暈厥的診斷與處理課件

暈厥病因及診治李杰華

主要內容暈厥的流行病學

流行病學及其危害

暈厥的診斷與分類

定義鑒別診斷

分類

暈厥的評估

心源性暈厥的相關危險

暈厥治療

神經介導的暈厥(血管迷走性暈厥)

心源性的暈厥暈厥的流行病學<18歲軍人(17-46歲）40-59歲＊>70歲＊

暈厥為常見的臨床癥狀之一＊10年間暈厥發(fā)生率男：16%女：19%暈厥嚴重影響病人生活質量不安/憂慮嚴重影響日常生活限制駕駛影響就業(yè)1Linzer.JClinEpidemiol,1991.2Linzer.JGenIntMed,1994.暈厥的診斷和分類暈厥的定義暈厥…是一種癥狀其定義為短暫的，自限性的意識喪失，常引起摔倒暈厥是指一過性全腦血液低灌注引起的短暫意識喪失暈厥的病理生理正常情況下機體存在著一套動態(tài)調節(jié)機制，但是當其中任何一個機制失代償就會最終導致暈厥的發(fā)生。

1.腦血管管徑根據血壓而變動的自動調節(jié)機制。

2.腦局部過低的氧分壓或過高的二氧化碳分壓對腦循環(huán)血管的擴張作用。

3.外周動脈通過動脈壁反饋回路調節(jié)心率，心收縮力和外周體循環(huán)阻力以保證腦血供。

4.腎臟與神經內分泌系統(tǒng)對循環(huán)血容量的調節(jié)作用。

包括所有形式的短暫的、自發(fā)終止的意識喪失

暈厥

癲癇發(fā)作

腦震蕩‘暈厥’是TLOC的亞型TLOC

患者

醫(yī)生必須判斷患者是否發(fā)生‘暈厥’

并非所有的

TLOC都是‘暈厥’短暫的意識喪失（TLOC)暈厥與癲癇的鑒別診斷提示診斷的臨床表現(xiàn)暈厥癲癇意識喪失時惡心嘔吐、腹部不適、出冷汗、頭暈、視物模糊

強直陣攣持續(xù)時間較短（<15秒），在意識喪失后出現(xiàn)氣味（如怪味）

強直陣攣持續(xù)時間較長，發(fā)作開始時伴有意識喪失

牙關緊閉、口吐白沫、咬舌、面色青紫發(fā)作后癥狀意識混亂時間較短

惡心嘔吐、面色蒼白（神經介導）意識混亂時間較長

肌肉疼痛真性暈厥的病因體位性低血壓心源性神經介導性DGBenditt,MD.UofMCardiacArrhythmiaCenter暈厥的分類1.神經介導的反射性暈厥·

血管迷走神經性暈厥–

情緒引起：恐懼、疼痛、操作、恐血癥–

直立體位引起·

頸動脈竇性暈厥·

情景性暈厥–

咳嗽、打噴嚏–

胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛）–

排尿（排尿性暈厥）–

運動后–

餐后–

其他（如大笑、操作、舉重）·

不典型暈厥（沒有明顯誘發(fā)因素和/或表現(xiàn)不典型）暈厥的分類2.體位性低血壓性暈厥·

原發(fā)性自主神經功能衰竭（如單純自主神經調節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、伴有植物神經功能障礙的Parkinson’s?。??！?/p>

繼發(fā)性自主神經功能衰竭（如糖尿病性神經病變、淀粉樣變性神經病變、尿毒癥、脊髓損傷）?！?/p>

藥物引起的體位性低血壓（酒精、血管擴張劑、利尿劑、抗抑郁藥）·

血容量不足（出血、腹瀉、嘔吐等）暈厥的分類3.心源性暈厥·

心律失常性暈厥–

心動過緩：竇房結功能異常（包括慢快綜合征）、房室傳導系統(tǒng)疾患、植入設備功能障礙–

心動過速：室上性（房顫伴預激）、室性（特發(fā)性、繼發(fā)于器質性心臟?。┄C

遺傳性心律失常（如長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速等）–

藥物誘發(fā)的心律失常暈厥的評估暈厥評估的挑戰(zhàn)發(fā)作前常沒有癥狀良性和致命性的病因都可能是暈厥的原因因為擔心心律失常和猝死的風險，對于表面健康的患者需接受多方面的評估并需經常入院暈厥的初始評估病史

神經介導性暈厥無心臟病史暈厥的病史長在令人不快的光，聲，氣味和疼痛后發(fā)生長時間站立或擁擠，熱的地方暈厥伴惡心、嘔吐進餐時或餐后消化時轉頭時，頸動脈竇受壓（腫瘤，剃須，衣領緊）勞累后提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn)心源性暈厥嚴重器質性心臟病的表現(xiàn)勞力時或平臥時發(fā)作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn)暈厥評估時醫(yī)師的觀點分歧神經病學家心臟病學家初始評估病史體格檢查和常規(guī)檢查方法：單側按壓5-10s

頸動脈竇過敏：頸動脈竇按摩使血壓下降50mmHg,或RR間期>3s

禁忌：頸動脈雜音，已知頸動脈疾病，既往腦梗死史，3個月以內心肌梗死史TIA發(fā)生率1/5000暈厥的檢查——頸動脈竇按摩暈厥的評估:實驗室檢查“常規(guī)檢查”血常規(guī),電解質,血糖心電圖“可選擇的檢查”超聲心動圖動態(tài)心電圖動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)事件記錄器植入式事件記錄器傾斜試驗電生理檢查神經系統(tǒng)檢查–自主神經功能檢查,腦電圖,眼動脈血流描記,頸動脈超聲,經顱多普勒,CT,MRI內分泌檢查–血清兒茶酚胺,尿甲氧基腎上腺素其他心臟檢查–運動試驗,冠脈造影暈厥時心電圖表現(xiàn)心肌缺血肺栓塞表現(xiàn)不應用負性變頻作用藥物：竇率<40bpm,竇?；蚋]房阻滯>3s高度房室傳導阻滯交替性左、右束支阻滯快速性室上性心動過速，室速起搏器工作異常離子通道?。↙QTS，Brugada)標準12導心電圖動態(tài)心電圖檢測常規(guī)Holter

常規(guī)‘事件’記錄儀電話遠程監(jiān)測術(MCOT)植入式回路記錄儀(ILRs)暈厥的常規(guī)檢查——心電圖長QT綜合征(LQTS)Brugada綜合征心電‘事件’記錄儀

信息傳遞

患者激發(fā)

監(jiān)測中心

有經驗的監(jiān)護器技師

醫(yī)生全面閱讀

適用的緊急醫(yī)生聯(lián)系法則

傳真給醫(yī)生先進的ECG檢測系統(tǒng)

電話遠程監(jiān)測術(MCOT)

植入式心電記錄儀(ILR)

癥狀-心律相關性超聲心動檢查

超聲心動圖檢查是發(fā)現(xiàn)包括瓣膜病在內的器質性心臟的有效方法。

超聲心動圖檢查適應證當懷疑暈厥由心臟病引起時應檢查超聲心動圖。超聲心動圖結果有助于對心臟病進行危險分層。超聲心動圖的診斷價值超聲心動圖僅能對嚴重主動脈瓣狹窄、梗阻型心肌病和心房黏液瘤引起的暈厥作出明確診斷。暈厥的評估心源性暈厥的高危因素電生理檢查暈厥的評估電生理檢查竇房結功能房室傳導誘發(fā)室上性心律失常誘發(fā)室性心律失常暈厥的檢查:神經科檢查并非診斷暈厥推薦的檢查有助于診斷癲癇腦電圖暈厥的評估傾斜試驗動態(tài)血壓/心電圖監(jiān)測神經系統(tǒng)評估內分泌的評估心源性暈厥的低危因素傾斜試驗傾斜試驗有助于診斷神經介導性暈厥，但是，其敏感性、特異性、診斷標準和重復性存在很大問題，敏感性和特異性與檢查方法有密切關系。敏感性26-80%，特異性約90%。傾斜試驗陰性的患者如果沒有心肌缺血或器質性心臟病的證據，神經介導的暈厥的可能性很大，因此，傾斜試驗對確診幫助不大。傾斜試驗推薦方法1)傾斜試驗前無輸液者臥位至少5分鐘，有輸液者至少20分鐘；2)傾斜角度600~700；3)被動傾斜時間20~45分鐘；4)如果基礎傾斜試驗陰性時，靜脈應用異丙腎上腺素或舌下應用硝酸甘油作為激發(fā)藥物。藥物試驗時間為15~20分鐘；5)異丙腎上腺素的劑量1~3μg/min，使平均心率增加20%~25%，用藥時不必將患者放回仰臥位；6)直立位舌下硝酸甘油噴霧劑固定劑量為400μg；7)試驗終點為誘發(fā)暈厥或完成試驗過程包括藥物誘發(fā)，出現(xiàn)暈厥發(fā)作為試驗陽性。暈厥的風險評估“經常發(fā)生嚴重暈厥的人常常會猝死”

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Hippocrates,1000BC暈厥的危險性評估危險性由四項因素決定

-年齡>45

-心力衰竭病史

-室性心律失常病史

-心電圖異常一年內心律失?；蛩劳龅膸茁?/p>

-無任何危險因素:4-7%

->=3個危險因素:58-80%

暈厥的危險性評估確認心源性暈厥的重要性在于其危險性增加，而多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效治療

暈厥的預后預后不佳器質性心臟病預后良好<45歲，健康，ECG正常神經介導的暈厥體位性低血壓不明原因暈厥暈厥的治療誰來進行暈厥的治療?大內科神內EntryPoints急診家庭及全科醫(yī)生沒有治療TLOC/暈厥的單一學科多學科治療‘單元’(SMU)可能有用ESC指南提倡心內暈厥的治療原則主要目標：

減少復發(fā)降低死亡率次要目標：防止暈厥復發(fā)所導致的意外和創(chuàng)傷提高生活質量

治療目標：預防癥狀復發(fā)和相關的損傷；改善生活質量。1)評價血管迷走神經性暈厥的危險性和預后。2)盡量避免誘發(fā)因素，降低潛在的誘發(fā)因素（如情緒激動）以及避免引起情境暈厥的誘因。3)調整或停用降壓藥。

4)起搏治療心臟抑制型和混合型頸動脈竇過敏綜合征5)直立性暈厥可以通過補充鹽增加血容量、運動訓練或頭部抬高傾斜睡眠（>100）改善癥狀。6)血管迷走神經性暈厥的患者可以進行傾斜訓練。神經介導性暈厥的治療神經介導性暈厥的治療7)血管迷走神經性暈厥的患者應進行等長運動鍛煉等物理療法。8)心臟抑制型血管迷走神經性暈厥，發(fā)作頻率>5次/年或嚴重創(chuàng)傷或事故、年齡>40歲，應植入起搏器。9)β－阻滯劑無效。相反能加重某些心臟抑制型患者的心動過緩。人工心臟起搏器直立性低血壓治療目標：預防癥狀復發(fā)和相關的損傷；改善生活質量。藥物誘發(fā)的自主神經功能失調可能是直立性低血壓性暈厥最常見的原因。主要治療方法是停藥或調整用藥。引起直立性低血壓最常見的藥物是利尿劑和血管擴張劑。酒精也是常見的原因，主要治療是戒酒。神經功能障礙引起的暈厥通常表現(xiàn)為直立性低血壓。推薦意見直立性低血壓引起的暈厥患者均應治療。首先是調整影響血壓的藥物，其次是非要物治療，非藥物治療無效的患者應進行藥物治療。根據患者具體病情選擇以下一項或多項：直立性低血壓1)鼓勵患者長期多進食鹽，并每天飲水2~2.5L擴充血管內容量。應用小劑量氟氫可的松(0.1~0.2mg/d)，睡覺時高枕位。但應預防臥位/夜間高血壓。2)佩戴腹帶和/或連褲襪預防重力引起的下肢和腹部血液蓄積。3)應用便攜式坐椅。4)少量多餐，減少碳水化合物。5)采取某些保護性姿勢如雙腿交叉站立或蹲位。6)進行腿部和腹部肌肉運動的項目特別是游泳。7)米多君2.5-10mgtid，可能有效。心律失常性暈厥的治療1竇房結功能障礙（包括慢－快綜合征）

心臟起搏治療，對竇房結功能障礙緩慢心律失常引起的暈厥十分有效。永久性心臟起搏明顯緩解癥狀但對生存率沒有影響，生存率與心律失常無關。由于竇房結變時反應異常，因此，采用頻率適應性起搏（特別是心房的頻率感應性起搏）可減輕運動相關的頭昏眼花或暈厥。竇房結功能障礙時生理性起搏（心房或雙腔起搏）明顯優(yōu)于VVI起搏。

竇房結功能障礙患者可能由于應用加重或誘發(fā)竇性心動過緩的藥物導致心臟停搏引起暈厥，因此停用這些藥物是預防暈厥的重要方面。如果沒有合適的替代藥物必須進行心臟起搏治療。心律失常性暈厥的治療2房室傳導系統(tǒng)疾病嚴重的獲得性房室傳導阻滯（AVB）（即莫氏II型、高度和完全AVB）與暈厥密切相關。這些患者的心律依賴于次級起搏點。暈厥常發(fā)生于次級起搏點延遲起搏，次級起搏點起搏頻率一般較慢（25~40bpm），由于腦灌注不足引起暈厥或先兆暈厥。心動過緩引起復極延長容易出現(xiàn)多形性VT，特別是尖端扭轉性VT。有些暫時性嚴重的AVB除了應用阿托品（或異丙腎上腺素）外，可以采用臨時心臟起搏。幾項觀察研究已經明確顯示起搏治療顯著改善心臟阻滯患者的生存率和防止暈厥的復發(fā)。由此推斷，起搏治療可能挽救束支阻滯和間歇性AVB導致的暈厥患者的生命。心律失常性暈厥的治療3陣發(fā)性室上性和室性心動過速導管消融已經成為一種有效的治療方法，可以用于陣發(fā)性室上性心動過速伴有暈厥的患者。尖端扭轉性VT導致的暈厥并不少見，藥物引起的QT間期延長稱為獲得性QT間期延長綜合征。治療是立即終止應用有關藥物。VT引起的暈厥,心臟正?；蛴行呐K病心功能輕度受損的患者應選擇藥物治療。首先應用III類抗心律失常藥物（特別是胺碘酮），心功能差的患者屬于高危人群，應植入心臟復律除顫器(ICD)。射頻消融術射頻消融術ICD適應證

1)記錄到暈厥的原因是VT或VF，而且病因無法去除(如不能停用的藥物)2)藥物治療無效、不能耐受或不愿意接受藥物治療,電生理檢查能誘發(fā)血液動力學明顯異常的室速或室顫,且與臨床不明原