正常變異心電圖

正常變異心電圖哈醫(yī)大附屬五院劉學(xué)義

所謂正常變異心電圖是指心電圖圖形不同于正常心電圖,其發(fā)生機(jī)制不是由于病理情況,而是由于一些生理情況的變化引起的,如體型、體位、呼吸狀態(tài)、自主神經(jīng)功能變化等。早在1959年,Goldman發(fā)現(xiàn),對正常變異的誤解可錯誤地將患者診斷為心臟病。時至今日,一些錯誤的診斷和過度治療也源于心電圖的正常變異。正常變異心電圖臨床非常多見,與病理心電圖無明顯分界線,極易混淆。

首先對疑為正常變異的心電圖,必須緊密結(jié)合臨床,綜合分析,切忌僅憑一幅心電圖枉自診斷。（一）P波的正常變異：

1）當(dāng)P波電軸并非位于+50°～+80°時,此時P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL導(dǎo)聯(lián)可以是正負(fù)雙向或負(fù)正雙向。但是Ⅰ導(dǎo)聯(lián)仍為正向,aVR導(dǎo)聯(lián)倒置,P-R間期正常,其為P波電軸偏移所致。

P波形態(tài)的變異：

2）正常變異的雙峰P波：雙峰P波多發(fā)生在左房擴(kuò)大時；正常時少數(shù)P波的變異也可呈現(xiàn)雙峰。

其特點(diǎn)是：①雙峰P波只限1～3個導(dǎo)聯(lián)，Ⅱ、V3、V5常見；

②P波總時間＜0.12秒；

③雙峰P波峰距＜0.04秒

④V1缺少負(fù)向P波，絕大多數(shù)無負(fù)向值，PtfV1＜0.03mm.s

3）正常變異的高聳P波：高聳P波多發(fā)生在右房擴(kuò)大時；正常時少數(shù)P波的變異也可呈現(xiàn)高聳。

其特點(diǎn)是：①都是發(fā)生在竇性頻率快時，頻率恢復(fù)正常后，高聳P波幅度降至正常

②P波總的高度一定＜0.30mv，Ⅱ最清楚

③

P波形態(tài)頂峰圓鈍，絕不能尖銳。如尖銳不受竇性頻率影響，都應(yīng)診斷右心房肥大

④V1P正向值＜0.15mv

一般孕晚期婦女，由于胎兒對氧和血量的需求，母體的需血需氧量大約增加20%-30%，這時母體的血液優(yōu)先對胎兒供應(yīng)，導(dǎo)致母體相對供血不足，而房室結(jié)對缺血缺氧比較敏感，就導(dǎo)致房室結(jié)傳導(dǎo)速度加快，其結(jié)果也就是P-R縮短。

（4）孕晚期P-R縮短：（二）QRS波的正常變異：

正常人在某些導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)超出正常范圍的Q波,如Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)可呈QS、QR、Qr型。aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS、QR、Qr型,但Ⅰ導(dǎo)聯(lián)及左胸導(dǎo)聯(lián)無病理性Q波,aVL導(dǎo)聯(lián)不伴有病理性ST-T改變,僅為T波低平且常伴P波倒置。V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型:正常變異的QS波光滑,無頓挫,多位于V1導(dǎo)聯(lián),很少位于V2導(dǎo)聯(lián),極少位于V3導(dǎo)聯(lián),不伴有病理性ST-T改變。電極下移一肋間r波可現(xiàn)。Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)單獨(dú)出現(xiàn)異常Q波,臨床意義不大,除非伴有病理性ST-T改變。此時可參考aVR導(dǎo)聯(lián),以資鑒別診斷。若aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型,則支持病理性Q波;若aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QR型,則支持位置性Q波;若aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS型,則無鑒別診斷價值;若Ⅱ?qū)?lián)同時出現(xiàn)Q波,則多為病理性;當(dāng)屏氣試驗(yàn)或直立位描記,Q波明顯變小,則更支持正常變異。

［1］Q波：

當(dāng)QRS波終末向量位于右室流出道或室間隔的后基底部,此時標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)均可出現(xiàn)S波。Hiss等發(fā)現(xiàn),20%以上的正常人可以出現(xiàn)SⅠSⅡSⅢ圖型,但是3個導(dǎo)聯(lián)皆R/S<1極少,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)多見,Ⅱ?qū)?lián)次之,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)最少。

［2］SⅠSⅡSⅢ圖型或波:

此時QRS時限<0.11s,V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)也呈rSr’型,且r’<r。r’波多與右室流出道的室上嵴、室間隔基底部激動延遲傳導(dǎo)相關(guān),不伴電軸右偏。

［3］V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rSr’型:

。

［3］V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rSr’型:

V1導(dǎo)QRS波群呈rSr’形態(tài)的幾種表現(xiàn)：

1）不完全性右束支阻滯（2）室上嵴肥厚（3）左室假腱索（4）輕度右室肥大（5）正常變異

胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良正常人從V1一V5導(dǎo)聯(lián)，R波逐導(dǎo)增高，S波逐導(dǎo)變淺，如R波不能逐導(dǎo)增高，稱為R波遞增不良。根據(jù)Zema的診斷標(biāo)準(zhǔn)，RV3：0.3mV，RV2≤RV3為R波遞增不良，R波遞增不良約見于7％的正常人，還可見于右室肥大、左室肥大和不典型前間壁心梗等。

［4］胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良：

凡是V1～V4導(dǎo)聯(lián)R波是逐漸增高,或者R波漸高,但V4、V5導(dǎo)聯(lián)R/S<1,此時僅診斷為順鐘向轉(zhuǎn)位,亦考慮正常變異。

［4］類胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良：

。

［4］類胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良：

比如單純RV5大于2.5mv，為胸導(dǎo)聯(lián)R波增高。胸導(dǎo)R＋S振幅小于1.0mv。為胸導(dǎo)低電壓

。

胸導(dǎo)V4-V6R＋S振幅小于1.0mv。為左胸低電壓。

肢導(dǎo)R＋S振幅小于0.5mv，或者為肢導(dǎo)低電壓。

［5］R波增高及降低：

［5］左胸低電壓：

正常額面電軸的范圍為0°～+90°。隨年齡的增長,電軸由右偏漸向左偏,這是由于由右室優(yōu)勢型向左室優(yōu)勢型轉(zhuǎn)變。成人電軸左偏小于-30°,童年電軸右偏小于+120°多為正常變異。電軸偏移與心臟解剖位置、左右心室重量比、心室除極的方向、呼吸、體型相關(guān)。

［6］單純電軸偏移：

［7］單純心電位改變：

順時鐘轉(zhuǎn)位：右心室向左移動，左心室被推向后方，使V1～V4，甚至V6均呈右心室表面波型（rS）。

逆時鐘轉(zhuǎn)位：左心室向前向后，使V3以至V2、V1呈現(xiàn)左心室表面波型（Ｒ波為主）。（三）ST的正常變異：

早復(fù)極（earlyrepolarzation）早復(fù)極綜合征（earlyrepolarzationsyndrone）是Shipley和Haellaran在1936年首先注意這種J點(diǎn)抬高，而臨床沒有器質(zhì)心臟病依據(jù)，后來1946年Meyers和Coldman將其命名為早期復(fù)極綜合征。

早復(fù)極:

2013新標(biāo)準(zhǔn)：早復(fù)極：（1）連續(xù)2個前胸導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)和/或ST段(J點(diǎn)后60ms)抬高≥0.1mV，肢導(dǎo)或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mV;(2)和/或R波降支有切跡或粗頓;(3)為與Brugada綜合征區(qū)別，應(yīng)除外V1－V3導(dǎo)聯(lián);(4)上述改變一般可持續(xù)數(shù)月至多年不變。

。

胸導(dǎo)聯(lián)V1-V3上斜型抬高

（四）T波的正常變異：

幼稚型T波以右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置為心電圖特征，其屬于心電圖正常變異，臨床上需要與其他一些右胸導(dǎo)聯(lián)波倒置的病理性情況相鑒別，具有重要的臨床意義。

［1］幼稚T波

40歲以下正常成人V1~V4導(dǎo)聯(lián)同時有2個或2個以上T波倒置，類似正常兒童或青少年的心電圖表現(xiàn)，如無器質(zhì)性心臟病，通過深吸氣屏氣試驗(yàn)或口服氯化鉀試驗(yàn)可使倒置的T波轉(zhuǎn)為直立，這種心電圖現(xiàn)象稱為持續(xù)幼稚型T波(PersistentjuvenenilepatternTwave),也稱“童稚型T波”。

［1］幼稚T波

正常情況下，嬰幼兒時期，右胸導(dǎo)聯(lián)T波普遍倒置，進(jìn)入成年期后倒置的T波可逐步變淺至直立。如果進(jìn)入成年期后倒置的T波仍不能恢復(fù)直立，才稱為持續(xù)幼稚型T波，屬于正常變異。但如果這種心電圖表現(xiàn)出現(xiàn)在40歲以上成年人，則需要考慮為異常改變。

［1］幼稚T波幼稚型T波的心電圖特點(diǎn)：a.V1~v4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，其余導(dǎo)聯(lián)波正常；b.T波倒置的深度<5mm;c.常見于無器質(zhì)性心臟病的兒童，部分小于40歲的年輕人，女性多見；d.漏斗胸患者易出現(xiàn)此心電圖改變；e.深吸氣或口服氯化鉀可使倒置的波變淺,消失轉(zhuǎn)為直立。

［1］幼稚T波。

［1］幼稚T波

［1］幼稚T波

由于迷走神經(jīng)張力增高后，使部分心室肌提前復(fù)極導(dǎo)致輕度ST抬高，T波振幅增高，有時雙肢對稱，常見于V5V6，ⅡⅢavF導(dǎo)聯(lián)。

［2］迷走性T波

患者：馬某女17歲

一般孕晚期婦女，由于胎兒對氧和血量的需求，母體的需血需氧量大約增加20%-30%，這時母體的血液優(yōu)先對胎兒供應(yīng)，導(dǎo)致母體相對供血不足，使心室在復(fù)極的時發(fā)生改變，就有可能導(dǎo)致T波雙支對稱。

［3］孕晚期T波

李某:女28妊娠6個月（五）心律失常：

竇性P波的頻率大于100次/分小于120次/分。

［1］竇速：竇性P波的頻率小于60次/分大于45次/分。

［2］竇緩:

同導(dǎo)聯(lián)P-P間距相差0.12S。

［3］竇不齊:

［3］竇不齊:

每分鐘低于5次或動態(tài)心電每小時小于30個。

［4］偶發(fā)各種早搏:

①．在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)P波的形態(tài)、幅度逐漸地發(fā)生變化（3種以上竇性P波），竇性頻率快時P波幅度高，表明竇房結(jié)起源點(diǎn)位于竇房結(jié)頭部，竇性頻率慢時P波振低，表明竇房結(jié)起源點(diǎn)移至竇房結(jié)的尾部；②．P波形態(tài)變化絕不會出現(xiàn)逆P；③．P-R間期＞0.12秒；④．運(yùn)動后P波恢復(fù)正常。

［5］竇房結(jié)內(nèi)游走性心律:10mm/mV25mm/秒Ⅱ

本例心電圖P波形態(tài)及振幅逐