惡性心律失常公開課課件

惡性心律失常惡性心律失常1何為心律失常？指心臟沖動起源頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常?？梢娪谄髻|(zhì)性心臟病，也可見于無器質(zhì)性心臟病。多為良性，少數(shù)為惡性。惡性心律失常通常指可引起嚴(yán)重血流動力學(xué)后果的心律失常，包括持續(xù)性室速和室顫。惡性心律失常多發(fā)生于有明確的器質(zhì)性心臟病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）的患者，無明確器質(zhì)性心臟病證據(jù)或原發(fā)性心電疾病者為極少數(shù)。復(fù)雜室性心律失常良性30%、潛在惡性65%、惡性5%。何為惡性心律失常？何為心律失常？指心臟沖動起源頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動次序的惡性心律失常的分類快心室率型慢心室率型①心室率≥230bpm的持續(xù)單形性室速；②心室率逐漸加速的室速或可蛻變?yōu)槭覔浜停蚴翌澸厔菡?；③室速伴?yán)重血流動力學(xué)障礙如暈厥、左心功能不全和低血壓；④多形性(包括長QT綜合征合并的尖端扭轉(zhuǎn)型)室速；⑤室撲和／或室顫起始心律失常即為室撲和／或室顫(如特發(fā)性室顫、Brugada綜合征)，臨床表現(xiàn)為阿-斯綜合征發(fā)作。①嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；②完全性房室傳導(dǎo)阻滯；③病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

惡性心律失常的分類快心室率型慢心室率型①心室率≥230bpm中醫(yī)病名與病因病機(jī)認(rèn)識本病相當(dāng)于中醫(yī)的“怔忡”、“心悸”、“眩暈”、“昏厥”等。病因：稟賦不足-飲食勞倦-情志所傷-感受外邪-藥食不當(dāng)病機(jī)：氣血陰陽虧損，心失所養(yǎng)；或氣滯、血瘀、痰濕、寒凝、火郁阻滯心脈，出現(xiàn)心悸、怔忡、脈律失常等表現(xiàn)。病位在心，與肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)。病性：本虛(氣血陰陽虧虛)，或標(biāo)實(shí)(氣滯、血瘀、痰濕、寒凝、火郁)，或虛實(shí)夾雜。中醫(yī)病名與病因病機(jī)認(rèn)識本病相當(dāng)于中醫(yī)的“怔忡”、“心悸”、惡性心律失常的發(fā)病因素各種病因的器質(zhì)性心臟病，如冠狀動脈性、風(fēng)濕性心臟病、心肌病（擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌?。⑿陌椎?；原發(fā)性心電紊亂性疾??；心臟傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)的異常這，如預(yù)激；內(nèi)分泌代謝疾病與電解質(zhì)紊亂，如甲狀腺功能亢進(jìn)、低鉀或高鉀等；藥物的毒性作用，如洋地黃、奎尼丁、吡二丙胺、胺碘酮等抗心律失常藥等；外科手術(shù)和診斷性操作，如胸部手術(shù)，尤其是心臟手術(shù)，包括麻醉過程，還有心臟插管術(shù)及冠狀動脈造影；其他：急性感染、急性顱內(nèi)病變（如蛛網(wǎng)膜下腔出血）。惡性心律失常的發(fā)病因素各種病因的器質(zhì)性心臟病，如冠狀動脈性、臨床表現(xiàn)一、癥狀：根據(jù)心律失常類型的不同，其臨床表現(xiàn)各異。血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動過速：心悸、胸悶、無或有乏力。多形性室速：心悸、胸悶、乏力，發(fā)作性頭暈、重者出現(xiàn)昏厥、休克、甚則猝死。心室纖顫或無脈性室速、室顫一旦發(fā)生立即出現(xiàn)意識喪失、抽搐等血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn)，繼之循環(huán)、呼吸停止。二、體征：除基礎(chǔ)病的體征外，根據(jù)心律失常的類型體征不同。血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動過速：心率在100～250bpm，心律可規(guī)則或略不規(guī)則，心尖部第一心音強(qiáng)弱不等并可有心音分裂。多形性室速：出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙時(shí)血壓下降，老年患者可出現(xiàn)意識模糊。心室纖顫或無脈性室速、室顫患者意識喪失，血壓下降，大動脈搏動和心音消失。臨床表現(xiàn)一、癥狀：根據(jù)心律失常類型的不同，其臨床表現(xiàn)各異。認(rèn)識幾種惡性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動、心室顫動預(yù)激合并房顫認(rèn)識幾種惡性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速(psvt)（一）臨床特點(diǎn)

突然發(fā)作并突然終止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)日，部分病人發(fā)作時(shí)可伴有暈厥先兆或暈厥。

陣發(fā)性室上性心動過速(psvt)（一）臨床特點(diǎn)

突然發(fā)作陣發(fā)性室上性心動過速

（二）心電圖特點(diǎn)

★一系列很快的房性或交接性早搏，頻率為160-220bpm，節(jié)律規(guī)則★P’波形態(tài)不同于竇性P波，或與T波融合，難以辨別有無P’波，如能辨認(rèn)時(shí)，P’波在Ⅱ.aVF導(dǎo)聯(lián)直立，P’-R間期>0．12s可認(rèn)為是房性陣速，若P’波為逆行性，P’-R間期<0.12s，R-P’間期<0.20s者，則為交界性陣速★QRS波群形態(tài)基本正常，偶可因差異性心室傳導(dǎo)而增寬，可有繼發(fā)性ST-T改變陣發(fā)性室上性心動過速（二）心電圖特點(diǎn)

★一系列很快的房性或陣發(fā)性室性心動過速(pvt)（一）臨床特點(diǎn)

為突發(fā)突止的心動過速，發(fā)作時(shí)心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時(shí)間，短暫（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。

陣發(fā)性室性心動過速(pvt)（一）臨床特點(diǎn)

為突發(fā)突止陣發(fā)性室性心動過速（二）心電圖特點(diǎn)★相當(dāng)于一系列很快的室早，頻率為150-200bpm，節(jié)律可略不規(guī)則★QRS波群畸形而增寬(>0.12s)有繼發(fā)的ST-T改變(ST段下移，T波與QRS波群主波的方向相反)★P波常埋于心室綜合波內(nèi)，有時(shí)可見頻率較慢的竇性P波與QRS波群無固定關(guān)系(房室分離)?！镄氖見Z獲、室性融合波陣發(fā)性室性心動過速（二）心電圖特點(diǎn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）臨床特點(diǎn)

尖端扭轉(zhuǎn)型室速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常，發(fā)作時(shí)呈室性心動過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴有QT間期延長。其發(fā)生機(jī)理與折返有關(guān)，因心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致引起。常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死。常見病因?yàn)楦鞣N原因所致的QT間期延長綜合征、嚴(yán)重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長心肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）臨床特點(diǎn)

尖端扭轉(zhuǎn)型室速是較為嚴(yán)心電圖特點(diǎn)

基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融合。室速常由長間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT）誘發(fā)。室速發(fā)作時(shí)心室率多在200次/分，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)

。尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）心電圖特點(diǎn)

基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長、T波寬大、U波明顯、TU心室撲動心室顫動(VF.Ff)（一）

臨床特點(diǎn)

心室撲動與顫動是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可使患者在短時(shí)間內(nèi)致命，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時(shí)，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。

心室撲動心室顫動(VF.Ff)（一）臨床特點(diǎn)

心室撲（二）心電圖特點(diǎn)

1.心室撲動

無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率多在200-250次/分，室撲常為暫時(shí)性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫的前奏。室撲與室速的辨認(rèn)在于后者QRS與T波能分開，波間有等電位線且QRS時(shí)限不如室撲寬（二）心電圖特點(diǎn)

1.心室撲動

無正常QRS-T波2.心室顫動

心電圖表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊的快速頻率波形，頻率多在250—500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅≥0.5mV）和細(xì)顫型（室顫波幅＜0.2mV預(yù)示病人存活機(jī)會極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲的識別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小。2.心室顫動

心電圖表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊胺碘酮

3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止，一般一日量不超過300-450mg。對屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）

（1）靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)低鉀可使細(xì)胞膜對鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；所有急診心律失常病人除非在非常危險(xiǎn)情況下，均應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖和長條記錄不能進(jìn)行詳細(xì)的電生理分析緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進(jìn)行電除顫，若室顫波甚細(xì)，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。預(yù)激本身不引起癥狀，但由于房室之間存在附加通道，?？砂l(fā)生嚴(yán)重心律失常，頻率過快的心動過速尤其是持續(xù)發(fā)作的房顫，沖動經(jīng)不應(yīng)期短的旁路下傳，預(yù)激綜合征合并室上性心動過速，臨床以順向型房室折返性心動過速最為常見，其次為心房顫動及逆向型或預(yù)激性房室折返性心動過速。其中普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預(yù)激伴快速心律失常的首選藥物。陣發(fā)性室性心動過速(pvt)（二）心電圖特點(diǎn)

1.①心室率≥230bpm的持續(xù)單形性室速；在心室顫動時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。⑤室撲和／或室顫起始心律失常即為室撲和／或室顫(如特發(fā)性室顫、Brugada綜合征)，臨床表現(xiàn)為阿-斯綜合征發(fā)作。多形性室速：心悸、胸悶、乏力，發(fā)作性頭暈、重者出現(xiàn)昏厥、休克、甚則猝死。內(nèi)分泌代謝疾病與電解質(zhì)紊亂，如甲狀腺功能亢進(jìn)、低鉀或高鉀等；尖端扭轉(zhuǎn)型室速急救處理2．直流電復(fù)律

是緊急處理預(yù)激綜合征伴任何類型的快速性心律失常最有效的措施。陣發(fā)性室上性心動過速指心臟沖動起源頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。適用于需要恢復(fù)竇性心律者預(yù)激綜合征伴快速性心律失常

（一）

臨床特點(diǎn)

預(yù)激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。預(yù)激本身不引起癥狀，但由于房室之間存在附加通道，?？砂l(fā)生嚴(yán)重心律失常，頻率過快的心動過速尤其是持續(xù)發(fā)作的房顫，沖動經(jīng)不應(yīng)期短的旁路下傳，預(yù)激綜合征合并室上性心動過速，臨床以順向型房室折返性心動過速最為常見，其次為心房顫動及逆向型或預(yù)激性房室折返性心動過速。胺碘酮

3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/k（二）

心電圖特點(diǎn)

1.預(yù)激綜合征合并室上性心動過速

（1）

順向型房室折近性心動過速

呈反復(fù)發(fā)作性，頻率180-260次/分以上，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波群可增寬），常伴有QRS波電交替和（或）心動周期長短交替。

（2）

逆向型或預(yù)激性房室折返性心動過速

心室率常大于200次/分，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，若不經(jīng)電生理檢查，此型極易與室速混淆，應(yīng)引起注意。（二）心電圖特點(diǎn)

1.預(yù)激綜合征合并室上性心動過速

2.預(yù)激綜合征并發(fā)房顫

大致可分為房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳優(yōu)勢型、旁路前傳優(yōu)勢型和中間型三種。其中旁路前傳優(yōu)勢型患者因旁路前傳能力強(qiáng)或因誤用了房室結(jié)阻滯劑（洋地黃類、β阻滯劑、鈣離子抗劑）使房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳封閉，沖動僅能或主要經(jīng)旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，心室率極快（大于200次/分），QRS波群呈完預(yù)激形，極少數(shù)呈部分預(yù)激或室上性，血流動力學(xué)改變較明顯，易誘發(fā)室顫而危及生命。2.預(yù)激綜合征并發(fā)房顫

大致可分為房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳優(yōu)嚴(yán)重的緩慢型心律失常（一）

臨床特點(diǎn)

嚴(yán)重的緩慢型心律失常主要包括急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。這類心律失常往往對患者血流動力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，有可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。II度房室傳導(dǎo)阻滯聽診可有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/分），第一心音強(qiáng)弱不等，偶聞大炮音。嚴(yán)重的緩慢型心律失常（一）臨床特點(diǎn)

嚴(yán)重的緩慢型心律失（二）心電圖特點(diǎn)

1．竇房阻滯

Ⅱ度竇房阻滯系在規(guī)律的竇性心律中突然出現(xiàn)一個(gè)漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)，比稱MorbizⅡ型；另一種竇房傳導(dǎo)逐漸延緩，直到出現(xiàn)一次漏搏，由于每次竇房傳導(dǎo)時(shí)間增量遞減，故P-P間隔反而逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長（文氏現(xiàn)象），稱為MorbizI型。Ⅲ度竇房阻滯表現(xiàn)為較正常P-P間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P-QRS均不出現(xiàn)，長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系，其與竇性靜止較難鑒別。（二）心電圖特點(diǎn)

1．竇房阻滯

Ⅱ度竇房阻滯系在規(guī)律2．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

又稱MorbizⅡ型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L），幾個(gè)P波之后脫落一個(gè)ORS波，呈3：2、4：3等傳導(dǎo)阻滯。Ⅱ度Ⅱ型易發(fā)展成Ⅲ度。

2．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

又稱MorbizⅡ型，表現(xiàn)為3．高度房室傳導(dǎo)阻滯

連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的ORS波群脫漏者稱之，例如3：1、4：1房室傳導(dǎo)阻滯。3．高度房室傳導(dǎo)阻滯

連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的ORS波群4．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與ORS波無固定關(guān)系，P-P間期相等，房率高于室率，ORS波群于室率，ORS波群形態(tài)取決于起搏點(diǎn)部位，頻率20-40次/分。心房顫動時(shí)，如果心室律慢而絕對規(guī)則，即為房顫合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。4．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與OR心律失常的診斷方法

名稱優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)心電圖簡便，是發(fā)現(xiàn)心律失常最常用的方法只反映較短時(shí)間的心電情況，易漏診動態(tài)心電圖可定量分析24小時(shí)的心電情況，較貴，時(shí)間較長運(yùn)動試驗(yàn)診斷運(yùn)動引發(fā)的心律失常心律失常的診斷意義較低食管心電圖可鑒別室性或室上性心律失常，可進(jìn)行簡單的電生理分析不能進(jìn)行詳細(xì)的電生理分析信號平均技術(shù)檢測晚電位，識別危險(xiǎn)心律失常作用單一電生理檢查可確定心律失常的發(fā)生機(jī)制，并能根治昂貴，技術(shù)要求高，有一定風(fēng)險(xiǎn)心律失常的診斷方法

名稱優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)心電圖簡便，是發(fā)現(xiàn)心律診斷根據(jù)臨床癥狀和體表心電圖，可對惡性心律失常進(jìn)行診斷。對心律失常要確定心律失常的性質(zhì)、誘因、對血流動力學(xué)影響的程度、心律失常的惡性程度和預(yù)后以及導(dǎo)致猝死的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)作間歇期應(yīng)確定有無器質(zhì)性心臟病。必要時(shí)行心腔內(nèi)電生理檢測，確定心律失常性質(zhì)和治療方案。診斷根據(jù)臨床癥狀和體表心電圖，可對惡性心律失常進(jìn)行診斷。陣發(fā)性室性心動過速(pvt)2Kg由于二次大戰(zhàn)，未用于臨床禁忌證有重度心衰、嚴(yán)重心動過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。緩慢型惡性心律失常急救處理ICD埋藏式自動復(fù)律除顫器II度房室傳導(dǎo)阻滯聽診可有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/分），第一心音強(qiáng)弱不等，偶聞大炮音。（3）作用于房室結(jié)和旁路的藥物

常用Ⅰc類和Ⅲ類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等?？设b別室性或室上性心律失常，可進(jìn)行簡單的電生理分析3．高度房室傳導(dǎo)阻滯

連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的ORS波群脫漏者稱之，例如3：1、4：1房室傳導(dǎo)阻滯。對屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）

（1）靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)低鉀可使細(xì)胞膜對鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；1-2天無效，增至0.1932年 Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.1mg/min維持6h，以后0.在沒有除顫設(shè)備的情況下，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內(nèi)，應(yīng)立即單手叩擊心前區(qū)，并實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)之基本生命支持；同時(shí)還要針對病因治療及消除誘因，包括停用致心動過緩及傳導(dǎo)阻滯的有關(guān)藥物、糾正電解質(zhì)失調(diào)等。（2）主要作用于旁路的藥物

其共同特征是延長旁路有效不應(yīng)期，主要用于沖動經(jīng)旁路下傳的快速性心律失常如逆向型房室折返性心動過速和房顫。（一）臨床特點(diǎn)

為突發(fā)突止的心動過速，發(fā)作時(shí)心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時(shí)間，短暫（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。－成功率>95%，一線治療稟賦不足-飲食勞倦-情志所傷-感受外邪-藥食不當(dāng)其中普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預(yù)激伴快速心律失常的首選藥物。鑒別診斷除了從體表心電圖來鑒別容易混淆的心律失常外，某些特別難鑒別的心律失?？赡苓€需要做上述的食道心電圖、臨床心電生理檢查等來加以鑒別。寬QRS波群的鑒別QRS波群增寬的室上性心動過速(室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)或伴室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻滯或伴預(yù)激現(xiàn)象)與寬QRS波群的室性心動過速之間鑒別診斷較困難，常需通過希氏束心電圖檢查來確診。陣發(fā)性室性心動過速(pvt)鑒別診斷除了從體表心電圖來鑒別容寬QRS診斷方法寬QRS心動過速既往病史體格檢查ECG既往心梗已知BBB已知預(yù)激藥物使用第一心音頸靜脈波融合或奪獲波房室分離胸前導(dǎo)聯(lián)無RSQ峰－S＞100msQRS形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)寬QRS診斷方法寬QRS心動過速既往病史體格檢查ECG既往心急診處理目標(biāo)建立快速診斷和處理的流程達(dá)到穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束“急診時(shí)期”所有急診心律失常病人除非在非常危險(xiǎn)情況下，均應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖和長條記錄建立靜脈通道完成基本實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、腎功能和血常規(guī)急診處理目標(biāo)建立快速診斷和處理的流程所有急診心律失常病人除非病情的評估病人的狀況是否穩(wěn)定？有無嚴(yán)重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心律失常引起？

病情不穩(wěn)定必須是與心律失常有關(guān)癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死病情的評估病人的狀況是否穩(wěn)定？病情不穩(wěn)定必須是與心律失常有關(guān)不穩(wěn)定的病人有嚴(yán)重的體征或癥狀確定快速心率為體征或癥狀的原因發(fā)生與心率相關(guān)的體征或癥狀時(shí)心率很少低于150bpm或高于45bpm準(zhǔn)備立即進(jìn)行心臟復(fù)律（詳后）不穩(wěn)定的病人有嚴(yán)重的體征或癥狀準(zhǔn)備立即進(jìn)行心臟復(fù)律（詳后）惡性心律失常的治療對策積極治療基礎(chǔ)心臟病（心肌梗死最常見），糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止心律失常再發(fā)惡性心律失常的治療對策積極治療基礎(chǔ)心臟?。ㄐ募」Ｋ雷畛Ｒ姡瑦盒孕穆墒С５闹委煼椒ㄋ幬镏委煼撬幬镏委熒漕l消融電復(fù)律起搏器治療ICD外科手術(shù)治療惡性心律失常的治療方法藥物治療藥物治療目的：終止心律失常減少心律失常的發(fā)生，減輕癥狀減少心律失常的發(fā)生，改善預(yù)后適應(yīng)癥：快速心律失常無血流動力學(xué)障礙緩慢心律失常的臨時(shí)心臟起搏使用藥物治療目的：射頻消融適應(yīng)癥適用于折返性及異位起搏點(diǎn)引起的各種心動過速或早搏優(yōu)點(diǎn)根治某些心律失常缺點(diǎn)技術(shù)要求高費(fèi)用較貴射頻消融適應(yīng)癥電復(fù)律包括同步電復(fù)律和非同步電復(fù)律適用于伴隨有血流動力學(xué)障礙的患者適用于需要恢復(fù)竇性心律者同步電復(fù)律適用于房撲、房顫、室上速和室速能量選擇為100－200J非同步電復(fù)律適用于室顫能量選擇為200－360J心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。電復(fù)律包括同步電復(fù)律和非同步電復(fù)律心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心包括同步電復(fù)律和非同步電復(fù)律（一）臨床特點(diǎn)

預(yù)激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。預(yù)激綜合征伴快速性心律失常溴芐胺

5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注（至少8分鐘），必要時(shí)隔15-30分鐘重復(fù)應(yīng)用。（2）主要作用于旁路的藥物

其共同特征是延長旁路有效不應(yīng)期，主要用于沖動經(jīng)旁路下傳的快速性心律失常如逆向型房室折返性心動過速和房顫。Β阻滯劑可使心率減慢，QT間期因此延長，但QTc可能縮短。緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進(jìn)行電除顫，若室顫波甚細(xì)，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。準(zhǔn)備立即進(jìn)行心臟復(fù)律（詳后）陣發(fā)性室性心動過速急救處理12s)有繼發(fā)的ST-T改變(ST段下移，T波與QRS波群主波的方向相反)aVF導(dǎo)聯(lián)直立，P’-R間期>0．12s可認(rèn)為是房性陣速，若P’波為逆行性，P’-R間期<0.適用于需要恢復(fù)竇性心律者2g口服，每2小時(shí)1次，共用5次。對屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）

（1）β受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛爾10-30mg，日3次口服。1932年 Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.（一）臨床特點(diǎn)

預(yù)激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。原發(fā)性心電紊亂性疾?。煌饪剖中g(shù)和診斷性操作，如胸部手術(shù)，尤其是心臟手術(shù)，包括麻醉過程，還有心臟插管術(shù)及冠狀動脈造影；負(fù)荷量15mg/min，10分鐘內(nèi)注射，推注過快可引起血壓降低；（二）心電圖特點(diǎn)

1.起搏器治療適應(yīng)癥緩慢心律引起血流動力學(xué)障礙者優(yōu)點(diǎn)部分或全部替代心臟自身的起搏功能缺點(diǎn)只有少數(shù)醫(yī)生掌握此技術(shù)價(jià)格較貴患者生活中的一些不便包括同步電復(fù)律和非同步電復(fù)律起搏器治療適應(yīng)癥心臟起搏的歷史1819年Aldini(Italy)電刺激死者停跳的心臟，引起跳動；1929年Conld電脈沖刺激心臟，可使心臟隨頻率跳動；1932年 Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.2Kg由于二次大戰(zhàn)，未用于臨床1952年 Zoll將經(jīng)胸壁起搏應(yīng)用于臨床體外試驗(yàn)及應(yīng)用階段HymanMachine心臟起搏的歷史體外試驗(yàn)及應(yīng)用階段HymanMachiICD埋藏式自動復(fù)律除顫器適應(yīng)癥所有證明為室速或室顫引起的心臟驟停優(yōu)點(diǎn)：挽救危險(xiǎn)心律失常的患者生命自動識別心律失常自動對危險(xiǎn)心律失常進(jìn)行電復(fù)律自動起搏（需要時(shí)）缺點(diǎn)只有少數(shù)醫(yī)生掌握此技術(shù)價(jià)格昂貴患者生活中的一些不便ICD埋藏式自動復(fù)律除顫器適應(yīng)癥外科手術(shù)治療外科醫(yī)生在心律失常治療的新嘗試，可根治部分心律失常，但只是新嘗試，永遠(yuǎn)不能成為心律失常治療的主角。外科手術(shù)治療外科醫(yī)生在心律失常治療的新嘗試，可根治部分心律失常見惡性心律失常的急救處理PSVT的急救處理陣發(fā)性定性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動、心室顫動預(yù)激合并房顫常見惡性心律失常的急救處理PSVT的急救處理PSVT急救處理可先用簡單的迷走神經(jīng)刺激法，但此種方法在急危重癥搶救中受到一定限制，對于無效或效果不良者可采用藥物治療。用藥原則切忌多種抗心律失常藥物同時(shí)使用。1.機(jī)械刺激迷走神經(jīng)的方法

（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；

（2）深吸氣后屏氣再用力做呼氣動作（Valsava法）；

（3）頸動脈按摩，病人取仰臥位，先按摩右側(cè)約5-10秒，如無效再按摩左側(cè)，切忌兩側(cè)同時(shí)按摩，以防引起腦部缺血；

（4）壓迫眼球：囑病員眼球向下，用拇指壓迫一側(cè)眼球上部10-15秒，如無效可試另一側(cè)，此法老人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌。PSVT急救處理可先用簡單的迷走神經(jīng)刺激法，但此種方法在急危2、抗心律失常藥物的應(yīng)用

（1）維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后靜注（5分鐘），發(fā)作中止即停止注射，15分鐘后未能轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)1次；

（2）普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后靜注（5分鐘），10-20分鐘后無效可重復(fù)1次；

（3）三磷酸腺苷（ATP）：為一種強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑，常用ATP10-20mg稀釋后快速靜注，5-10秒內(nèi)注射完畢，3-5分鐘后未復(fù)律者可重復(fù)1次；

（4）洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后無效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁。

3、電復(fù)律

藥物無效且發(fā)生明顯血流動力學(xué)障礙者，可考慮同步直流電復(fù)律，能量不超過30焦耳，但洋地黃中毒者禁忌。射頻消融治療－成功率>95%，一線治療2、抗心律失常藥物的應(yīng)用

（1）維拉帕米（異搏定）：5m應(yīng)做緊急處理，爭取在最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物的同時(shí)，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律的準(zhǔn)備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要的病因治療。陣發(fā)性室性心動過速急救處理應(yīng)做緊急處理，爭取在最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物藥物1.利多卡因?yàn)槭走x藥物，50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時(shí)5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48小時(shí)。2.普羅帕酮（心律平）

以1.0-1.5mg/min靜脈滴注維持。禁忌證有重度心衰、嚴(yán)重心動過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。3.普魯卡因酰胺

100mg靜注（3-5分鐘內(nèi)），每隔5-10分鐘重復(fù)1次，直至心律失常被控制或總量達(dá)1000mg，有效后以1-4mg靜脈滴注維持。在靜脈應(yīng)用過程中，如出現(xiàn)血壓下降應(yīng)立即停止注射。陣發(fā)性室性心動過速急救處理藥物陣發(fā)性室性心動過速急救處理4.胺碘酮

3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止，一般一日量不超過300-450mg。主要禁忌證有嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。5.苯妥英鈉

最佳適應(yīng)征有為洋地黃中毒患者?？捎?00-250mg加入注射用水20-40ml中緩慢靜注（5分鐘以上），必要時(shí)10分鐘后可重復(fù)靜注100mg，總量2小時(shí)內(nèi)不宜超過500mg，一日量不超過1000mg。禁忌證有低血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯（洋地黃中毒例外）、嚴(yán)重心動過緩等。陣發(fā)性室性心動過速急救處理4.胺碘酮

3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10m或氣滯、血瘀、痰濕、寒凝、火郁阻滯心脈，出現(xiàn)心悸、怔忡、脈律失常等表現(xiàn)。1819年Aldini(Italy)電刺激死者停跳的心臟，引起跳動；aVF導(dǎo)聯(lián)直立，P’-R間期>0．12s可認(rèn)為是房性陣速，若P’波為逆行性，P’-R間期<0.1mg/min維持6h，以后0.（2）主要作用于旁路的藥物

其共同特征是延長旁路有效不應(yīng)期，主要用于沖動經(jīng)旁路下傳的快速性心律失常如逆向型房室折返性心動過速和房顫。在心室顫動時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。在心室顫動時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。aVF導(dǎo)聯(lián)直立，P’-R間期>0．12s可認(rèn)為是房性陣速，若P’波為逆行性，P’-R間期<0.1929年Conld電脈沖刺激心臟，可使心臟隨頻率跳動；臨床特點(diǎn)

尖端扭轉(zhuǎn)型室速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常，發(fā)作時(shí)呈室性心動過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴有QT間期延長。目前認(rèn)為應(yīng)首選普羅帕酮（1.部分或全部替代心臟自身的起搏功能室顫與室撲的識別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小。HymanMachine④多形性(包括長QT綜合征合并的尖端扭轉(zhuǎn)型)室速；陣發(fā)性室性心動過速急救處理1．藥物治療

（1）異丙腎上腺素

1-4ug/min靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60次/分左右，該藥適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，有較強(qiáng)心臟興奮作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，對心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用。（2）深吸氣后屏氣再用力做呼氣動作（Valsava法）；維拉帕米也因加速旁路前傳和誘發(fā)室顫而禁用。（二）心電圖特點(diǎn)

1.

6.溴芐胺

5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注（至少8分鐘），必要時(shí)隔15-30分鐘重復(fù)應(yīng)用。主要副作用有惡心、嘔吐、嚴(yán)重低血壓。禁忌證為嚴(yán)重心衰、休克等。7.電復(fù)律

對室速伴有明顯血流動力學(xué)障礙、藥物治療無效以及室速持續(xù)時(shí)間超過2小時(shí)者有指征應(yīng)用同步直流電復(fù)律，初次能量為5焦耳，轉(zhuǎn)復(fù)不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因溴芐胺后再加大電擊能量，轉(zhuǎn)復(fù)成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā)，洋地黃引起的室速藥物無效時(shí)宜用低能量電復(fù)律。

陣發(fā)性室性心動過速急救處理或氣滯、血瘀、痰濕、寒凝、火郁阻滯心脈，出現(xiàn)心悸、怔忡、脈律尖端扭轉(zhuǎn)型室速急救處理1.對屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）

（1）

靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)低鉀可使細(xì)胞膜對鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活細(xì)胞膜上ATP酶而使復(fù)極均勻化以及改善心肌代謝等，予1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨。

（2）

異丙腎上腺素

1-4ug/min靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。

（3）TdP發(fā)作時(shí)，可試用Id類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥。

尖端扭轉(zhuǎn)型室速急救處理1.對屬于獲得性病因者（間歇依賴性T（4）TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律。

（5）對頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動過緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，藥物應(yīng)用有矛盾，宜安裝永久調(diào)搏器。

2.對屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）

（1）β受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛爾10-30mg，日3次口服。Β阻滯劑可使心率減慢，QT間期因此延長，但QTc可能縮短。治療效果以長期隨訪不再有暈厥發(fā)作來衡量，而QT間期可能并不明顯縮短。

（2）對上述藥物治療無效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器。

（3）患者應(yīng)避免劇烈體力活動及精神刺激，禁用延長心室復(fù)極和兒茶酚胺類藥物。

（4）TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，

1.緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進(jìn)行電除顫，若室顫波甚細(xì)，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。

2.在沒有除顫設(shè)備的情況下，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內(nèi)，應(yīng)立即單手叩擊心前區(qū)，并實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)之基本生命支持；同時(shí)也可使用藥物除顫，但效果不及電轉(zhuǎn)復(fù)快捷和確切，用藥方法同室速的處理。

VF急救處理1.緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的治療手段，能量從200-預(yù)激合并房顫急救處理1．

藥物治療

（1）

主要作用于房室結(jié)的藥物

通過延長房室結(jié)的不應(yīng)期，終止順向型折返性心動過速。常用普萘洛爾（3-5mg稀釋后緩慢靜注）、ATP（20-40mg快速靜注，3-5分鐘后可重復(fù)1次）、洋地黃（西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后無效可追加0.2mg）、維拉帕米（5-10mg稀釋后靜注，30分鐘后可重復(fù)1次）等。但對逆向型折返性心動過速和旁路下傳為主的房顫，普萘洛爾、ATP常無效或可使病情加重而不用，洋地黃縮短旁路有效不應(yīng)期，應(yīng)禁用；維拉帕米也因加速旁路前傳和誘發(fā)室顫而禁用。預(yù)激合并房顫急救處理1．藥物治療

（1）主要作用于房（2）

主要作用于旁路的藥物

其共同特征是延長旁路有效不應(yīng)期，主要用于沖動經(jīng)旁路下傳的快速性心律失常如逆向型房室折返性心動過速和房顫。目前認(rèn)為應(yīng)首選普羅帕酮（1.0-1.5mg/kg靜注，20分鐘后可重復(fù)）或普魯卡因酰胺（50-100mg靜注，5-10分鐘1次，直到有效或總量達(dá)1000mg）。奎尼丁尚有縮短房室結(jié)有效不應(yīng)期的作用，可用于伴SSS者，用法為：0.2g口服，每2小時(shí)1次，共用5次。1-2天無效，增至0.3或0.4g，每2小時(shí)1次，共用5次。（2）主要作用于旁路的藥物

其共同特征是延長旁路有效不應(yīng)期（3）

作用于房室結(jié)和旁路的藥物

常用Ⅰc類和Ⅲ類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。其中普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預(yù)激伴快速心律失常的首選藥物。胺碘酮的劑量為5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注。2．

直流電復(fù)律

是緊急處理預(yù)激綜合征伴任何類型的快速性心律失常最有效的措施。若伴有明顯血流動力學(xué)障礙應(yīng)首選電復(fù)律，對藥物療效不佳或缺乏有效藥物時(shí)，亦可用電復(fù)律，電擊能量一般選100-150焦耳。

（3）作用于房室結(jié)和旁路的藥物

常用Ⅰc類和Ⅲ類藥物如

救治原則是盡量高過于緩慢的心率，促進(jìn)傳導(dǎo)，以改善或保證重要器官的血供；同時(shí)還要針對病因治療及消除誘因，包括停用致心動過緩及傳導(dǎo)阻滯的有關(guān)藥物、糾正電解質(zhì)失調(diào)等。

1．

藥物治療

（1）

異丙腎上腺素

1-4ug/min靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60次/分左右，該藥適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，有較強(qiáng)心臟興奮作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，對心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用。緩慢型惡性心律失常急救處理

救治原則是盡量高過于緩慢的心率，促進(jìn)傳導(dǎo)，以改善或保證（2）阿托品

予1-2mg加入250-500ml液體中靜脈滴注，也可以0.5-1mg皮下注射或靜脈注射。臨床主要用于迷走神經(jīng)張力過高引起的心動過緩及各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯。其不良反應(yīng)有口干、皮膚潮紅、排尿困難等，對前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用。

（3）糖皮質(zhì)激素

地塞米松10-20mg靜脈滴注，用于急性竇房結(jié)功能不全或急性房室傳導(dǎo)阻滯，有利于病變的恢復(fù)。

（4）堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）

有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性、促進(jìn)傳導(dǎo)、增強(qiáng)心肌細(xì)胞對擬交感藥物反應(yīng)的作用，尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時(shí)。緩慢型惡性心律失常急救處理（2）阿托品予1-2mg加入250-500ml液體中靜脈2．心臟起搏器治療

對急性竇房結(jié)功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥或心源性休克者，應(yīng)及時(shí)給予臨時(shí)人工心臟起搏。對于經(jīng)藥物治療無效的各種嚴(yán)重緩慢型心律失常應(yīng)考慮植入永久性起搏器治療。2．心臟起搏器治療

對急性竇房結(jié)功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ中醫(yī)病名與病因病機(jī)認(rèn)識（4）TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律。臨床特點(diǎn)

尖端扭轉(zhuǎn)型室速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常，發(fā)作時(shí)呈室性心動過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴有QT間期延長。血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動過速：心悸、胸悶、無或有乏力。緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進(jìn)行電除顫，若室顫波甚細(xì)，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功?；驓鉁?、血瘀、痰濕、寒凝、火郁阻滯心脈，出現(xiàn)心悸、怔忡、脈律失常等表現(xiàn)。溴芐胺

5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注（至少8分鐘），必要時(shí)隔15-30分鐘重復(fù)應(yīng)用。尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）完成基本實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、腎功能和血常規(guī)若伴有明顯血流動力學(xué)障礙應(yīng)首選電復(fù)律，對藥物療效不佳或缺乏有效藥物時(shí)，亦可用電復(fù)律，電擊能量一般選100-150焦耳。對屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）

（1）靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)低鉀可使細(xì)胞膜對鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；除了從體表心電圖來鑒別容易混淆的心律失常外，某些特別難鑒別的心律失?？赡苓€需要做上述的食道心電圖、臨床心電生理檢查等來加以鑒別。2．直流電復(fù)律

是緊急處理預(yù)激綜合征伴任何類型的快速性心律失常最有效的措施。其中普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預(yù)激伴快速心律失常的首選藥物。2．直流電復(fù)律

是緊急處理預(yù)激綜合征伴任何類型的快速性心律失常最有效的措施。aVF導(dǎo)聯(lián)直立，P’-R間期>0．12s可認(rèn)為是房性陣速，若P’波為逆行性，P’-R間期<0.HymanMachine檢測晚電位，識別危險(xiǎn)心律失常12s，R-P’間期<0.對于經(jīng)藥物治療無效的各種嚴(yán)重緩慢型心律失常應(yīng)考慮植入永久性起搏器治療。能量選擇為200－360J適用于需要恢復(fù)竇性心律者（4）TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律。準(zhǔn)備立即進(jìn)行心臟復(fù)律（詳后）②心室率逐漸加速的室速或可蛻變?yōu)槭覔浜停蚴翌澸厔菡撸桓鞣N病因的器質(zhì)性心臟病，如冠狀動脈性、風(fēng)濕性心臟病、心肌?。〝U(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌?。?、心包炎等；★P’波形態(tài)不同于竇性P波，或與T波融合，難以辨別有無P’波，如能辨認(rèn)時(shí)，P’波在Ⅱ.氣血陰陽虧損，心失所養(yǎng)；③室速伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙如暈厥、左心功能不全和低血壓；復(fù)雜室性心律失常良性30%、潛在惡性65%、惡性5%。aVF導(dǎo)聯(lián)直立，P’-R間期>0．12s可認(rèn)為是房性陣速，若P’波為逆行性，P’-R間期<0.禁忌證有重度心衰、嚴(yán)重心動過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。（二）心電圖特點(diǎn)

1.根據(jù)臨床癥狀和體表心電圖，可對惡性心律失常進(jìn)行診斷?？设b別室性或室上性心律失常，可進(jìn)行簡單的電生理分析5mg/kg靜注，20分鐘后可重復(fù)）或普魯卡因酰胺（50-100mg靜注，5-10分鐘1次，直到有效或總量達(dá)1000mg）。4mg，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁。1819年Aldini(Italy)電刺激死者停跳的心臟，引起跳動；陣發(fā)性室性心動過速急救處理負(fù)荷量15mg/min，10分鐘內(nèi)注射，推注過快可引起血壓降低；抗心律失常藥物的用法胺碘酮的用法：負(fù)荷量15mg/min，10分鐘內(nèi)注射，推注過快可引起血壓降低；1mg/min維持6h，以后0.5mg/min維持；如VT復(fù)發(fā)，可重復(fù)負(fù)荷量索他洛爾的用法：開始應(yīng)用時(shí)患者應(yīng)住院觀察1周劑量>320mg/d，易引起嚴(yán)重心律失常，特別是女性避免應(yīng)用其它延長QT間期的藥物,糾正低血鉀中醫(yī)病名與病因病機(jī)認(rèn)識能量選擇為200－360J抗心律失常藥惡性心律失常惡性心律失常58何為心律失常？指心臟沖動起源頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常?？梢娪谄髻|(zhì)性心臟病，也可見于無器質(zhì)性心臟病。多為良性，少數(shù)為惡性。惡性心律失常通常指可引起嚴(yán)重血流動力學(xué)后果的心律失常，包括持續(xù)性室速和室顫。惡性心律失常多發(fā)生于有明確的器質(zhì)性心臟病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）的患者，無明確器質(zhì)性心臟病證據(jù)或原發(fā)性心電疾病者為極少數(shù)。復(fù)雜室性心律失常良性30%、潛在惡性65%、惡性5%。何為惡性心律失常？何為心律失常？指心臟沖動起源頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動次序的惡性心律失常的分類快心室率型慢心室率型①心室率≥230bpm的持續(xù)單形性室速；②心室率逐漸加速的室速或可蛻變?yōu)槭覔浜停蚴翌澸厔菡?；③室速伴?yán)重血流動力學(xué)障礙如暈厥、左心功能不全和低血壓；④多形性(包括長QT綜合征合并的尖端扭轉(zhuǎn)型)室速；⑤室撲和／或室顫起始心律失常即為室撲和／或室顫(如特發(fā)性室顫、Brugada綜合征)，臨床表現(xiàn)為阿-斯綜合征發(fā)作。①嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；②完全性房室傳導(dǎo)阻滯；③病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

惡性心律失常的分類快心室率型慢心室率型①心室率≥230bpm中醫(yī)病名與病因病機(jī)認(rèn)識本病相當(dāng)于中醫(yī)的“怔忡”、“心悸”、“眩暈”、“昏厥”等。病因：稟賦不足-飲食勞倦-情志所傷-感受外邪-藥食不當(dāng)病機(jī)：氣血陰陽虧損，心失所養(yǎng)；或氣滯、血瘀、痰濕、寒凝、火郁阻滯心脈，出現(xiàn)心悸、怔忡、脈律失常等表現(xiàn)。病位在心，與肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)。病性：本虛(氣血陰陽虧虛)，或標(biāo)實(shí)(氣滯、血瘀、痰濕、寒凝、火郁)，或虛實(shí)夾雜。中醫(yī)病名與病因病機(jī)認(rèn)識本病相當(dāng)于中醫(yī)的“怔忡”、“心悸”、惡性心律失常的發(fā)病因素各種病因的器質(zhì)性心臟病，如冠狀動脈性、風(fēng)濕性心臟病、心肌病（擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌?。?、心包炎等；原發(fā)性心電紊亂性疾?。恍呐K傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)的異常這，如預(yù)激；內(nèi)分泌代謝疾病與電解質(zhì)紊亂，如甲狀腺功能亢進(jìn)、低鉀或高鉀等；藥物的毒性作用，如洋地黃、奎尼丁、吡二丙胺、胺碘酮等抗心律失常藥等；外科手術(shù)和診斷性操作，如胸部手術(shù)，尤其是心臟手術(shù)，包括麻醉過程，還有心臟插管術(shù)及冠狀動脈造影；其他：急性感染、急性顱內(nèi)病變（如蛛網(wǎng)膜下腔出血）。惡性心律失常的發(fā)病因素各種病因的器質(zhì)性心臟病，如冠狀動脈性、臨床表現(xiàn)一、癥狀：根據(jù)心律失常類型的不同，其臨床表現(xiàn)各異。血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動過速：心悸、胸悶、無或有乏力。多形性室速：心悸、胸悶、乏力，發(fā)作性頭暈、重者出現(xiàn)昏厥、休克、甚則猝死。心室纖顫或無脈性室速、室顫一旦發(fā)生立即出現(xiàn)意識喪失、抽搐等血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn)，繼之循環(huán)、呼吸停止。二、體征：除基礎(chǔ)病的體征外，根據(jù)心律失常的類型體征不同。血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動過速：心率在100～250bpm，心律可規(guī)則或略不規(guī)則，心尖部第一心音強(qiáng)弱不等并可有心音分裂。多形性室速：出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙時(shí)血壓下降，老年患者可出現(xiàn)意識模糊。心室纖顫或無脈性室速、室顫患者意識喪失，血壓下降，大動脈搏動和心音消失。臨床表現(xiàn)一、癥狀：根據(jù)心律失常類型的不同，其臨床表現(xiàn)各異。認(rèn)識幾種惡性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動、心室顫動預(yù)激合并房顫認(rèn)識幾種惡性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速(psvt)（一）臨床特點(diǎn)

突然發(fā)作并突然終止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)日，部分病人發(fā)作時(shí)可伴有暈厥先兆或暈厥。

陣發(fā)性室上性心動過速(psvt)（一）臨床特點(diǎn)

突然發(fā)作陣發(fā)性室上性心動過速

（二）心電圖特點(diǎn)

★一系列很快的房性或交接性早搏，頻率為160-220bpm，節(jié)律規(guī)則★P’波形態(tài)不同于竇性P波，或與T波融合，難以辨別有無P’波，如能辨認(rèn)時(shí)，P’波在Ⅱ.aVF導(dǎo)聯(lián)直立，P’-R間期>0．12s可認(rèn)為是房性陣速，若P’波為逆行性，P’-R間期<0.12s，R-P’間期<0.20s者，則為交界性陣速★QRS波群形態(tài)基本正常，偶可因差異性心室傳導(dǎo)而增寬，可有繼發(fā)性ST-T改變陣發(fā)性室上性心動過速（二）心電圖特點(diǎn)

★一系列很快的房性或陣發(fā)性室性心動過速(pvt)（一）臨床特點(diǎn)

為突發(fā)突止的心動過速，發(fā)作時(shí)心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時(shí)間，短暫（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。

陣發(fā)性室性心動過速(pvt)（一）臨床特點(diǎn)

為突發(fā)突止陣發(fā)性室性心動過速（二）心電圖特點(diǎn)★相當(dāng)于一系列很快的室早，頻率為150-200bpm，節(jié)律可略不規(guī)則★QRS波群畸形而增寬(>0.12s)有繼發(fā)的ST-T改變(ST段下移，T波與QRS波群主波的方向相反)★P波常埋于心室綜合波內(nèi)，有時(shí)可見頻率較慢的竇性P波與QRS波群無固定關(guān)系(房室分離)?！镄氖見Z獲、室性融合波陣發(fā)性室性心動過速（二）心電圖特點(diǎn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）臨床特點(diǎn)

尖端扭轉(zhuǎn)型室速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常，發(fā)作時(shí)呈室性心動過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴有QT間期延長。其發(fā)生機(jī)理與折返有關(guān)，因心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致引起。常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死。常見病因?yàn)楦鞣N原因所致的QT間期延長綜合征、嚴(yán)重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長心肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）臨床特點(diǎn)

尖端扭轉(zhuǎn)型室速是較為嚴(yán)心電圖特點(diǎn)

基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融合。室速常由長間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT）誘發(fā)。室速發(fā)作時(shí)心室率多在200次/分，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)

。尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）心電圖特點(diǎn)

基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長、T波寬大、U波明顯、TU心室撲動心室顫動(VF.Ff)（一）

臨床特點(diǎn)

心室撲動與顫動是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可使患者在短時(shí)間內(nèi)致命，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時(shí)，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。

心室撲動心室顫動(VF.Ff)（一）臨床特點(diǎn)

心室撲（二）心電圖特點(diǎn)

1.心室撲動

無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率多在200-250次/分，室撲常為暫時(shí)性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫的前奏。室撲與室速的辨認(rèn)在于后者QRS與T波能分開，波間有等電位線且QRS時(shí)限不如室撲寬（二）心電圖特點(diǎn)

1.心室撲動

無正常QRS-T波2.心室顫動

心電圖表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊的快速頻率波形，頻率多在250—500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅≥0.5mV）和細(xì)顫型（室顫波幅＜0.2mV預(yù)示病人存活機(jī)會極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲的識別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小。2.心室顫動

心電圖表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊胺碘酮

3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止，一般一日量不超過300-450mg。對屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）

（1）靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)低鉀可使細(xì)胞膜對鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；所有急診心律失常病人除非在非常危險(xiǎn)情況下，均應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖和長條記錄不能進(jìn)行詳細(xì)的電生理分析緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進(jìn)行電除顫，若室顫波甚細(xì)，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。預(yù)激本身不引起癥狀，但由于房室之間存在附加通道，?？砂l(fā)生嚴(yán)重心律失常，頻率過快的心動過速尤其是持續(xù)發(fā)作的房顫，沖動經(jīng)不應(yīng)期短的旁路下傳，預(yù)激綜合征合并室上性心動過速，臨床以順向型房室折返性心動過速最為常見，其次為心房顫動及逆向型或預(yù)激性房室折返性心動過速。其中普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預(yù)激伴快速心律失常的首選藥物。陣發(fā)性室性心動過速(pvt)（二）心電圖特點(diǎn)

1.①心室率≥230bpm的持續(xù)單形性室速；在心室顫動時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。⑤室撲和／或室顫起始心律失常即為室撲和／或室顫(如特發(fā)性室顫、Brugada綜合征)，臨床表現(xiàn)為阿-斯綜合征發(fā)作。多形性室速：心悸、胸悶、乏力，發(fā)作性頭暈、重者出現(xiàn)昏厥、休克、甚則猝死。內(nèi)分泌代謝疾病與電解質(zhì)紊亂，如甲狀腺功能亢進(jìn)、低鉀或高鉀等；尖端扭轉(zhuǎn)型室速急救處理2．直流電復(fù)律

是緊急處理預(yù)激綜合征伴任何類型的快速性心律失常最有效的措施。陣發(fā)性室上性心動過速指心臟沖動起源頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。適用于需要恢復(fù)竇性心律者預(yù)激綜合征伴快速性心律失常

（一）

臨床特點(diǎn)

預(yù)激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。預(yù)激本身不引起癥狀，但由于房室之間存在附加通道，常可發(fā)生嚴(yán)重心律失常，頻率過快的心動過速尤其是持續(xù)發(fā)作的房顫，沖動經(jīng)不應(yīng)期短的旁路下傳，預(yù)激綜合征合并室上性心動過速，臨床以順向型房室折返性心動過速最為常見，其次為心房顫動及逆向型或預(yù)激性房室折返性心動過速。胺碘酮

3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/k（二）

心電圖特點(diǎn)

1.預(yù)激綜合征合并室上性心動過速

（1）

順向型房室折近性心動過速

呈反復(fù)發(fā)作性，頻率180-260次/分以上，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波群可增寬），常伴有QRS波電交替和（或）心動周期長短交替。

（2）

逆向型或預(yù)激性房室折返性心動過速

心室率常大于200次/分，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，若不經(jīng)電生理檢查，此型極易與室速混淆，應(yīng)引起注意。（二）心電圖特點(diǎn)

1.預(yù)激綜合征合并室上性心動過速

2.預(yù)激綜合征并發(fā)房顫

大致可分為房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳優(yōu)勢型、旁路前傳優(yōu)勢型和中間型三種。其中旁路前傳優(yōu)勢型患者因旁路前傳能力強(qiáng)或因誤用了房室結(jié)阻滯劑（洋地黃類、β阻滯劑、鈣離子抗劑）使房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳封閉，沖動僅能或主要經(jīng)旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，心室率極快（大于200次/分），QRS波群呈完預(yù)激形，極少數(shù)呈部分預(yù)激或室上性，血流動力學(xué)改變較明顯，易誘發(fā)室顫而危及生命。2.預(yù)激綜合征并發(fā)房顫

大致可分為房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳優(yōu)嚴(yán)重的緩慢型心律失常（一）

臨床特點(diǎn)

嚴(yán)重的緩慢型心律失常主要包括急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。這類心律失常往往對患者血流動力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，有可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。II度房室傳導(dǎo)阻滯聽診可有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/分），第一心音強(qiáng)弱不等，偶聞大炮音。嚴(yán)重的緩慢型心律失常（一）臨床特點(diǎn)

嚴(yán)重的緩慢型心律失（二）心電圖特點(diǎn)

1．竇房阻滯

Ⅱ度竇房阻滯系在規(guī)律的竇性心律中突然出現(xiàn)一個(gè)漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)，比稱MorbizⅡ型；另一種竇房傳導(dǎo)逐漸延緩，直到出現(xiàn)一次漏搏，由于每次竇房傳導(dǎo)時(shí)間增量遞減，故P-P間隔反而逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長（文氏現(xiàn)象），稱為MorbizI型。Ⅲ度竇房阻滯表現(xiàn)為較正常P-P間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P-QRS均不出現(xiàn)，長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系，其與竇性靜止較難鑒別。（二）心電圖特點(diǎn)

1．竇房阻滯

Ⅱ度竇房阻滯系在規(guī)律2．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

又稱MorbizⅡ型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L），幾個(gè)P波之后脫落一個(gè)ORS波，呈3：2、4：3等傳導(dǎo)阻滯。Ⅱ度Ⅱ型易發(fā)展成Ⅲ度。

2．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

又稱MorbizⅡ型，表現(xiàn)為3．高度房室傳導(dǎo)阻滯

連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的ORS波群脫漏者稱之，例如3：1、4：1房室傳導(dǎo)阻滯。3．高度房室傳導(dǎo)阻滯

連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的ORS波群4．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與ORS波無固定關(guān)系，P-P間期相等，房率高于室率，ORS波群于室率，ORS波群形態(tài)取決于起搏點(diǎn)部位，頻率20-40次/分。心房顫動時(shí)，如果心室律慢而絕對規(guī)則，即為房顫合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。4．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與OR心律失常的診斷方法

名稱優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)心電圖簡便，是發(fā)現(xiàn)心律失常最常用的方法只反映較短時(shí)間的心電情況，易漏診動態(tài)心電圖可定量分析24小時(shí)的心電情況，較貴，時(shí)間較長運(yùn)動試驗(yàn)診斷運(yùn)動引發(fā)的心律失常心律失常的診斷意義較低食管心電圖可鑒別室性或室上性心律失常，可進(jìn)行簡單的電生理分析不能進(jìn)行詳細(xì)的電生理分析信號平均技術(shù)檢測晚電位，識別危險(xiǎn)心律失常作用單一電生理檢查可確定心律失常的發(fā)生機(jī)制，并能根治昂貴，技術(shù)要求高，有一定風(fēng)險(xiǎn)心律失常的診斷方法

名稱優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)心電圖簡便，是發(fā)現(xiàn)心律診斷根據(jù)臨床癥狀和體表心電圖，可對惡性心律失常進(jìn)行診斷。對心律失常要確定心律失常的性質(zhì)、誘因、對血流動力學(xué)影響的程度、心律失常的惡性程度和預(yù)后以及導(dǎo)致猝死的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)作間歇期應(yīng)確定有無器質(zhì)性心臟病。必要時(shí)行心腔內(nèi)電生理檢測，確定心律失常性質(zhì)和治療方案。診斷根據(jù)臨床癥狀和體表心電圖，可對惡性心律失常進(jìn)行診斷。陣發(fā)性室性心動過速(pvt)2Kg由于二次大戰(zhàn)，未用于臨床禁忌證有重度心衰、嚴(yán)重心動過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。緩慢型惡性心律失常急救處理ICD埋藏式自動復(fù)律除顫器II度房室傳導(dǎo)阻滯聽診可有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/分），第一心音強(qiáng)弱不等，偶聞大炮音。（3）作用于房室結(jié)和旁路的藥物

常用Ⅰc類和Ⅲ類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等?？设b別室性或室上性心律失常，可進(jìn)行簡單的電生理分析3．高度房室傳導(dǎo)阻滯

連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的ORS波群脫漏者稱之，例如3：1、4：1房室傳導(dǎo)阻滯。對屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）

（1）靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)低鉀可使細(xì)胞膜對鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；1-2天無效，增至0.1932年 Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.1mg/min維持6h，以后0.在沒有除顫設(shè)備的情況下，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內(nèi)，應(yīng)立即單手叩擊心前區(qū)，并實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)之基本生命支持；同時(shí)還要針對病因治療及消除誘因，包括停用致心動過緩及傳導(dǎo)阻滯的有關(guān)藥物、糾正電解質(zhì)失調(diào)等。（2）主要作用于旁路的藥物

其共同特征是延長旁路有效不應(yīng)期，主要用于沖動經(jīng)旁路下傳的快速性心律失常如逆向型房室折返性心動過速和房顫。（一）臨床特點(diǎn)

為突發(fā)突止的心動過速，發(fā)作時(shí)心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時(shí)間，短暫（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。－成功率>95%，一線治療稟賦不足-飲食勞倦-情志所傷-感受外邪-藥食不當(dāng)其中普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預(yù)激伴快速心律失常的首選藥物。鑒別診斷除了從體表心電圖來鑒別容易混淆的心律失常外，某些特別難鑒別的心律失?？赡苓€需要做上述的食道心電圖、臨床心電生理檢查等來加以鑒別。寬QRS波群的鑒別QRS波群增寬的室上性心動過速(室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)或伴室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻滯或伴預(yù)激現(xiàn)象)與寬QRS波群的室性心動過速之間鑒別診斷較困難，常需通過希氏束心電圖檢查來確診。陣發(fā)性室性心動過速(pvt)鑒別診斷除了從體表心電圖來鑒別容寬QRS診斷方法寬QRS心動過速既往病史體格檢查ECG既往心梗已知BBB已知預(yù)激藥物使用第一心音頸靜脈波融合或奪獲波房室分離胸前導(dǎo)聯(lián)無RSQ峰－S＞100msQRS形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)寬QRS診斷方法寬QRS心動過速既往病史體格檢查ECG既往心急診處理目標(biāo)建立快速診斷和處理的流程達(dá)到穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束“急診時(shí)期”所有急診心律失常病人除非在非常危險(xiǎn)情況下，均應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖和長條記錄建立靜脈通道完成基本實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、腎功能和血常規(guī)急診處理目標(biāo)建立快速診斷和處理的流程所有急診心律失常病人除非病情的評估病人的狀況是否穩(wěn)定？有無嚴(yán)重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心律失常引起？

病情不穩(wěn)定必須是與心律失常有關(guān)癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死病情的評估病人的狀況是否穩(wěn)定？病情不穩(wěn)定必須是與心律失常有關(guān)不穩(wěn)定的病人有嚴(yán)重的體征或癥狀確定快速心率為體征或癥狀的原因發(fā)生與心率相關(guān)的體征或癥狀時(shí)心率很少低于150bpm或高于45bpm準(zhǔn)備立即進(jìn)行心臟復(fù)律（詳后）不穩(wěn)定的病人有嚴(yán)重的體征或癥狀準(zhǔn)備立即進(jìn)行心臟復(fù)律（詳后）惡性心律失常的治療對策積極治療基礎(chǔ)心臟?。ㄐ募」Ｋ雷畛Ｒ姡?，糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止心律失常再發(fā)惡性心律失常的治療對策積極治療基礎(chǔ)心臟?。ㄐ募」Ｋ雷畛Ｒ姡?，惡性心律失常的治療方法藥物治療非藥物治療射頻消融電復(fù)律起搏器治療ICD外科手術(shù)治療惡性心律失常的治療方法藥物治療藥物治療目的：終止心律失常減少心律失常的發(fā)生，減輕癥狀減少心律失常的發(fā)生，改善預(yù)后適應(yīng)癥：快速心律失常無血流動力學(xué)障礙緩慢心律失常的臨時(shí)心臟起搏使用藥物治療目的：射頻消融適應(yīng)癥適用于折返性及異位起搏點(diǎn)引起的各種心動過速或早搏優(yōu)點(diǎn)根治某些心律失常缺點(diǎn)技術(shù)要求高費(fèi)用較貴射頻消融適應(yīng)癥電復(fù)律包括同步電復(fù)律和非同步電復(fù)律適用于伴隨有血流動力學(xué)障礙的患者適用于需要恢復(fù)竇性心律者同步電復(fù)律適用于房撲、房顫、室上速和室速能量選擇為100－200J非同步電復(fù)律適用于室顫能量選擇為200－360J心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。電復(fù)律包括同步電復(fù)律和非同步電復(fù)律心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心包括同步電復(fù)律和非同步電復(fù)律（一）臨床特點(diǎn)

預(yù)激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。預(yù)激綜合征伴快速性心律失常溴芐胺

5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注（至少8分鐘），必要時(shí)隔15-30分鐘重復(fù)應(yīng)用。（2）主要作用于旁路的藥物

其共同特征是延長旁路有效不應(yīng)期，主要用于沖動經(jīng)旁路下傳的快速性心律失常如逆向型房室折返性心動過速和房顫。Β阻滯劑可使心率減慢，QT間期因此延長，但QTc可能縮短。緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進(jìn)行電除顫，若室顫波甚細(xì)，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。準(zhǔn)備立即進(jìn)行心臟復(fù)律（詳后）陣發(fā)性室性心動過速急救處理12s)有繼發(fā)的ST-T改變(ST段下移，T波與QRS波群主波的方向相反)aVF導(dǎo)聯(lián)直立，P’-R間期>0．12s可認(rèn)為是房性陣速，若P’波為逆行性，P’-R間期<0.適用于需要恢復(fù)竇性心律者2g口服，每2小時(shí)1次，共用5次。對屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）

（1）β受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛爾10-30mg，日3次口服。1932年 Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.（一）臨床特點(diǎn)

預(yù)激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。原發(fā)性心電紊亂性疾病；外科手術(shù)和診斷性操作，如胸部手術(shù)，尤其是心臟手術(shù)，包括麻醉過程，還有心臟插管術(shù)及冠狀動脈造影；負(fù)荷量15mg/min，10分鐘內(nèi)注射，推注過快可引起血壓降低；（二）心電圖特點(diǎn)

1.起搏器治療適應(yīng)癥緩慢心律引起血流動力學(xué)障礙者優(yōu)點(diǎn)部分或全部替代心臟自身的起搏功能缺點(diǎn)只有少數(shù)醫(yī)生掌握此技術(shù)價(jià)格較貴患者生活中的一些不便包括同步電復(fù)律和非同步電復(fù)律起搏器治療適應(yīng)癥心臟起搏的歷史1819年Aldini(Italy)電刺激死者停跳的心臟，引起跳動；1929年Conld電脈沖刺激心臟，可使心臟隨頻率跳動；1932年 Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.2Kg由于二次大戰(zhàn)，未用于臨床1952年 Zoll將經(jīng)胸壁起搏應(yīng)用于臨床體外試驗(yàn)及應(yīng)用階段HymanMachine心臟起搏的歷史體外試驗(yàn)及應(yīng)用階段HymanMachiICD埋藏式自動復(fù)律除顫器適應(yīng)癥所有證明為室速或室顫引起的心臟驟停優(yōu)點(diǎn)：挽救危險(xiǎn)心律失常的患者生命自動識別心律失常自動對危險(xiǎn)心律失常進(jìn)行電復(fù)律自動起搏（需要時(shí)）缺點(diǎn)只有少數(shù)醫(yī)生掌握此技術(shù)價(jià)格昂貴患者生活中的一些不便ICD埋藏式自動復(fù)律除顫器適應(yīng)癥外科手術(shù)治療外科醫(yī)生在心律失常治療的新嘗試，可根治部分心律失常，但只是新嘗試，永遠(yuǎn)不能成為心律失常治療的主角。外科手術(shù)治療外科醫(yī)生在心律失常治療的新嘗試，可根治部分心律失常見惡性心律失常的急救處理PSVT的急救處理陣發(fā)性定性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動、心室顫動預(yù)激合并房顫常見惡性心律失常的急救處理PSVT的急救處理PSVT急救處理可先用簡單的迷走神經(jīng)刺激法，但此種方法在急危重癥搶救中受到一定限制，對于無效或效果不良者可采用藥物治療。用藥原則切忌多種抗心律失常藥物同時(shí)使用。1.機(jī)械刺激迷走神經(jīng)的方法

（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；

（2）深吸氣后屏氣再用力做呼氣動作（Valsava法）；

（3）頸動脈按摩，病人取仰臥位，先按摩右側(cè)約5-10秒，如無效再按摩左側(cè)，切忌兩側(cè)同時(shí)按摩，以防引起腦部缺血；

（4）壓迫眼球：囑病員眼球向下，用拇指壓迫一側(cè)眼球上部10-15秒，如無效可試另一側(cè)，此法老人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌。PSVT急救處理可先用簡單的迷走神經(jīng)刺激法，但此種方法在急危2、抗心律失常藥物的應(yīng)用

（1）維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后靜注（5分鐘），發(fā)作中止即停止注射，15分鐘后未能轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)1次；

（2）普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后靜注（5分鐘），10-20分鐘后無效可重復(fù)1次；

（3）三磷酸腺苷（ATP）：為一種強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑，常用ATP10-20mg稀釋后快速靜注，5-10秒內(nèi)注射完畢，3-5分鐘后未復(fù)律者可重復(fù)1次；

（4）洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后無效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁。

3、電復(fù)律

藥物無效且發(fā)生明顯血流動力學(xué)障礙者，可考慮同步直流電復(fù)律，能量不超過30焦耳，但洋地黃中毒者禁忌。射頻消融治療－成功率>95%，一線治療2、抗心律失常藥物的應(yīng)用

（1）維拉帕米（異搏定）：5m應(yīng)做緊急處理，爭取在最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物的同時(shí)，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律的準(zhǔn)備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要的病因治療。陣發(fā)性室性心動過速急救處理應(yīng)做緊急處理，爭取在最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物藥物1.利多卡因?yàn)槭走x藥物，50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時(shí)5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48小時(shí)。2.普羅帕酮（心律平）

以1.0-1.5mg/min靜脈滴注維持。禁忌證有重度心衰、嚴(yán)重心動過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。3.普魯卡因酰胺

100mg靜注（3-5分鐘內(nèi)），每隔5-10分鐘重復(fù)1次，直至心律失常被控制或總量達(dá)1000mg，有效后以1-4mg靜脈滴注維持。在靜脈應(yīng)用過程中，如出現(xiàn)血壓下降應(yīng)立即停止注射。陣發(fā)性室性心動過速急救處理