感染性休克SepticShock課件

感染性休克

Septic

Shock1感染性休克

SepticShock1一、原因

膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥。2一、原因膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染二、特點(diǎn)感染和細(xì)菌毒素作用，機(jī)體的細(xì)胞很早發(fā)生損害，不能利用氧。微循環(huán)變化的不同階段常同時(shí)存在，并且很快進(jìn)入DIC階段。毛細(xì)血管前的動(dòng)靜脈短路大量開(kāi)放，其微循環(huán)障礙和內(nèi)臟繼發(fā)損害比較嚴(yán)重。細(xì)菌毒素促使多種炎性介質(zhì)釋放引起全身炎癥反應(yīng)綜合征

3二、特點(diǎn)感染和細(xì)菌毒素作用，機(jī)體的細(xì)胞很早發(fā)生損害，不能利用注：全身炎癥反應(yīng)綜合癥體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸急促>20次/分或過(guò)度通氣PaCO2<4.3kPa白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L,或未成熟白細(xì)胞>10%4注：全身炎癥反應(yīng)綜合癥體溫>38℃或<36℃4三、病理生理按血流動(dòng)力學(xué)分為：低動(dòng)力型（低排高阻型）高動(dòng)力性（高排低阻型）5三、病理生理按血流動(dòng)力學(xué)分為：5①低排高阻：

多已有液體丟失、血容量不足，又繼發(fā)感染，以G-性菌感染多見(jiàn)，以及G+菌感染的休克后期。細(xì)菌內(nèi)毒素→交感N→兒茶酚胺↑周?chē)茏枇Α呐懦隽俊团鸥咦栊托菘耍ɡ湫菘?，coldshock）特征以周?chē)苁湛s為主：體溫突然降低，躁動(dòng)不安，淡漠或嗜睡，皮膚蒼白、濕冷紫紺、少尿無(wú)尿、脈搏細(xì)速、血壓下降。6①低排高阻：多已有液體丟失、血容量不足，又繼發(fā)感6②高排低阻：革蘭氏陽(yáng)性菌感染早期常見(jiàn)

多見(jiàn)G＋細(xì)菌感染的早期，感染灶釋放擴(kuò)血管物質(zhì)→微循環(huán)擴(kuò)張→外周阻力↓→血容量相對(duì)不足→機(jī)體代償性增加心排出量→維持組織血液灌流→高排低阻型休克（暖休克，warmshock)。特征以周?chē)軘U(kuò)張為主：神志清楚，疲乏，面色潮紅，皮膚溫暖、干燥、色紅、尿量不減。后期表現(xiàn)為coldshock

7②高排低阻：革蘭氏陽(yáng)性菌感染早期常見(jiàn)多見(jiàn)G＋細(xì)菌四、臨床表現(xiàn)感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)冷休克（高阻型）暖休克（低阻型）

神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒

皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅

皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥

毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)1-2秒

脈搏細(xì)速慢、有力

脈壓（Kpa）<4>4

尿量（每小時(shí)）<25ml>30ml8四、臨床表現(xiàn)感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休

以低排高阻型常見(jiàn)，但兩者很早發(fā)現(xiàn)過(guò)度換氣。一般都有代償期表現(xiàn)，當(dāng)感染病人體溫突然上升達(dá)到39-40℃以上或突然下降至到36℃以下時(shí)，或有寒戰(zhàn)，出現(xiàn)面色蒼白，輕度煩躁不安，脈細(xì)速，預(yù)示休克要發(fā)生。9以低排高阻型常見(jiàn)，但兩者很早發(fā)現(xiàn)過(guò)度換氣。一般都有代四、治療原則：休克糾正前，著重治療休克，同時(shí)治療感染，休克糾正后，著重治療感染1、控制感染：①處理原發(fā)感染灶②應(yīng)用抗菌藥物③改善病人一般情況，增強(qiáng)抵抗力10四、治療原則：休克糾正前，著重治療休克，同時(shí)治療感染，102、補(bǔ)充血容量3、糾正酸中毒：發(fā)生較早，而且嚴(yán)重4、心血管藥物的應(yīng)用5、皮質(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用112、補(bǔ)充血容量11護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】一、與疾病相關(guān)的健康史及生活史有無(wú)引起休克的因素:如體液和血液的急劇喪失二、癥狀、體征及輔助檢查:神志?生命體征?實(shí)驗(yàn)室檢查?血液動(dòng)力學(xué)檢查?12護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】12休克的監(jiān)測(cè)

目的：判斷休克是否存在及其演變情況。內(nèi)容：精神狀態(tài)、肢體溫度、色澤、血壓、脈率、尿量。（一）一般監(jiān)測(cè)：

1、精神狀態(tài)：反應(yīng)腦組織灌流情況，是一個(gè)敏感指標(biāo)神志淡漠或煩躁不安、嗜睡→血量不足神清、反應(yīng)良好→循環(huán)血量足

2、肢體溫度、色澤，反映體表灌流情況四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓紅潤(rùn)→休克好轉(zhuǎn)四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓遲緩→休克無(wú)好轉(zhuǎn)13休克的監(jiān)測(cè)目的：判斷休克是否存在及其演變情況。133、血壓：收縮壓低于90mmHg

休克證據(jù)脈壓差小于20mgHg4、脈率：是休克的早期診斷指標(biāo)，脈率增快多出現(xiàn)在血壓下降之前脈率0.5：無(wú)休克休克指數(shù)=1.0-1.5：休克收縮期血壓（mmHg）>2.0：休克嚴(yán)重143、血壓：收縮壓低于90mmHg145、尿量：反映腎血流灌注情況，反映生命器官灌流情況<25ml/h、比重↑→腎血管仍收縮或血容量不足BP正常，但尿量仍少、比重下降→可能發(fā)生ARF>30ml/h休克糾正6.血常規(guī)：RBC,HB,HCT(紅細(xì)胞壓積）155、尿量：反映腎血流灌注情況，反映生命器官灌流情況15（二）特殊監(jiān)測(cè)1、中心靜脈壓(CVP)：反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系,正常值0.49-0.98Kpa（5-10cmH20）特點(diǎn)：①變化比動(dòng)脈壓早②影響因素多（血容量、靜脈血管張力、右心室排血量、胸腔或心室壓力、靜脈回心血量）16（二）特殊監(jiān)測(cè)1、中心靜脈壓(CVP)：反映全身血容量與右心低血壓情況下：<0.49Kpa（5cmH20）：血容量不足>1.47Kpa（15cmH20）：心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加。>1.96Kpa（20cmH20）：充血性心衰17低血壓情況下：172、肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)：了解肺靜脈，左心房和左心室舒張末期的壓力反映肺循環(huán)阻力。正常值：0.8-2.0Kpa（6-15mmHg），

PCWP下降提示血容量不足；增高表示肺循環(huán)阻力增加，應(yīng)限制輸液。3、心排出量(CO)和心臟指數(shù)（CI）心排出量休克時(shí)降低，感染性休克時(shí)可較正常值高心臟指數(shù)：?jiǎn)挝惑w表面積上的心排出量,正常值為2.5~3.5L/（min.m2）182、肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)：了解肺靜脈，左心房和左心室舒張末4、動(dòng)脈血?dú)夥治稣Ｖ担篜aO2：80～100mmHgPaCO2：36～44mmHgPH：7.35-7.45PaCO2>45～50mmHg而通氣良好，提示有嚴(yán)重肺功能不全。

PaO2<60mmHg吸氧后無(wú)改善，提示ARDS194、動(dòng)脈血?dú)夥治?95、動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：正常值1～１.５mmol／L，大于8mmol/L時(shí)死亡率100%6、彌散血管內(nèi)凝血的實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)<80×109/L

纖維蛋白原<1.5g/LA

凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3秒副凝固試驗(yàn)陽(yáng)性血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%確診DIC205、動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：正常值1～１.５mmol／L，大于8m7、氧供應(yīng)（DO2）和氧消耗（VO2

）當(dāng)氧消耗隨氧供應(yīng)而相應(yīng)提高時(shí)，提示此時(shí)的氧供應(yīng)還不能滿足機(jī)體代謝需要，應(yīng)提高氧供應(yīng)。三、心理社會(huì)狀況217、氧供應(yīng)（DO2）和氧消耗（VO2）21【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

體液不足:與失血.失液有關(guān)組織灌注量的改變:與微循環(huán)障礙有關(guān)心輸出量減少:與心肌缺氧和損害有關(guān)氣體交換受損:與休克病人微循環(huán)障礙,造成肺泡與微血管之間氣體交換減少有關(guān)有受傷的危險(xiǎn):與病人神志不清有關(guān)有感染的危險(xiǎn):與病人免疫異常、體液失調(diào)、機(jī)體抵抗力下級(jí)有關(guān)22【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

體液不足:與失血.失液有關(guān)22【護(hù)理措施】一、急救護(hù)理

1.止血:盡快控制活動(dòng)出血

2.保持呼吸道通暢:盡快暢通氣道,必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開(kāi).

3.迅速建立靜脈通道:建立兩個(gè)以上通道,以便糾正血容量不足,輸注藥物,搶救病人生命.

4.休克體位抗休克體位：頭及軀干抬高20°～30°,下肢抬高10°～20°5.吸氧:鼻導(dǎo)管給氧用40%～50%的氧度,6～8L/min。23【護(hù)理措施】一、急救護(hù)理23二、疼痛的護(hù)理適當(dāng)給予止痛藥物,一般采用靜脈給藥,小劑量嗎啡2～4mg靜脈注入三、預(yù)防感染１.嚴(yán)格無(wú)菌操作２.做好各種管道的護(hù)理３.定時(shí)翻身,預(yù)防褥瘡發(fā)生,翻身時(shí)觀察BP、

P、CVP的變化４.正確使用抗生素。24二、疼痛的護(hù)理24四、營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理根據(jù)病人情況,采用腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)五、藥物治療的護(hù)理(血管活性藥)

從低濃度、慢速度開(kāi)始,嚴(yán)格掌握滴數(shù),

使血壓維持在穩(wěn)定狀況嚴(yán)防液體外滲輸注強(qiáng)心藥時(shí)最好用心電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)。六、心理支持25四、營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理25【健康教育】１.指導(dǎo)病人合理飲食,記錄出入量,防止水、電解質(zhì)失衡２.鼓勵(lì)病人自我照顧，増強(qiáng)自信心，使心態(tài)良好發(fā)展３.教育引導(dǎo)病人家屬照顧病人，給予心理支持。26【健康教育】１.指導(dǎo)病人合理飲食,記錄出入量,防止水、電謝謝！27謝謝！27感染性休克

Septic

Shock28感染性休克

SepticShock1一、原因

膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥。29一、原因膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染二、特點(diǎn)感染和細(xì)菌毒素作用，機(jī)體的細(xì)胞很早發(fā)生損害，不能利用氧。微循環(huán)變化的不同階段常同時(shí)存在，并且很快進(jìn)入DIC階段。毛細(xì)血管前的動(dòng)靜脈短路大量開(kāi)放，其微循環(huán)障礙和內(nèi)臟繼發(fā)損害比較嚴(yán)重。細(xì)菌毒素促使多種炎性介質(zhì)釋放引起全身炎癥反應(yīng)綜合征

30二、特點(diǎn)感染和細(xì)菌毒素作用，機(jī)體的細(xì)胞很早發(fā)生損害，不能利用注：全身炎癥反應(yīng)綜合癥體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸急促>20次/分或過(guò)度通氣PaCO2<4.3kPa白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L,或未成熟白細(xì)胞>10%31注：全身炎癥反應(yīng)綜合癥體溫>38℃或<36℃4三、病理生理按血流動(dòng)力學(xué)分為：低動(dòng)力型（低排高阻型）高動(dòng)力性（高排低阻型）32三、病理生理按血流動(dòng)力學(xué)分為：5①低排高阻：

多已有液體丟失、血容量不足，又繼發(fā)感染，以G-性菌感染多見(jiàn)，以及G+菌感染的休克后期。細(xì)菌內(nèi)毒素→交感N→兒茶酚胺↑周?chē)茏枇Α呐懦隽俊团鸥咦栊托菘耍ɡ湫菘?，coldshock）特征以周?chē)苁湛s為主：體溫突然降低，躁動(dòng)不安，淡漠或嗜睡，皮膚蒼白、濕冷紫紺、少尿無(wú)尿、脈搏細(xì)速、血壓下降。33①低排高阻：多已有液體丟失、血容量不足，又繼發(fā)感6②高排低阻：革蘭氏陽(yáng)性菌感染早期常見(jiàn)

多見(jiàn)G＋細(xì)菌感染的早期，感染灶釋放擴(kuò)血管物質(zhì)→微循環(huán)擴(kuò)張→外周阻力↓→血容量相對(duì)不足→機(jī)體代償性增加心排出量→維持組織血液灌流→高排低阻型休克（暖休克，warmshock)。特征以周?chē)軘U(kuò)張為主：神志清楚，疲乏，面色潮紅，皮膚溫暖、干燥、色紅、尿量不減。后期表現(xiàn)為coldshock

34②高排低阻：革蘭氏陽(yáng)性菌感染早期常見(jiàn)多見(jiàn)G＋細(xì)菌四、臨床表現(xiàn)感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)冷休克（高阻型）暖休克（低阻型）

神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒

皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅

皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥

毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)1-2秒

脈搏細(xì)速慢、有力

脈壓（Kpa）<4>4

尿量（每小時(shí)）<25ml>30ml35四、臨床表現(xiàn)感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休

以低排高阻型常見(jiàn)，但兩者很早發(fā)現(xiàn)過(guò)度換氣。一般都有代償期表現(xiàn)，當(dāng)感染病人體溫突然上升達(dá)到39-40℃以上或突然下降至到36℃以下時(shí)，或有寒戰(zhàn)，出現(xiàn)面色蒼白，輕度煩躁不安，脈細(xì)速，預(yù)示休克要發(fā)生。36以低排高阻型常見(jiàn)，但兩者很早發(fā)現(xiàn)過(guò)度換氣。一般都有代四、治療原則：休克糾正前，著重治療休克，同時(shí)治療感染，休克糾正后，著重治療感染1、控制感染：①處理原發(fā)感染灶②應(yīng)用抗菌藥物③改善病人一般情況，增強(qiáng)抵抗力37四、治療原則：休克糾正前，著重治療休克，同時(shí)治療感染，102、補(bǔ)充血容量3、糾正酸中毒：發(fā)生較早，而且嚴(yán)重4、心血管藥物的應(yīng)用5、皮質(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用382、補(bǔ)充血容量11護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】一、與疾病相關(guān)的健康史及生活史有無(wú)引起休克的因素:如體液和血液的急劇喪失二、癥狀、體征及輔助檢查:神志?生命體征?實(shí)驗(yàn)室檢查?血液動(dòng)力學(xué)檢查?39護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】12休克的監(jiān)測(cè)

目的：判斷休克是否存在及其演變情況。內(nèi)容：精神狀態(tài)、肢體溫度、色澤、血壓、脈率、尿量。（一）一般監(jiān)測(cè)：

1、精神狀態(tài)：反應(yīng)腦組織灌流情況，是一個(gè)敏感指標(biāo)神志淡漠或煩躁不安、嗜睡→血量不足神清、反應(yīng)良好→循環(huán)血量足

2、肢體溫度、色澤，反映體表灌流情況四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓紅潤(rùn)→休克好轉(zhuǎn)四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓遲緩→休克無(wú)好轉(zhuǎn)40休克的監(jiān)測(cè)目的：判斷休克是否存在及其演變情況。133、血壓：收縮壓低于90mmHg

休克證據(jù)脈壓差小于20mgHg4、脈率：是休克的早期診斷指標(biāo)，脈率增快多出現(xiàn)在血壓下降之前脈率0.5：無(wú)休克休克指數(shù)=1.0-1.5：休克收縮期血壓（mmHg）>2.0：休克嚴(yán)重413、血壓：收縮壓低于90mmHg145、尿量：反映腎血流灌注情況，反映生命器官灌流情況<25ml/h、比重↑→腎血管仍收縮或血容量不足BP正常，但尿量仍少、比重下降→可能發(fā)生ARF>30ml/h休克糾正6.血常規(guī)：RBC,HB,HCT(紅細(xì)胞壓積）425、尿量：反映腎血流灌注情況，反映生命器官灌流情況15（二）特殊監(jiān)測(cè)1、中心靜脈壓(CVP)：反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系,正常值0.49-0.98Kpa（5-10cmH20）特點(diǎn)：①變化比動(dòng)脈壓早②影響因素多（血容量、靜脈血管張力、右心室排血量、胸腔或心室壓力、靜脈回心血量）43（二）特殊監(jiān)測(cè)1、中心靜脈壓(CVP)：反映全身血容量與右心低血壓情況下：<0.49Kpa（5cmH20）：血容量不足>1.47Kpa（15cmH20）：心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加。>1.96Kpa（20cmH20）：充血性心衰44低血壓情況下：172、肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)：了解肺靜脈，左心房和左心室舒張末期的壓力反映肺循環(huán)阻力。正常值：0.8-2.0Kpa（6-15mmHg），

PCWP下降提示血容量不足；增高表示肺循環(huán)阻力增加，應(yīng)限制輸液。3、心排出量(CO)和心臟指數(shù)（CI）心排出量休克時(shí)降低，感染性休克時(shí)可較正常值高心臟指數(shù)：?jiǎn)挝惑w表面積上的心排出量,正常值為2.5~3.5L/（min.m2）452、肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)：了解肺靜脈，左心房和左心室舒張末4、動(dòng)脈血?dú)夥治稣Ｖ担篜aO2：80～100mmHgPaCO2：36～44mmHgPH：7.35-7.45PaCO2>45～50mmHg而通氣良好，提示有嚴(yán)重肺功能不全。

PaO2<60mmHg吸氧后無(wú)改善，提示ARDS464、動(dòng)脈血?dú)夥治?95、動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：正常值1～１.５mmol／L，大于8mmol/L時(shí)死亡率100%6、彌散血管內(nèi)凝血的實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)<80×109/L

纖維蛋白原<1.5g/LA

凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3秒副凝固試驗(yàn)陽(yáng)性血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%確診DIC475、動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：正常值1～１.５mmol／L，大于8m7、氧供應(yīng)（DO2）和氧消耗（VO2

）當(dāng)氧消耗隨氧供應(yīng)而相應(yīng)提高時(shí)，提示此時(shí)的氧供應(yīng)還不能滿足機(jī)體代謝需要，應(yīng)提高氧供應(yīng)。三、心理社會(huì)狀況487、氧供應(yīng)（DO2）和氧消耗（VO2）21【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

體液不足