氮氣窒息事故案例經驗分享

關于氮氣窒息事故案例經驗分享第1頁，共18頁，2022年，5月20日，9點33分，星期五一、事故單位簡介

大慶化工集團甲醇分公司合成氨裝置,生產能力為5萬噸/年液氨，于2005年11月試投產運行。第2頁，共18頁，2022年，5月20日，9點33分，星期五二、事故經過2006年1月1日，由于天然氣原料供應不足，合成氨裝置停車，系統進行吹掃、置換，并充氮保護。

2月19日對裝置檢查過程中，發(fā)現火炬系統部分伴熱管線有凍堵泄漏情況。第3頁，共18頁，2022年，5月20日，9點33分，星期五二、事故經過2006年2月20日上午，建設集團化建公司所屬球罐公司經理馬×等4名員工，按照甲醇分公司合成氨車間要求，檢查凍堵泄漏情況。發(fā)現水封罐地坑內存有約500mm深的積水，又查看水封罐內是否有泄漏。10時20分，卸開水封罐人孔蓋后，球罐公司項目副經理余×在既不知道罐內有何介質，又沒有檢測分析的情況下，違章進入罐中，當即暈倒在罐內。在人孔處的技術員趙×發(fā)現余×暈倒后，立即下到罐內救人，隨即暈倒在罐內。此時在罐上的馬×大喊快救人，并拿起繩子又進入罐內救人，也暈倒在罐內。電焊工史×見狀立即跑去找人，撥打了“120”和“119”電話，并向上級部門進行匯報。第4頁，共18頁，2022年，5月20日，9點33分，星期五

消防隊員和120救護人員將馬×等3人從罐內救出，搶救無效死亡，經法醫(yī)鑒定，3人均為氮氣窒息死亡。二、事故經過第5頁，共18頁，2022年，5月20日，9點33分，星期五三、事故原因分析1、直接原因

水封罐內充滿氮氣，造成窒息并迅速昏迷，導致死亡。第6頁，共18頁，2022年，5月20日，9點33分，星期五2、間接原因

（1）施工單位項目副經理余×違反建設集團化建公司《安全技術操作規(guī)程及執(zhí)行標準》，在未對罐內介質進行檢測，沒有采取防護措施的情況下，違章進入罐內作業(yè)。三、事故原因分析第7頁，共18頁，2022年，5月20日，9點33分，星期五三、事故原因分析

（2）出現險情后，在未采取有效措施的情況下盲目進罐施救，導致事故擴大。第8頁，共18頁，2022年，5月20日，9點33分，星期五3、管理原因三、事故原因分析

（1）臨時性檢維修項目生產組織混亂，安全責任不清。合成氨車間對這次臨時性的檢維修項目沒有按照正常的檢維修項目安排任務，沒有下達書面檢維修項目任務通知單，沒有對現場進行技術交底，也沒有告知安全注意事項。第9頁，共18頁，2022年，5月20日，9點33分，星期五三、事故原因分析

球罐公司在施工作業(yè)前沒有按正常的生產程序報告就自行組織施工。施工單位施工作業(yè)前未編制“兩書一表”，建設單位也沒有對施工單位的施工方案及“兩書一表”進行審查。第10頁，共18頁，2022年，5月20日，9點33分，星期五

（2）建設單位現場管理混亂。合成氨車間對進入化工裝置區(qū)人員管理不嚴格；火炬系統大門不鎖，外來人員進入火炬系統，沒有執(zhí)行《施工作業(yè)審批單》、《安全施工作業(yè)許可證》，對外來人員無人登記、阻攔，整個施工作業(yè)無人監(jiān)管，現場沒有明顯安全標識。三、事故原因分析第11頁，共18頁，2022年，5月20日，9點33分，星期五

（3）施工單位規(guī)章制度執(zhí)行不嚴格。球罐公司人員安全意識淡薄，對施工作業(yè)過程中存在的危害沒有進行識別、評估，未采取有效的風險控制和削減措施。三、事故原因分析第12頁，共18頁，2022年，5月20日，9點33分，星期五三、事故原因分析

（4）基層干部集體違章。球罐公司領導違章組織生產，違規(guī)進入罐內作業(yè)，盲目進行施救，導致事故的發(fā)生和擴大。第13頁，共18頁，2022年，5月20日，9點33分，星期五三、事故原因分析

（5）對職工安全培訓不到位。球罐公司有關人員雖然經過安全培訓，但針對性的安全培訓不到位，相關安全知識欠缺。第14頁，共18頁，2022年，5月20日，9點33分，星期五五、事故教訓1、必須加大對基層管理人員的安全培訓教育，尤其是基層干部。嚴肅處理基層干部違章，完善對基層干部的監(jiān)督約束機制。第15頁，共18頁，2022年，5月20日，9點33分，星期五四、事故教訓2、化工裝置和危險區(qū)域必須嚴格按照國家規(guī)定設置明顯的警示標識。生產單位必須加強對外來人員進入危險區(qū)域的管理，按規(guī)定進行安全教育，做好出入登記。第16頁，共18頁，2022年，5月20日，9點33分，星期五四、事故教訓3、必須