昏迷和診斷流程課件

急診昏迷的診斷思路與救治

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科丁寧急診昏迷的診斷思路與救治首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科1概述

昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，即持續(xù)性意識(shí)喪失，是常見(jiàn)的危急重癥之一。在接診意識(shí)障礙患者時(shí),要遵循“先救命、后辨病”的急救原則。概述昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，即持續(xù)性意識(shí)喪2概述

意識(shí)（consciousness）的定義：

意識(shí)是指人們對(duì)自身和周?chē)h(huán)境的感知狀態(tài)，可通過(guò)言語(yǔ)及行動(dòng)來(lái)表達(dá)。

意識(shí)“覺(jué)醒狀態(tài)”及“意識(shí)內(nèi)容與行為”。

覺(jué)醒狀態(tài)“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)即腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的完整性。

意識(shí)內(nèi)容與行為大腦皮質(zhì)的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的完整性。

概述意識(shí)（consciousness）的定義：3概述

意識(shí)障礙系指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴(lài)以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。意識(shí)障礙網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)抑制或大腦皮質(zhì)廣泛性損害時(shí)，使覺(jué)醒狀態(tài)減弱，意識(shí)內(nèi)容減少或改變。

概述4概述一過(guò)性意識(shí)障礙：暈厥持續(xù)性意識(shí)障礙：昏迷、植物狀態(tài)、微意識(shí)狀態(tài)。概述5概述暈厥：1.意識(shí)喪失(關(guān)鍵)

2.喪失自主肌張力(固有特點(diǎn)跌倒)

3.發(fā)作相對(duì)迅速(10-20秒)

4.恢復(fù)是自發(fā)和完全，通常非常迅速(不經(jīng)干預(yù))

5.潛在的機(jī)制是大腦皮層低灌注(與癲癇、腦外傷不同)概述暈厥：6病歷回顧

陳xx、55歲、女性、因“突發(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)伴左側(cè)肢體無(wú)力1小時(shí)”來(lái)診現(xiàn)病史：晨起后覺(jué)頭昏、出虛汗、全身乏力，于2h前漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，但可喚醒，約1h后漸出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力。急送我院。既往：有高血壓、冠心病、糖尿病史診療流程：入搶救室，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，EKG、建立靜脈通道。行頭CT、血、尿、便常規(guī)，血生化及凝血系統(tǒng)檢查。查體：昏睡，強(qiáng)刺激可醒，Glasgow評(píng)分11分、配合欠佳，雙瞳孔等大、光反射好，左上下肢刺激不動(dòng)，右上下肢可動(dòng)，腱反射低，左足蹠反性中性。心率90次/分、律齊、呼吸20次/分。頸動(dòng)脈超聲示：右頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄60%。病歷回顧陳xx、55歲、女性、因“突發(fā)意識(shí)障礙7病歷回顧第一印象：急性腦血管病？

缺血？出血？十分鐘后頭CT示“正?！?/p>

第二印象：急性腦血管病？腦梗死？處理：予20%甘露醇125ml靜點(diǎn)，予抗血小板及活血等藥物治療。擬行溶栓治療。30分鐘后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，示三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血凝系統(tǒng)均正常，但血糖1.5mmol/L第三印象：低血糖昏迷腦梗死？處理：予以50%葡萄糖30ml靜推，10分鐘后神志恢復(fù)，約30分鐘肌力恢復(fù)正常。最終診斷：低血糖昏迷合并腦損壞病歷回顧第一印象：急性腦血管??？缺血？出血？8概述昏迷的定義：

由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)(意識(shí)、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué))受損所引起的嚴(yán)重持續(xù)性意識(shí)障礙，而生命體征、呼吸、血壓、脈搏等存在。概述昏迷的定義：9昏迷的程度判定

臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對(duì)聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過(guò)言語(yǔ)行為，運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來(lái)決定，臨床上常將昏迷分為：嗜睡昏睡淺昏迷中昏迷深昏迷昏迷的程度判定臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主10昏迷的程度判定嗜睡昏迷早期表現(xiàn)，睡眠狀態(tài)，屬病理性困倦，呼之能應(yīng)，問(wèn)之能達(dá)，配合檢查勉強(qiáng)，停止刺激后馬上入睡?；杷瘜?duì)較重刺激有反應(yīng)，能簡(jiǎn)短、含糊、不全的回答。停止刺激后馬上入睡。昏睡時(shí)隨意運(yùn)動(dòng)消失，但反射無(wú)明顯改變淺昏迷期對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng),痛苦表情、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無(wú)明顯變化。中度昏迷期病人睜眼、語(yǔ)言及自主運(yùn)動(dòng)均喪失，對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。深昏迷期對(duì)外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無(wú)反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。昏迷的程度判定嗜睡昏迷早期表現(xiàn)，睡眠狀態(tài)，屬病理性困倦，呼之11昏迷的程度判定

意識(shí)障礙常呈波動(dòng)性,為確定其昏迷程度、評(píng)估進(jìn)展、觀察療效及判斷愈后。除根據(jù)臨床判斷外,還根據(jù)昏迷量表進(jìn)行分級(jí)。昏迷的程度判定意識(shí)障礙常呈波動(dòng)性,為確定12昏迷的程度判定

格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：主要根據(jù)眼球活動(dòng)、語(yǔ)言和肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，最高分15分、最低3分。

Glasgow-Pittsburgh昏迷計(jì)分法：在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)和補(bǔ)充了4個(gè)觀察項(xiàng)目，計(jì)7項(xiàng)35級(jí)，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度評(píng)分法：主要是把覺(jué)醒水平障礙的程度分三類(lèi)，每類(lèi)又分三個(gè)級(jí)。但目前臨床最簡(jiǎn)便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法。昏迷的程度判定格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：13昏迷的程度判定格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反應(yīng)功能狀態(tài)得分睜眼反應(yīng)有目的、自發(fā)性地4口頭命令3疼痛刺激2無(wú)反應(yīng)1口語(yǔ)反應(yīng)定向正確、可對(duì)答5定向不佳4不恰當(dāng)?shù)脑~匯3含混的發(fā)音2無(wú)反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)服從醫(yī)囑6對(duì)疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激時(shí)呈屈曲反應(yīng)（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3刺激時(shí)呈伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直）2無(wú)反應(yīng)1昏迷的程度判定格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反應(yīng)功能狀態(tài)14昏迷的程度判定中度昏迷：<8分淺昏迷：9-11分嗜睡、昏睡：12-14分正常：15分深昏迷：4-7分3分生存者罕見(jiàn)昏迷的程度判定中度昏迷：<8分淺昏迷：9-11分嗜睡、昏睡：15昏迷的病因

昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個(gè)學(xué)科的一系列疾病，據(jù)目前病因分類(lèi)方法繁多，我們僅以顱內(nèi)外病變分類(lèi)法進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。顱內(nèi)疾病顱外疾病昏迷的病因昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個(gè)學(xué)16昏迷的病因顱內(nèi)疾病(原發(fā)性腦損害)：

1.腦血管病2.顱內(nèi)占位

3.顱內(nèi)感染

4.顱腦外傷

5.癲癇：全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。

昏迷的病因顱內(nèi)疾病(原發(fā)性腦損害)：17昏迷的病因顱外疾病：

系統(tǒng)性疾病(繼發(fā)性腦損害)：肝性腦病肺性腦病胰性腦病腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病。心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂?；杳缘牟∫蝻B外疾病：18昏迷的病因內(nèi)分泌疾病：

甲狀腺危象、垂體性昏迷、黏液性水腫昏迷、腎上腺危象、低血糖昏迷。物理性缺氧性損害：

中暑、CO中毒、觸電、淹溺、休克、阿-斯綜合征。電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)昏迷的病因內(nèi)分泌疾?。?9昏迷的病因中毒性腦損害:

1.感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥、Reye綜合征等。2.藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等。

3.農(nóng)藥中毒。

4.有害氣體中毒：一氧化碳等。

5.有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等。

6.金屬中毒：鉛、汞等。7.動(dòng)物及植物毒素中毒：魚(yú)膽、毒蛇、河豚魚(yú)、霉變、甘庶等。

昏迷的病因中毒性腦損害:20昏迷的診斷

病人來(lái)診后病因往往不明，診斷需有序的步驟。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史體檢輔助檢查昏迷的診斷病人來(lái)診后病因往往不明，診斷需21昏迷的診斷病史：

是診斷的重要步驟、是癥狀及病因診斷的依據(jù)。通過(guò)病史采集要達(dá)到了解：1.意識(shí)障礙發(fā)生的原因、誘因2.確定有意識(shí)障礙前患者的狀態(tài)3.劃定有意識(shí)障礙的原發(fā)疾病范圍4.排除功能性疾病?；杳缘脑\斷病史：22昏迷的診斷現(xiàn)病史：

病前狀態(tài)、發(fā)病形式、癥狀變化過(guò)程。既往史：

外傷、頭痛、有無(wú)抽搐、有無(wú)高血壓、肝腎及糖尿病病史，有無(wú)冠心病史等。個(gè)人史：

生活習(xí)慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史家族史：

先天性疾病、遺傳性疾病、類(lèi)似疾病者?；杳缘脑\斷現(xiàn)病史：23昏迷的診斷體檢：1、體溫：高熱見(jiàn)于重癥感染、腦干出血等。而高溫下見(jiàn)于中暑。體溫過(guò)低可見(jiàn)于各種代謝性疾病或中毒性昏迷，也見(jiàn)于休克，粘液性水腫與凍傷。2、脈搏：脈率減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導(dǎo)阻滯。心率減慢合并潮式呼吸、血壓增高提示顱內(nèi)壓增高。脈搏增快見(jiàn)于急性全身感染及藥物中毒。3、呼吸：明顯減慢見(jiàn)于嗎啡類(lèi)中毒。呼吸深而粗伴鼾聲見(jiàn)于腦出血。尿毒癥呼氣中帶氨臭。糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋(píng)果味。肝腦出現(xiàn)肝臭味。有機(jī)磷中毒有大蒜味。4、血壓：嚴(yán)重高血壓常見(jiàn)于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、心肌梗死，革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時(shí)血壓降低?；杳缘脑\斷體檢：24昏迷的診斷體檢：5、皮膚與粘膜：面色蒼白見(jiàn)于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見(jiàn)于酒精、顛茄類(lèi)中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；皮膚粘膜黃疸可見(jiàn)于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等。

6、腦膜刺激征：首先表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，深昏迷時(shí)腦膜刺激征可不出現(xiàn)。

7、瞳孔：肉毒中毒、癲癇、顛茄類(lèi)、巴比妥類(lèi)、可待因、可卡因等中毒或缺氧時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大；嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有機(jī)磷、苯胺、水合氯醛等中毒時(shí)瞳孔縮小。橋腦出血時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小如針尖但對(duì)光反射保存。昏迷的診斷體檢：25昏迷的診斷體檢：8.體位：去大腦強(qiáng)直表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見(jiàn)于中腦及間腦損害、后顱凹病變、缺氧或低血糖等；去皮質(zhì)強(qiáng)直表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，常見(jiàn)于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變昏迷的診斷體檢：26昏迷的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：1.行血常規(guī)，尿、便常規(guī)檢查，血糖測(cè)定等。2.血液化學(xué)檢查：包括電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、3.血氨、轉(zhuǎn)氨酶、血?dú)夥治龅取?.嘔吐物檢查：疑似為藥物或毒物中毒時(shí)進(jìn)行?；杳缘脑\斷實(shí)驗(yàn)室檢查：27昏迷的診斷神經(jīng)影像學(xué)檢查：

意識(shí)障礙原因較難確定，在病情穩(wěn)定的前題下行顱腦CT檢查：但CT檢查對(duì)早期腦梗死和腦干病變?cè)\斷價(jià)值不高。顱腦MRI檢查：對(duì)早期腦梗死、腦干病變?cè)\斷價(jià)值很高?；杳缘脑\斷神經(jīng)影像學(xué)檢查：28昏迷的診斷病史檢查體格檢查影像檢查實(shí)驗(yàn)室檢查起病形式伴隨癥狀環(huán)境、季節(jié)、基礎(chǔ)病神經(jīng)系統(tǒng)檢查全身情況檢查CTMRI生化血?dú)舛疚锾厥饣?yàn)診斷流程昏迷的確定昏迷原因的確定昏迷程度的確定神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)電生理檢查語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)疼痛反應(yīng)EEGSEPBAEP臨床判斷格拉斯哥評(píng)分病史檢查體格檢查影像檢查實(shí)驗(yàn)室檢查起病形式伴隨癥狀環(huán)境、季節(jié)、基礎(chǔ)病神經(jīng)系統(tǒng)檢查全身情況檢查CTMRI生化血?dú)舛疚锾厥饣?yàn)診斷流程昏迷的確定昏迷原因的確定昏迷程度的確定神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)電生理檢查語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)疼痛反應(yīng)EEGSEPBAEP昏迷的診斷病史檢查體格檢查影像檢查實(shí)驗(yàn)室檢查起病形式伴隨癥狀29與其它疾病鑒別植物狀態(tài)：1.認(rèn)知功能喪失,無(wú)意識(shí)活動(dòng),不能執(zhí)行執(zhí)行指令2.保持自主呼吸和血壓3.有睡眠-覺(jué)醒周期4.不能理解和表達(dá)語(yǔ)言5.能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼6.可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)7.丘腦下部及腦干功能存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射)與其它疾病鑒別植物狀態(tài)：30與其它疾病鑒別木僵狀態(tài)：

重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導(dǎo)致。表現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間不言不動(dòng)、表情呆板、肌肉緊張、對(duì)外界刺激一般無(wú)反應(yīng)。有睡眠覺(jué)醒周期，且意識(shí)尚存?；謴?fù)后可保持回憶。與其它疾病鑒別木僵狀態(tài)：31與其它疾病鑒別心因性昏迷:

假昏迷，是強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致反應(yīng)性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正?；蜻^(guò)度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對(duì)光反射正常，用手捏病人的鼻子會(huì)出現(xiàn)張口呼吸，肌肉張力正?；驎r(shí)緊時(shí)松。與其它疾病鑒別心因性昏迷:32與其它疾病鑒別閉鎖綜合征：

稱(chēng)橋腦腹側(cè)綜合征。常由于基底動(dòng)脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導(dǎo)致幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動(dòng)眼球，但認(rèn)知功能和感覺(jué)完全正常。患者可用睜閉眼對(duì)指令作出正確的應(yīng)答。與其它疾病鑒別閉鎖綜合征：33昏迷的治療原則

治療原則：

維持生命體征；進(jìn)行周密的檢查，確定意識(shí)障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)。既對(duì)癥治療和病因治療。緊急處理對(duì)癥治療病因治療昏迷的治療原則治療原則：緊急處理對(duì)癥治療病因治療34昏迷的治療急救原則：先救命、后辨病對(duì)癥及緊急處理（1）：

1.清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導(dǎo)致窒息。2.吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開(kāi)或插管行人工輔助通氣。3.維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克。

昏迷的治療急救原則：先救命、后辨病35對(duì)癥及緊急處理2

癲癇消化道出血嚴(yán)重高顱壓高熱血壓過(guò)高或過(guò)低的調(diào)控血糖異常緊急處理對(duì)癥及緊急處理2癲癇消化道出血嚴(yán)重高顱壓高熱血壓過(guò)高或血36昏迷的治療病因治療：

病因一旦得以明確，盡快予以治療。如低血糖患者：水、電解質(zhì)紊亂：各種中毒患者：腦卒中患者：腦外傷患者：昏迷的治療病因治療：372009版《中國(guó)腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)（成人）》判定的先決條件：

1.昏迷原因明確(已知原因旦不可逆的)。

2.排除了各種原因的可逆性昏迷。臨床判定：

1.意識(shí)完全喪失。

2.腦干反射消失。

3.無(wú)自主呼吸(靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無(wú)自主呼吸）。2009版《中國(guó)腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)（成人）》判定的先決條件：382009版《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)（成人）》確認(rèn)試驗(yàn)：

1.正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）顯示N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失。

2.腦電圖（EEG）顯示電靜息。

3.經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)呈震蕩波、尖小收縮波或血流信號(hào)消失。

以上3項(xiàng)中至少2項(xiàng)陽(yáng)性。判定時(shí)間：

臨床判定和確認(rèn)試驗(yàn)結(jié)果均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者可首次判定為腦死亡。首次判定12小時(shí)后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者，方可最終確認(rèn)為腦死亡。2009版《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)（成人）》確認(rèn)試驗(yàn)：392009版《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)（成人）》判定步驟：

第一步：進(jìn)行腦死亡臨床判定，符合判定標(biāo)準(zhǔn)（意識(shí)完全喪失、腦干反射消失、無(wú)自主呼吸）。第三步：進(jìn)行腦死亡自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)，驗(yàn)證自主呼吸消失。第二步：進(jìn)行腦死亡確認(rèn)試驗(yàn)，至少2項(xiàng)符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)入下一步。以上三個(gè)步驟均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，確認(rèn)腦死亡。2009版《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)（成人）》判定步驟：第一步：進(jìn)行腦402010年美國(guó)AAN腦死亡判定指南死亡標(biāo)準(zhǔn)幾乎無(wú)可爭(zhēng)議，即不可逆轉(zhuǎn)的心跳和呼吸停止，或不可逆轉(zhuǎn)的全腦功能（包括腦干功能）喪失。2010年AAN質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)基于循證依據(jù)更新了“成人腦死亡判定指南”。臨床標(biāo)準(zhǔn)：1.應(yīng)確定有不可逆的、原因明確的昏迷。2.腦干反射消失。3.永久性呼吸停止。2010年美國(guó)AAN腦死亡判定指南412010年美國(guó)AAN腦死亡判定指南同時(shí)為使結(jié)果更加真實(shí)強(qiáng)調(diào)：1.使患者體溫升至正常或接近正常，防止呼吸暫停激發(fā)試驗(yàn)時(shí)動(dòng)脈PaCO2升高延遲。2.為使神經(jīng)學(xué)檢查結(jié)果比較可信，將收縮壓維持正常水平。3.臨床檢查或呼吸暫停激發(fā)試驗(yàn)不能完成時(shí)，增加輔助檢查:TCD、SPECT、DSA、EEG。4.進(jìn)行一項(xiàng)神經(jīng)學(xué)檢查。滿足上述先決條件后，需結(jié)合臨床征象進(jìn)行評(píng)詁，若患者不能行全部檢查或呼吸暫停試驗(yàn)無(wú)明確結(jié)果時(shí)，可結(jié)合一項(xiàng)輔助檢查加以判定。[Neurology2010,74(23):1911]雜志2010年美國(guó)AAN腦死亡判定指南同時(shí)為使結(jié)果更加真實(shí)強(qiáng)調(diào)：42ThankYou!ThankYou!43急診昏迷的診斷思路與救治

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科丁寧急診昏迷的診斷思路與救治首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科44概述

昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，即持續(xù)性意識(shí)喪失，是常見(jiàn)的危急重癥之一。在接診意識(shí)障礙患者時(shí),要遵循“先救命、后辨病”的急救原則。概述昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，即持續(xù)性意識(shí)喪45概述

意識(shí)（consciousness）的定義：

意識(shí)是指人們對(duì)自身和周?chē)h(huán)境的感知狀態(tài)，可通過(guò)言語(yǔ)及行動(dòng)來(lái)表達(dá)。

意識(shí)“覺(jué)醒狀態(tài)”及“意識(shí)內(nèi)容與行為”。

覺(jué)醒狀態(tài)“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)即腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的完整性。

意識(shí)內(nèi)容與行為大腦皮質(zhì)的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的完整性。

概述意識(shí)（consciousness）的定義：46概述

意識(shí)障礙系指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴(lài)以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。意識(shí)障礙網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)抑制或大腦皮質(zhì)廣泛性損害時(shí)，使覺(jué)醒狀態(tài)減弱，意識(shí)內(nèi)容減少或改變。

概述47概述一過(guò)性意識(shí)障礙：暈厥持續(xù)性意識(shí)障礙：昏迷、植物狀態(tài)、微意識(shí)狀態(tài)。概述48概述暈厥：1.意識(shí)喪失(關(guān)鍵)

2.喪失自主肌張力(固有特點(diǎn)跌倒)

3.發(fā)作相對(duì)迅速(10-20秒)

4.恢復(fù)是自發(fā)和完全，通常非常迅速(不經(jīng)干預(yù))

5.潛在的機(jī)制是大腦皮層低灌注(與癲癇、腦外傷不同)概述暈厥：49病歷回顧

陳xx、55歲、女性、因“突發(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)伴左側(cè)肢體無(wú)力1小時(shí)”來(lái)診現(xiàn)病史：晨起后覺(jué)頭昏、出虛汗、全身乏力，于2h前漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，但可喚醒，約1h后漸出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力。急送我院。既往：有高血壓、冠心病、糖尿病史診療流程：入搶救室，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，EKG、建立靜脈通道。行頭CT、血、尿、便常規(guī)，血生化及凝血系統(tǒng)檢查。查體：昏睡，強(qiáng)刺激可醒，Glasgow評(píng)分11分、配合欠佳，雙瞳孔等大、光反射好，左上下肢刺激不動(dòng)，右上下肢可動(dòng)，腱反射低，左足蹠反性中性。心率90次/分、律齊、呼吸20次/分。頸動(dòng)脈超聲示：右頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄60%。病歷回顧陳xx、55歲、女性、因“突發(fā)意識(shí)障礙50病歷回顧第一印象：急性腦血管?。?/p>

缺血？出血？十分鐘后頭CT示“正?！?/p>

第二印象：急性腦血管病？腦梗死？處理：予20%甘露醇125ml靜點(diǎn)，予抗血小板及活血等藥物治療。擬行溶栓治療。30分鐘后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，示三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血凝系統(tǒng)均正常，但血糖1.5mmol/L第三印象：低血糖昏迷腦梗死？處理：予以50%葡萄糖30ml靜推，10分鐘后神志恢復(fù)，約30分鐘肌力恢復(fù)正常。最終診斷：低血糖昏迷合并腦損壞病歷回顧第一印象：急性腦血管?。咳毖?？出血？51概述昏迷的定義：

由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)(意識(shí)、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué))受損所引起的嚴(yán)重持續(xù)性意識(shí)障礙，而生命體征、呼吸、血壓、脈搏等存在。概述昏迷的定義：52昏迷的程度判定

臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對(duì)聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過(guò)言語(yǔ)行為，運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來(lái)決定，臨床上常將昏迷分為：嗜睡昏睡淺昏迷中昏迷深昏迷昏迷的程度判定臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主53昏迷的程度判定嗜睡昏迷早期表現(xiàn)，睡眠狀態(tài)，屬病理性困倦，呼之能應(yīng)，問(wèn)之能達(dá)，配合檢查勉強(qiáng)，停止刺激后馬上入睡。昏睡對(duì)較重刺激有反應(yīng)，能簡(jiǎn)短、含糊、不全的回答。停止刺激后馬上入睡?；杷瘯r(shí)隨意運(yùn)動(dòng)消失，但反射無(wú)明顯改變淺昏迷期對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng),痛苦表情、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無(wú)明顯變化。中度昏迷期病人睜眼、語(yǔ)言及自主運(yùn)動(dòng)均喪失，對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。深昏迷期對(duì)外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無(wú)反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。昏迷的程度判定嗜睡昏迷早期表現(xiàn)，睡眠狀態(tài)，屬病理性困倦，呼之54昏迷的程度判定

意識(shí)障礙常呈波動(dòng)性,為確定其昏迷程度、評(píng)估進(jìn)展、觀察療效及判斷愈后。除根據(jù)臨床判斷外,還根據(jù)昏迷量表進(jìn)行分級(jí)?；杳缘某潭扰卸ㄒ庾R(shí)障礙常呈波動(dòng)性,為確定55昏迷的程度判定

格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：主要根據(jù)眼球活動(dòng)、語(yǔ)言和肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，最高分15分、最低3分。

Glasgow-Pittsburgh昏迷計(jì)分法：在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)和補(bǔ)充了4個(gè)觀察項(xiàng)目，計(jì)7項(xiàng)35級(jí)，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度評(píng)分法：主要是把覺(jué)醒水平障礙的程度分三類(lèi)，每類(lèi)又分三個(gè)級(jí)。但目前臨床最簡(jiǎn)便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法。昏迷的程度判定格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：56昏迷的程度判定格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反應(yīng)功能狀態(tài)得分睜眼反應(yīng)有目的、自發(fā)性地4口頭命令3疼痛刺激2無(wú)反應(yīng)1口語(yǔ)反應(yīng)定向正確、可對(duì)答5定向不佳4不恰當(dāng)?shù)脑~匯3含混的發(fā)音2無(wú)反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)服從醫(yī)囑6對(duì)疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激時(shí)呈屈曲反應(yīng)（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3刺激時(shí)呈伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直）2無(wú)反應(yīng)1昏迷的程度判定格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反應(yīng)功能狀態(tài)57昏迷的程度判定中度昏迷：<8分淺昏迷：9-11分嗜睡、昏睡：12-14分正常：15分深昏迷：4-7分3分生存者罕見(jiàn)昏迷的程度判定中度昏迷：<8分淺昏迷：9-11分嗜睡、昏睡：58昏迷的病因

昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個(gè)學(xué)科的一系列疾病，據(jù)目前病因分類(lèi)方法繁多，我們僅以顱內(nèi)外病變分類(lèi)法進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。顱內(nèi)疾病顱外疾病昏迷的病因昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個(gè)學(xué)59昏迷的病因顱內(nèi)疾病(原發(fā)性腦損害)：

1.腦血管病2.顱內(nèi)占位

3.顱內(nèi)感染

4.顱腦外傷

5.癲癇：全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。

昏迷的病因顱內(nèi)疾病(原發(fā)性腦損害)：60昏迷的病因顱外疾?。?/p>

系統(tǒng)性疾病(繼發(fā)性腦損害)：肝性腦病肺性腦病胰性腦病腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病。心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂?；杳缘牟∫蝻B外疾病：61昏迷的病因內(nèi)分泌疾病：

甲狀腺危象、垂體性昏迷、黏液性水腫昏迷、腎上腺危象、低血糖昏迷。物理性缺氧性損害：

中暑、CO中毒、觸電、淹溺、休克、阿-斯綜合征。電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)昏迷的病因內(nèi)分泌疾病：62昏迷的病因中毒性腦損害:

1.感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥、Reye綜合征等。2.藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等。

3.農(nóng)藥中毒。

4.有害氣體中毒：一氧化碳等。

5.有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等。

6.金屬中毒：鉛、汞等。7.動(dòng)物及植物毒素中毒：魚(yú)膽、毒蛇、河豚魚(yú)、霉變、甘庶等。

昏迷的病因中毒性腦損害:63昏迷的診斷

病人來(lái)診后病因往往不明，診斷需有序的步驟。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史體檢輔助檢查昏迷的診斷病人來(lái)診后病因往往不明，診斷需64昏迷的診斷病史：

是診斷的重要步驟、是癥狀及病因診斷的依據(jù)。通過(guò)病史采集要達(dá)到了解：1.意識(shí)障礙發(fā)生的原因、誘因2.確定有意識(shí)障礙前患者的狀態(tài)3.劃定有意識(shí)障礙的原發(fā)疾病范圍4.排除功能性疾病。昏迷的診斷病史：65昏迷的診斷現(xiàn)病史：

病前狀態(tài)、發(fā)病形式、癥狀變化過(guò)程。既往史：

外傷、頭痛、有無(wú)抽搐、有無(wú)高血壓、肝腎及糖尿病病史，有無(wú)冠心病史等。個(gè)人史：

生活習(xí)慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史家族史：

先天性疾病、遺傳性疾病、類(lèi)似疾病者?；杳缘脑\斷現(xiàn)病史：66昏迷的診斷體檢：1、體溫：高熱見(jiàn)于重癥感染、腦干出血等。而高溫下見(jiàn)于中暑。體溫過(guò)低可見(jiàn)于各種代謝性疾病或中毒性昏迷，也見(jiàn)于休克，粘液性水腫與凍傷。2、脈搏：脈率減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導(dǎo)阻滯。心率減慢合并潮式呼吸、血壓增高提示顱內(nèi)壓增高。脈搏增快見(jiàn)于急性全身感染及藥物中毒。3、呼吸：明顯減慢見(jiàn)于嗎啡類(lèi)中毒。呼吸深而粗伴鼾聲見(jiàn)于腦出血。尿毒癥呼氣中帶氨臭。糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋(píng)果味。肝腦出現(xiàn)肝臭味。有機(jī)磷中毒有大蒜味。4、血壓：嚴(yán)重高血壓常見(jiàn)于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、心肌梗死，革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時(shí)血壓降低?；杳缘脑\斷體檢：67昏迷的診斷體檢：5、皮膚與粘膜：面色蒼白見(jiàn)于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見(jiàn)于酒精、顛茄類(lèi)中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；皮膚粘膜黃疸可見(jiàn)于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等。

6、腦膜刺激征：首先表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，深昏迷時(shí)腦膜刺激征可不出現(xiàn)。

7、瞳孔：肉毒中毒、癲癇、顛茄類(lèi)、巴比妥類(lèi)、可待因、可卡因等中毒或缺氧時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大；嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有機(jī)磷、苯胺、水合氯醛等中毒時(shí)瞳孔縮小。橋腦出血時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小如針尖但對(duì)光反射保存?；杳缘脑\斷體檢：68昏迷的診斷體檢：8.體位：去大腦強(qiáng)直表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見(jiàn)于中腦及間腦損害、后顱凹病變、缺氧或低血糖等；去皮質(zhì)強(qiáng)直表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，常見(jiàn)于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變昏迷的診斷體檢：69昏迷的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：1.行血常規(guī)，尿、便常規(guī)檢查，血糖測(cè)定等。2.血液化學(xué)檢查：包括電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、3.血氨、轉(zhuǎn)氨酶、血?dú)夥治龅取?.嘔吐物檢查：疑似為藥物或毒物中毒時(shí)進(jìn)行?；杳缘脑\斷實(shí)驗(yàn)室檢查：70昏迷的診斷神經(jīng)影像學(xué)檢查：

意識(shí)障礙原因較難確定，在病情穩(wěn)定的前題下行顱腦CT檢查：但CT檢查對(duì)早期腦梗死和腦干病變?cè)\斷價(jià)值不高。顱腦MRI檢查：對(duì)早期腦梗死、腦干病變?cè)\斷價(jià)值很高?；杳缘脑\斷神經(jīng)影像學(xué)檢查：71昏迷的診斷病史檢查體格檢查影像檢查實(shí)驗(yàn)室檢查起病形式伴隨癥狀環(huán)境、季節(jié)、基礎(chǔ)病神經(jīng)系統(tǒng)檢查全身情況檢查CTMRI生化血?dú)舛疚锾厥饣?yàn)診斷流程昏迷的確定昏迷原因的確定昏迷程度的確定神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)電生理檢查語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)疼痛反應(yīng)EEGSEPBAEP臨床判斷格拉斯哥評(píng)分病史檢查體格檢查影像檢查實(shí)驗(yàn)室檢查起病形式伴隨癥狀環(huán)境、季節(jié)、基礎(chǔ)病神經(jīng)系統(tǒng)檢查全身情況檢查CTMRI生化血?dú)舛疚锾厥饣?yàn)診斷流程昏迷的確定昏迷原因的確定昏迷程度的確定神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)電生理檢查語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)疼痛反應(yīng)EEGSEPBAEP昏迷的診斷病史檢查體格檢查影像檢查實(shí)驗(yàn)室檢查起病形式伴隨癥狀72與其它疾病鑒別植物狀態(tài)：1.認(rèn)知功能喪失,無(wú)意識(shí)活動(dòng),不能執(zhí)行執(zhí)行指令2.保持自主呼吸和血壓3.有睡眠-覺(jué)醒周期4.不能理解和表達(dá)語(yǔ)言5.能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼6.可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)7.丘腦下部及腦干功能存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射)與其它疾病鑒別植物狀態(tài)：73與其它疾病鑒別木僵狀態(tài)：

重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導(dǎo)致。表現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間不言不動(dòng)、表情呆板、肌肉緊張、對(duì)外界刺激一般無(wú)反應(yīng)。有睡眠覺(jué)醒周期，且意識(shí)尚存?；謴?fù)后可保持回憶。與其它疾病鑒別木僵狀態(tài)：74與其它疾病鑒別心因性昏迷:

假昏迷，是強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致反應(yīng)性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正常或過(guò)度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對(duì)光反射正常，用手捏病人的鼻子會(huì)出現(xiàn)張口呼吸，肌肉張力正?；驎r(shí)緊時(shí)松。與其它疾病鑒別心因性昏迷:75與其它疾病鑒別閉鎖綜合征：

稱(chēng)橋腦腹側(cè)綜合征。常由于基底動(dòng)脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導(dǎo)致幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動(dòng)眼球，但認(rèn)知功能和感覺(jué)完全正常?；颊呖捎帽犻]眼對(duì)指令作出正確的應(yīng)答。與其它疾病鑒別閉鎖綜合征：76昏迷的治療原則

治療原則：

維持生命體征；進(jìn)行周密的檢查，確定意識(shí)障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)。既對(duì)癥治療和病因治療。緊急處理對(duì)癥治療病因治療昏迷的治療原則治療原則：緊急處理對(duì)癥治療病因治療77昏迷的治療急救原則：先救命、后辨病對(duì)癥及緊急處理（1）：

1.清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導(dǎo)致窒息。2.