產(chǎn)婦護(hù)理畢業(yè)設(shè)計(jì)論文

畢業(yè)設(shè)計(jì)成果書課題名稱：1例巨大兒產(chǎn)婦的護(hù)理 適用專業(yè)：護(hù)理 指導(dǎo)老師：XXX 學(xué)生姓名：XXX 學(xué)生學(xué)號(hào)： 學(xué)生班級(jí)： 任務(wù)下達(dá)日期：2015年2月2日設(shè)計(jì)完成日期：2015年5月20日畢業(yè)設(shè)計(jì)誠信承諾書我謹(jǐn)在此承諾：本人所呈交的畢業(yè)設(shè)計(jì)《1例巨大兒產(chǎn)婦的護(hù)理》由本人獨(dú)立完成，保證不存在任何剽竊、抄襲他人成果的現(xiàn)象。凡涉及其他作者的觀點(diǎn)和材料，均作了注釋，如出現(xiàn)抄襲及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的行為，由本人承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。承諾人： （手寫簽名）2015年5月20日摘要（設(shè)計(jì)總說明書，重點(diǎn)寫成果和結(jié)論）關(guān)鍵詞：巨大兒剖宮產(chǎn)護(hù)理干預(yù)體重達(dá)到或超過4000g的胎兒，稱為巨大胎兒。如產(chǎn)道、產(chǎn)力及胎位均正常，僅胎兒大，可因頭盆不稱而發(fā)生分娩困難。高危因素：糖尿病、營養(yǎng)過剩、羊水過多、過期妊娠巨大兒發(fā)生率高。剖宮產(chǎn)，或稱剖腹術(shù)，產(chǎn)科領(lǐng)域的重要手術(shù)，是避免因陰道生產(chǎn)可能對(duì)嬰兒或母親性命及健康造成損害。目的：探討巨大兒行剖宮產(chǎn)臨床護(hù)理和干預(yù)效果。方法：選擇本人在實(shí)習(xí)期間親自護(hù)理的1例孕巨大兒行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行護(hù)理和干預(yù)，運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施整體護(hù)理，通過護(hù)理評(píng)估收集全面的資料，得出主要的護(hù)理診斷，制定完整的護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施完整護(hù)理措施，進(jìn)行客觀的護(hù)理評(píng)價(jià)。從理論上深入學(xué)習(xí)因巨大兒行剖宮產(chǎn)術(shù)的有關(guān)概念、適應(yīng)癥、麻醉方式、常用檢查、用藥情況、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)、健康教育等。結(jié)論：通過治療后 ,該病人的病情得到治愈出院。從治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸過程中可以收集到完整的護(hù)理資料，寫出完整的護(hù)理病歷。掌握以因巨大兒行剖宮產(chǎn)術(shù)為代表的產(chǎn)科常見手術(shù)的住院護(hù)理任務(wù)，且掌握了基本護(hù)理、體查和正確書寫護(hù)理記錄。同時(shí)也提高護(hù)生自身的觀察能力、應(yīng)對(duì)能力和實(shí)踐能力，并能夠動(dòng)態(tài)觀察和發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)修改護(hù)理措施。目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"1．畢業(yè)設(shè)計(jì)（病案）原始依據(jù) 3\o"CurrentDocument"1.1選擇巨大兒行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦護(hù)理作為畢業(yè)設(shè)計(jì)的理論依據(jù)和實(shí)際意義 31.2護(hù)理巨大兒行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦應(yīng)具備的基本條件 4\o"CurrentDocument"2.畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文/病案）主要內(nèi)容（技術(shù)路線） 6\o"CurrentDocument"3.預(yù)期結(jié)果 7\o"CurrentDocument"4．畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文/病案）進(jìn)度安排 75．致謝 7\o"CurrentDocument"6.主要參考文獻(xiàn) 7\o"CurrentDocument"7.附錄：護(hù)理病歷 81例巨大兒產(chǎn)婦的護(hù)理1．畢業(yè)設(shè)計(jì)（病案）原始依據(jù)病例材料：孕婦林章，女，33歲，已婚。住院號(hào)12041398今因“停經(jīng)9+個(gè)月，要求剖宮產(chǎn)”入院。入院擬診“1.孕2產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠40W，LOA活胎待產(chǎn)2.巨大兒？相對(duì)頭盆不稱3.寶貴兒”。該孕婦平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)（ LMP）2014.01.24，預(yù)產(chǎn)期（EDC）2014.11.01,停經(jīng)后無明顯惡心，嘔吐等早孕反應(yīng)。整個(gè)孕期定期檢查，未異常發(fā)現(xiàn)。否認(rèn)孕早期病毒感染史以及不良接觸使，孕 4+月自覺胎動(dòng)并持續(xù)至今，下腹?jié)u膨隆比停經(jīng)月份稍大。孕中晚期無頭痛頭暈眼花等自覺癥狀，無雙下肢浮腫，無陰道流血及陰道流液。今患者因停經(jīng)9+個(gè)月，要求剖宮產(chǎn)而入院收住待產(chǎn)。生育史0-0-1-0,3年前因胎兒腦積水行引產(chǎn)。身體檢查：T:36.5C,P：87次/分，R:20次/分，BP:116/76mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)豐富，皮膚、粘膜較蒼白，無出血點(diǎn)，黃染。全身淺表淋巴細(xì)胞無腫大。頭顱及五官無畸形，耳、鼻無異常分泌物，頸軟，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音平穩(wěn)，心臟不擴(kuò)大，未聞及其他病理性雜音。神志清，心肺（-），腹膨隆大于孕周，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢浮腫陰性，生理反射存在，病理征未引出。產(chǎn)科檢查：骨盆外測量： 26-28-20-9CM,宮高39CM腹圍110CM胎先露頭，胎方位LOA胎心音146次/分，未銜接。胎兒體重估計(jì)4290克，宮縮無，肛查示宮頸容受70%,宮口未擴(kuò)張，胎先露坐骨棘上2CM，胎膜完整。輔助檢查： B超（2014-11-1，本院）：單活胎，晚妊，羊水稍渾濁，雙頂徑（BPD）108MM,股骨長（FL）78MM,羊水指數(shù)（AFI）128MM;。入院診斷：1.孕2產(chǎn)0,宮內(nèi)妊娠40周活胎LOA，未臨產(chǎn)2.巨大兒？相對(duì)性頭盆不稱3.珍貴兒1.1選擇巨大兒產(chǎn)婦護(hù)理作為畢業(yè)設(shè)計(jì)的理論依據(jù)和實(shí)際意義體重達(dá)到或超過4000g的胎兒，稱為巨大胎兒。如產(chǎn)道、產(chǎn)力及胎位均正常，僅胎兒大，可因頭盆不稱而發(fā)生分娩困難。高危因素：糖尿病孕婦巨大兒發(fā)生率高；孕婦營養(yǎng)過剩、肥胖、體重過重等；羊水過多孕婦巨大兒發(fā)生率高；過期妊娠巨大兒發(fā)生率高，較足月妊娠增加3-7倍。剖宮產(chǎn)，或稱剖腹術(shù)，產(chǎn)科領(lǐng)域的重要手術(shù)。手術(shù)切開母親的腹部及子宮，用以分娩出胎兒。因麻醉學(xué)、輸血、輸液、水電解質(zhì)平衡以及手術(shù)方式、手術(shù)縫合材料的改進(jìn)和控制感染等措施的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段。通常剖腹產(chǎn)是避免因陰道生產(chǎn)可能對(duì)嬰兒或母親性命及健康造成損害。但近年來有部分剖腹生產(chǎn)被用作替代本來的自然分娩，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中出血、術(shù)后血栓形成率、再次妊娠發(fā)生前置胎盤和子宮破裂的幾率遠(yuǎn)高于經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦。通過對(duì)這位孕巨大兒產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的護(hù)理，可以達(dá)到：（1） 從理論上深入學(xué)習(xí)巨大兒和剖宮產(chǎn)術(shù)的有關(guān)概念、適應(yīng)癥、麻醉方式、常用檢查、用藥情況、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)、健康教育等，同時(shí)也提高自身的觀察能力、應(yīng)對(duì)能力和實(shí)踐能力，且掌握了基本護(hù)理體查和正確書寫護(hù)理記錄。（2） 理論結(jié)合實(shí)際，熟練掌握相關(guān)操作技能提高業(yè)務(wù)水平，指導(dǎo)自己未來的臨床護(hù)理工作。收集全面的資料，制定完整的護(hù)理計(jì)劃，并能夠動(dòng)態(tài)觀察和發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)修改護(hù)理措施。（3） 了解XXXX民醫(yī)院目前對(duì)該病的治療現(xiàn)狀及護(hù)理情況；認(rèn)識(shí)到疾病的預(yù)防應(yīng)該更人性化，更能體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向。1.2護(hù)理巨大兒產(chǎn)婦應(yīng)具備的基本條件（醫(yī)院科室條件和畢業(yè)生本人具備的條件）（1） XXXX醫(yī)院創(chuàng)建于1938年，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防和保健為一體的“三級(jí)乙等”綜合性醫(yī)院。系浙江省高等醫(yī)學(xué)院校合格教學(xué)醫(yī)院、溫州醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院、省級(jí)“綠色醫(yī)院”、省級(jí)“平安醫(yī)院”、省級(jí)愛嬰醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一、二醫(yī)院協(xié)作醫(yī)院、中國人民解放軍海軍總醫(yī)院合作醫(yī)院。開放床位 850張，全院職工1165人（含合同制），其中衛(wèi)技人員936人，高級(jí)職稱151人，中級(jí)職稱280人，碩士30人。設(shè)有26個(gè)臨床專業(yè)學(xué)科，22個(gè)病區(qū)，8個(gè)醫(yī)技科室，61個(gè)門診診室，17個(gè)職能科室。普外科及消化內(nèi)科為浙江省縣級(jí)龍頭學(xué)科，骨科為市重點(diǎn)學(xué)科，神經(jīng)外科、新生兒科、泌尿外科為市重點(diǎn)?？啤碛?400多平方米的技能培訓(xùn)中心及2個(gè)社區(qū)實(shí)踐基地，設(shè)有浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化臨床培訓(xùn)基地 8個(gè)及9個(gè)縣級(jí)臨床質(zhì)控中心，同時(shí)擁有2000多平方米的健康體檢中心。（2） 本人是123級(jí)三年制護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生，2012年到2015年在湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院就讀護(hù)理專業(yè)，完成了高職護(hù)理專業(yè)的所有理論課程學(xué)習(xí)。 2014年4月1日到2014年12月31日在平陽縣第一人民醫(yī)院完成畢業(yè)實(shí)習(xí)。在醫(yī)院的臨床實(shí)習(xí)過程中，本人在帶教老師的指導(dǎo)下，掌握了臨床常見病和多發(fā)病的護(hù)理。2.畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文/病案）主要內(nèi)容（技術(shù)路線）復(fù)習(xí)文獻(xiàn)（含教材）選擇具體病例 'I !與指導(dǎo)老師溝通實(shí)施護(hù)理活動(dòng)■實(shí)施健康教育護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理日記記錄 書寫護(hù)理病案護(hù)理反思上傳護(hù)理視頻和病案等資料指導(dǎo)老師修改與評(píng)閱本人修改完善病案再次上傳護(hù)理病案、準(zhǔn)備答辯*指導(dǎo)老師組織答辯、給畢業(yè)設(shè)計(jì)評(píng)3.預(yù)期結(jié)果通過治療后,該病人的病情得到治愈出院。從治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸過程中可以收集到完整的護(hù)理資料，寫出完整的護(hù)理病歷。掌握以因孕巨大兒行剖宮產(chǎn)術(shù)為代表的產(chǎn)科常見手術(shù)的住院護(hù)理任務(wù)。4．畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文/病案）進(jìn)度安排2月1日-2月28日收集相關(guān)資料并閱讀.。3月1日-3月30日完成技術(shù)路線的設(shè)計(jì)。4月1日-4月30日依照護(hù)理程序的步驟要求完成各項(xiàng)護(hù)理操作并記錄。4月1日-5月20日完成論文/病案的編寫。5月30日-5月31日完成畢業(yè)設(shè)計(jì)的答辯。6月1日-6月5日完成畢業(yè)設(shè)計(jì)的上傳大學(xué)城空間。5．致謝經(jīng)過一段時(shí)間的忙碌和工作，本次畢業(yè)設(shè)計(jì)已經(jīng)接近尾聲，作為一個(gè)?？粕漠厴I(yè)設(shè)計(jì)，由于經(jīng)驗(yàn)的匱乏，難免有許多考慮不周全的地方，如果沒有導(dǎo)師的督促指導(dǎo)，想要完成這個(gè)設(shè)計(jì)是難以想象的。在這里首先要感謝我的指導(dǎo)老師張力荔老師。張老師平日里工作繁多，但在我做畢業(yè)設(shè)計(jì)的每個(gè)階段，從外出實(shí)習(xí)到查閱資料，設(shè)計(jì)草案的確定和修改，中期檢查，后期詳細(xì)設(shè)計(jì)等整個(gè)過程中都給予了我悉心的指導(dǎo)。我的設(shè)計(jì)較為復(fù)雜煩瑣，但是張老師仍然細(xì)心地糾正其中的錯(cuò)誤。其次我還要感謝我醫(yī)院的帶教老師徐莉莉老師，感謝她在繁忙的工作之余還給予我專業(yè)上的意見和指導(dǎo)，讓我的畢業(yè)設(shè)計(jì)更加的專業(yè)化和完整。我的畢業(yè)設(shè)計(jì)凝聚著兩位老師的的血汗，她們以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和敬業(yè)精神深深的感染了我，對(duì)我的工作學(xué)習(xí)產(chǎn)生了深刻的影響，在此我向她們表示衷心的謝意。這三年來感謝護(hù)理學(xué)院的老師對(duì)我專業(yè)思維及專業(yè)技能的培養(yǎng)，他們?cè)趯W(xué)業(yè)上的細(xì)心指導(dǎo)為我工作和繼續(xù)學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)，特別是我的班主任劉艷老師，在思想以及生活上給予我鼓舞與關(guān)懷讓我走出許多失落的時(shí)候。6.主要參考文獻(xiàn)【1】尚少梅秦春蓮婦產(chǎn)科護(hù)理[M]北京：北京出版社,2012:86-204【2】程少貴護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試輔導(dǎo)講義[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：415-428【3】謝秀茹王蘭芝基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)[M]西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2011:21-467.附錄：護(hù)理病歷畢業(yè)設(shè)計(jì)成果書（一個(gè)巨大兒產(chǎn)婦的完整護(hù)理記錄書）、病例材料孕婦林章，女，33歲，已婚。今因“停經(jīng)9+個(gè)月，要求剖宮產(chǎn)”入院。入院擬診“1.孕2產(chǎn)0,宮內(nèi)妊娠40WLOA活胎待產(chǎn)2.巨大兒？相對(duì)頭盆不稱3.寶貴兒”。該孕婦平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)（LMP）2014.01.24，預(yù)產(chǎn)期（EDC）2014.11.01，停經(jīng)后無明顯惡心,嘔吐等早孕反應(yīng)。整個(gè)孕期定期檢查，未異常發(fā)現(xiàn)。否認(rèn)孕早期病毒感染史以及不良接觸使，孕4+月自覺胎動(dòng)并持續(xù)至今，下腹?jié)u膨隆比停經(jīng)月份稍大。孕中晚期無頭痛頭暈眼花等自覺癥狀，無雙下肢浮腫，無陰道流血及陰道流液。今患者因停經(jīng) 9+個(gè)月，要求剖宮產(chǎn)而入院收住待產(chǎn)。生育史0-0-1-0,3年前因胎兒腦積水行引產(chǎn)。身體檢查：T:36.5C,P：87次/分，R:20次/分，BP:116/76mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)豐富，皮膚、粘膜較蒼白，無出血點(diǎn)，黃染。全身淺表淋巴細(xì)胞無腫大。頭顱及五官無畸形，耳、鼻無異常分泌物，頸軟，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音平穩(wěn)，心臟不擴(kuò)大，未聞及其他病理性雜音。神志清，心肺（ -），腹膨隆大于孕周，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢浮腫陰性，生理反射存在，病理征未引出。產(chǎn)科檢查：骨盆外測量： 26-28-20-9CM,宮高39CM腹圍110CM胎先露頭，胎方位LOA胎心音146次/分，未銜接。胎兒體重估計(jì) 4290克，宮縮無，肛查示宮頸容受70%宮口未擴(kuò)張，胎先露坐骨棘上2CM胎膜完整。輔助檢查：B超（2014-11-1，本院）：單活胎，晚妊，羊水稍渾濁，雙頂徑（ BPD）108MM,股骨長（FL）78MM,羊水指數(shù)（AFI）128MM;入院診斷：1.孕2產(chǎn)0,宮內(nèi)妊娠40周活胎LOA，未臨產(chǎn)2.巨大兒？相對(duì)性頭盆不稱3.珍貴兒11、護(hù)理病歷表1病人入院護(hù)理評(píng)估單科別：產(chǎn)科住院號(hào)：12041398床號(hào)：24 姓名：林章〒年齡：33歲 性別：□/女□男［入院日期：2014年11月1日入院方式：□"門診□急診□步行□平車□輪椅□轉(zhuǎn)入民族：漢族宗教： 無職業(yè)：□無□學(xué)生□工人□農(nóng)民□/個(gè)體□干部□退休家庭：□未婚□"已婚□離異教育：□無□小學(xué)□初中□高中□/中?！醮髮W(xué)入院診斷：1.孕2產(chǎn)0,宮內(nèi)妊娠40周活胎LOA，未臨產(chǎn)2.巨大兒？相對(duì)性頭盆不稱 3.珍貴兒 |體格檢查和身體評(píng)估T：_365_CP：87_次/分R：遼次/分BP:丄6Z6神志：丁清醒□嗜睡□躁動(dòng)□昏迷□其他mmHg［表達(dá)：□/清晰□含糊□失語□方言□其他心理：□/平靜□焦慮□緊張□抑郁□恐懼皮膚：□/正?！跗ふ畈课?□破損部位 □黃染□蜘蛛痣□肝掌□鞏膜黃染□晦暗口腔：□/粘膜完整□潰瘍□假牙□其他視物：□/清晰□模糊□其他 聽力：□/正?！跸陆敌姆危骸?未聞及異常□心律失?！鯁魘肝脾：□/肋下未及□肝脾腫大□未查□其他 |脊柱：□未查□無異?！趸嗡闹骸跷床椤鯚o異常□畸形肛門：□未查□無異常神經(jīng)：□/正?！蹩耸险鳌醪际险鳌躅i項(xiàng)強(qiáng)直□巴彬斯基征□偏癱□癲癇□帕金森□其他 |腹水：□/無□有腹圍cm水腫：□/無□有部位吸煙：□/不吸□吸支/日飲酒：□/不飲□飲兩/日出血：□/無□嘔血□便血□鼻衄□牙齦出血□皮膚瘀斑［睡眠：□/正?！跤袝r(shí)失眠□失眠□服安眠藥飲食：□/正常□納差□嘔吐□過敏小便：□/正?！鯘獠枭跞庋垩颉跏Ы蹁罅簟醣Ａ裟蚬艽蟊悖骸?正?！跆胀辽鹾诒恪醢赜捅恪醣忝亍醺篂a□失禁□造口□停止排便導(dǎo)管：□/無□輸液導(dǎo)管□胃管□凈化用導(dǎo)管□尿管□引流管 |「自理：□完全自理□部分自理□不能自理□其他 |其他：□醫(yī)保□社會(huì)保險(xiǎn)CV新農(nóng)合□自費(fèi)□重大生活事件既往史既往病史：□無□有畸胎史長期用藥：□"無□有手術(shù)史：□無□"有羊膜腔穿刺引產(chǎn)術(shù)［家族病史：3無□有藥物過敏：□"無□有住院史：第2次住院此次入院原因「1.孕2產(chǎn)0,宮內(nèi)妊娠40周活胎LOA，未臨產(chǎn)2.巨大兒？相對(duì)性頭盆不稱 3.珍貴兒 |1入院健康教育〔對(duì)象：□/家屬□患者□陪護(hù)人員 宣教人 |［□環(huán)境介紹□醫(yī)護(hù)人員介紹□病房制度□/探視制度3安全防護(hù)□膳食介紹3住院規(guī)則護(hù)囑護(hù)理級(jí)別：□三級(jí)□二級(jí)□一級(jí)□特級(jí) 產(chǎn)科護(hù)理常規(guī) 陪護(hù)：□/一人□不需要飲食規(guī)定：□普食□軟飯□半流質(zhì)□流質(zhì)□低鹽□低脂□糖尿病飲食□其他吸氧：□無□p.r.n□長期3L/min 心電監(jiān)護(hù)無□p.r.n□長期霧化吸入：E無口qd□bid 其他：

表2巨大兒產(chǎn)婦護(hù)理計(jì)劃單姓名：林章 性別：女年齡：33歲科別：產(chǎn)科病室：二病室床號(hào)：24住院號(hào)：12041398日期時(shí)間護(hù)理問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理效果評(píng)價(jià)簽名日期時(shí)間解決部分解決未解決11-0112:30□潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血，與子宮過度膨脹、宮縮乏力、產(chǎn)褥期感染有關(guān)恢復(fù)子宮收縮，迅速止血1.按摩子宮2.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥：應(yīng)用宮縮劑。3.填塞宮腔：應(yīng)用無菌紗布條填塞宮腔，有明顯止血作用。4.結(jié)扎盆腔血管止血：可結(jié)扎子宮動(dòng)脈或結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，甚至必要時(shí)行子宮次全切除術(shù)。11-0120:55V11-0112:30□疼痛：與手術(shù)傷口、術(shù)后腸脹氣、宮縮痛、乳腺腺管泌乳不通暢有關(guān)。產(chǎn)婦能忍受疼痛，能應(yīng)用放松術(shù)有效地緩解疼痛1.安慰產(chǎn)婦，給予采取舒適的體位，用枕頭支撐，使產(chǎn)婦處于半臥位。半臥位可使腹肌松馳，有助于減輕疼痛的敏感性2.根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素以預(yù)防性控制炎癥，促進(jìn)恢復(fù)。3.指導(dǎo)掌握放松術(shù)，以減輕疼痛4.鼓勵(lì)產(chǎn)婦術(shù)后早期活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)以減少炎癥粘連。5.觀察切口情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。6.指導(dǎo)產(chǎn)婦盡早母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)乳汁排空，防止乳汁淤積。11-0121:30V徐莉莉/林婷婷11-0112:30□焦慮：與環(huán)境陌生、心里害怕恐懼有關(guān)。孕婦能適應(yīng)環(huán)境，消除焦慮感；害怕、恐懼心理消失1.熱情詳細(xì)介紹住院環(huán)境與入院須知。2.為孕婦提供一個(gè)舒適、具有家庭氣氛的環(huán)境。3.孕婦入院后盡量抽時(shí)間多陪伴患者，耐心、通俗地解答患者提出的問題。4.向孕婦介紹病室內(nèi)的環(huán)境及同病房患者，介紹同種手術(shù)的患者痊愈后的情形。5.在檢查、治療、換藥前11-0118:30V

后告訴患者有關(guān)操作的過程目的，避免突然的疼痛刺激。續(xù)表2巨大兒產(chǎn)婦護(hù)理計(jì)劃單日期時(shí)間護(hù)理問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理效果評(píng)價(jià)簽名日期時(shí)間解決部分解決未解決11-0112:30□睡眠紊亂：與環(huán)境有關(guān)產(chǎn)婦睡眠好轉(zhuǎn)1.安排舒適的環(huán)境。）避免大聲說話，保持病房安靜。）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。2.關(guān)燈，開地腳燈。3溫度適宜，合適的被褥。11-0221:30護(hù)理日記2014-11-111:10孕婦林章，女，33歲，已婚。住院號(hào)12041398今因“停經(jīng)9+個(gè)月，要求剖宮產(chǎn)”入院。入院擬診“1.孕2產(chǎn)0,宮內(nèi)妊娠40W,LOA活胎待產(chǎn)2.巨大兒？相對(duì)頭盆不稱3.珍貴兒”。該孕婦平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)（LMP）2014.01.24，預(yù)產(chǎn)期（EDC）2014.11.01，停經(jīng)后無明顯惡心,嘔吐等早孕反應(yīng)。整個(gè)孕期定期檢查,未異常發(fā)現(xiàn)。否認(rèn)孕早期病毒感染史以及不良接觸使,孕 4+月自覺胎動(dòng)并持續(xù)至今,下腹?jié)u膨隆比停經(jīng)月份稍大。孕中晚期無頭痛頭暈眼花等自覺癥狀,無雙下肢浮腫,無陰道流血及陰道流液。今患者因停經(jīng) 9+個(gè)月,要求剖宮產(chǎn)而入院收住待產(chǎn)。生育使 0-0-1-0,3年前因胎兒腦積水行引產(chǎn)。身體檢查：T:36.5C,P：87次/分，R:20次/分，BP:116/76mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)豐富，皮膚、粘膜較蒼白，無出血點(diǎn)，黃染。全身淺表淋巴細(xì)胞無腫大。頭顱及五官無畸形，耳、鼻無異常分泌物,頸軟,氣管居中。胸廓平坦,兩肺呼吸音平穩(wěn),心臟不擴(kuò)大,未聞及其他病理性雜音。神志清,心肺（-）,腹膨隆大于孕月,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,雙腎區(qū)叩擊痛陰性,雙下肢浮腫陰性，生理反射存在，病理征未引出。產(chǎn)科檢查：骨盆外測量： 26-28-20-9CM,宮高39CM腹圍110CM,胎先露頭，胎方位LOA胎心音146次/分，未銜接。胎兒體重估計(jì)4290克，宮縮無，肛查示宮頸容受70%宮口未擴(kuò)張，胎先露坐骨棘上 2CM,胎膜完整。入院診斷：1.孕2產(chǎn)0,宮內(nèi)妊娠40周活胎LOA，未臨產(chǎn)2.巨大兒？相對(duì)性頭盆不稱 3.珍貴兒患者情緒平穩(wěn)。予II級(jí)護(hù)理，術(shù)前禁食，胎心監(jiān)護(hù)。遵醫(yī)囑完善必要的輔助檢查：術(shù)前四項(xiàng)、三大常規(guī)、血型定型、血凝系列，心電圖等。囑自測胎動(dòng)。做好產(chǎn)前衛(wèi)生宣教及心理安慰。2014-11-0118:00孕婦因足月待產(chǎn)，巨大兒？要求行剖宮產(chǎn)，醫(yī)囑擬予在聯(lián)合硬膜外麻醉下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”。予以備皮、留置導(dǎo)尿、備合血等各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。孕婦情緒稍有緊張焦慮，在各項(xiàng)操作前給予解釋，并向患者介紹醫(yī)院環(huán)境及同病房患者情況。給予鼓勵(lì)和安慰，緩解緊張情緒。2014-11-01 19:55產(chǎn)婦于18:00術(shù)前準(zhǔn)備畢進(jìn)手術(shù)室聯(lián)合麻醉下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，術(shù)中手術(shù)順利，于19:00娩出一男性活嬰，體重約 4100g，嬰兒面色紅潤，哭聲洪亮，四肢活動(dòng)佳，無畸形，阿氏評(píng)分 10分。19;55術(shù)畢安返病房，神志清，呼吸平穩(wěn)，腹稍隆，傷口敷料干潔，情緒穩(wěn)定，留置導(dǎo)尿管在位，通暢，尿色清。壓瘡評(píng)分 19分，骶尾部皮膚完整。跌倒評(píng)分 8分。訴切口疼痛。術(shù)后醫(yī)囑予 I級(jí)護(hù)理，禁食,腹帶包扎,切口沙袋加壓4~6小時(shí),去枕平臥位,低流量吸氧3L/min,予心電監(jiān)護(hù)。遵醫(yī)囑定時(shí)翻身、拍背促進(jìn)腸蠕動(dòng),并予抗炎、促宮縮等治療。并予母親角色宣教,母乳喂養(yǎng)宣教, 0.9%生理鹽水500ML加入縮宮素10u靜滴。2014-11-0120:55陰道出血約250ml，已按摩子宮，現(xiàn)宮縮好。林格氏液 500ml靜滴。醫(yī)囑予卡孕栓1粒肛塞，1粒舌下含服。促宮縮，防止陰道大出血。囑密監(jiān)陰道出血、宮縮情況。 BP:117/73mmHg。產(chǎn)婦神志清楚,呼吸平穩(wěn),情緒穩(wěn)定。2014-11-0207:50產(chǎn)婦神志清楚，呼吸平順，腹稍隆，宮縮佳，陰道出血少，腹部切口敷料干燥，留置導(dǎo)尿管暢，色清，術(shù)后12小時(shí)總?cè)肓浚?000ml；總出量：1250ml.。肛門未排氣，已在床上翻身活動(dòng)，囑保持外陰清潔。新生兒一般情況良好，小便已解，進(jìn)少許溫開水，無嘔吐。2014-11-0210:10改II級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)進(jìn)流質(zhì)飲食，協(xié)助床上翻身活動(dòng)。囑適當(dāng)飲水。醫(yī)囑予中藥促宮縮。保持外陰清潔，停心電監(jiān)護(hù)，壓瘡評(píng)分20分，墜床跌倒評(píng)分2分。會(huì)陰護(hù)理，Bid。指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)協(xié)助授母乳。促子宮收縮減少陰道流血。并且有利于乳腺乳管排泄通暢，防止泌乳熱及乳腺疼痛。囑暢情志。2014-11-0221:30產(chǎn)婦神志清，呼吸順，腹稍隆，宮縮佳，陰道出血少，腹部切口干燥，留置導(dǎo)尿管今予拔管，首次小便已解，肝門未排氣。已協(xié)助下床活動(dòng)。保持外陰清潔。提倡母乳喂養(yǎng)。新生兒一般情況良好，二便已解，進(jìn)少許母乳。2014-11-0310:00產(chǎn)婦神志清，呼吸順，腹稍隆，宮縮佳，陰道出血少，腹部切口干燥，肝門未排氣。已協(xié)助下床活動(dòng)。保持外陰清潔。提倡母乳喂養(yǎng)。新生兒情況良好。提倡母乳喂養(yǎng)。新生兒情況可。2014-11-0411:00提倡母乳喂養(yǎng)。新生兒情況可。產(chǎn)婦肛門已排氣，囑半流質(zhì)飲食，如：米粥，藕粉等2014-11-0510:00產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后第5天，子宮收縮良，傷口換藥見切口愈合佳。新生兒情況無異常，提倡母乳喂養(yǎng)。今醫(yī)囑予以出院，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行出院宣教（上傳健康宣教的視頻或圖片）。出院指導(dǎo)：1.避免重體力活動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)，忌辛辣食物，多食蔬菜水果促進(jìn)排便，多食黑木耳、豬肝等高維生素、高鐵食物；2.保持外陰清潔，注意惡露性質(zhì)，忌房事 2個(gè)月；3.按醫(yī)囑用藥，產(chǎn)后42天門診隨訪。4.哺乳期間采取合適避孕措施，因母乳喂養(yǎng)首選避孕套，剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月上環(huán)。表3病人出院護(hù)理評(píng)估單

健康教育病人對(duì)所患疾病的防治知識(shí)：衛(wèi)生習(xí)慣和科學(xué)的飲食起居知識(shí)：病人對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康冋題的認(rèn)知：□有 □無□有 □無□有 □無指導(dǎo)護(hù)士：病人出院小結(jié)出院日期：2014年11月6日出院診斷：1.G2P0,宮內(nèi)妊娠40w丄OA,活胎，頭先露，未入盆，待產(chǎn) 2.巨大兒3.相對(duì)病人出性頭盆不稱4.珍貴兒院評(píng)估病愈：□/痊愈□好轉(zhuǎn)□未愈□其他決自理：□/自理□部分自理□不能自理心理問題：□"完全解決□部分緩解□未能解出院方式："步行□輪椅□平車病人出院指導(dǎo)1、 加強(qiáng)營養(yǎng)，忌辛辣食物，多食蔬菜水果促進(jìn)排便，多食黑木耳、豬肝等；2、 保持外陰清潔，注意惡露性質(zhì)，忌房事