41妊娠合并急性胰腺炎和急性闌尾炎

妊娠合并急性胰腺炎和急性闌尾炎一、妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎的發(fā)生率文獻報道不一，一般認為發(fā)病率為1/100?1/11000,與非孕期相同，或略低于非孕期?？砂l(fā)生于妊娠的任何時期，以妊娠末期和產(chǎn)褥期最為常見，妊娠早中期相對較少，而產(chǎn)褥期發(fā)病較易發(fā)生漏診和誤診。90年代以來，國外文獻報道妊娠期急性胰腺炎孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡已很少發(fā)生，國內(nèi)孕產(chǎn)婦病死率及圍生兒病死率仍在20％?50％之間，嚴重威脅母嬰健康?！静∫颉咳焉锖喜⒓毙砸认傺椎牟∫蚝芏?，近年來研究表明，膽道疾病最為多見，約占50％，其中膽石癥約占67％?100％。其他原因可能與妊娠劇吐、增大的子宮機械性壓迫致胰管內(nèi)壓增高、妊娠高血壓綜合征先兆子癇，胰腺血管長期痙攣、感染、甲狀旁腺功能亢進，誘發(fā)高鈣血癥、噻嗪類利尿藥及四環(huán)素等藥物的應用、酒精中毒等有關。加之妊娠期神經(jīng)內(nèi)分泌的影響，膽道平滑肌松弛，Oddis括約肌痙攣，胰液反流入胰管，胰酶原被激活，胰液分泌增多，胰管內(nèi)匝力增高，胰組織發(fā)生出血水腫，更易導致胰腺炎的發(fā)生。妊娠期脂質代謝異常，甘油三酯升高，血清脂質顆粒栓塞胰腺血管，可造成急性胰腺炎，引起不良后果?！九R床表現(xiàn)】起病急，飽餐或飲酒后發(fā)生突發(fā)性左上腹或中上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇是90％?95％患者的主述。疼痛可向左肩部或左腰部放射，彎腰時減輕，進食后可加劇。大部分病人伴有惡心、嘔吐，嚴重者可吐出膽汁，嘔吐后疼痛不能緩解。.如出現(xiàn)腸麻痹患者可持續(xù)性嘔吐，少數(shù)病人可發(fā)生消化道出血。另外病人可有發(fā)熱、黃疸、腸梗阻和休克等表現(xiàn)。【診斷與鑒別診斷】詳細詢問病史，了解有無發(fā)病誘因。妊娠期任何上腹部疼痛的病人均應考慮到急性胰腺炎可能。癥狀和體征上腹部疼痛、惡心、嘔吐是急性胰腺炎的三大癥狀。體征與癥狀相比較輕，可有上腹部壓痛，腹肌緊張，反跳痛不明顯，尤其是妊娠晚期，由于子宮增大，腹部膨隆，胰腺位置相對較深，體征更不典型。并發(fā)彌漫性腹膜炎時，全腹壓痛，可有腹脹、腸鳴音消失等腸麻痹的體征。3?輔助檢查①血、尿淀粉酶：血清淀粉酶值一般于發(fā)病2?6個小時開始升高，12?24小時左右達到高峰，48?72小時后開始下降，持續(xù)3?5天。Somogyi法正常值為40U?180U，如增高〉500U，有早期診斷意義。尿淀粉酶一般比血淀粉酶升高晚2?12個小時，持續(xù)1?2周后緩慢下降。Winslow法測定正常值為8U?32U，高于250U有臨床診斷價值。②血清脂肪酶：胰管阻塞后，血清中脂肪酶可升高，一般病后72小時開始上升，持續(xù)7?10天。Tietz法正常值為0.1?1.0kU/L,急性胰腺炎時，90%的病人可超過此值。尤其對于晚期重癥病人，由于胰腺破壞，淀粉酶反而降低時，持續(xù)增高的血清脂肪酶有診斷意義。③急性胰腺炎時血清胰蛋白酶、淀粉酶/肌酐清除率、血白細胞計數(shù)、紅細胞壓積、血糖、血脂、膽紅素、堿性磷酸酶等均可增高。④影像學檢查：B超可顯示胰腺體積增大，實質結構不均，界限模糊。出血、壞死時，可見粗大強回聲及胰周圍無聲帶區(qū)。國外文獻報道，70%的妊娠期急性胰腺炎腹部超聲有異常，其中56%為多發(fā)性膽石引起，7%為膽汁淤積，5%可見膽囊壁增厚。加強CT示胰腺增大，以體尾部為主，有明顯的密度減低區(qū)，小網(wǎng)膜區(qū)、腸系膜血管根部及左腎周圍有不同程度的浸潤。x線攝片、核磁共振、胰膽管或胰血管造影等必要時也可協(xié)助診斷。急性胰腺炎須與急性胃腸炎、上消化道潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽絞痛、急性腸梗阻、重癥妊高征、腸系膜血管栓塞等及妊娠合并癥鑒別?！咎幚怼咳焉锲诩毙砸认傺着c非妊娠期治療基本相同，主要為保守治療。90％的急性單純性胰腺炎效果好，而急性壞死性胰腺炎，胰腺膿腫，化膿性腹膜炎時，可危及產(chǎn)婦生命，應用手術治療。所有的病人均應給予病情監(jiān)護，觀察生命體征，測定各項生化指標，防止心、肺、腎等并發(fā)癥的出現(xiàn)。1?保守治療①禁食、胃腸減壓：可減少胰酶的分泌，防止胃腸的過度脹氣，至腹痛減輕后可進少量流質飲食。②解痙、鎮(zhèn)痛：解痙常用阿托品0.5mg,肌肉注射，每天3?4次。也可給予普魯苯辛15mg，每天3?4次?？山獬裙墀d攣，使胃液、胰液分泌減少，可預防Oddi括約肌收縮。疼痛劇烈時，給予哌替啶（度冷?。?0?lOOmg肌肉注射，2?6小時1次，或給予嗎啡lOmg肌肉注射。③抗休克治療：每天給予補液3000?4000ml,其中，1/3應為膠體液。以糾正水電解質失調(diào)，維持血容量，提高膠體滲透壓。④阻止胰腺分泌，抑制胰酶活性的藥物：可用西咪替丁抑制胃酸分泌，20mg口服或靜脈滴注；奧曲肽（善得定）0.1?0.5mg皮下注射，每天4次，因對母兒影響尚未有長期隨訪經(jīng)驗，應用時需慎重；胞二磷膽堿500mg靜脈滴注，每天1?2次，連用1?2周。胰肽酶可抑制胰蛋白酶，阻止胰腺中其它蛋白酶原的激活和胰蛋白酶原自身的激活；福埃針FOY、FUT-175等可抑制蛋白酶，舒緩素、纖維蛋白酶的活性及抑制胰激肽類的生成，可選擇應用。⑤抗生素的應用：宜選用對胎兒沒有影響的廣譜抗生素，如頭孢類抗生素。青霉素因不能透過血胰屏障，治療效果受到影響。⑥其它治療：重癥病人可能發(fā)生休克，國外文獻報道可通過進行血漿置換，治療妊娠期高血脂性胰腺炎，血漿甘油三酯水平可降低70％?80％，血漿粘度降低50％。嚴重病例可應用腎上腺皮質激素，及時處理酸中毒和低鈉低鈣和低鎂血癥。及早應用全胃腸外營養(yǎng)，可滿足母體及胎兒對營養(yǎng)的要求。手術治療如發(fā)生急性壞死性胰腺炎、胰腺膿腫、化膿性腹膜炎等保守治療無效時，應考慮行手術治療。手術包括對胰腺本身的手術和對與胰腺炎相關的手術如膽道或胰床引流、病灶清除或切除術。最佳手術日期應在妊娠中期和產(chǎn)褥期。如在妊娠晚期。增大的子宮妨礙手術的進行，可先作剖宮產(chǎn)再做胰腺手術。產(chǎn)科處理妊娠期重癥急性胰腺炎治療中是否需要終止妊娠目前尚無定論。孕婦并發(fā)急性胰腺炎約70％發(fā)生在妊娠晚期，而早產(chǎn)的發(fā)生率可達60％，因此，應積極進行保胎治療。如孕婦已臨產(chǎn)，可自然分娩；如胎死宮內(nèi)，應及時給予引產(chǎn)。如已足月或估計胎兒娩出后可以存活，有胎兒宮內(nèi)窘迫情況，應行剖宮產(chǎn)術，可使胎兒及時獲得救治。剖宮產(chǎn)后子宮收縮，有利于外科探查及處理。【預后】母兒的危險性與胰腺炎病情輕重有關，文獻報道母親病死率為5％?37％，急性重癥肝炎胎兒病死率可達40％。近年來，由于診斷及治療技術的改變，為妊娠急性胰腺炎預后的改善提供了條件，但總死亡率仍高于一般產(chǎn)科人群，早期診斷和早期治療是降低妊娠期急性胰腺炎孕婦及圍生兒死亡率，改善預后的基礎。二、妊娠合并急性闌尾炎急性闌尾炎是妊娠期常見的外科急腹癥，可發(fā)生于妊娠的各個階段，在妊娠婦女中發(fā)生率為0.1％?0.3％，與非孕期大致相同，但妊娠后半期闌尾炎并發(fā)穿孔率明顯升高，較非孕期高1.5?3.5倍，可能是孕婦的特殊生理和解剖改變，使闌尾炎的診斷和治療受到影響所致。妊娠期急性闌尾炎是一種比較嚴重的并發(fā)癥，應及時診斷和處理，以改善母兒預后?！咎攸c】妊娠期闌尾解剖位置的改變在妊娠過程中，由于孕期子宮的增大，盲腸和闌尾的位置不斷向上、向外移位。妊娠3個月末時，闌尾的基底部位于髂嵴下2橫指處，妊娠5個月末達髂嵴水平，妊娠8個月末則上升到髂嵴上2橫指處，而接近足月妊娠時，闌尾可達到右腎上極或膽囊處，分娩10天后恢復到原來的正常位置。在盲腸向上移位的同時，闌尾轉向外后方而被妊娠子宮掩蓋，如果局部有粘連，闌尾也可能不隨妊娠子宮的增大而上升。由于闌尾位置的升高、妊娠子宮覆蓋病變、妊娠時腹壁變薄、松弛等，腹痛部位及壓痛點就不在傳統(tǒng)的麥氏點而相應地移到右上腹或后腰部。腹部疼痛和闌尾壓痛點不明顯、不固定，部位升高甚至可達右肋下膽囊區(qū)。查體時可無肌緊張和反跳痛體征。文獻報道僅50%?60%患者有典型的轉移性腹痛。妊娠期盆腔器官充血，闌尾也充血，炎癥發(fā)展快，易發(fā)生闌尾壞死和穿孔；增大的子宮將大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜推移向上，加之胎兒的活動，大網(wǎng)膜無法達到闌尾區(qū)包圍感染灶，炎癥不易局限，常引起彌漫性腹膜炎，如發(fā)生膈下膿腫，患者預后嚴重。妊娠期。腎上腺皮質激素水平增高，抑制了孕婦的免疫機制，降低了組織對炎癥的反應，使早期癥狀和體征不易被發(fā)現(xiàn)；增加了淋巴回流量和淋巴回流速度，使炎癥迅速擴散，闌尾穿孔壞死、彌漫性腹膜炎的發(fā)生率升高，且發(fā)生較早。增大的子宮壓迫膀胱和輸尿管，可引起尿潴留和尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀；壓迫直腸，可引起直腸淤血水腫，出現(xiàn)便秘、便頻、里急后重和粘液血便等癥狀，給闌尾炎的診斷造成困難。感染易波及子宮漿膜層或通過血液侵入子宮、胎盤，引起子宮收縮，誘發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)；細菌毒素可導致胎兒缺氧，甚至死亡。產(chǎn)后子宮縮復迅速，如使已局限的闌尾膿腫破潰，可發(fā)生急性彌漫性腹膜炎，病情危重，應予重視?！静±頇C制】急性闌尾炎按病情進展可分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎和闌尾穿孔。妊娠合并闌尾炎由于有其特殊性，更易發(fā)生闌尾穿孔，繼發(fā)彌漫性腹膜炎，給母嬰生命帶來極大危險。闌尾炎早期闌尾充血水腫，炎癥僅局限在粘膜層，為單純性闌尾炎；以后炎癥進一步發(fā)展，闌尾高度充血，腫脹明顯，闌尾腔可見潰瘍及粘膜壞死，有小膿腫形成，為急性化膿性闌尾炎。后期部分或整個闌尾全層壞死，呈暗紅色或黑色，如合并穿孔，炎癥局限，可形成闌尾周圍膿腫，如果炎癥播散，引起彌漫性腹膜炎，可導致膿毒血癥、麻痹性腸梗阻、門靜脈炎、多發(fā)性肝膿瘍等，后果嚴重。【臨床表現(xiàn)】癥狀①腹痛：大多數(shù)妊娠合并急性闌尾炎時轉移性腹痛這一固有的規(guī)律不變，腹痛往往先從劍突下開始，延及臍周，數(shù)小時或十幾個小時后，轉移至右側下腹部。一部分病人癥狀不典型。妊娠早期，闌尾炎的癥狀與非妊娠時相似，妊娠中后期，由于妊娠子宮的增大，闌尾的位置發(fā)生改變，孕婦疼痛的部位可達右肋下肝區(qū)或右后腰區(qū)，疼痛可能較非孕期輕。②其他癥狀：可有惡心、嘔吐，腹瀉等癥狀，有些患者可伴有發(fā)熱、全身不適或乏力。體征妊娠期闌尾炎的壓痛點可隨子宮的增大而不斷上移，妊娠早期，右下腹麥氏點處，有壓痛和反跳痛，伴有肌緊張。如闌尾發(fā)生壞疽或穿孔，可形成闌尾周圍膿腫或彌漫性化膿性腹膜炎，出現(xiàn)相應體征。妊娠中晚期，壓痛點可偏高，腹部反跳痛和肌緊張等不明顯。如伴有闌尾周圍膿腫，可觸及包塊，并伴有壓痛。由于壓痛部位可因子宮的掩蓋而不清，可采用以下方法協(xié)助診斷：①Bryan試驗：可作為區(qū)別闌尾炎與子宮疾病的可靠體征，具體方法：囑患者采取右側臥位，妊娠子宮移至右側而引起疼痛，可提示疼痛非子宮的疾病造成。②Alder試驗：病人平臥，檢查者將手指放在闌尾區(qū)最明顯的壓痛點上，然后，囑病人左側臥位，子宮倒向左側后，如壓痛減輕或消失，說明疼痛來自子宮。如壓痛較平臥位時更明顯，則闌尾本身病變的可能性較大。輔助檢查①血象：妊娠期白細胞計數(shù)呈生理性增加，至孕晚期可達（9?10）X109/L,分娩或應激狀態(tài)時可達25X109/L。因此，僅用白細胞計數(shù)增高協(xié)助診斷闌尾炎意義不大。如分類有核左移，中性粒細胞超過80%或白細胞持續(xù)218X109/L，有臨床意義。②影像學檢查：B超是簡單安全的檢查方法，可見闌尾呈低回聲管狀結構，僵硬，壓之不變形、橫切面呈同心圓似的靶向圖像，直徑27mm。X線和CT可顯示闌尾區(qū)氣影、闌尾改變、膿腫等，對闌尾炎診斷價值不大，妊娠期應慎用?！驹\斷和鑒別診斷】詳細詢問病史，文獻報道，妊娠期急性闌尾炎病人中，20%?40%孕婦有慢性闌尾炎病史。應根據(jù)妊娠期急性闌尾炎的臨床特點，結合癥狀和體征，參考輔助檢查指標，盡早確診和治療，以改善母兒預后。本病應與下列病種相鑒別:①卵巢腫瘤蒂扭轉：多見于妊娠早、中期及產(chǎn)后，常有下腹部包塊史，表現(xiàn)為突發(fā)性、持續(xù)性下腹痛，如腫瘤血運受阻，腫瘤壞死，可有局限性腹膜炎表現(xiàn)。雙合診檢查，可觸及囊性或囊實性包塊，有觸痛，B超可明確診斷。②異位妊娠：破裂應與妊娠早期急性時尾炎鑒別。病人停經(jīng)后可有小量不規(guī)則陰道出血，持續(xù)性下腹痛和肛門墜脹感。雙合診檢查，宮頸舉痛明顯，后穹隆可飽滿、觸痛，右附件區(qū)可觸及包塊，B超顯示盆腔內(nèi)有液性暗區(qū)，如后穹隆穿刺抽出不凝血，即可確診。③右側急性腎盂腎炎：起病急驟，一般寒戰(zhàn)后出現(xiàn)高熱，疼痛始于腰脅部，沿輸尿管向膀胱部位放射，同時伴有尿痛、尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀。查體右側腎區(qū)叩擊痛明顯，上輸尿管點和肋腰點有壓痛，無腹膜刺激癥狀。尿常規(guī)鏡下可見大量膿細胞和白細胞管型。④右側輸尿管結石：絞痛劇烈，疼痛部位在腰脅部，向大腿內(nèi)側和外生殖器放射。實驗室檢查，尿中可見紅細胞，X線或B超顯示尿路結石，即可確診。⑤膽絞痛：多見于急性膽囊炎和膽石癥。疼痛多見于右上腹肋緣下，陣發(fā)性絞痛，夜間多發(fā)，可向右肩部、右肩胛下角或右腰部放射。80%的病人可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐，亦可有阻塞性黃疸。X線、B超或膽囊造影可協(xié)助診斷。⑥上消化道潰瘍急性穿孔：常有潰瘍病史，一般為全腹疼痛，查體腹肌緊張，壓痛反跳痛明顯。X線立位檢查，多有膈下游離液體，可協(xié)助診斷。⑦胎盤早剝：應與妊娠晚期急性闌尾炎鑒別。胎盤早剝常有妊高征和外傷史，腹痛劇烈，檢查子宮堅硬，僵直性收縮，胎心變慢或消失，產(chǎn)婦可有急性失血及休克癥狀。腹部B超顯示胎盤后血腫，可明確診斷。⑧其他：妊娠期急性闌尾炎尚需與妊高征、HELLP綜合征、產(chǎn)褥感染、子宮肌瘤變性腸梗阻、急性胰腺炎等鑒別?！局委煛咳焉锲诩毙躁@尾炎的治療原則是早期診斷，無論妊娠期限和病變程度如何，一經(jīng)確診，原則上應及時手術治療，對高度可疑的闌尾炎孕婦，同樣應積極剖腹探查，但亦可用全身抗生素治療情況下嚴密觀察而不可延誤治療，以免病情惡化，導致闌尾穿孔和彌漫性腹膜炎，危及母嬰安全。1.麻醉選擇持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛和肌肉松弛作用好，應首選，但需要注意控制麻醉平面和麻醉藥劑量。