中央電大護理專業(yè)本科通科實習出科考核病歷

中央電大護理專業(yè)本科通科實習出科核查病歷科別X病區(qū)病室602住院號18889住院時間20XX年X月X日8時一．一般資料姓名XXX性別□男√女年紀69歲民族漢籍貫江西高安婚姻已婚職業(yè)農(nóng)民文化程度小學醫(yī)療花銷支付方式□公費□自費□大病兼?zhèn)洹踽t(yī)?！唐渌率洁l(xiāng)村合作醫(yī)療資料根源√病人□家眷□其他住院方式√步行□扶行□輪椅□平車住院診療慢性擁塞性肺疾病確定診療慢性擁塞性肺疾病住院原因（主訴＋現(xiàn)病史）患者緣于10余年前開始無顯然誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季節(jié)頻頻發(fā)生多次住院治療，4天前患者因勞苦后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，為膿性痰液，不易咳出，氣促，活動后更顯然，雙下肢浮腫，無畏寒，發(fā)熱；無頭痛，頭暈；沒心悸；來我院就診，門診擬“慢性擁塞性肺疾病”收入我科治療，起病以來精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。既往史√無□有□糖尿病年□高血壓年□冠芥蒂年□腦血管病年□其他家族史√無□有過敏史√無□有藥物食品其他愛好√無□有抽煙史年支/天，飲酒史年兩/天，其他45天50歲，無痛經(jīng)史生育月經(jīng)史月經(jīng)史14歲28－30天，絕經(jīng)年紀，孕產(chǎn)史生育二男一女二．平時生活與心理社會資料（手術患者比較術前、術后）1．飲食情況3．大便情況5．睡眠情況平時近2天平時近2天平時近2天食欲正常欠佳次數(shù)1次/天0-1次/天時間6-7小時/天3小時/天食量2兩/餐1兩/餐性狀軟、成形軟、成形質(zhì)量優(yōu)秀差體重52kg50kg顏色黃色黃色藥物無無愛好喜面食喜面食其他無無其他//其他無無2．飲水情況4．小便情況6．自理情況平時近2天平時近2天平時近2天量20001000次數(shù)3-42-3獨立是否種類白開水白開水量300-400ml/次300-400ml/次輔助否是其他無無顏色淡黃、清明淡黃、清明依靠否否尿管無無其他無無其他無無7．當前自我感覺咳嗽、咳痰、氣促、難過8．精神態(tài)緒□牢固√憂慮□緊張□害怕□其他9．對疾病認識□不認識√部分認識□圓滿認識（□希望認識□不希望認識）三．與護理診療有關的輔助檢查結(jié)果□血常例WBC-15.7×109/LNEUT-80%□血生化二氧化碳結(jié)協(xié)力30mmol/L□ECG肺性P波□x－ray肺氣腫□其他無四．身體評估生命體征T36.7℃P80次/分R28次/分BP130/80mmHg一般狀態(tài)發(fā)育√正?！醍悩訝I養(yǎng)√正?！醍悩芋w位√自主□被動□強迫神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏倒□譫妄配合檢查√合作□不合作皮膚粘膜顏色□正?！醭奔t□蒼白√發(fā)紺□黃染其他圓滿性√圓滿□不圓滿壓瘡（部位及程度）其他護理診療有關體征、傷口、引流等胸廓呈桶狀，肋空隙增寬，兩側(cè)呼吸運動節(jié)律規(guī)整，無語顫增強，未及胸膜摩擦音，叩陣呈清音，雙肺可聞及濕性啰音，雙下肢輕度凹陷性水腫。五．主要治療與護理1．主要治療（原則與藥物/手術名稱）抗感染治療及解痙平喘，改良肺通氣治療。藥物為：哌拉西林舒巴坦鈉，阿奇霉素，氨茶堿，地塞米松。2．主要護理（醫(yī)囑內(nèi)容）Ⅱ級護理，臥床歇息，給氧，遵醫(yī)囑用藥并察看用藥后反響，飲食指導，心理護理，生活護理，病情察看。1500ml以護理計劃單姓名盧翠娥日期時間2011-9-38：102011-9-38：152011-9-38：202011-9-322：00

科室六病區(qū)床號護理診療預期目標1、氣體互換受一周內(nèi)病人呼吸困損一與通氣不難程度緩解。足，分泌物過多和肺泡呼吸面積減稀有關。2、清理呼吸道一周內(nèi)病人能有效無效－與分泌咳嗽，痰簡單咳出，物增添而粘顯示咳嗽次數(shù)減少稠，咳嗽有或消失，痰量減少。關。3、憂慮－－與一周病人情緒穩(wěn)病情頻頻發(fā)生定，情緒樂觀。有關。4、睡眠功能紊住院3天內(nèi)改良睡亂-與環(huán)境改眠情況變有關。

4住院號18889護理舉措⑴歇息與活動，病人取酣暢體位，視病情安排合適的活動量，以不感覺疲備不加重癥狀為宜，注意保暖，防范受涼；⑵病情察看；⑶遵醫(yī)囑給氧；⑷遵醫(yī)囑應用抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥物，并察看療效和不良反響；⑸呼吸的鍛煉：a、縮唇呼吸；b、膈式或腹式呼吸。⑴親近察看咳嗽、咳痰的情況，包括痰液的顏色、量、性狀以及咳嗽能否暢達；⑵用藥護理。遵醫(yī)囑應用止咳藥及祛痰藥，并察看藥物療效和不良反響；⑶保持呼吸道暢達，促使有效排痰；⑷為病人供給沉寂、整齊、酣暢的病房，保持室內(nèi)空氣新鮮、干凈；⑸賞賜高蛋白高維生素足夠熱量的飲食，多飲水，每天飲水上；⑹做好口腔護理，防范交叉感染。⑴主動熱情的與病人溝通，認識其生活習慣、愛好、心理特點、使病人對護理人員產(chǎn)生平和、相信及安全感，消除病人的憂慮情緒；⑵發(fā)言時應親近注意病人的表情變化，選擇合適的話題進行疾病的保健宣傳，解說心理因素對此病的影響，進而達到減少心理負擔的目的；⑶詳盡解說疾病惹起的可能原因，緊張、憂慮時會對病情產(chǎn)生