心律失?；A(chǔ)課件

心律失常基礎(chǔ)心律失?；A(chǔ)1心肌細(xì)胞生理學(xué)特征興奮性傳導(dǎo)性收縮性自律性心肌細(xì)胞生理學(xué)特征興奮性2

工作細(xì)胞:

特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、房室交界、房室束支（His束）、浦肯野纖維心肌細(xì)胞正常心肌電生理工作細(xì)胞:心肌正常心肌電生理31.靜息電位

（restingmembranepotential，RMP）細(xì)胞在靜息時(shí)，膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測(cè)得的電位差為靜息膜電位。2.動(dòng)作電位（actionpotential，AP）心肌細(xì)胞興奮引起膜去極和復(fù)極過(guò)程形成動(dòng)作電位。心肌細(xì)胞膜電位K+,Cl-

ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+insideMembrance-85mV012341.靜息電位（restingmembranepoten4心肌動(dòng)作電位與心電圖心肌動(dòng)作電位與心電圖5mv300-70-900相Na+內(nèi)流1相K+外流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相APDmv300相1相2相3相4相APD6SA結(jié)細(xì)胞膜電位(mV)0-50200msecIfor起搏電流Ca2+

通道K+

通道竇房結(jié)細(xì)胞AP的形成SA結(jié)細(xì)胞膜電位(mV)0-50200msecIf7

不應(yīng)期（與興奮性）

ERP(effectiverefractoryperiod)ERP不應(yīng)期（與興奮性）ERP(effecti8心電圖產(chǎn)生示意ECG心電圖產(chǎn)生示意ECG9心臟正常起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟正常起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)10心電活動(dòng)示意心電起搏傳導(dǎo)心電活動(dòng)示意心電起搏傳導(dǎo)11心律失常是心臟電活動(dòng)不循常規(guī)的宏觀表現(xiàn)1.沖動(dòng)形成異常正常自動(dòng)節(jié)律異常竇房結(jié)起搏異常、下位起搏異常、室性并行節(jié)律異常自動(dòng)節(jié)律非自律細(xì)胞產(chǎn)生沖動(dòng)異常觸發(fā)活動(dòng)早期后除極、晚期后除極

2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常阻滯單純性阻滯（雙向或單向）單向阻滯伴折返活動(dòng)預(yù)先激動(dòng)

3.復(fù)合性因素心律失常是心臟電活動(dòng)不循常規(guī)的宏觀表現(xiàn)1.沖動(dòng)形成異常12（二）傳導(dǎo)異常Conduction折返機(jī)制ReentryTheory形成折返機(jī)制的三個(gè)基本條件：

折返通路單向傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)速度減慢最常見(jiàn)的是：（二）傳導(dǎo)異常Conduction折返機(jī)制Reentry13早后除極(EAD)特點(diǎn)：發(fā)生在完全復(fù)極之前的2相或3相中；主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小),除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動(dòng)AB早后除極(EAD)特點(diǎn)：C早后除極與觸發(fā)活動(dòng)AB14BA1000ms60/min750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)遲后除極(DAD)特點(diǎn)：

發(fā)生在完全復(fù)極的4相中（舒張?jiān)缙冢?；?xì)胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致；最大舒張電位水平較低（負(fù)值大),除極振幅較大。BA1000ms750ms遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)遲后除極(15心律失常分類(lèi)發(fā)生部位：室上性（房、交界）、室性心室率：快速性、患慢性發(fā)作特點(diǎn)：持續(xù)性、陣發(fā)性、偶發(fā)性、永久性發(fā)病原因：器質(zhì)性、功能性、特發(fā)性心律失常分類(lèi)發(fā)生部位：室上性（房、交界）、室性16判讀心律失?；疽笫?dǎo)聯(lián)心電圖是臨床判斷心律失常的金標(biāo)準(zhǔn)，模擬導(dǎo)聯(lián)僅僅能起到提示作用，勤做心電圖是提高判斷準(zhǔn)確率和能力的最佳途徑任何時(shí)候準(zhǔn)確判斷竇性P波都是診斷治療心律失常的前提仔細(xì)標(biāo)注心電圖上每一個(gè)P和QRS波群，并研究它們之間的聯(lián)系是關(guān)鍵一帶而過(guò)是看心電圖的大忌心電圖診斷要求完美解釋圖形中所有出現(xiàn)的問(wèn)題，部分正確就是錯(cuò)誤判讀心律失?；疽笫?dǎo)聯(lián)心電圖是臨床判斷心律失常的金標(biāo)準(zhǔn)17竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速18竇性心動(dòng)過(guò)緩SinusBradycardia竇性心動(dòng)過(guò)緩SinusBradycardia19竇性停搏SinusArrest/Pause竇性停搏SinusArrest/Pause20房性早搏房性早搏21陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（房室結(jié)折返型）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（房室結(jié)折返型）22預(yù)激綜合征（WPW）預(yù)激綜合征（WPW）23預(yù)激綜合征PreexcitationSyndrom/WPW預(yù)激綜合征PreexcitationSyndrom/WPW24心房纖顫心房纖顫25心房顫動(dòng)AtrialFibrillation-ECG心房顫動(dòng)AtrialFibrillation-ECG26心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)27心房撲動(dòng)4:1下傳

AtrialFlutter心房撲動(dòng)4:1下傳AtrialFlutter28房撲AtrialFlutter房撲AtrialFlutter29結(jié)性心律AVJunctionalRhythm結(jié)性心律AVJunctionalRhythm30第一度房室傳導(dǎo)阻滯第一度房室傳導(dǎo)阻滯31第二度Ⅰ型

AVB第二度Ⅰ型AVB32第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯33第三度房室傳導(dǎo)阻滯第三度房室傳導(dǎo)阻滯34右束支傳導(dǎo)阻滯rightbundlebranchblock;RBBB右束支傳導(dǎo)阻滯rightbundlebranch35完全性左束支傳導(dǎo)阻滯LBBB完全性左束支傳導(dǎo)阻滯LBBB36室性早搏Ventricularprematurebeats二聯(lián)律室性早搏Ventricularprematurebeat37完全/不完全性代償間歇完全不完全第一標(biāo)記指示早搏前的P第三標(biāo)記指示恰好代償完全的P完全/不完全性代償間歇完全不完全第一標(biāo)記指示早搏前的P第三標(biāo)38多源室早、成對(duì)、長(zhǎng)QT間期

LongQTSyndrome多源室早、成對(duì)、長(zhǎng)QT間期

LongQTSyndrome39室性自主心律IdioventricularRhythm

1.88s/32bpm室性自主心律IdioventricularRhythm40室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速41室性心動(dòng)過(guò)速VentricularTachycardia室性心動(dòng)過(guò)速VentricularTachycardia42室性融合Fusion

心室?jiàn)Z獲Capture室性融合Fusion心室?jiàn)Z獲Capture43尖端扭轉(zhuǎn)型室速Torsadesdepointes尖端扭轉(zhuǎn)型室速Torsadesdepointes44猝死發(fā)作心電圖6:02AM6:05AM6:07AM6:11AM猝死發(fā)作心電圖6:02AM6:05AM6:07AM6:45復(fù)雜心律失常的判定是艱難的過(guò)程復(fù)合性心律失?；蚍堑湫托孕穆墒СＪ窃斐尚碾妶D復(fù)雜的主要原因除準(zhǔn)確把握正常心電活動(dòng)的基本特征外，還需對(duì)每種心律失常的特點(diǎn)重點(diǎn)記憶，心電圖判讀中可能用到特殊的法則（非定律）不是每一份心電圖都有正確答案（公認(rèn)），即使心內(nèi)電生理檢查也不是萬(wàn)能的但是任何一種心律失常都必須給予正確的風(fēng)險(xiǎn)判斷復(fù)雜心律失常的判定是艱難的過(guò)程復(fù)合性心律失?；蚍堑湫托孕穆墒?6基本原則快速型心律失常是臨床藥物或電復(fù)律的適應(yīng)癥，但前提必須充分了解患者在心律失常發(fā)作前的起搏傳導(dǎo)功能緩慢型心律失常除預(yù)計(jì)可能恢復(fù)的患者（能夠有明顯病因去除）采用內(nèi)科治療外，起搏器植入是最佳治療方案室上性快速型心律失常不是復(fù)律的強(qiáng)適應(yīng)癥，其可能帶來(lái)的最壞結(jié)果來(lái)自于高心室率產(chǎn)生的搏出減低，復(fù)律前必須對(duì)患者基本狀況作深入評(píng)估。穩(wěn)定心室率在一定范圍內(nèi)是處理的最安全方案，但不是最佳方案室性心律失常惡性度遠(yuǎn)超過(guò)室上性，但是心肌細(xì)胞功能狀態(tài)決定其室顫閾值，室性不等于惡性難以判定的寬QRS波群心律失常建議按室性評(píng)估處理基本原則快速型心律失常是臨床藥物或電復(fù)律的適應(yīng)癥，但前提必須4730歲醉酒患者30歲醉酒患者48怎樣判斷心律失常是否需要治療

心律失常發(fā)作時(shí)是否伴有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變是首先要關(guān)注的問(wèn)題是否伴隨器質(zhì)性心臟病是決定治療與否的重要參考心律失常的電生理性質(zhì)有助于幫助決策怎樣判斷心律失常是否需要治療

心律失常發(fā)作時(shí)是否伴有嚴(yán)重的血49室性心律失常危險(xiǎn)性分類(lèi)惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室速或心室顫動(dòng)潛在惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或無(wú)癥狀的短陣室速良性室性心律失常：指無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室早或短陣室速

早搏的數(shù)量不是心律失常危險(xiǎn)度的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)室性心律失常危險(xiǎn)性分類(lèi)惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其50抗心律失常藥的分類(lèi)

Ⅰ類(lèi)：阻滯快鈉通道，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用

Ⅰa：改變動(dòng)作電位除極，中度延長(zhǎng)復(fù)極，心電圖

PR、QRS、QT延長(zhǎng)

Ⅰb：改變動(dòng)作電位除極，縮短復(fù)極，縮短QT，提高顫動(dòng)閾

Ⅰc：明顯抑制動(dòng)作電位除極,對(duì)復(fù)極無(wú)作用,PR、QRS

延長(zhǎng),QT不變Ⅱ類(lèi)：β-受體阻滯劑Ⅲ類(lèi)：延長(zhǎng)動(dòng)作電位復(fù)極相Ⅳ類(lèi)：鈣通道阻滯劑抗心律失常藥的分類(lèi)

Ⅰ類(lèi)：阻滯快鈉通道，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用51無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無(wú)法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類(lèi)（如美西律）和Ic類(lèi)（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類(lèi)或III類(lèi)藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來(lái)評(píng)價(jià)所謂的“治療效果”無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消52無(wú)器質(zhì)性心臟病室性心律失常處理發(fā)作時(shí)的治療：

——對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激

——對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效

——持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)器質(zhì)性心臟病室性心律失常處理發(fā)作時(shí)的治療：53有器質(zhì)性心臟病早搏的處理原則基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效一般不要使用I類(lèi)抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類(lèi)藥有器質(zhì)性心臟病早搏的處理原則基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)54有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速藥物治療：55有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫

（摘自“心律失常藥物治療建議”）發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時(shí)治療室速本身常見(jiàn)的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對(duì)室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫

（摘自“心律失常藥物治療建56需要急診處理的快速心律失常室性心動(dòng)過(guò)速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。心室顫動(dòng)：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除顫。某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長(zhǎng)綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。需要急診處理的快速心律失常室性心動(dòng)過(guò)速：不合并器質(zhì)性心臟病的57持續(xù)室速：終止發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速：可首先進(jìn)行藥物治療

——應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑

——利多卡因終止室速相對(duì)療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物

——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮

——心功能好者也可試用普羅帕酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)原則上試用一種藥物，若無(wú)效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)室速：終止發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速：58危及生命的心律失常處理不要僅根據(jù)心電監(jiān)護(hù)作出判斷，此類(lèi)心律失常的臨床表現(xiàn)不能被忽視：意識(shí)障礙、循環(huán)指標(biāo)衰竭快速型電復(fù)律及電除顫是首選的治療方案，（復(fù)律和除顫、導(dǎo)聯(lián)設(shè)置、能量選擇）緩慢型心律失常，無(wú)論沖動(dòng)發(fā)送異常還是傳導(dǎo)阻滯，都是腎上腺素適應(yīng)癥完全心電活動(dòng)靜止時(shí)電除顫毫無(wú)意義循環(huán)終結(jié)時(shí)必須及時(shí)胸外按壓危及生命的心律失常處理不要僅根據(jù)心電監(jiān)護(hù)作出判斷，此類(lèi)心律失59胺碘酮(可達(dá)龍)的使用1961年合成

1967年用于心絞痛治療

1970年用于心律失常治療

1990年確立在心律失常治療中地位胺碘酮(可達(dá)龍)的使用1961年合成60靜脈應(yīng)用胺碘酮適應(yīng)癥：室性、室上性快速型心律失常

危及生命的快速心律失常寬QRS波心速，性質(zhì)不明器質(zhì)性心臟病，心功能不全并快速心律已用過(guò)I類(lèi)藥物無(wú)效用法：

15mg/min10min必要時(shí)可以增加速度1mg/min6h0.5mg/min18h24h總量不超過(guò)2000-3000mg胺碘酮藥理學(xué)特點(diǎn)靜脈應(yīng)用胺碘酮適應(yīng)癥：室性、室上性快速型心律失常61口服應(yīng)用胺碘酮

負(fù)荷量0.2Tid1~2w0.2Bid1~2w

維持量0.2QD

抗室律不齊>抗房律不齊口服應(yīng)用胺碘酮負(fù)荷量0.2Tid162靜注胺碘酮不良反應(yīng)不良反應(yīng)：

(1)短時(shí)內(nèi)靜注，幾無(wú)促心律失常

(2)低血壓反應(yīng)

(3)心衰加重

(4)心率減慢—必要時(shí)起搏

(5)靜脈炎—采取中心靜脈給藥?kù)o注胺碘酮不良反應(yīng)不良反應(yīng)：63竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇房阻滯病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙已知碘過(guò)敏與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用妊娠，除非特殊情況哺乳胺碘酮禁忌癥竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇房阻滯胺碘酮禁忌癥64胺碘酮合并用藥注意(1)與華發(fā)令合用增加華發(fā)令濃度100%(2)與地高辛合用增加地高辛濃度70%(3)與普魯卡因胺合用增加普胺濃度55%(4)與苯妥英鈉、氟卡胺合用也能增加血濃度胺碘酮合并用藥注意(1)與華發(fā)令合用增加65利多卡因(lidocaine)

【藥理作用】主要作用于希-浦系統(tǒng)機(jī)制:↓Na+

，↑K+;↓IK(ATP)1.↓自律性：①↑K+外流→最大舒張電位↑→遠(yuǎn)離閾電位→自律性↓②↓Na+內(nèi)流→↓4相去極斜率--自律性↓利多卡因(lidocaine)

【藥理作用】主要作用于希-66

利多卡因（lidocaine）2.傳導(dǎo)性：

治療量:無(wú)影響高濃度:↓傳導(dǎo)3.APD和ERP：

↑K+外流→復(fù)極加快--APD↓；↓2相少量Na+內(nèi)流→2相平臺(tái)期縮短--ERP↓↑K+外流＞輕度↓2相Na+內(nèi)流--APD↓＞ERP↓ERP/APD比值↑（相對(duì)延長(zhǎng)）（折返↓）細(xì)胞外高K+→↓傳導(dǎo)細(xì)胞外低K+/損傷→↑傳導(dǎo)心梗缺血→↓傳導(dǎo)利多卡因（lidocaine）2.傳導(dǎo)性：細(xì)胞外高K+67Lidocaine對(duì)心室肌細(xì)胞APD和ERP及ECG的影響

：給藥前：給藥后-85mV0mVLidocaine對(duì)心室肌細(xì)胞APD和ERP：給藥前：68利多卡因被推薦用于AMI中的室性心律不齊它的總體療效不及普酰胺，又重提普酰胺代替利多卡因用法：1.0-1.5mg/kg負(fù)荷量，無(wú)效追加0.5-0.75mg/kg，總劑量200-300mg/h，復(fù)律后1-4mg/min維持1-3天。利多卡因被推薦用于AMI中的室性心律不齊69Ⅰc類(lèi)（重度阻滯鈉通道）普羅帕酮（propafenone，心律平）【藥理作用】具局麻作用

1.↓浦氏纖維自律性；

2.↓心房、心室、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；

3.延長(zhǎng)APD和ERP；

4.輕度腎上腺素受體阻斷作用和鈣通道阻滯Ⅰc類(lèi)（重度阻滯鈉通道）普羅帕酮（propafenone，70普羅帕酮(心律平)適應(yīng)證：室性、室上性快速型心律失常禁忌證：病竇、傳導(dǎo)阻滯、心衰用法：靜注:35~70mg/次,>5min畢10min后可重復(fù),總量<350mg

靜滴:1~1.5mg/min

口服:0.1~0.2tid注意：禁止與維拉帕米合用普羅帕酮(心律平)適應(yīng)證：室性、室上性快速型心律失常71維拉帕米(異搏定)適應(yīng)證：AVNRT、AVRT正路前傳型、Af禁忌證：病竇、心臟阻滯、心功不全、WPW并Af或AF、

AVRT旁道前傳型用法：靜注

5~10mg/次，10min畢，30min后可重復(fù)一次

靜滴：0.1mg/min

口服：40~80mgtid副作用：負(fù)性心率、負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)，發(fā)生率9%注意：禁忌與普羅帕酮或Ｂ阻滯劑聯(lián)合或交替使用維拉帕米(異搏定)適應(yīng)證：AVNRT、AVRT正路前傳型、A72

謝謝

73心律失?；A(chǔ)心律失?；A(chǔ)74心肌細(xì)胞生理學(xué)特征興奮性傳導(dǎo)性收縮性自律性心肌細(xì)胞生理學(xué)特征興奮性75

工作細(xì)胞:

特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、房室交界、房室束支（His束）、浦肯野纖維心肌細(xì)胞正常心肌電生理工作細(xì)胞:心肌正常心肌電生理761.靜息電位

（restingmembranepotential，RMP）細(xì)胞在靜息時(shí)，膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測(cè)得的電位差為靜息膜電位。2.動(dòng)作電位（actionpotential，AP）心肌細(xì)胞興奮引起膜去極和復(fù)極過(guò)程形成動(dòng)作電位。心肌細(xì)胞膜電位K+,Cl-

ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+insideMembrance-85mV012341.靜息電位（restingmembranepoten77心肌動(dòng)作電位與心電圖心肌動(dòng)作電位與心電圖78mv300-70-900相Na+內(nèi)流1相K+外流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相APDmv300相1相2相3相4相APD79SA結(jié)細(xì)胞膜電位(mV)0-50200msecIfor起搏電流Ca2+

通道K+

通道竇房結(jié)細(xì)胞AP的形成SA結(jié)細(xì)胞膜電位(mV)0-50200msecIf80

不應(yīng)期（與興奮性）

ERP(effectiverefractoryperiod)ERP不應(yīng)期（與興奮性）ERP(effecti81心電圖產(chǎn)生示意ECG心電圖產(chǎn)生示意ECG82心臟正常起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟正常起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)83心電活動(dòng)示意心電起搏傳導(dǎo)心電活動(dòng)示意心電起搏傳導(dǎo)84心律失常是心臟電活動(dòng)不循常規(guī)的宏觀表現(xiàn)1.沖動(dòng)形成異常正常自動(dòng)節(jié)律異常竇房結(jié)起搏異常、下位起搏異常、室性并行節(jié)律異常自動(dòng)節(jié)律非自律細(xì)胞產(chǎn)生沖動(dòng)異常觸發(fā)活動(dòng)早期后除極、晚期后除極

2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常阻滯單純性阻滯（雙向或單向）單向阻滯伴折返活動(dòng)預(yù)先激動(dòng)

3.復(fù)合性因素心律失常是心臟電活動(dòng)不循常規(guī)的宏觀表現(xiàn)1.沖動(dòng)形成異常85（二）傳導(dǎo)異常Conduction折返機(jī)制ReentryTheory形成折返機(jī)制的三個(gè)基本條件：

折返通路單向傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)速度減慢最常見(jiàn)的是：（二）傳導(dǎo)異常Conduction折返機(jī)制Reentry86早后除極(EAD)特點(diǎn)：發(fā)生在完全復(fù)極之前的2相或3相中；主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小),除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動(dòng)AB早后除極(EAD)特點(diǎn)：C早后除極與觸發(fā)活動(dòng)AB87BA1000ms60/min750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)遲后除極(DAD)特點(diǎn)：

發(fā)生在完全復(fù)極的4相中（舒張?jiān)缙冢?；?xì)胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致；最大舒張電位水平較低（負(fù)值大),除極振幅較大。BA1000ms750ms遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)遲后除極(88心律失常分類(lèi)發(fā)生部位：室上性（房、交界）、室性心室率：快速性、患慢性發(fā)作特點(diǎn)：持續(xù)性、陣發(fā)性、偶發(fā)性、永久性發(fā)病原因：器質(zhì)性、功能性、特發(fā)性心律失常分類(lèi)發(fā)生部位：室上性（房、交界）、室性89判讀心律失?；疽笫?dǎo)聯(lián)心電圖是臨床判斷心律失常的金標(biāo)準(zhǔn)，模擬導(dǎo)聯(lián)僅僅能起到提示作用，勤做心電圖是提高判斷準(zhǔn)確率和能力的最佳途徑任何時(shí)候準(zhǔn)確判斷竇性P波都是診斷治療心律失常的前提仔細(xì)標(biāo)注心電圖上每一個(gè)P和QRS波群，并研究它們之間的聯(lián)系是關(guān)鍵一帶而過(guò)是看心電圖的大忌心電圖診斷要求完美解釋圖形中所有出現(xiàn)的問(wèn)題，部分正確就是錯(cuò)誤判讀心律失?；疽笫?dǎo)聯(lián)心電圖是臨床判斷心律失常的金標(biāo)準(zhǔn)90竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速91竇性心動(dòng)過(guò)緩SinusBradycardia竇性心動(dòng)過(guò)緩SinusBradycardia92竇性停搏SinusArrest/Pause竇性停搏SinusArrest/Pause93房性早搏房性早搏94陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（房室結(jié)折返型）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（房室結(jié)折返型）95預(yù)激綜合征（WPW）預(yù)激綜合征（WPW）96預(yù)激綜合征PreexcitationSyndrom/WPW預(yù)激綜合征PreexcitationSyndrom/WPW97心房纖顫心房纖顫98心房顫動(dòng)AtrialFibrillation-ECG心房顫動(dòng)AtrialFibrillation-ECG99心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)100心房撲動(dòng)4:1下傳

AtrialFlutter心房撲動(dòng)4:1下傳AtrialFlutter101房撲AtrialFlutter房撲AtrialFlutter102結(jié)性心律AVJunctionalRhythm結(jié)性心律AVJunctionalRhythm103第一度房室傳導(dǎo)阻滯第一度房室傳導(dǎo)阻滯104第二度Ⅰ型

AVB第二度Ⅰ型AVB105第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯106第三度房室傳導(dǎo)阻滯第三度房室傳導(dǎo)阻滯107右束支傳導(dǎo)阻滯rightbundlebranchblock;RBBB右束支傳導(dǎo)阻滯rightbundlebranch108完全性左束支傳導(dǎo)阻滯LBBB完全性左束支傳導(dǎo)阻滯LBBB109室性早搏Ventricularprematurebeats二聯(lián)律室性早搏Ventricularprematurebeat110完全/不完全性代償間歇完全不完全第一標(biāo)記指示早搏前的P第三標(biāo)記指示恰好代償完全的P完全/不完全性代償間歇完全不完全第一標(biāo)記指示早搏前的P第三標(biāo)111多源室早、成對(duì)、長(zhǎng)QT間期

LongQTSyndrome多源室早、成對(duì)、長(zhǎng)QT間期

LongQTSyndrome112室性自主心律IdioventricularRhythm

1.88s/32bpm室性自主心律IdioventricularRhythm113室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速114室性心動(dòng)過(guò)速VentricularTachycardia室性心動(dòng)過(guò)速VentricularTachycardia115室性融合Fusion

心室?jiàn)Z獲Capture室性融合Fusion心室?jiàn)Z獲Capture116尖端扭轉(zhuǎn)型室速Torsadesdepointes尖端扭轉(zhuǎn)型室速Torsadesdepointes117猝死發(fā)作心電圖6:02AM6:05AM6:07AM6:11AM猝死發(fā)作心電圖6:02AM6:05AM6:07AM6:118復(fù)雜心律失常的判定是艱難的過(guò)程復(fù)合性心律失常或非典型性心律失常是造成心電圖復(fù)雜的主要原因除準(zhǔn)確把握正常心電活動(dòng)的基本特征外，還需對(duì)每種心律失常的特點(diǎn)重點(diǎn)記憶，心電圖判讀中可能用到特殊的法則（非定律）不是每一份心電圖都有正確答案（公認(rèn)），即使心內(nèi)電生理檢查也不是萬(wàn)能的但是任何一種心律失常都必須給予正確的風(fēng)險(xiǎn)判斷復(fù)雜心律失常的判定是艱難的過(guò)程復(fù)合性心律失?；蚍堑湫托孕穆墒?19基本原則快速型心律失常是臨床藥物或電復(fù)律的適應(yīng)癥，但前提必須充分了解患者在心律失常發(fā)作前的起搏傳導(dǎo)功能緩慢型心律失常除預(yù)計(jì)可能恢復(fù)的患者（能夠有明顯病因去除）采用內(nèi)科治療外，起搏器植入是最佳治療方案室上性快速型心律失常不是復(fù)律的強(qiáng)適應(yīng)癥，其可能帶來(lái)的最壞結(jié)果來(lái)自于高心室率產(chǎn)生的搏出減低，復(fù)律前必須對(duì)患者基本狀況作深入評(píng)估。穩(wěn)定心室率在一定范圍內(nèi)是處理的最安全方案，但不是最佳方案室性心律失常惡性度遠(yuǎn)超過(guò)室上性，但是心肌細(xì)胞功能狀態(tài)決定其室顫閾值，室性不等于惡性難以判定的寬QRS波群心律失常建議按室性評(píng)估處理基本原則快速型心律失常是臨床藥物或電復(fù)律的適應(yīng)癥，但前提必須12030歲醉酒患者30歲醉酒患者121怎樣判斷心律失常是否需要治療

心律失常發(fā)作時(shí)是否伴有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變是首先要關(guān)注的問(wèn)題是否伴隨器質(zhì)性心臟病是決定治療與否的重要參考心律失常的電生理性質(zhì)有助于幫助決策怎樣判斷心律失常是否需要治療

心律失常發(fā)作時(shí)是否伴有嚴(yán)重的血122室性心律失常危險(xiǎn)性分類(lèi)惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室速或心室顫動(dòng)潛在惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或無(wú)癥狀的短陣室速良性室性心律失常：指無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室早或短陣室速

早搏的數(shù)量不是心律失常危險(xiǎn)度的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)室性心律失常危險(xiǎn)性分類(lèi)惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其123抗心律失常藥的分類(lèi)

Ⅰ類(lèi)：阻滯快鈉通道，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用

Ⅰa：改變動(dòng)作電位除極，中度延長(zhǎng)復(fù)極，心電圖

PR、QRS、QT延長(zhǎng)

Ⅰb：改變動(dòng)作電位除極，縮短復(fù)極，縮短QT，提高顫動(dòng)閾

Ⅰc：明顯抑制動(dòng)作電位除極,對(duì)復(fù)極無(wú)作用,PR、QRS

延長(zhǎng),QT不變Ⅱ類(lèi)：β-受體阻滯劑Ⅲ類(lèi)：延長(zhǎng)動(dòng)作電位復(fù)極相Ⅳ類(lèi)：鈣通道阻滯劑抗心律失常藥的分類(lèi)

Ⅰ類(lèi)：阻滯快鈉通道，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用124無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無(wú)法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類(lèi)（如美西律）和Ic類(lèi)（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類(lèi)或III類(lèi)藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來(lái)評(píng)價(jià)所謂的“治療效果”無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消125無(wú)器質(zhì)性心臟病室性心律失常處理發(fā)作時(shí)的治療：

——對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激

——對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效

——持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)器質(zhì)性心臟病室性心律失常處理發(fā)作時(shí)的治療：126有器質(zhì)性心臟病早搏的處理原則基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效一般不要使用I類(lèi)抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類(lèi)藥有器質(zhì)性心臟病早搏的處理原則基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)127有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速藥物治療：128有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫

（摘自“心律失常藥物治療建議”）發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時(shí)治療室速本身常見(jiàn)的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對(duì)室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫

（摘自“心律失常藥物治療建129需要急診處理的快速心律失常室性心動(dòng)過(guò)速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。心室顫動(dòng)：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除顫。某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長(zhǎng)綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。需要急診處理的快速心律失常室性心動(dòng)過(guò)速：不合并器質(zhì)性心臟病的130持續(xù)室速：終止發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速：可首先進(jìn)行藥物治療

——應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑

——利多卡因終止室速相對(duì)療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物

——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮

——心功能好者也可試用普羅帕酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)原則上試用一種藥物，若無(wú)效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)室速：終止發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速：131危及生命的心律失常處理不要僅根據(jù)心電監(jiān)護(hù)作出判斷，此類(lèi)心律失常的臨床表現(xiàn)不能被忽視：意識(shí)障礙、循環(huán)指標(biāo)衰竭快速型電復(fù)律及電除顫是首選的治療方案，（復(fù)律和除顫、導(dǎo)聯(lián)設(shè)置、能量選擇）緩慢型心律失常，無(wú)論沖動(dòng)發(fā)送異常還是傳導(dǎo)阻滯，都是腎上腺素適應(yīng)癥完全心電活動(dòng)靜止時(shí)電除顫毫無(wú)意義循環(huán)終結(jié)時(shí)必須及時(shí)胸外按壓危及生命的心律失常處理不要僅根據(jù)心電監(jiān)護(hù)作出判斷，此類(lèi)心律失132胺碘酮(可達(dá)龍)的使用1961年合成

1967年用于心絞痛治療

1970年用于心律失常治療

1990年確立在心律失常治療中地位胺碘酮(可達(dá)龍)的使用1961年合成133靜脈應(yīng)用胺碘酮適應(yīng)癥：室性、室上性快速型心律失常

危及生命的快速心律失常寬QRS波心速，性質(zhì)不明器質(zhì)性心臟病，心功能不全并快速心律已用過(guò)I類(lèi)藥物無(wú)效用法：

15mg/min10min必要時(shí)可以增加速度1mg/min6h0.5mg/min18h24h總量不超過(guò)2000-3000mg胺碘酮藥理學(xué)特點(diǎn)靜脈應(yīng)用胺碘酮適應(yīng)癥：室性、室上性快速型心律失常134口服應(yīng)用胺碘酮

負(fù)荷量0.2Tid1~2w0.2Bid1~2w

維持量0.2QD

抗室律不齊>抗房律不齊口服應(yīng)用胺碘酮負(fù)荷量0.2Tid1135靜注胺碘酮不良反應(yīng)不良反應(yīng)：

(1)短時(shí)內(nèi)靜注，幾無(wú)促心律失常

(2)低血壓反應(yīng)

(3)心衰加重

(4)心率減慢—必要時(shí)起搏

(5)靜脈炎—采取中心靜脈給藥?kù)o注胺碘酮不良反應(yīng)不良反應(yīng)：136竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇房阻滯病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者