿劑的作用36利尿劑的注意事項

旨在減輕癥狀和體液潴留的表現(xiàn)(頸靜脈壓力，水腫)。如治療中出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥，應(yīng)減慢利尿速度。確定利尿劑劑量和療效的最好方法是每天測量體重。37利尿劑的注意事項旨在減輕癥狀和體液潴留的表現(xiàn)(頸37利尿劑的注意事項

可對幾乎所有治療心衰藥物的療效和毒性產(chǎn)生影響。劑量不足可導(dǎo)致體液潴留，減弱ACEI的療效，增加β阻滯劑的危險。過量可致體液不足，增加ACEI與血管擴(kuò)張劑治療中低血壓的危險，及ACEI和

ARB治療中腎功能不全的危險。38利尿劑的注意事項可對幾乎所有治療心衰藥物的療效和毒性38增加利尿劑的效果利尿劑抵抗(伴有心衰加重)的對策

靜脈給藥。聯(lián)合應(yīng)用兩種以上利尿劑(如速尿或metolazone)。短期使用增加腎血流量的藥物(如多巴胺、多巴酚丁胺)。停用非甾體類抗炎藥。39增加利尿劑的效果利尿劑抵抗(伴有心衰加重)的對策39五、正性肌力藥物-11、洋地黃類正性肌力藥物：強(qiáng)心苷類藥物，增加心肌收縮力，從而增加心搏出量，促進(jìn)利尿作用，降低衰竭心室的充盈壓，降低肺充血和中心靜脈壓。同時，研究表明，地高辛能夠降低心衰患者的血漿去甲腎上腺素濃度，延緩癥狀的惡化，改善了患者的生存質(zhì)量。臨床試驗推薦的治療濃度為：0.7-2.0ng/天。40五、正性肌力藥物-11、洋地黃類正性肌力藥物：40K+K+Na+Na+Na+Ca++Ca++Na-KATP酶Na-Ca交換肌絲地高辛收縮性41K+K+Na+Na+Na+Ca++Ca++Na-KATP酶五、正性肌力藥物-2洋地黃類藥物使用注意事項：1、電解質(zhì)和酸堿紊亂：血清鉀濃度的影響-酸堿平衡紊亂、低鉀血清鎂濃度的影響-長期利尿、高醛固酮2、基礎(chǔ)心臟病類型和嚴(yán)重性：冠心病-洋地黃-心肌耗氧量增加腎功能衰竭-腎小球濾過率下降-地高辛濃度增加肺疾病-患者對洋地黃敏感性增加甲狀腺疾病-洋地黃分布改變-地高辛濃度“降低”洋地黃中毒

42五、正性肌力藥物-2洋地黃類藥物使用注意事項：42五、正性肌力藥物-3靜脈應(yīng)用的擬交感胺藥物1、多巴胺：在心力衰竭的治療中，長期使用多巴胺，取得了良好的療效，該藥有良好的正性肌力作用、利尿作用。2-5ug/kg.min維持。2、多巴酚丁胺：2-3ug/kg.min開始，一般不用負(fù)荷量。在嚴(yán)重心力衰竭的患者，用量可增加到10ug/kg.min?？砷g斷使用該藥，能夠減少藥物耐受性。產(chǎn)生了耐受性的患者，可用米力農(nóng)幾天，然后再用此藥。43五、正性肌力藥物-3靜脈應(yīng)用的擬交感胺藥物43五、正性肌力藥物-4磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)：PROMISE試驗表明，接受米力農(nóng)治療的NYHAIV級的患者，死亡率增加了53%，故臨床不作為常規(guī)使用。靜脈使用：50ug/kg.min負(fù)荷后，0.25-1.0ug/kg.min持續(xù)靜脈輸注。可增加心肌收縮力，降低體循環(huán)阻力，作用比安力農(nóng)強(qiáng)10倍，相關(guān)的血小板減少危險也小。維納啉酮：口服60-120mg/天，可改善心衰患者的癥狀，大劑量增加死亡率。正在研究中。44五、正性肌力藥物-4磷酸二酯酶抑制劑：44b1

受體a1

受體心臟重構(gòu)（心室肥厚，心肌凋亡，心肌細(xì)胞死亡，纖維化）b2

受體交感的激活比索洛爾美托洛爾心得安達(dá)利全（卡維地洛）六、倍他受體阻滯劑-1Packer,AHA200045b1受體a1受體心臟重構(gòu)（心室肥厚，心肌凋亡，心肌細(xì)胞死心血管腎上腺素能受體

腎上腺素能受體調(diào)節(jié)心臟、血管、支氣管和胃腸道平滑肌張力。α腎上腺素能受體α1和α2β腎上腺素能受體β1和β246心血管腎上腺素能受體腎上腺素能受體調(diào)節(jié)心臟、46心血管腎上腺素能受體

刺激血管平滑肌α1受體→血管收縮。刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體→抑制藍(lán)斑反射弧→外周血管擴(kuò)張。刺激β1

受體→心率增快,心肌收縮力增強(qiáng)。刺激β2

受體→血管擴(kuò)張,支氣管、子宮和胃腸道平滑肌松弛，腎素釋放。47心血管腎上腺素能受體刺激血管平滑肌α1受體→血管收縮。47

交感神經(jīng)系統(tǒng)長期激活的不良作用1.心肌細(xì)胞功能障礙和死亡2.心肌缺血3.心律失常4.心率增快5.血漿去甲腎上腺素水平較高者，遠(yuǎn)期病死率更高。48交感神經(jīng)系統(tǒng)長期激活的不良作用1.心肌細(xì)胞功能障礙和死亡?-腎上腺素能受體阻滯劑的有益作用

?1

受體的密度

抑制兒茶酚胺的心臟毒性

神經(jīng)激素的活性

心率抗高血壓和抗心絞痛作用抗心律失常作用抗氧化作用抗增生作用49?-腎上腺素能受體阻滯劑的有益作用 ?1受體的密度49?-受體阻滯劑的分類選擇性阻斷β1受體：美多心安比索洛爾非選擇性阻斷β1和β2受體普萘洛爾

bucindolol

阻斷β1和β2受體和α1受體卡維地洛50?-受體阻滯劑的分類選擇性阻斷β1受體：50β阻滯劑的應(yīng)用指征所有由左心室收縮功能不全（LVEF＜35－40%）所致的、病情穩(wěn)定的NYHAII級或III級心力衰竭病人均應(yīng)服用一種β阻滯劑，除非存在禁忌證或?qū)Υ祟愃幬锊荒苣褪?。β阻滯劑適用于慢性心衰的長期治療。通常與利尿劑和ACEI合用。51β阻滯劑的應(yīng)用指征所有由左心室收縮功能不全（LVEF＜3β阻滯劑:使用注意副作用可出現(xiàn)于治療早期，但通常不影響β阻滯劑的長期使用。可在治療2-3月后才有癥狀的改善。即使患者的癥狀在治療后無明顯改善，但心衰發(fā)展的危險可減小。52β阻滯劑:使用注意52β阻滯劑:使用注意倍他受體阻滯劑用量1、從小劑量開始：美托洛爾12.5mg/天；比索洛爾

1.25mg/天；卡維地洛爾3.125mg/天；2、每2-4周增加一次劑量；3、達(dá)最大耐受劑量后維持，不按照患者的治療反應(yīng)來定劑量。53β阻滯劑:使用注意倍他受體阻滯劑用量53

?-阻滯劑的禁忌證低血壓:SBP<100mmHg心動過緩:HR<50次/分臨床病情不穩(wěn)定慢支，支氣管哮喘重度慢性腎衰54?-阻滯劑的禁忌證低血壓:SBP<100mmHg55555565657575858七、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-1ACEI主要作用機(jī)制-抑制由血管緊張素II導(dǎo)致的心室重構(gòu)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用減少血管緊張素I轉(zhuǎn)換為血管緊張素II，減少醛固酮的釋放而減輕水鈉潴留-作用于緩激肽酶II，抑制緩激肽的降解。59七、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-159

血管收縮血管擴(kuò)張KininogenKallikrein滅活片段血管緊張素原血管緊張素I腎素KininaseII抑制劑醛固酮交感神經(jīng)血管加壓素

前列腺素tPA血管緊張素II緩激肽ACEI的作用機(jī)理A.C.E.60血管收縮血管擴(kuò)張KininogenKallikrein滅

ACEI血流動力學(xué)作用擴(kuò)張動脈和靜脈 -

PCWP和LVEDP - 外周血管阻力和血壓 - 心輸出量和運(yùn)動能力不改變心率/心肌收縮力

腎、冠脈和腦血流鈉利尿61ACEI血流動力學(xué)作用擴(kuò)張動脈和靜脈61

ACEI對心衰治療的益處

抑制心梗后的左室重構(gòu)減緩慢性心力衰竭的發(fā)展-

生存率-

住院率-

改善生活質(zhì)量與其它血管擴(kuò)張劑相比，不產(chǎn)生神經(jīng)激素的激活作用或反射性心動過速。無耐受性62ACEI對心衰治療的益處

抑制心梗后的左室重構(gòu)62七、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-3常用ACEI的參考劑量起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利:6.25mg，3次/天；25-50mg，3次/天；依那普利：2.5mg，3次/天；10mg，2次/天；福辛普利：10mg，1次/天；20-40mg，1次/天；西拉普利：0.5mg，1次/天；1-2.5mg，1次/天；賴諾普利：2.5mg，1次/天；5-20mg，1次/天；雷米普利：1.25mg，1次/天；2.5-5mg，1次/天；63七、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-3常用ACEI的參考劑量63ACEI應(yīng)用指征所有因左心室收縮功能不全(LVEF

＜35-40%)而導(dǎo)致心力衰竭者均應(yīng)服用ACE-I，除非有禁忌癥或不能耐受。LVEF低而無心力衰竭癥狀者使用ACE-I也能減少心力衰竭發(fā)生的危險。64ACEI應(yīng)用指征所有因左心室收縮功能不全(LVEF64ACEI應(yīng)用指征適用于慢性心衰的長期治療一般不用于急性心衰時使病情穩(wěn)定的治療(如收治于ICU中需靜脈給予升壓藥的頑固性心衰病人)雖然臨床試驗提示所有的ACEI可能都對心力衰竭有好處，但建議使用那些經(jīng)過大規(guī)模臨床試驗考核的ACEI及其目標(biāo)劑量。65ACEI應(yīng)用指征適用于慢性心衰的長期治療65

應(yīng)用ACEI注意事項

副作用可出現(xiàn)于治療早期，但通常不影響ACEI的長期使用。治療數(shù)周（月）后才有癥狀改善。即使治療后癥狀無明顯改善，但心衰發(fā)展的危險可減小。66

應(yīng)用ACEI注意事項副作用可出現(xiàn)于治療早期，但通常6ACEI：禁用或慎用

曾有致命性不良反應(yīng)血管性水腫無尿性腎衰妊娠低血壓(SBP＜80mmHg)血肌酐水平明顯升高(＞3mg/dL)雙測腎動脈狹窄高血鉀（＞5.5mmol/L）67ACEI：禁用或慎用

曾有致命性不良反應(yīng)67

ACEI的不良反應(yīng)

與其作用機(jī)理有關(guān)

-

低血壓 -高血鉀 -血管神經(jīng)性水腫與其化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān) -皮疹 -中性粒細(xì)胞減少

白細(xì)胞減少

-腸胃不適-干咳-腎功能不全-味覺障礙-蛋白尿68ACEI的不良反應(yīng)

與其作用機(jī)理有關(guān)-干咳-味覺障礙6血管緊張素II受體拮抗劑（ARB)69血管緊張素II受體拮抗劑（ARB)69

血管緊張素II的作用腎素血管緊張素原血管緊張素I

血管緊張素II

ACE其它途徑血管收縮增生作用血管擴(kuò)張

抗增生作用AT1AT2AT1受體拮抗劑受體70血管緊張素II的作AT1受體阻滯劑LosartanValsartanIrbersartantelmisartan競爭性、選擇性地阻斷AT1受體71AT1受體阻滯劑Losartan競爭性、選擇性地阻斷AT1血管緊張素受體拮抗劑(ARB)對不能耐受ACEI(如血管性水腫或頑固性咳嗽)者，可選用ARB。同ACEI一樣，ARB也能產(chǎn)生低血壓、腎功能惡化和高血鉀。72血管緊張素受體拮抗劑(ARB)對不能耐受ACEI(如血管性水八、去除誘因生活管理控制水鹽攝入控制感染保持水電解質(zhì)平衡保持酸堿平衡73八、去除誘因生活管理73外科治療輔助循環(huán)心臟移植74外科治療輔助循環(huán)74謝謝大家75謝謝大家75心力衰竭的診斷和治療遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

王鳳榮CAMS&PUMC76心力衰竭的診斷和治療遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

王鳳榮CAMS慢性心力衰竭－挑戰(zhàn)新世紀(jì)

國際著名的心臟病學(xué)教授Braunwald預(yù)言，在新千年中心臟病醫(yī)師將面臨兩大心血管疾病的挑戰(zhàn)：充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure,CHF）心房顫動（AtrialFibrillation,AF）CAMS&PUMC77慢性心力衰竭－挑戰(zhàn)新世紀(jì)國際著名的心心力衰竭的流行病學(xué)概況-1國外的研究資料：

2001年美國有490萬CHF患者，而且每年新增40-70萬患者，人群中CHF的患病率約為1.5%-2.0%，而65歲以上的人群患病率可高達(dá)6%-10%。在過去的40年中，由于CHF導(dǎo)致的死亡增加了6倍，CHF是主要心血管病中發(fā)病率顯著增加的唯一的病癥。發(fā)達(dá)國家的衛(wèi)生行政統(tǒng)計表明，CHF診療的支出占整個衛(wèi)生支出總量的1%-2%，其住院費(fèi)用是腫瘤的2倍，已成為社會和家庭的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

CAMS&PUMC78心力衰竭的流行病學(xué)概況-1國外的研究資料：CAMS&PU心力衰竭的流行病學(xué)概況-2國外的研究資料：隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，高血壓、冠心病等常見心血管疾病發(fā)病率的升高，CHF已經(jīng)成為危害人類健康的重要問題，CHF病人的死亡率是同年齡普通人群的4-8倍。

Framingham研究顯示，在45歲以上年齡段，年齡每增加10歲，CHF的發(fā)病率增加一倍。在CHF的不同階段，患者的生活質(zhì)量逐漸下降，隨著病情的進(jìn)展，患者因CHF導(dǎo)致的死亡率則顯著增加，生存期明顯縮短。CAMS&PUMC79心力衰竭的流行病學(xué)概況-2國外的研究資料：CAMS&PU心力衰竭的流行病學(xué)概況-3國內(nèi)的研究資料近年，我國學(xué)者抽樣調(diào)查了15518例城鄉(xiāng)公民，結(jié)果表明CHF的人群患病率為0.9%，其中男性為0.7%，女性為1.0%，按人口基數(shù)計算，我國目前35-74歲成年人中約有400萬CHF患者。

同時，由于我國國民生活方式的改變、生活水平的提高、生活節(jié)奏和壓力的增加，我國冠心病、高血壓發(fā)病仍呈現(xiàn)上升趨勢，特別是人口老齡化趨勢亦同發(fā)達(dá)國家一樣，所以預(yù)計我國CHF會呈現(xiàn)明顯升高趨勢，人群中CHF患病率將不斷增加。

CAMS&PUMC80心力衰竭的流行病學(xué)概況-3國內(nèi)的研究資料CAMS&PUM心力衰竭的流行病學(xué)概況-4國內(nèi)的研究資料病因調(diào)查顯示，2000年，我國慢性心衰的病因第一是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱：冠心病)，占55.7%，第二是高血壓，占13.9%，第三是風(fēng)濕性心臟瓣膜病，占8.9%，與二十年前相比，當(dāng)時風(fēng)濕性心臟瓣膜病占第一位(46.8%)，病因有了顯著的變化。

CHF預(yù)后不良，據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，CHF住院率只占同期心血管病的20％，但病死率卻占40％。81心力衰竭的流行病學(xué)概況-4國內(nèi)的研究資料6如何定義心力衰竭？82如何定義心力衰竭？7心力衰竭的定義-1血液動力學(xué)變化：各種原因造成的心臟收縮和/或舒張功能失常，心臟泵血不能或僅在提高充盈壓后才能滿足組織、器官的需求，從而導(dǎo)致的復(fù)雜病生理過程和臨床征候群。

83心力衰竭的定義-1血液動力學(xué)變化：8心力衰竭的定義-2神經(jīng)內(nèi)分泌改變：產(chǎn)生的各種神經(jīng)體液、自分泌和旁分泌調(diào)節(jié)障礙，如：交感神經(jīng)激活，循環(huán)去甲腎上腺素升高，心臟去甲腎上腺素耗竭；腎上腺素能受體密度、對激動劑的反應(yīng)均減弱；腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的激活；利鈉肽類，如：BNP；內(nèi)皮素、細(xì)胞因子變化等等。84心力衰竭的定義-2神經(jīng)內(nèi)分泌改變：9心力衰竭的定義-3心臟的生物學(xué)改變：長期慢性心衰引發(fā)了一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制的變化，導(dǎo)致心肌從結(jié)構(gòu)、功能和表型的改變，既心肌重塑：

1.組織形態(tài)學(xué)重塑:心肌細(xì)胞肥大、凋亡，間質(zhì)增生。

2.大體形態(tài)學(xué)重塑:心肌質(zhì)量、容量增加，心臟球樣變形。

3.基因和蛋白質(zhì)改變:胚胎基因和胚胎蛋白質(zhì)的再表達(dá)。

：85心力衰竭的定義-3心臟的生物學(xué)改變：：10慢性心力衰竭的病因-1

任何原因?qū)е碌某跏夹募p傷（如：心肌梗死、血液動力負(fù)荷過重、炎癥等），引起心肌的結(jié)構(gòu)和功能變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，結(jié)果發(fā)生心力衰竭；而且，這一過程是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始以后，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定狀態(tài)，仍可自身不斷發(fā)展。

86慢性心力衰竭的病因-1任何原因?qū)е碌某跏夹募p慢性心力衰竭的病因-2

心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重塑。重塑指由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的改變。包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化。結(jié)果心肌質(zhì)量、容量增加，心臟球樣變形。87慢性心力衰竭的病因-2心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌如何診斷心力衰竭？88如何診斷心力衰竭？13心力衰竭的臨床評價臨床特點(diǎn)：病史、癥狀和體格檢查心電圖：左心肥厚、心律失常、心肌梗死；超聲心動圖：LVEF40%、LVEDV增加等X線胸片：心臟大、肺淤血、肺水腫和原發(fā)肺疾病冠狀動脈和左心室造影：同位素心血池顯像和核素心肌灌注顯像:左室容量和EF、室壁運(yùn)動;心肌缺血和心肌梗死心肌活檢：心肌炎、浸潤性心肌病等89心力衰竭的臨床評價臨床特點(diǎn)：病史、癥狀和體格檢查14心力衰竭的診斷和程度判斷癥狀和體征：勞力性呼吸困難；端坐呼吸；夜間陣發(fā)性呼吸困難；體力下降；乏力和虛弱；早期夜尿增多，晚期尿少；記憶力減退、焦慮、失眠等；右心衰竭的主要癥狀：體液潴留：肝臟腫大、水腫、頸靜脈怒張、腹水；胃腸道淤血、惡心、厭食等；心率快、舒張期奔馬率、肺部羅音、外周水腫等90心力衰竭的診斷和程度判斷癥狀和體征：15對癥狀的理解失代償性心力衰竭是否都需要有肺部羅音？例1、男性、64歲，冠心病、不穩(wěn)定性AP，LVEF40%，胸片無特殊。入院第三天突然出現(xiàn)胸痛、胸悶，STV1-6壓低0.5-1.0mv，呼吸困難，端坐位，雙肺呼吸音清晰，沒有干濕性羅音。當(dāng)時考慮AP、HF，給予嗎啡、利尿、擴(kuò)血管（硝普鈉、硝酸甘油）等，30分鐘后患者完全緩解，可平臥，當(dāng)時查胸片：嚴(yán)重肺淤血，次日片示肺淤血較前明顯減輕。一例嚴(yán)重缺血導(dǎo)致的急性心力衰竭。平臥、咳嗽、出汗、干羅音、肺淤血

——心力衰竭

91對癥狀的理解失代償性心力衰竭是否都需要有肺部羅音？16充血性HF的傳統(tǒng)診斷方法：Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸頸靜脈怒張肺部啰音心臟擴(kuò)大急性肺水腫S3期奔馬律靜脈壓增高>0.399KPa(16cmH20)循環(huán)時間>25秒肝頸返流征陽性次要標(biāo)準(zhǔn):踝部水腫夜間咳嗽勞力時呼吸困難肝臟腫大胸膜腔積液肺活量減至最大的1/3心動過速(心率>120次/分)主要或次要標(biāo)準(zhǔn):

對治療的反應(yīng)，5天內(nèi)體重下降>4.5kg92充血性HF的傳統(tǒng)診斷方法：Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)心力衰竭的NYHA分級

NYHA（紐約心臟病學(xué)會）分級：讓病人做運(yùn)動，然后根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)來確定病人的心功能分級

Ⅰ級：有心臟病，但通常的體力活動無不適的感覺（即無疲勞或疼痛）

Ⅱ級：休息時無癥狀，但通常的體力活動會有癥狀。主要癥狀包括：疲勞、心率不齊、呼吸短促、胸痛

Ⅲ級：休息時無癥狀，輕微的體力活動時有癥狀。

Ⅳ級：最嚴(yán)重的階段，任何的體力活動都感覺到不適，休息時也有癥狀93心力衰竭的NYHA分級NYHA（對NYHA分級的理解

例2、男性，46歲，擴(kuò)張型心肌病，心臟擴(kuò)大，心律失常，頻發(fā)室性早搏，心功能IV級。通常患者能夠慢步上五層樓，日?；顒硬皇芟?，夜間可平臥，沒有陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢不水腫，LV85mm，LA50mm，LVEF18%。患者僅在感冒，加重勞力或急性加重后出現(xiàn)失代償?shù)陌Y狀。

NYHA分級-UCGLVEF–

臨床表現(xiàn)94對NYHA分級的理解例2、男性，46歲心力衰竭的對策防治心力衰竭應(yīng)著重在于以下環(huán)節(jié)：

1）預(yù)防心臟初始損傷：主要是預(yù)防冠心病和高血壓，措施是控制危險因素

2）積極糾正血液動力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌異常，同時，干預(yù)左心室重構(gòu)

3）預(yù)防慢性心力衰竭反復(fù)的急性加重95心力衰竭的對策防治心力衰竭應(yīng)著重在于以下環(huán)節(jié)：20一、體位和吸氧在急性心力衰竭發(fā)生或慢性心力衰竭急性加重時，合適的體位，及時的氧供對于緩解患者的癥狀有著重要的作用。體位：半坐位-坐位，雙腿下垂，物理減少回心血量吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧開放面罩吸氧無創(chuàng)通氣供氧：麻醉機(jī)、CPAP、BiPAP

有創(chuàng)呼吸機(jī)供氧

50%酒精、二氧化硅消泡劑

96一、體位和吸氧在急性心力衰竭發(fā)生或慢性心力衰竭急性加重時，合無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用例3、女性，48歲，慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病，主動脈瓣、二尖瓣置換術(shù)后（12年），心臟擴(kuò)大，心律失常-心房顫動，心功能IV級，肺部感染?；颊呗孕乃ゼ毙约又?，端坐位，嚴(yán)重呼吸困難，咳多量白色泡沫痰，惡液質(zhì)。PO245mmHg，PCO270mmHg，PH7.35，PSaO269%。給予鼻導(dǎo)管、面罩吸氧等缺氧不能改善，隨改用BiPAP，患者PSaO291%，30分鐘后血?dú)夥治龈纳芇O278mmHg，PCO250mmHg97無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用例3、女性，48歲，慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二、鎮(zhèn)靜和制動嗎啡：首選，3-5mg/次，可重復(fù)；嚴(yán)重呼吸道疾患者、昏迷者不用。度冷?。喊捕ǎ浩渌?8二、鎮(zhèn)靜和制動嗎啡：首選，3-5mg/次，可重復(fù)；嚴(yán)重三、血管擴(kuò)張劑的使用-11、硝普鈉：對以心排量減低、左心室充盈壓和體血管阻力增高為特征的晚期心力衰竭病人尤為有效。推薦劑量：開始：0.3ug/kg.min，然后根據(jù)血液動力學(xué)反應(yīng)，緩慢向上調(diào)整劑量，長期、大量（>1.5ug/kg.min）使用有可能導(dǎo)致氰化物和/或硫氰酸鹽過多蓄積。

劑量–療效–安全性–中毒–低血壓99三、血管擴(kuò)張劑的使用-11、硝普鈉：對以心排量減低、三、血管擴(kuò)張劑的使用-22、硝酸甘油：推薦劑量：開始：10ug/min，然后根據(jù)血液動力學(xué)反應(yīng)，緩慢向上調(diào)整劑量。

主要副作用：血管搏動性頭痛、頭暈、皮膚潮紅，大量使用可引起高鐵血紅蛋白血癥。100三、血管擴(kuò)張劑的使用-22、硝酸甘油：25三、血管擴(kuò)張劑的使用-3其他靜脈用血管擴(kuò)張劑

1、烏拉地爾：作用于a1受體，擴(kuò)張血管，降低外周阻力，具有外周和中樞雙重降壓作用。推薦劑量：12.5mg/次緩慢靜脈推注，然后按

2-4ug/min的速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。

2、酚妥拉明：a1受體阻滯劑，反射性增加心率，加重心肌耗氧量101三、血管擴(kuò)張劑的使用-3其他靜脈用血管擴(kuò)張劑26三、血管擴(kuò)張劑的使用-4口服血管擴(kuò)張劑：1、二硝酸異山梨酯120-160mg/天。2、肼苯噠秦200-300mg/天（尚無最佳推薦劑量）3、ACEI：卡托普利

Hy-C研究比較肼苯噠秦與卡托普利對晚期心力衰竭死亡率的影響，結(jié)果表明后者對病人有更好的成活率優(yōu)勢，8個月時卡托普利組的死亡率23%，肼苯噠秦組為43%。肼苯噠秦與二硝酸異山梨酯合用，可能有更好的血液動力學(xué)效應(yīng)，有益于患者的成活率，但沒有見到比ACEI更大的優(yōu)勢102三、血管擴(kuò)張劑的使用-4口服血管擴(kuò)張劑：27利尿劑作用機(jī)理-通過減少液體總量，使血容量減少，癥狀改善主要使用的藥物-噻嗪類：作用較溫和，時間長，用于較輕的心衰，如雙氫克尿噻。-袢利尿劑：作用較強(qiáng)，起效快，時間短，多次服用，用于較重的心衰，如速尿.10328四、利尿劑-1一、利尿劑的分類1、分子結(jié)構(gòu)：如塞嗪類利尿劑2、作用機(jī)制：如排鉀或潴鉀利尿劑3、作用部位：如襻利尿劑4、作用效力：如高效利尿劑

104四、利尿劑-1一、利尿劑的分類29四、利尿劑-21、滲透性利尿劑和碳酸苷酶抑制劑甘露醇是不起化學(xué)作用的滲透性利尿劑，能夠增加細(xì)胞外液的容量，所以，此藥在失代償性充血性心力衰竭患者中是禁忌的。碳酸苷酶抑制劑可引起代謝性酸中毒，對于長期應(yīng)用襻利尿劑，出現(xiàn)低氯性代謝性堿中毒的水腫性病人可以試用，尤其是當(dāng)這些病人并發(fā)高碳酸血癥時。105四、利尿劑-21、滲透性利尿劑和碳酸苷酶抑制劑30四、利尿劑-32、Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑(襻或高效力尿劑)包括呋喃苯胺酸(速尿)、丁苯氧酸(丁尿胺)、托拉噻咪。

作用于亨利氏襻升支厚段的上皮細(xì)胞面對管腔的細(xì)胞膜，能可逆性的抑制Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)，引起Na+和Cl-的排出明顯增加，間接引起Ca2+和Mg2+的排出增加；通過抑制髓質(zhì)內(nèi)溶質(zhì)濃度，降低集合管內(nèi)水重吸收，最終引起尿的生成。

106四、利尿劑-32、Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑(襻四、利尿劑-4用途：用于嚴(yán)重水鈉潴留的充血性心力衰竭的患者。用法：嚴(yán)重患者用量依據(jù)患者的尿量決定。

Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑對心內(nèi)壓和全身血流動力學(xué)也有幾個特征性的作用。例如：在急性心肌梗死后有充血性心力衰竭癥狀的患者或者瓣膜性心臟病患者中已證實，一次性注射速尿(0.5-1.0mg/kg)幾分鐘后可見靜脈容量增加和肺毛細(xì)血管壓下降。107四、利尿劑-4用途：用于嚴(yán)重水鈉潴留四、利尿劑-53、Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑(噻嗪類利尿劑)噻嗪類利尿劑的作用部位明確為遠(yuǎn)曲小管的Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)器。通過阻斷遠(yuǎn)曲小管中溶質(zhì)的攝取，此類藥物可防止尿的最大稀釋。噻嗪類利尿劑增加腎單位遠(yuǎn)端Ca2+重吸收，偶爾會引起血清Ca2+濃度的輕微增加。相反，Mg2+重吸收減少，使用時間較長可發(fā)生低鎂血癥。NaCl和液體輸送到集合管增加，直接加強(qiáng)這一段腎單位分泌K+和H+，從而可能導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)明顯的低鉀血癥。

108四、利尿劑-53、Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑(噻嗪類利尿劑)3四、利尿劑-6用法：口服氫氯噻嗪用量：初始25mg/天，可增加至100mg/天。

氫氯噻嗪100mg/天已經(jīng)達(dá)到其最大利尿效應(yīng)，量-效曲線，已達(dá)平臺期，再加量不能增加利尿作用，而副作用增加。對于有嚴(yán)重水鈉潴留或者腎功能不全的患者，以及有嚴(yán)重代謝紊亂的患者不宜選用噻嗪類利尿劑。109四、利尿劑-6用法：口服氫氯噻嗪34四、利尿劑-74、上皮鈉通道抑制劑(保鉀利尿劑)I型鹽皮質(zhì)激素/糖皮質(zhì)激素受體抑制劑：

安體舒通結(jié)合到胞漿內(nèi)類固醇受體蛋白超家族的細(xì)胞受體上，可與特異性的DNA序列結(jié)合，調(diào)節(jié)許多基因產(chǎn)物，包括管腔膜Na+通道、H+-K+-ATP酶等的轉(zhuǎn)錄和合成。安體舒通-受體復(fù)合物可減少這部分腎單位K+和H+分泌，尤其對于高血漿醛固酮的患者，有明確的拮抗醛固酮的作用，有益于心力衰竭時的內(nèi)分泌失調(diào)。用量：20mg/天。

110四、利尿劑-74、上皮鈉通道抑制劑(保鉀利尿劑)35皮質(zhì)髓質(zhì)噻嗪類抑制髓襻升支的皮質(zhì)稀釋段Cl-Na主動交換

潴鉀利尿劑抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管

Na的重吸收襻利尿劑抑制髓襻升支粗段

Cl-Na-K的交換髓襻集合管利尿劑的作用111皮質(zhì)髓質(zhì)噻嗪類潴鉀利尿劑襻利尿劑髓襻集合管利尿劑的作用36利尿劑的注意事項

旨在減輕癥狀和體液潴留的表現(xiàn)(頸靜脈壓力，水腫)。如治療中出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥，應(yīng)減慢利尿速度。確定利尿劑劑量和療效的最好方法是每天測量體重。112利尿劑的注意事項旨在減輕癥狀和體液潴留的表現(xiàn)(頸37利尿劑的注意事項

可對幾乎所有治療心衰藥物的療效和毒性產(chǎn)生影響。劑量不足可導(dǎo)致體液潴留，減弱ACEI的療效，增加β阻滯劑的危險。過量可致體液不足，增加ACEI與血管擴(kuò)張劑治療中低血壓的危險，及ACEI和

ARB治療中腎功能不全的危險。113利尿劑的注意事項可對幾乎所有治療心衰藥物的療效和毒性38增加利尿劑的效果利尿劑抵抗(伴有心衰加重)的對策

靜脈給藥。聯(lián)合應(yīng)用兩種以上利尿劑(如速尿或metolazone)。短期使用增加腎血流量的藥物(如多巴胺、多巴酚丁胺)。停用非甾體類抗炎藥。114增加利尿劑的效果利尿劑抵抗(伴有心衰加重)的對策39五、正性肌力藥物-11、洋地黃類正性肌力藥物：強(qiáng)心苷類藥物，增加心肌收縮力，從而增加心搏出量，促進(jìn)利尿作用，降低衰竭心室的充盈壓，降低肺充血和中心靜脈壓。同時，研究表明，地高辛能夠降低心衰患者的血漿去甲腎上腺素濃度，延緩癥狀的惡化，改善了患者的生存質(zhì)量。臨床試驗推薦的治療濃度為：0.7-2.0ng/天。115五、正性肌力藥物-11、洋地黃類正性肌力藥物：40K+K+Na+Na+Na+Ca++Ca++Na-KATP酶Na-Ca交換肌絲地高辛收縮性116K+K+Na+Na+Na+Ca++Ca++Na-KATP酶五、正性肌力藥物-2洋地黃類藥物使用注意事項：1、電解質(zhì)和酸堿紊亂：血清鉀濃度的影響-酸堿平衡紊亂、低鉀血清鎂濃度的影響-長期利尿、高醛固酮2、基礎(chǔ)心臟病類型和嚴(yán)重性：冠心病-洋地黃-心肌耗氧量增加腎功能衰竭-腎小球濾過率下降-地高辛濃度增加肺疾病-患者對洋地黃敏感性增加甲狀腺疾病-洋地黃分布改變-地高辛濃度“降低”洋地黃中毒

117五、正性肌力藥物-2洋地黃類藥物使用注意事項：42五、正性肌力藥物-3靜脈應(yīng)用的擬交感胺藥物1、多巴胺：在心力衰竭的治療中，長期使用多巴胺，取得了良好的療效，該藥有良好的正性肌力作用、利尿作用。2-5ug/kg.min維持。2、多巴酚丁胺：2-3ug/kg.min開始，一般不用負(fù)荷量。在嚴(yán)重心力衰竭的患者，用量可增加到10ug/kg.min?？砷g斷使用該藥，能夠減少藥物耐受性。產(chǎn)生了耐受性的患者，可用米力農(nóng)幾天，然后再用此藥。118五、正性肌力藥物-3靜脈應(yīng)用的擬交感胺藥物43五、正性肌力藥物-4磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)：PROMISE試驗表明，接受米力農(nóng)治療的NYHAIV級的患者，死亡率增加了53%，故臨床不作為常規(guī)使用。靜脈使用：50ug/kg.min負(fù)荷后，0.25-1.0ug/kg.min持續(xù)靜脈輸注。可增加心肌收縮力，降低體循環(huán)阻力，作用比安力農(nóng)強(qiáng)10倍，相關(guān)的血小板減少危險也小。維納啉酮：口服60-120mg/天，可改善心衰患者的癥狀，大劑量增加死亡率。正在研究中。119五、正性肌力藥物-4磷酸二酯酶抑制劑：44b1

受體a1

受體心臟重構(gòu)（心室肥厚，心肌凋亡，心肌細(xì)胞死亡，纖維化）b2

受體交感的激活比索洛爾美托洛爾心得安達(dá)利全（卡維地洛）六、倍他受體阻滯劑-1Packer,AHA2000120b1受體a1受體心臟重構(gòu)（心室肥厚，心肌凋亡，心肌細(xì)胞死心血管腎上腺素能受體

腎上腺素能受體調(diào)節(jié)心臟、血管、支氣管和胃腸道平滑肌張力。α腎上腺素能受體α1和α2β腎上腺素能受體β1和β2121心血管腎上腺素能受體腎上腺素能受體調(diào)節(jié)心臟、46心血管腎上腺素能受體

刺激血管平滑肌α1受體→血管收縮。刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體→抑制藍(lán)斑反射弧→外周血管擴(kuò)張。刺激β1

受體→心率增快,心肌收縮力增強(qiáng)。刺激β2

受體→血管擴(kuò)張,支氣管、子宮和胃腸道平滑肌松弛，腎素釋放。122心血管腎上腺素能受體刺激血管平滑肌α1受體→血管收縮。47

交感神經(jīng)系統(tǒng)長期激活的不良作用1.心肌細(xì)胞功能障礙和死亡2.心肌缺血3.心律失常4.心率增快5.血漿去甲腎上腺素水平較高者，遠(yuǎn)期病死率更高。123交感神經(jīng)系統(tǒng)長期激活的不良作用1.心肌細(xì)胞功能障礙和死亡?-腎上腺素能受體阻滯劑的有益作用

?1

受體的密度

抑制兒茶酚胺的心臟毒性

神經(jīng)激素的活性

心率抗高血壓和抗心絞痛作用抗心律失常作用抗氧化作用抗增生作用124?-腎上腺素能受體阻滯劑的有益作用 ?1受體的密度49?-受體阻滯劑的分類選擇性阻斷β1受體：美多心安比索洛爾非選擇性阻斷β1和β2受體普萘洛爾

bucindolol

阻斷β1和β2受體和α1受體卡維地洛125?-受體阻滯劑的分類選擇性阻斷β1受體：50β阻滯劑的應(yīng)用指征所有由左心室收縮功能不全（LVEF＜35－40%）所致的、病情穩(wěn)定的NYHAII級或III級心力衰竭病人均應(yīng)服用一種β阻滯劑，除非存在禁忌證或?qū)Υ祟愃幬锊荒苣褪?。β阻滯劑適用于慢性心衰的長期治療。通常與利尿劑和ACEI合用。126β阻滯劑的應(yīng)用指征所有由左心室收縮功能不全（LVEF＜3β阻滯劑:使用注意副作用可出現(xiàn)于治療早期，但通常不影響β阻滯劑的長期使用。可在治療2-3月后才有癥狀的改善。即使患者的癥狀在治療后無明顯改善，但心衰發(fā)展的危險可減小。127β阻滯劑:使用