昏迷病人的護(hù)理查房課件

昏迷病人的護(hù)理查房xx科：xxx1

xx科：xxx1

意識是大腦的功能，是人類反應(yīng)客觀顯示的最高形式，他通過人的語言、軀體運(yùn)動和行為表達(dá)出來。意識是機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的感知，是機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，并能正確認(rèn)識自己和周圍環(huán)境。意識障礙系指人們對自身環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。意識障礙在神經(jīng)內(nèi)、外科中是一個(gè)在診治過程中需要動態(tài)監(jiān)測的重要體征之一；意識障礙的程度是判斷病情輕重和病情變化及評估預(yù)后的一個(gè)重要依據(jù)和指標(biāo)。

概念2 意識是大腦的功能，是人類反應(yīng)客觀顯示的最高形式，他通過人

一、分類：

1、清醒：顧名思義，正常。

2、嗜睡：是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常病理性倦睡，處于持續(xù)的、延長的睡眠狀態(tài)，給與較輕微的刺激即可被喚醒，喚醒后能最簡單對答和活動，無刺激時(shí)，迅即入睡。

3一、分類：33、昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅能做簡單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。43、昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，

4、淺昏迷：意識不清晰，對外界刺激無任何主動反應(yīng)。隨意活動消失，在強(qiáng)烈刺激下，如壓迫眶上神經(jīng)時(shí)可見痛苦表情和肢體輕微的防御反應(yīng)，除腹壁與提睪反射常消失外，其他各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在；有時(shí)會發(fā)出含混不清的、無目的的喊叫。無任何思維內(nèi)容，閉目像睡眠狀。各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。

5 4、淺昏迷：意識不清晰，對外界刺55、昏迷：也稱中度昏迷。即意識活動喪失，是嚴(yán)重的意識障礙。對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知，可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。

65、昏迷：也稱中度昏迷。即意識66、深昏迷：是最嚴(yán)重的意識障礙。隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛（肌張力低下）、去大腦強(qiáng)直等。僅維持呼吸與循環(huán)等生命最基本的生理功能。 76、深昏迷：是最嚴(yán)重的意識障礙。7意識狀態(tài)的分級意識語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)控制大小便能否自理配合調(diào)查清醒靈敏靈敏正常能能嗜睡遲鈍不靈敏正常有時(shí)不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無8意識狀態(tài)的分級意識語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)控制大小便能GCS評分運(yùn)動語言睜眼6

-

按吩咐動作——5

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對疼痛刺激定位反應(yīng)5

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正常交談—4

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對疼痛刺激屈曲反應(yīng)4

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言語錯(cuò)亂4

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自發(fā)睜眼3

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異常屈曲(去皮層狀態(tài)）3

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只能說出(不適當(dāng))單詞3

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語言吩咐睜眼2

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異常伸展(去腦狀態(tài))2

-

只能發(fā)音2

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疼痛刺激睜眼1

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無反應(yīng)1

-

無發(fā)音1

-無睜眼正常：15分，輕度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8分。9GCS評分運(yùn)動語言睜眼6

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按吩咐動作——5

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對疼痛刺【病因】 1、顱內(nèi)病變：見于腦血管疾病、占位性病變、顱內(nèi)感染顱腦損傷及癲癇。

2、急性重癥感染：如敗血癥、中毒性菌痢、肺炎、傷寒等。

3、內(nèi)分泌、代謝性疾?。喝绺涡阅X病、肺性腦病、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲狀腺危象、低血糖等。

昏迷的病因及伴隨癥狀10【病因】昏迷的病因及伴隨癥狀10

4、心血管疾?。盒菘恕?-斯綜合癥。

5、中度：安眠藥、酒精、有機(jī)磷、氫化物、一氧化碳、嗎啡等中度。

6、水、電解質(zhì)紊亂：稀釋性低鈉血癥等。

7、中暑、觸電、高山病等。【病因】11【病因】111、發(fā)熱：重癥感染、顱內(nèi)感染。2、神經(jīng)癥狀、體征：腦血管疾病。3、呼吸緩慢：見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷中毒。4、瞳孔散大：阿托品、酒精、氰化物中毒、癲癇。

【伴隨癥狀】12【伴隨癥狀】125、瞳孔縮?。阂娪趩岱?、巴比妥類、有機(jī)磷中毒。

6、心動過緩：顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯、嗎啡中毒等?！景殡S癥狀】135、瞳孔縮?。阂娪趩岱?、巴比妥類、有機(jī)磷中毒。

患者xxx，女，xx歲，因發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，頭昏及雙下肢乏力加重3天入院。查體：T：36.5℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：126/72mmHg，神志清，精神差，慢性面容，劍突下輕微壓痛，四肢張力及肌張力差，未引出病理反射。

輔助檢查：CT示：動脈硬化性腦病，腦萎縮、腔隙性腦梗死。

入院診斷：2型糖尿病、2型糖尿病視網(wǎng)膜病變、動脈硬化性腦病、腦萎縮、腔隙性腦梗死、下肢動脈栓塞、高血壓病。病歷分析14患者xxx，女，xx歲，因發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，頭昏及于03月26日00:35分急查電解質(zhì)示：血鉀2.38mmol/L，查體：T：36.4℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：140/80mmHg，神志清，精神一般，未引出病理反射。遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鉀及口服補(bǔ)鉀。于03月26號患者神志轉(zhuǎn)淺昏迷狀態(tài)，刺激無反應(yīng)，無惡心嘔吐，大小便失禁，查體：T：36.5℃，P：112次/分，R：19次/分，BP：163/70mmHg，神志不清，雙側(cè)瞳孔不等大不等圓，左側(cè)眼疾，右側(cè)2.0mm，對光反射遲鈍，頸稍有抵抗，雙下肢輕微水腫，巴賓斯基征及戈登征陽性。病歷分析15于03月26日00:35分急查電解質(zhì)示：血鉀2.38mmol患者病情一直處于不穩(wěn)定狀態(tài)，經(jīng)醫(yī)生評估不可離開病房外出進(jìn)行檢查。患者昏迷原因待查。于04月06號病情穩(wěn)定后，離開病房查MRI及胸部CT示：腦出血、肺部感染。后轉(zhuǎn)于ICU繼續(xù)治療病歷分析16患者病情一直處于不穩(wěn)定狀態(tài)，經(jīng)醫(yī)生評估不可離開病房外出進(jìn)行檢營養(yǎng)失調(diào)：患者處于昏迷狀態(tài)，無法進(jìn)食有關(guān)護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)，保證機(jī)體需要量。②準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量③評估水腫程度護(hù)理診斷17營養(yǎng)失調(diào)：患者處于昏迷狀態(tài)，無法進(jìn)食有關(guān)護(hù)理診斷17體溫過高：與肺部感染有關(guān)護(hù)理措施：①給予物理降溫②密切觀察患者體溫變化③遵醫(yī)囑給予抗生素護(hù)理診斷18體溫過高：與肺部感染有關(guān)護(hù)理診斷18排尿異常：與意識障礙有關(guān)

護(hù)理措施：①定期檢查腎功電解質(zhì)。②定時(shí)記錄尿液的量及顏色，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。③遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿等相關(guān)措施。護(hù)理診斷19排尿異常：與意識障礙有關(guān)護(hù)理診斷19軀體移動障礙：與意識障礙有關(guān)。

護(hù)理措施：①評估病人軀體移動障礙的程度。②在移動病人時(shí)保證病人安全。③預(yù)防不活動的并發(fā)癥，如：⑴保持肢體功能位。⑵幫助病人經(jīng)常翻身，更換體位。⑶嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體血運(yùn)和受壓情況，并做好肢體按摩。⑷適當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。護(hù)理診斷20軀體移動障礙：與意識障礙有關(guān)。護(hù)理診斷20電解質(zhì)紊亂：與長期納差，發(fā)熱出汗過多有關(guān)

護(hù)理措施：①定期化驗(yàn)?zāi)I功能+電解質(zhì)，監(jiān)測肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。K+較低時(shí)，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀。

②定時(shí)記錄尿液的量及顏色，嚴(yán)格遵循見尿補(bǔ)鉀。護(hù)理診斷21電解質(zhì)紊亂：與長期納差，發(fā)熱出汗過多有關(guān)護(hù)理診斷21有導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施：①每天進(jìn)行會陰護(hù)理，戴口罩、帽子，嚴(yán)格消毒會陰②嚴(yán)密觀察導(dǎo)尿口處有無紅腫熱痛的感染現(xiàn)象，觀察尿液的顏色、性狀、量③若有導(dǎo)管堵塞時(shí)，進(jìn)行抽吸，若無用立即拔出導(dǎo)尿管，重新插管，不可進(jìn)行沖洗。護(hù)理診斷22有導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)護(hù)理診斷22有應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)：與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。護(hù)理措施：①密切觀察患者生命體征的變化②觀察大便的顏色、性質(zhì)、量③遵醫(yī)囑使用藥物護(hù)理診斷23有應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)：與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。護(hù)理診斷23有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床生活無法自理有關(guān)

護(hù)理措施：①嚴(yán)密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。②嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)變化，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。③遵醫(yī)囑強(qiáng)心、利尿等治療。④定時(shí)檢查身體各處受壓部位（尤其是坐骨結(jié)節(jié)）的皮膚是否紅腫、疼痛，如有以上癥狀，立即用膠原蛋白材料覆蓋，臀部墊以軟枕，防止繼續(xù)受壓。⑤建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單，定期進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，并采取相關(guān)措施，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。護(hù)理診斷24有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床生活無法自理有關(guān)護(hù)理診斷2

謝謝25謝謝25

昏迷病人的護(hù)理查房xx科：xxx26

xx科：xxx1

意識是大腦的功能，是人類反應(yīng)客觀顯示的最高形式，他通過人的語言、軀體運(yùn)動和行為表達(dá)出來。意識是機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的感知，是機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，并能正確認(rèn)識自己和周圍環(huán)境。意識障礙系指人們對自身環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。意識障礙在神經(jīng)內(nèi)、外科中是一個(gè)在診治過程中需要動態(tài)監(jiān)測的重要體征之一；意識障礙的程度是判斷病情輕重和病情變化及評估預(yù)后的一個(gè)重要依據(jù)和指標(biāo)。

概念27 意識是大腦的功能，是人類反應(yīng)客觀顯示的最高形式，他通過人

一、分類：

1、清醒：顧名思義，正常。

2、嗜睡：是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常病理性倦睡，處于持續(xù)的、延長的睡眠狀態(tài)，給與較輕微的刺激即可被喚醒，喚醒后能最簡單對答和活動，無刺激時(shí)，迅即入睡。

28一、分類：33、昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅能做簡單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。293、昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，

4、淺昏迷：意識不清晰，對外界刺激無任何主動反應(yīng)。隨意活動消失，在強(qiáng)烈刺激下，如壓迫眶上神經(jīng)時(shí)可見痛苦表情和肢體輕微的防御反應(yīng)，除腹壁與提睪反射常消失外，其他各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在；有時(shí)會發(fā)出含混不清的、無目的的喊叫。無任何思維內(nèi)容，閉目像睡眠狀。各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。

30 4、淺昏迷：意識不清晰，對外界刺55、昏迷：也稱中度昏迷。即意識活動喪失，是嚴(yán)重的意識障礙。對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知，可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。

315、昏迷：也稱中度昏迷。即意識66、深昏迷：是最嚴(yán)重的意識障礙。隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛（肌張力低下）、去大腦強(qiáng)直等。僅維持呼吸與循環(huán)等生命最基本的生理功能。 326、深昏迷：是最嚴(yán)重的意識障礙。7意識狀態(tài)的分級意識語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)控制大小便能否自理配合調(diào)查清醒靈敏靈敏正常能能嗜睡遲鈍不靈敏正常有時(shí)不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無33意識狀態(tài)的分級意識語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)控制大小便能GCS評分運(yùn)動語言睜眼6

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按吩咐動作——5

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對疼痛刺激定位反應(yīng)5

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正常交談—4

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對疼痛刺激屈曲反應(yīng)4

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言語錯(cuò)亂4

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自發(fā)睜眼3

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異常屈曲(去皮層狀態(tài)）3

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只能說出(不適當(dāng))單詞3

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語言吩咐睜眼2

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異常伸展(去腦狀態(tài))2

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只能發(fā)音2

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疼痛刺激睜眼1

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無反應(yīng)1

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無發(fā)音1

-無睜眼正常：15分，輕度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8分。34GCS評分運(yùn)動語言睜眼6

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按吩咐動作——5

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對疼痛刺【病因】 1、顱內(nèi)病變：見于腦血管疾病、占位性病變、顱內(nèi)感染顱腦損傷及癲癇。

2、急性重癥感染：如敗血癥、中毒性菌痢、肺炎、傷寒等。

3、內(nèi)分泌、代謝性疾病：如肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲狀腺危象、低血糖等。

昏迷的病因及伴隨癥狀35【病因】昏迷的病因及伴隨癥狀10

4、心血管疾?。盒菘?、阿--斯綜合癥。

5、中度：安眠藥、酒精、有機(jī)磷、氫化物、一氧化碳、嗎啡等中度。

6、水、電解質(zhì)紊亂：稀釋性低鈉血癥等。

7、中暑、觸電、高山病等?！静∫颉?6【病因】111、發(fā)熱：重癥感染、顱內(nèi)感染。2、神經(jīng)癥狀、體征：腦血管疾病。3、呼吸緩慢：見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷中毒。4、瞳孔散大：阿托品、酒精、氰化物中毒、癲癇。

【伴隨癥狀】37【伴隨癥狀】125、瞳孔縮?。阂娪趩岱?、巴比妥類、有機(jī)磷中毒。

6、心動過緩：顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯、嗎啡中毒等?！景殡S癥狀】385、瞳孔縮?。阂娪趩岱取捅韧最?、有機(jī)磷中毒。

患者xxx，女，xx歲，因發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，頭昏及雙下肢乏力加重3天入院。查體：T：36.5℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：126/72mmHg，神志清，精神差，慢性面容，劍突下輕微壓痛，四肢張力及肌張力差，未引出病理反射。

輔助檢查：CT示：動脈硬化性腦病，腦萎縮、腔隙性腦梗死。

入院診斷：2型糖尿病、2型糖尿病視網(wǎng)膜病變、動脈硬化性腦病、腦萎縮、腔隙性腦梗死、下肢動脈栓塞、高血壓病。病歷分析39患者xxx，女，xx歲，因發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，頭昏及于03月26日00:35分急查電解質(zhì)示：血鉀2.38mmol/L，查體：T：36.4℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：140/80mmHg，神志清，精神一般，未引出病理反射。遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鉀及口服補(bǔ)鉀。于03月26號患者神志轉(zhuǎn)淺昏迷狀態(tài)，刺激無反應(yīng)，無惡心嘔吐，大小便失禁，查體：T：36.5℃，P：112次/分，R：19次/分，BP：163/70mmHg，神志不清，雙側(cè)瞳孔不等大不等圓，左側(cè)眼疾，右側(cè)2.0mm，對光反射遲鈍，頸稍有抵抗，雙下肢輕微水腫，巴賓斯基征及戈登征陽性。病歷分析40于03月26日00:35分急查電解質(zhì)示：血鉀2.38mmol患者病情一直處于不穩(wěn)定狀態(tài)，經(jīng)醫(yī)生評估不可離開病房外出進(jìn)行檢查?；颊呋杳栽虼椤Ｓ?4月06號病情穩(wěn)定后，離開病房查MRI及胸部CT示：腦出血、肺部感染。后轉(zhuǎn)于ICU繼續(xù)治療病歷分析41患者病情一直處于不穩(wěn)定狀態(tài)，經(jīng)醫(yī)生評估不可離開病房外出進(jìn)行檢營養(yǎng)失調(diào)：患者處于昏迷狀態(tài)，無法進(jìn)食有關(guān)護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)，保證機(jī)體需要量。②準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量③評估水腫程度護(hù)理診斷42營養(yǎng)失調(diào)：患者處于昏迷狀態(tài)，無法進(jìn)食有關(guān)護(hù)理診斷17體溫過高：與肺部感染有關(guān)護(hù)理措施：①給予物理降溫②密切觀察患者體溫變化③遵醫(yī)囑給予抗生素護(hù)理診斷43體溫過高：與肺部感染有關(guān)護(hù)理診斷18排尿異常：與意識障礙有關(guān)

護(hù)理措施：①定期檢查腎功電解質(zhì)。②定時(shí)記錄尿液的量及顏色，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。③遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿等相關(guān)措施。護(hù)理診斷44排尿異常：與意識障礙有關(guān)護(hù)理診斷19軀體移動障礙：與意識障礙有關(guān)。

護(hù)理措施：①評估病人軀體移動障礙的程度。②在移動病人時(shí)保證病