民用航空運輸業(yè)的發(fā)展課件

民用航空運輸業(yè)的發(fā)展民用航空運輸業(yè)的發(fā)展第一章民用航空運輸業(yè)的發(fā)展

第一節(jié)世界民用航空運輸業(yè)的發(fā)展一、航空業(yè)的萌芽二、民用航空的大發(fā)展時期三、民用航空的全球化、大眾化時期四、民用航空全球性戰(zhàn)略聯(lián)盟第二節(jié)中國民用航空運輸業(yè)的發(fā)展一、中國民航的發(fā)展概況二、中國民航的發(fā)展階段第一章民用航空運輸業(yè)的發(fā)展

第一節(jié)世界民用航空運輸業(yè)2人類的飛天夢研究飛行的第一人——達芬奇人類的飛天夢研究飛行的第一人3民用航空運輸業(yè)的發(fā)展課件4民用航空運輸業(yè)的發(fā)展課件5民用航空運輸業(yè)的發(fā)展課件61919~1939初創(chuàng)并發(fā)展的20年代表機型：美國DC-3螺旋槳客機1919~1939初創(chuàng)并發(fā)展的20年代表機型：美國DC-3螺7民用航空的大發(fā)展時期

國際航空業(yè)迅速發(fā)展

1944年54個國家簽署了《芝加哥公約》逐步形成全球范圍的航空網(wǎng)直升飛機進入民航系統(tǒng)1956年噴氣式民用飛機投入使用民用航空的大發(fā)展時期

國際航空業(yè)迅速發(fā)展81945~1958戰(zhàn)后恢復和大發(fā)展時期波音707飛機（1958年進入航線）1945~1958戰(zhàn)后恢復和大發(fā)展時期波音707飛機（1959全球化、大眾化時期大眾化運輸新時代的標志：1958年開啟的民用噴氣航空新時代民航大型化的標志：1970年波音747寬體客機投入航線民航高速全球化發(fā)展：政府放松管制，加強市場競爭代碼共享？

是指一家航空公司的航班號（即代碼）可以用在另一家航空公司的航班上，即旅客在全程旅行中有一段航程或全程航程是乘坐出票航空公司航班號但非出票航空公司承運的航班的。

全球化、大眾化時期大眾化運輸新時代的標志：1958年開啟的民10波音737系列飛機波音737系列飛機是美國波音公司生產(chǎn)的一種中短程雙發(fā)噴氣式客機。波音737自1968年投入服務以來銷路長久不衰，波音737成為民航歷史上最成功的窄體民航客機系列。被稱為世界航空史上最成功的民航客機。由于性能優(yōu)越，適用于國內(nèi)絕大部分航線飛行，直到現(xiàn)在，仍是運營效益最好的機型。波音737系列飛機波音737系列飛機是美國波音公司生產(chǎn)的一種11波音747飛機波音747是一種雙層客艙四發(fā)動機飛機，是世界上最容易分辨出來的客機之一，全世界首款生產(chǎn)的寬體民航客機，由美國波音民用飛機集團制造。自1970年投入服務后，到A380投入服務之前，波音747保持全世界載客量最高飛機的紀錄長達37年。波音747飛機波音747是一種雙層客艙四發(fā)動機飛機，是世12波音767飛機載客量181~375人波音767是波音公司第一架帶有玻璃屏幕座艙，首次采用兩人駕駛制的寬體雙引擎客機。首架波音767由美國聯(lián)合航空于1982年投入使用。波音767飛機載客量181~375人波音767是波音公13波音757飛機載客200人波音757為美國波音公司開發(fā)的中型單通道窄體民航客機。用于替換波音727，并在客源較少的航線上作為波音767的補充。波音757于1983年投入服務，并于2005年11月18日停產(chǎn)，載客量在200人左右。波音757飛機載客200人波音757為美國波音公司開發(fā)的14波音777飛機載客283~368人波音Boeing777是美國波音公司研制的雙發(fā)寬體客機。具有座艙布局靈活、航程范圍大和不同型號能滿足不斷變化的市場需求的特點。首架用于商業(yè)用途的波音777于1995年5月17日交付聯(lián)合航空。波音777飛機載客283~368人波音Boeing77715波音787“夢幻飛機”載客量210~330人2011年投入使用，2013年1月16日，由于連續(xù)出現(xiàn)安全故障，美國聯(lián)邦航空局宣布暫時停飛所有波音787“夢幻”客機。這是繼1979年麥道DC-10客機之后，首次有飛機被全球停飛。安全隱患至今仍然沒有得到很好的解決。波音787“夢幻飛機”載客量210~330人2011年投入使16空客A320系列飛機載客量100~220人空客A320系列飛機在設計上提高客艙適應性和舒適性。自1988年4月投入運營以來，迅速在中短程航線上設立了舒適性和經(jīng)濟性的行業(yè)標準。A320系列的成功也奠定了空中客車公司在民航客機市場中的地位，打破美國壟斷客機市場的局面?？湛虯320系列飛機載客量100~220人空客A320系列17空客A330飛機空客330飛機是能直飛機場位于海拔3500米以上的青藏高原航線的少數(shù)機種之一。四川航空公司的川藏機隊配備了多架A330機型，用于西藏地區(qū)的飛行。1992年11月的首飛，2013年7月第1000架A330正式交付予國泰航空?？湛虯330飛機空客330飛機是能直飛機場位于海拔3500米18空客A340飛機空中客車A340是一種由歐洲空中客車公司制造的四發(fā)動機遠程雙過道寬體客機。A340最初設計目的是要在遠程航線與波音747競爭，A340載客量較少，適宜遠程客運量少的航線。后來則是要與波音777競爭遠程與超遠程的飛機市場。1993年投入使用，2011年11月停產(chǎn)。空客A340飛機空中客車A340是一種由歐洲空中客車公司制造19空客A380“超級巨無霸”空客A380在單機旅客運力上有優(yōu)勢，在典型三艙等（頭等艙－商務艙－經(jīng)濟艙）布局下可承載525名乘客。A380在投入服務后，打破波音747在遠程超大型寬體客機領域統(tǒng)領35年的紀錄，成為載客量最大的民用客機?？湛虯380“超級巨無霸”空客A380在單機旅客運力上有優(yōu)勢20民用航空全球性戰(zhàn)略聯(lián)盟1993年美國西北航空公司與荷蘭皇家航空公司結成首個世界航空界全球性聯(lián)盟發(fā)展到今天全球最大的三個航空聯(lián)盟分別是星空聯(lián)盟（StarAlliance）天合聯(lián)盟（SkyTeam）寰宇一家（oneworld）優(yōu)勢：削弱競爭對手、削減成本、增加利潤、為旅客提供一體化的標準化規(guī)范服務民用航空全球性戰(zhàn)略聯(lián)盟1993年美國西北航空公司與荷蘭皇家航21數(shù)據(jù)截止2013年3月星空聯(lián)盟

（28個正式成員）

建立于1997年天合聯(lián)盟

（19個正式成員）

建立于2000年寰宇一家

（13個有效成員,1個非活躍成員）

建立于1999年每年乘客量（百萬）649506303航行國家190178155航隊規(guī)模457041502382收入（十億美元）160.997.980.875市場占有率29.3%24.6%23.2%正式會員聯(lián)合、漢莎、加拿大、泰國國際、北歐、全日空、新加坡航空。。。。。。國航（2006）、深航（2012）達美、法國、墨西哥國際、大韓、荷蘭、。。。。。。南航（2006）、東航（2010）、廈航（2012）國泰、美國、英國、澳洲、芬蘭、西班牙國家、日本航空。。。。。。數(shù)據(jù)截止2013年3月星空聯(lián)盟

（28個正式成員）

建立于122分組討論：分組討論：23中國飛行創(chuàng)始大家——馮如中國飛行創(chuàng)始大家——馮如24中國民用航空業(yè)運輸業(yè)的發(fā)展中國民航的發(fā)展概況1949年11月2日中國民用航空局成立中國民航的發(fā)展階段（1）第一階段1949-19781949年11月9日中國航空公司、中央航空公司起義（2）第二階段1978-1987中國民用航空局設北京、上海、廣州、成都、蘭州（后遷至西安）、沈陽六個地區(qū)管理局（3）第三階段1987-2002

1993年改稱中國民用航空總局分離組建骨干航空公司：中國國際航空公司、中國東方航空公司、中國南方航空公司、中國西南航空公司、中國西北航空公司、中國北方航空公司、中國通用航空公司中國民用航空業(yè)運輸業(yè)的發(fā)展中國民航的發(fā)展概況1949年125中國民用航空業(yè)運輸業(yè)的發(fā)展第三階段1987~2002

組建民航華北、華東、中南、西南、西北和東北六個地區(qū)管理局

以及北京首都機場、上海虹橋機場、廣州白云機場、成都雙流機場、西安西關機場（現(xiàn)已遷至咸陽，改名咸陽機場）和沈陽桃仙機場。第四階段2002至今2002年10月11日組成為六大集團公司，與民航總局脫鉤，交由中央管理：

中國航空集團公司東方航空集團公司

南方航空集團公司中國民航信息集團公司

中國航空油料集團公司中國航空器材進出口集團公司2004年10月2日，在國際民航組織第三十五界大會上當選一類理事國。

中國民用航空業(yè)運輸業(yè)的發(fā)展第三階段1987~200226中國大飛機夢ARJ21支線飛機于2008年11月28日12時23分在上海大場機場成功首飛，目前為止，飛機還處于試航取證階段，預計在2015年投入使用。客機型大約70~100個座位。中國大飛機夢ARJ21支線飛機于2008年11月28日12時27中國大飛機夢C919飛機由中國商用飛機有限責任公司研制中的168-190座級窄體干線客機。C919項目于2008年11月啟動，因中央翼盒需更換材料，首飛日期最少延遲一年，預計推遲到2015年第二季，向客戶交付時間則順延至2018年。中國大飛機夢C919飛機由中國商用飛機有限責任公司研制中的128中國大飛機夢中國大飛機夢29中國大飛機夢LEAP-1C發(fā)動機（GE旗下全球最大的航空發(fā)動機制造商CFM國際公司）中國大飛機夢LEAP-1C發(fā)動機30課后作業(yè)：通過查找資料思考討論：代碼共享和航空聯(lián)盟的優(yōu)勢中國民航發(fā)展中“兩航起義”的歷史世界范圍廉價航空公司的興起和發(fā)展課后作業(yè)：通過查找資料思考討論：31病例分享患者女，42歲，因雙臂酸痛乏力10天，發(fā)熱、畏寒5日，突發(fā)抽搐、不省人事伴嘔吐、二便失禁1小時于2012年3月12日凌晨入院。診斷：1.病毒性腦干腦炎；2.右肺重癥肺炎并肺不張；3.呼吸衰竭；4.結核腦待排。入院后持續(xù)昏迷、高熱，陣發(fā)性抽搐，因出現(xiàn)痰堵而予氣切、吸痰、經(jīng)氣切導管吸氧，吸出量約80ml膿痰后患者呼吸困難明顯改善，抽搐停止，但仍呈潮式呼吸。于3月22日下午患者突發(fā)口唇紫紺，呼吸急促，35-40次/分，心電監(jiān)護示SPO264~78%，經(jīng)吸痰加大吸氧濃度仍無好轉，即予呼吸機輔助呼吸（通氣模式為BiPAP、SIMV/PSV）。入院后予抗病毒、抗結核及抗感染（先后應用哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦）,加強呼吸道護理及營養(yǎng)支持等措施，肺部感染基本得到控制，右肺復張，昏迷變淺，體溫有所下降（低到中度發(fā)熱）。血氣分析基本正常，但多次試行撤機均未能成功。病例分享患者女，42歲，因雙臂酸痛乏力10天，發(fā)熱、畏寒5日32問題該例機械通氣撤離困難的原因是什么？如何實施本例的呼吸機撤離？拔管要注意哪些問題？問題該例機械通氣撤離困難的原因是什么？33引言機械通氣的撤離過程是一個重要的臨床問題。當導致呼吸衰竭的病因好轉后，應盡快開始撤機。延遲撤機將增加機械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費用。過早撤離呼吸機又可導致撤機失敗，增加再插管率和病死率。近年來大量文獻證實制定呼吸機撤離計劃能縮短機械通氣的時間，降低機械通氣患者的病死率。氣管拔管是撤機成功后一個重要的臨床問題。引言機械通氣的撤離過程是一個重要的臨床問題。當導致呼吸34（一）撤機失敗的原因（1）神經(jīng)系統(tǒng)因素：位于腦干的呼吸中樞功能失常；（2）呼吸系統(tǒng)因素：呼吸肌方面包括失用性肌萎縮，呼吸負荷增加；（3）代謝因素：營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂和激素都是能夠影響呼吸肌功能的代謝因素；（4）心血管因素：心功能儲備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭；（5）心理因素：恐懼和焦慮是導致撤機失敗的非呼吸因素。（一）撤機失敗的原因（1）神經(jīng)系統(tǒng)因素：位于腦干的呼吸中樞功35推薦意見1機械通氣超過24小時仍不能撤機者，應盡快尋找原因。（B級）推薦意見136（二）撤機篩查導致機械通氣的病因好轉或祛除后應開始撤機的篩查試驗：（1）導致機械通氣的病因好轉或祛除；（2）氧合指標：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；PH≥7.25。COPD患者：PH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35。（3）血流動力學穩(wěn)定，沒有心肌缺血動態(tài)變化，沒有顯著的低血壓，不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/(Kg.min)（4）有自主呼吸的能力。（二）撤機篩查導致機械通氣的病因好轉或祛除后應開始撤機的篩37撤機常用的篩查標準客觀的測量結果①足夠的氧合（如前所述）②血流動力學穩(wěn)定（如前所述）③沒有高熱④無明顯的呼吸性酸中毒⑤血色素≥8-10g/dl⑥精神活動良好（可喚醒，GCS≥13，無需連續(xù)鎮(zhèn)靜）⑦穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評估疾病的恢復期醫(yī)師認為可以撤機咳嗽能力的評估撤機常用的篩查標準客觀的測量結果38推薦意見２實施機械通氣的原因被祛除后應開始進行撤機篩查試驗。（A級）推薦意見２39（三）自主呼吸試驗（ＳＢＴ）符合篩查標準的患者不一定能夠成功的撤機需要對患者自主呼吸的能力作出進一步的判斷。目前較準確的預測撤機的方法是3分鐘自主呼吸試驗，包括3分鐘T-管試驗和CPAP（5cmH2O/PSV）試驗。（三）自主呼吸試驗（ＳＢＴ）符合篩查標準的患者不一定能夠成功403分鐘自主呼吸試驗停機觀察患者的生命體征，當出現(xiàn)下列指標時應中止自主呼吸試驗，重新接呼吸機（1）呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)，應＜105）（2）呼吸頻率＜8次/分或＞35次/分（3）自主呼吸潮氣量＜4ml/Kg（4）心率＞140次/分或變化＞20%，有新發(fā)的心律失常（5）血氧飽和度＜90%3分鐘自主呼吸試驗停機觀察患者的生命體征，當出現(xiàn)下列指標時應413分鐘自主呼吸試驗通過后，繼續(xù)觀察30-120分鐘如能耐受可以預測撤機成功，準備拔除氣管插管文獻報道，觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無差異，在SBT階段進行監(jiān)測評估，可以得到最有用的撤機信息以幫助臨床決策研究發(fā)現(xiàn)，通過SBT30-120分鐘的患者至少有77%可以成功撤機3分鐘自主呼吸試驗通過后，繼續(xù)觀察30-120分鐘42推薦意見3通過篩查試驗的患者，應進行自主呼吸試驗（SBT）。（A級）推薦意見343（四）尋找SBT失敗的原因SBT的失敗，常見的原因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的使用不當血容量不足支氣管痙攣心肌缺血SBT失敗后，機械通氣應選擇恒定的支持水平，讓肌肉休息、舒適（包括使用鎮(zhèn)靜劑）和避免并發(fā)癥，而不是積極地降低通氣支持水平SBT失敗的原因糾正后，每日可進行一次SBT試驗無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）可能對有創(chuàng)通氣的撤離有幫助（四）尋找SBT失敗的原因SBT的失敗，常見的原因44推薦意見4若SBT失敗，應給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因推薦意見445

撤離呼吸機的具體方法根據(jù)病人的不同病情選用適當?shù)某窓C方法有的患者不需要過渡階段，可直接從機械通氣轉為自主呼吸有的則需要相當長的過渡過程，反復試驗才能成功個別病例可能多次撤機失敗，需要幾年或更長時間的機械通氣撤離呼吸機的具體方法根據(jù)病人的不同病情選用適當?shù)某窓C方法46一、直接撤機直接撤機方法：病人自主呼吸良好，輔助參數(shù)降到最低水平，可直接撤離呼吸機測量潮氣量＞5ml/Kg，RR＞10次/分，MV＞0.1L/Kg，咳嗽反射恢復，可拔除氣管導管，經(jīng)面罩或鼻導管吸氧適應范圍①全麻后病人②短時間術后呼吸機輔助呼吸病人一、直接撤機直接撤機47二、SIMV過渡撤機SIMV：不脫機即能間斷進行自主呼吸，可任意調(diào)節(jié)FiO2，臨床應用廣泛1.測量病人自主呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量，并根據(jù)機體需要量計算出需呼吸機供給的MV2.將呼吸機供給的MV量，分解為SIMV的次數(shù)和潮氣量，以此調(diào)節(jié)呼吸機若病人自主呼吸頻率較快（＞15次/分）而潮氣量較?。ǎ?00ml），SIMV的頻率應相對較低（＜10次/分）而VT較大，這樣相當于淺而快的自主呼吸中加上了由呼吸機供給的深吸氣，利于體內(nèi)CO2的排出若自主呼吸較慢（＜10次/分）而潮氣量較大（＞200ml），SIMV的頻率應稍快而VT較低，這樣可使PaCO2稍升高，利于刺激呼吸中樞使自主呼吸頻率增快，必要時可加用呼吸興奮劑。二、SIMV過渡撤機SIMV：不脫機即能間斷進行自主呼吸，可48二、SIMV過渡撤機3.隨著自主呼吸的改善，逐漸減少SIMV的頻率和TV，以加強自主呼吸鍛煉一般每3-4小時調(diào)少MISV頻率2次/分4.當SIMV頻率減至2-3次/分、VT達到400-500ml、動脈血氣維持正常時即可停用呼吸機，改用T形管吸氧自主呼吸觀察二、SIMV過渡撤機3.隨著自主呼吸的改善，逐漸減少SIMV49SIMV過渡撤機的優(yōu)缺點SIMV撤機優(yōu)點①逐漸過渡，病人容易接受②自主呼吸功能逐漸加強，利于呼吸肌的鍛煉③由于撤機逐漸進行，自主呼吸不足產(chǎn)生的高碳酸血癥能被腎臟代償，可防止急性呼吸性酸中毒。適用于長時間應用呼吸機者④可以隨時觀察自主呼吸的頻率、VT和MV，并可以通過報警限的設置及時發(fā)現(xiàn)通氣不足或通氣過度，利于隨時調(diào)整呼吸機，安全性較大⑤FiO2可調(diào)性大且準確SIMV撤機缺點①長時間應用低頻率SIMV可能使呼吸肌疲勞加重，反而使脫機困難，時間延長或失?、跈C械死腔較T形管大③呼吸肌做功較大SIMV過渡撤機的優(yōu)缺點SIMV撤機優(yōu)點50三、SIMV+PSV過渡撤機將SIMV和PSV結合起來用于撤機更優(yōu)越，可以防止呼吸肌疲勞，利于撤機成功基本原則為：1.在撤機的早期，以PSV為主，SIMV為輔，利于呼吸肌的鍛煉并可防止疲勞，尤其是自主呼吸頻率快時（＞15次/分）?？蓪IMV調(diào)至5次/分，VT300-500ml，以PSV壓力維持總的MV滿足機體需要2.隨著自主呼吸的改善，逐漸降低PSV壓力直至最低3.在撤機的后期以SIMV為主，PSV為輔三、SIMV+PSV過渡撤機將SIMV和PSV結合起來用于撤51四、CPAP過渡撤機ARDS和COPD病人，可以采用CPAP過渡，也可以將CPAP和SIMV、PSV或SIMV+PSV混合起來應用，這樣利于肺部氣體交換CPAP壓力不應太高，一般從5-6cmH2O開始，根據(jù)臨床情況逐漸降低四、CPAP過渡撤機ARDS和COPD病人，可以采用CPAP52術后患者呼吸機的撤離術后24小時仍不能脫離呼吸機主要原因是呼吸驅動力受到抑制和疼痛問題。適當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有可能縮短機械通氣的時間心臟術后患者5個隨機對照試驗證明，使用較低劑量的鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜藥物可提前拔管手術后患者的呼吸驅動力不夠時，可應用輔助控制通氣模式短時間恢復自主呼吸的患者，可降低通氣支持水平，盡快撤機術后患者呼吸機的撤離術后24小時仍不能脫離呼吸機53長期機械通氣的撤機

除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)，撤機失敗3個月，稱為長期機械通氣（PMV）?？祻偷拈L期機械通氣患者，ICU不是適宜的治療場所部分長期機械通氣的患者通過有計劃的鍛煉仍有撤機的希望使用輔助模式并逐漸降低通氣條件可鍛煉患者的呼吸肌，通常通氣支持條件降低到一半時，患者可轉換到SBT步驟不能撤機的患者應制定終身的機械通氣方案長期機械通氣的撤機除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)，撤機失敗354推薦意見7長期機械通氣患者應采用逐步降低機械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的撤機策略。（B級）推薦意見755一、氣管拔管的指征具備以下所有指征時，可考慮氣管拔管1.撤離呼吸機成功，觀察1-2天。血氣分析正常（FiO2＜0.4），估計不再行機械通氣治療2.病人咳嗽反射、吞咽反射恢復3.咳嗽力量較大，能自行排痰4.自主潮氣量＞5ml/Kg；呼吸頻率：成人＜20次/分，小兒＜30次/分，嬰幼兒＜40次/分5.檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢6.下頜活動良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插管7.胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸一、氣管拔管的指征具備以下所有指征時，可考慮氣管拔管56二、拔管方法1.準備吸引器、吸引管、面罩、簡易呼吸器、開口器、喉鏡等器具物品2.拔管前吸干凈存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物。放掉套囊中的氣體，再次吸引氣管3.拔管前吸入50-100%氧氣1-2分鐘。拔出導管前讓病人深呼吸幾次二、拔管方法1.準備吸引器、吸引管、面罩、簡易呼吸器、開口器57二、拔管方法4.將吸引管插入導管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同氣管導管一起慢慢拔出（5秒鐘左右），以便將存留在氣管與導管外壁縫隙中的分泌物一并吸出5.拔除導管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側，以防止嘔吐誤吸6.密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時可放入口咽通氣道或鼻咽通氣管二、拔管方法4.將吸引管插入導管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸58二、拔管方法7.氣管切開病人導管拔除前1-2天應放出套囊的氣體，間斷堵塞導管外口，觀察經(jīng)上呼吸道自主呼吸情況良好。拔管后可從造口處插入吸引管抽吸氣管內(nèi)分泌物。氣道通暢者，可用紗布堵塞造口，間斷換藥，使其自行愈合。8.拔管后若發(fā)生喉痙攣或喘鳴的患者，應面罩緊閉加壓吸氧，可以應用皮質(zhì)激素和腎上腺素或NPPV而不需再度插管。嚴重喉痙攣者可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松藥后，再次插管。二、拔管方法7.氣管切開病人導管拔除前1-2天應放出套囊的氣59民用航空運輸業(yè)的發(fā)展民用航空運輸業(yè)的發(fā)展第一章民用航空運輸業(yè)的發(fā)展

第一節(jié)世界民用航空運輸業(yè)的發(fā)展一、航空業(yè)的萌芽二、民用航空的大發(fā)展時期三、民用航空的全球化、大眾化時期四、民用航空全球性戰(zhàn)略聯(lián)盟第二節(jié)中國民用航空運輸業(yè)的發(fā)展一、中國民航的發(fā)展概況二、中國民航的發(fā)展階段第一章民用航空運輸業(yè)的發(fā)展

第一節(jié)世界民用航空運輸業(yè)61人類的飛天夢研究飛行的第一人——達芬奇人類的飛天夢研究飛行的第一人62民用航空運輸業(yè)的發(fā)展課件63民用航空運輸業(yè)的發(fā)展課件64民用航空運輸業(yè)的發(fā)展課件651919~1939初創(chuàng)并發(fā)展的20年代表機型：美國DC-3螺旋槳客機1919~1939初創(chuàng)并發(fā)展的20年代表機型：美國DC-3螺66民用航空的大發(fā)展時期

國際航空業(yè)迅速發(fā)展

1944年54個國家簽署了《芝加哥公約》逐步形成全球范圍的航空網(wǎng)直升飛機進入民航系統(tǒng)1956年噴氣式民用飛機投入使用民用航空的大發(fā)展時期

國際航空業(yè)迅速發(fā)展671945~1958戰(zhàn)后恢復和大發(fā)展時期波音707飛機（1958年進入航線）1945~1958戰(zhàn)后恢復和大發(fā)展時期波音707飛機（19568全球化、大眾化時期大眾化運輸新時代的標志：1958年開啟的民用噴氣航空新時代民航大型化的標志：1970年波音747寬體客機投入航線民航高速全球化發(fā)展：政府放松管制，加強市場競爭代碼共享？

是指一家航空公司的航班號（即代碼）可以用在另一家航空公司的航班上，即旅客在全程旅行中有一段航程或全程航程是乘坐出票航空公司航班號但非出票航空公司承運的航班的。

全球化、大眾化時期大眾化運輸新時代的標志：1958年開啟的民69波音737系列飛機波音737系列飛機是美國波音公司生產(chǎn)的一種中短程雙發(fā)噴氣式客機。波音737自1968年投入服務以來銷路長久不衰，波音737成為民航歷史上最成功的窄體民航客機系列。被稱為世界航空史上最成功的民航客機。由于性能優(yōu)越，適用于國內(nèi)絕大部分航線飛行，直到現(xiàn)在，仍是運營效益最好的機型。波音737系列飛機波音737系列飛機是美國波音公司生產(chǎn)的一種70波音747飛機波音747是一種雙層客艙四發(fā)動機飛機，是世界上最容易分辨出來的客機之一，全世界首款生產(chǎn)的寬體民航客機，由美國波音民用飛機集團制造。自1970年投入服務后，到A380投入服務之前，波音747保持全世界載客量最高飛機的紀錄長達37年。波音747飛機波音747是一種雙層客艙四發(fā)動機飛機，是世71波音767飛機載客量181~375人波音767是波音公司第一架帶有玻璃屏幕座艙，首次采用兩人駕駛制的寬體雙引擎客機。首架波音767由美國聯(lián)合航空于1982年投入使用。波音767飛機載客量181~375人波音767是波音公72波音757飛機載客200人波音757為美國波音公司開發(fā)的中型單通道窄體民航客機。用于替換波音727，并在客源較少的航線上作為波音767的補充。波音757于1983年投入服務，并于2005年11月18日停產(chǎn)，載客量在200人左右。波音757飛機載客200人波音757為美國波音公司開發(fā)的73波音777飛機載客283~368人波音Boeing777是美國波音公司研制的雙發(fā)寬體客機。具有座艙布局靈活、航程范圍大和不同型號能滿足不斷變化的市場需求的特點。首架用于商業(yè)用途的波音777于1995年5月17日交付聯(lián)合航空。波音777飛機載客283~368人波音Boeing77774波音787“夢幻飛機”載客量210~330人2011年投入使用，2013年1月16日，由于連續(xù)出現(xiàn)安全故障，美國聯(lián)邦航空局宣布暫時停飛所有波音787“夢幻”客機。這是繼1979年麥道DC-10客機之后，首次有飛機被全球停飛。安全隱患至今仍然沒有得到很好的解決。波音787“夢幻飛機”載客量210~330人2011年投入使75空客A320系列飛機載客量100~220人空客A320系列飛機在設計上提高客艙適應性和舒適性。自1988年4月投入運營以來，迅速在中短程航線上設立了舒適性和經(jīng)濟性的行業(yè)標準。A320系列的成功也奠定了空中客車公司在民航客機市場中的地位，打破美國壟斷客機市場的局面?？湛虯320系列飛機載客量100~220人空客A320系列76空客A330飛機空客330飛機是能直飛機場位于海拔3500米以上的青藏高原航線的少數(shù)機種之一。四川航空公司的川藏機隊配備了多架A330機型，用于西藏地區(qū)的飛行。1992年11月的首飛，2013年7月第1000架A330正式交付予國泰航空?？湛虯330飛機空客330飛機是能直飛機場位于海拔3500米77空客A340飛機空中客車A340是一種由歐洲空中客車公司制造的四發(fā)動機遠程雙過道寬體客機。A340最初設計目的是要在遠程航線與波音747競爭，A340載客量較少，適宜遠程客運量少的航線。后來則是要與波音777競爭遠程與超遠程的飛機市場。1993年投入使用，2011年11月停產(chǎn)?？湛虯340飛機空中客車A340是一種由歐洲空中客車公司制造78空客A380“超級巨無霸”空客A380在單機旅客運力上有優(yōu)勢，在典型三艙等（頭等艙－商務艙－經(jīng)濟艙）布局下可承載525名乘客。A380在投入服務后，打破波音747在遠程超大型寬體客機領域統(tǒng)領35年的紀錄，成為載客量最大的民用客機?？湛虯380“超級巨無霸”空客A380在單機旅客運力上有優(yōu)勢79民用航空全球性戰(zhàn)略聯(lián)盟1993年美國西北航空公司與荷蘭皇家航空公司結成首個世界航空界全球性聯(lián)盟發(fā)展到今天全球最大的三個航空聯(lián)盟分別是星空聯(lián)盟（StarAlliance）天合聯(lián)盟（SkyTeam）寰宇一家（oneworld）優(yōu)勢：削弱競爭對手、削減成本、增加利潤、為旅客提供一體化的標準化規(guī)范服務民用航空全球性戰(zhàn)略聯(lián)盟1993年美國西北航空公司與荷蘭皇家航80數(shù)據(jù)截止2013年3月星空聯(lián)盟

（28個正式成員）

建立于1997年天合聯(lián)盟

（19個正式成員）

建立于2000年寰宇一家

（13個有效成員,1個非活躍成員）

建立于1999年每年乘客量（百萬）649506303航行國家190178155航隊規(guī)模457041502382收入（十億美元）160.997.980.875市場占有率29.3%24.6%23.2%正式會員聯(lián)合、漢莎、加拿大、泰國國際、北歐、全日空、新加坡航空。。。。。。國航（2006）、深航（2012）達美、法國、墨西哥國際、大韓、荷蘭、。。。。。。南航（2006）、東航（2010）、廈航（2012）國泰、美國、英國、澳洲、芬蘭、西班牙國家、日本航空。。。。。。數(shù)據(jù)截止2013年3月星空聯(lián)盟

（28個正式成員）

建立于181分組討論：分組討論：82中國飛行創(chuàng)始大家——馮如中國飛行創(chuàng)始大家——馮如83中國民用航空業(yè)運輸業(yè)的發(fā)展中國民航的發(fā)展概況1949年11月2日中國民用航空局成立中國民航的發(fā)展階段（1）第一階段1949-19781949年11月9日中國航空公司、中央航空公司起義（2）第二階段1978-1987中國民用航空局設北京、上海、廣州、成都、蘭州（后遷至西安）、沈陽六個地區(qū)管理局（3）第三階段1987-2002

1993年改稱中國民用航空總局分離組建骨干航空公司：中國國際航空公司、中國東方航空公司、中國南方航空公司、中國西南航空公司、中國西北航空公司、中國北方航空公司、中國通用航空公司中國民用航空業(yè)運輸業(yè)的發(fā)展中國民航的發(fā)展概況1949年184中國民用航空業(yè)運輸業(yè)的發(fā)展第三階段1987~2002

組建民航華北、華東、中南、西南、西北和東北六個地區(qū)管理局

以及北京首都機場、上海虹橋機場、廣州白云機場、成都雙流機場、西安西關機場（現(xiàn)已遷至咸陽，改名咸陽機場）和沈陽桃仙機場。第四階段2002至今2002年10月11日組成為六大集團公司，與民航總局脫鉤，交由中央管理：

中國航空集團公司東方航空集團公司

南方航空集團公司中國民航信息集團公司

中國航空油料集團公司中國航空器材進出口集團公司2004年10月2日，在國際民航組織第三十五界大會上當選一類理事國。

中國民用航空業(yè)運輸業(yè)的發(fā)展第三階段1987~200285中國大飛機夢ARJ21支線飛機于2008年11月28日12時23分在上海大場機場成功首飛，目前為止，飛機還處于試航取證階段，預計在2015年投入使用。客機型大約70~100個座位。中國大飛機夢ARJ21支線飛機于2008年11月28日12時86中國大飛機夢C919飛機由中國商用飛機有限責任公司研制中的168-190座級窄體干線客機。C919項目于2008年11月啟動，因中央翼盒需更換材料，首飛日期最少延遲一年，預計推遲到2015年第二季，向客戶交付時間則順延至2018年。中國大飛機夢C919飛機由中國商用飛機有限責任公司研制中的187中國大飛機夢中國大飛機夢88中國大飛機夢LEAP-1C發(fā)動機（GE旗下全球最大的航空發(fā)動機制造商CFM國際公司）中國大飛機夢LEAP-1C發(fā)動機89課后作業(yè)：通過查找資料思考討論：代碼共享和航空聯(lián)盟的優(yōu)勢中國民航發(fā)展中“兩航起義”的歷史世界范圍廉價航空公司的興起和發(fā)展課后作業(yè)：通過查找資料思考討論：90病例分享患者女，42歲，因雙臂酸痛乏力10天，發(fā)熱、畏寒5日，突發(fā)抽搐、不省人事伴嘔吐、二便失禁1小時于2012年3月12日凌晨入院。診斷：1.病毒性腦干腦炎；2.右肺重癥肺炎并肺不張；3.呼吸衰竭；4.結核腦待排。入院后持續(xù)昏迷、高熱，陣發(fā)性抽搐，因出現(xiàn)痰堵而予氣切、吸痰、經(jīng)氣切導管吸氧，吸出量約80ml膿痰后患者呼吸困難明顯改善，抽搐停止，但仍呈潮式呼吸。于3月22日下午患者突發(fā)口唇紫紺，呼吸急促，35-40次/分，心電監(jiān)護示SPO264~78%，經(jīng)吸痰加大吸氧濃度仍無好轉，即予呼吸機輔助呼吸（通氣模式為BiPAP、SIMV/PSV）。入院后予抗病毒、抗結核及抗感染（先后應用哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦）,加強呼吸道護理及營養(yǎng)支持等措施，肺部感染基本得到控制，右肺復張，昏迷變淺，體溫有所下降（低到中度發(fā)熱）。血氣分析基本正常，但多次試行撤機均未能成功。病例分享患者女，42歲，因雙臂酸痛乏力10天，發(fā)熱、畏寒5日91問題該例機械通氣撤離困難的原因是什么？如何實施本例的呼吸機撤離？拔管要注意哪些問題？問題該例機械通氣撤離困難的原因是什么？92引言機械通氣的撤離過程是一個重要的臨床問題。當導致呼吸衰竭的病因好轉后，應盡快開始撤機。延遲撤機將增加機械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費用。過早撤離呼吸機又可導致撤機失敗，增加再插管率和病死率。近年來大量文獻證實制定呼吸機撤離計劃能縮短機械通氣的時間，降低機械通氣患者的病死率。氣管拔管是撤機成功后一個重要的臨床問題。引言機械通氣的撤離過程是一個重要的臨床問題。當導致呼吸93（一）撤機失敗的原因（1）神經(jīng)系統(tǒng)因素：位于腦干的呼吸中樞功能失常；（2）呼吸系統(tǒng)因素：呼吸肌方面包括失用性肌萎縮，呼吸負荷增加；（3）代謝因素：營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂和激素都是能夠影響呼吸肌功能的代謝因素；（4）心血管因素：心功能儲備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭；（5）心理因素：恐懼和焦慮是導致撤機失敗的非呼吸因素。（一）撤機失敗的原因（1）神經(jīng)系統(tǒng)因素：位于腦干的呼吸中樞功94推薦意見1機械通氣超過24小時仍不能撤機者，應盡快尋找原因。（B級）推薦意見195（二）撤機篩查導致機械通氣的病因好轉或祛除后應開始撤機的篩查試驗：（1）導致機械通氣的病因好轉或祛除；（2）氧合指標：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；PH≥7.25。COPD患者：PH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35。（3）血流動力學穩(wěn)定，沒有心肌缺血動態(tài)變化，沒有顯著的低血壓，不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/(Kg.min)（4）有自主呼吸的能力。（二）撤機篩查導致機械通氣的病因好轉或祛除后應開始撤機的篩96撤機常用的篩查標準客觀的測量結果①足夠的氧合（如前所述）②血流動力學穩(wěn)定（如前所述）③沒有高熱④無明顯的呼吸性酸中毒⑤血色素≥8-10g/dl⑥精神活動良好（可喚醒，GCS≥13，無需連續(xù)鎮(zhèn)靜）⑦穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評估疾病的恢復期醫(yī)師認為可以撤機咳嗽能力的評估撤機常用的篩查標準客觀的測量結果97推薦意見２實施機械通氣的原因被祛除后應開始進行撤機篩查試驗。（A級）推薦意見２98（三）自主呼吸試驗（ＳＢＴ）符合篩查標準的患者不一定能夠成功的撤機需要對患者自主呼吸的能力作出進一步的判斷。目前較準確的預測撤機的方法是3分鐘自主呼吸試驗，包括3分鐘T-管試驗和CPAP（5cmH2O/PSV）試驗。（三）自主呼吸試驗（ＳＢＴ）符合篩查標準的患者不一定能夠成功993分鐘自主呼吸試驗停機觀察患者的生命體征，當出現(xiàn)下列指標時應中止自主呼吸試驗，重新接呼吸機（1）呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)，應＜105）（2）呼吸頻率＜8次/分或＞35次/分（3）自主呼吸潮氣量＜4ml/Kg（4）心率＞140次/分或變化＞20%，有新發(fā)的心律失常（5）血氧飽和度＜90%3分鐘自主呼吸試驗停機觀察患者的生命體征，當出現(xiàn)下列指標時應1003分鐘自主呼吸試驗通過后，繼續(xù)觀察30-120分鐘如能耐受可以預測撤機成功，準備拔除氣管插管文獻報道，觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無差異，在SBT階段進行監(jiān)測評估，可以得到最有用的撤機信息以幫助臨床決策研究發(fā)現(xiàn)，通過SBT30-120分鐘的患者至少有77%可以成功撤機3分鐘自主呼吸試驗通過后，繼續(xù)觀察30-120分鐘101推薦意見3通過篩查試驗的患者，應進行自主呼吸試驗（SBT）。（A級）推薦意見3102（四）尋找SBT失敗的原因SBT的失敗，常見的原因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的使用不當血容量不足支氣管痙攣心肌缺血SBT失敗后，機械通氣應選擇恒定的支持水平，讓肌肉休息、舒適（包括使用鎮(zhèn)靜劑）和避免并發(fā)癥，而不是積極地降低通氣支持水平SBT失敗的原因糾正后，每日可進行一次SBT試驗無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）可能對有創(chuàng)通氣的撤離有幫助（四）尋找SBT失敗的原因SBT的失敗，常見的原因103推薦意見4若SBT失敗，應給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因推薦意見4104

撤離呼吸機的具體方法根據(jù)病人的不同病情選用適當?shù)某窓C方法有的患者不需要過渡階段，可直接從機械通氣轉為自主呼吸有的則需要相當長的過渡過程，反復試驗才能成功個別病例可能多次撤機失敗，需要幾年或更長時間的機械通氣撤離呼吸機的具體方法根據(jù)病人的不同病情選用適當?shù)某窓C方法105一、直接撤機直接撤機方法：病人自主呼吸良好，輔助參數(shù)降到最低水平，可直接撤離呼吸機測量潮氣量＞5ml/Kg，RR＞10次/分，MV＞0.1L/Kg，咳嗽反射恢復，可拔除氣管導管，經(jīng)面罩或鼻導管吸氧適應范圍①全麻后病人②短時間術后呼吸機輔助呼吸病人一、直接撤機直接撤機106二、SIMV過渡撤機SIMV：不脫機即能間斷進行自主呼吸，可任意調(diào)節(jié)FiO2，臨床應用廣泛1.測量病人自主呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量，并根據(jù)機體需要量計算出需呼吸機供給的MV2.將呼吸機供給的MV量，分解為SIMV的次數(shù)和潮氣量，以此調(diào)節(jié)呼吸機若病人自主呼吸頻率較快（＞15次/分）而潮氣量較?。ǎ?00ml），SIMV的頻率應相對較低（＜10次/分）而VT較大，這樣相當于淺而快的自主呼吸中加上了由呼吸機供給的深吸氣，利于體內(nèi)CO2的排出若自主呼吸較慢（＜10次/分）而潮氣量較大（＞200ml），SIMV的頻率應稍快而VT較低，這樣可使PaCO2稍升高，利于刺激呼吸中樞使自主呼吸頻率增快，必要時可加用呼吸興奮劑。二、SIMV過渡撤機SIMV：不脫機即能間斷進行自主呼吸，可107二、SIMV過渡撤機3.隨著自主呼吸的改善，逐漸減少SIMV的頻率和TV，以加強自主呼吸鍛煉一般每3-4小時調(diào)少MISV頻率2次/分4.當SIMV頻率減至2-3次/分、VT達到400-500ml、動脈血氣維持正常時即可停用呼吸機，改用T形管吸氧自主呼吸觀察二、SIMV過渡撤機3.隨著自主呼吸的改善，逐漸減少SIMV108SIMV過渡撤機的優(yōu)缺點SIMV撤機優(yōu)點①逐漸過渡，病人容易接受②自主呼吸功能逐漸加強，利于呼吸肌的鍛煉③