熱性驚厥教學查房課件

熱性驚厥FS(FebrileSeizures)

熱性驚厥FS(FebrileSeizures)病例病例病例特點1.

患兒女，1歲，急性起病；2主要.表現(xiàn)：發(fā)熱1天，抽搐1次，抽搐持續(xù)2min，抽后到急診測體溫39.9℃。伴有少許咳嗽。3.患兒為足月小樣兒，按時預防接種，生長發(fā)育正常，既往無抽搐病史。否認家族遺傳病史，家族中無類似病史及癲癇史。否認外傷史。4.體查：T38.5℃，神志清，反應(yīng)可，咽充血。心肺腹查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，四肢活動好，肌張力正常。5.輔檢：血常規(guī)：WBC7.42×10^9/L、N56.8%。大小便常規(guī)正常。急診八項、心肌酶未見明顯異常；PCT、CRP及免疫球蛋白:未見異常。顱腦CT及EEG：未見異常。病例特點1.患兒女，1歲，急性起??；診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷Fs的診斷應(yīng)具備以下條件：

Fs的診斷應(yīng)具備以下條件：

Fs的診斷應(yīng)具備以下條件：

首發(fā)年齡多在6個月～5歲；驚厥發(fā)作時伴有發(fā)熱；既往沒有無熱驚厥史；除外顱內(nèi)感染和其他原因所致的驚厥。Fs的診斷應(yīng)具備以下條件：

首發(fā)年齡多在6個月～5歲；

感染性

非感染性顱內(nèi)腦膜炎、腦炎：細菌（化膿性、結(jié)核性）、病毒、霉菌、寄生蟲顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤顱腦發(fā)育畸形(癲癇)顱外熱性驚厥中毒性腦病

代謝性：

電解質(zhì)紊亂（低鈣、低鎂、低鈉、高鈉）

特發(fā)性低血糖癥遺傳代謝性疾病中毒性：滅鼠藥、有機農(nóng)藥感染性非感染性腦膜炎、腦炎：顱內(nèi)感染--腦膜炎、腦炎、腦寄生蟲病顱內(nèi)感染--腦膜炎、腦炎、腦寄生蟲病顱內(nèi)感染--腦膜炎、腦炎、腦寄生蟲病多有感染中毒癥狀（發(fā)熱、嗜睡、煩躁、激惹等）反復而嚴重的驚厥發(fā)作，持續(xù)時間長驚厥發(fā)作常見于疾病初期或極期多伴有進行性意識障礙伴有不同程度顱內(nèi)高壓表現(xiàn)腦脊液檢查有助診斷顱內(nèi)感染--腦膜炎、腦炎、腦寄生蟲病顱外感染—中毒性腦病顱外感染—中毒性腦病顱外感染—中毒性腦病大多見于嚴重細菌感染過程中與感染和毒素導致的腦水腫有關(guān)臨床特征：原發(fā)疾病極期反復驚厥發(fā)作伴有意識障礙與顱內(nèi)壓增高癥狀腦脊液檢查僅壓力增高顱外感染—中毒性腦病大多見于嚴重細菌感染過程中非感染性病因--顱內(nèi)病變顱腦損傷（產(chǎn)傷、外傷、出血）傷后立即起病反復驚厥發(fā)作伴有意識障礙與顱內(nèi)壓增高癥狀頭顱影像學檢查（CT、MRI）有助診斷非感染性病因--顱內(nèi)病變顱腦損傷（產(chǎn)傷、外傷、出血）非感染性病因--顱內(nèi)病變顱腦發(fā)育畸形（顱腦發(fā)育異常、腦積水）常呈反復發(fā)作伴有智力和運動發(fā)育落后腫瘤常呈反復發(fā)作伴有顱內(nèi)壓增高定位體征病情進行性加重頭顱影像學檢查確診非感染性病因--顱內(nèi)病變顱腦發(fā)育畸形（顱腦發(fā)育異常、腦積水）非感染性病因--顱外病變?nèi)毖跞毖ㄖ舷?、溺水、休克、阿斯氏綜合征等）

缺氧缺血后立即起病反復驚厥發(fā)作伴有意識障礙與顱內(nèi)壓增高癥狀非感染性病因--顱外病變?nèi)毖跞毖ㄖ舷?、溺水、休克、阿斯氏綜非感染性病因--顱外病變代謝性疾病（水電解質(zhì)紊亂、遺傳代謝性）低鈣血癥低血糖癥低鎂血癥低鈉或高鈉血癥遺傳代謝性?。ū奖虬Y等）非感染性病因--顱外病變代謝性疾?。ㄋ娊赓|(zhì)紊亂、遺傳代謝性非感染性病因--顱外病變中毒性（殺鼠藥、有機磷農(nóng)藥、中樞興奮藥）頑固性驚厥發(fā)作意識障礙肝、腎功能損傷非感染性病因--顱外病變中毒性（殺鼠藥、有機磷農(nóng)藥、中樞興奮熱性驚厥（FebrileSeizure）臨床分型單純性熱性驚厥（Simplefebrileseizure，SFS）復雜性熱性驚厥（complexfebrileseizure,CFS）熱性驚厥附加癥(febrileseizuresplus,FS+)驚厥持續(xù)狀態(tài)熱性驚厥（FebrileSeizure）臨床分型單純性熱性驚厥（SFS）臨床特征

單純性熱性驚厥（SFS）臨床特征

單純性熱性驚厥（SFS）臨床特征

(1)驚厥呈全面性發(fā)作，通常為全面性強直陣攣發(fā)作；(2)發(fā)作持續(xù)時間不超過15min；(3)驚厥發(fā)作出現(xiàn)于熱程初起的24h內(nèi)且無反復發(fā)作，即在1次熱程中僅發(fā)作1次；同時具備以上3個條件方能診斷為SFS。單純性熱性驚厥（SFS）臨床特征

(1)驚厥呈全面性發(fā)作，通復雜性熱性驚厥（CFS）臨床特征

復雜性熱性驚厥（CFS）臨床特征

復雜性熱性驚厥（CFS）臨床特征

(1)長程發(fā)作(持續(xù)時間≥15min)；(2)叢集式發(fā)作(一次熱程中尤其是在24h內(nèi)反復發(fā)作≥2次)；(3)局限性發(fā)作和(或)伴有發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)異常，如Todd氏麻痹(4)既往有神經(jīng)系統(tǒng)損傷病史，如腦性癱瘓或發(fā)育落后。具備上述任一條便可歸類于CFS。復雜性熱性驚厥（CFS）臨床特征

(1)長程發(fā)作(持續(xù)時間≥單純性FS（SFS）復雜性FS（CFS）發(fā)病率FS中80%FS中20%首發(fā)年齡大多在6月～3歲，6歲后罕見任何年齡，可<6月，或>6歲發(fā)作時間、體溫大多于病初體溫驟升時（＞39oC)可為低熱（<38oC）或無熱發(fā)作形式全身性發(fā)作局限性或不對稱性發(fā)作發(fā)作次數(shù)在一次熱程中僅有一次驚厥發(fā)作（2/3），少數(shù)2次（1/4-1/3）；反復多次（叢集式發(fā)作：24小時內(nèi)反復發(fā)作≥2次）持續(xù)時間發(fā)作時間短暫，多數(shù)5～10分鐘內(nèi)。醒后不留任何異常神經(jīng)征。發(fā)作時間長（>15分鐘，尤其>30分鐘）。留異常神經(jīng)征。預后好。繼發(fā)癲癇少繼發(fā)癲癇發(fā)生率高FS的分類及基本臨床特征單純性FS（SFS）復雜性FS（CFS）發(fā)病率FS中80%F熱性驚厥附加癥(febrileseizuresplus,FS+)

是指6歲以后仍有熱性驚厥，伴有或不伴有無熱性全身強直陣攣發(fā)作，并且不是目前已經(jīng)定義的其他癲癇綜合征。熱性驚厥附加癥(febrileseizuresplus,否需要行常規(guī)腰椎穿刺(腰穿)美國兒科學會2011年版FS指南推薦的腰穿指征：(1)FS患兒如果有腦膜刺激征或提示腦膜炎或顱內(nèi)感染的癥狀或體征，不管年齡大小均應(yīng)行腰穿檢查；(2)對于6～12個月患兒，如果沒有接種嗜血流感桿菌或肺炎鏈球菌疫苗，或不能確定是否接種過疫苗時，推薦腰穿檢查否需要行常規(guī)腰椎穿刺(腰穿)美國兒科學會2011年版FS指南否需要行常規(guī)腰椎穿刺(腰穿)(3)對于表現(xiàn)為FS前已經(jīng)應(yīng)用過抗生素的病例，推薦腰穿檢查，因為抗生素可能掩蓋腦膜炎的癥狀與體征；(4)CFS尤其是FSE一旦確定行腰穿，則應(yīng)同時行血培養(yǎng)和血糖檢測。否需要行常規(guī)腰椎穿刺(腰穿)(3)對于表現(xiàn)為FS前已經(jīng)應(yīng)用過頭顱CT或MRI檢查？各國指南均不推薦為常規(guī)檢查，但對于CFS，尤其是出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常、發(fā)育異常、神經(jīng)皮膚病灶或頭圍異常等情況時，應(yīng)行影像學檢查，如有條件，推薦MRI檢查更佳。而對于SFS病例一般不需要頭顱影像學檢查。頭顱CT或MRI檢查？各國指南均不推薦為常規(guī)檢查，但對于CFEEG？EEG檢查在FS發(fā)作期或發(fā)作間期均均有可能檢出背景慢波或異常放電，但隨訪發(fā)現(xiàn)即使在CFS病例EEG異常率也很低(<8．6％)。目前認為EEG異常并不能可靠地提示FS的復發(fā)或以后癲癇的發(fā)生，因此無論是SFS還是CFS均不必常規(guī)行EEG檢查。EEG？EEG檢查在FS發(fā)作期或發(fā)作間期均均有可能檢出背景慢治療—急救處理一般治療

(1)保持安靜，禁止一切不必要的刺激；

(2)保持呼吸道通暢，及時吸取咽喉部分泌物，頭側(cè)向一側(cè)，避免嘔吐物、分泌物等吸入；

(3)嚴重者給氧，以減少缺氧性腦損傷；

(4)糾正水電酸堿失衡。治療—急救處理一般治療治療--急救處理對發(fā)作超過5min或來院時仍在發(fā)作的驚厥，首選靜推地西泮，每次0.2～0.5mg/kg(最大量為每次10mg)，1mg/min；肌注咪達唑侖0.1～0.2mg/kg。(最大量為每次5mg)，或0.2～0.3mg/kg(最大量為每次7.5mg)滴鼻或滴入口鼻腔頰膜。地西泮直腸給藥0.5mg/kg或安定栓劑。咪達唑侖鼻腔給藥療效優(yōu)于地西泮栓劑直腸給藥，并與其本身靜脈用藥療效相當。治療--急救處理對發(fā)作超過5min或來院時仍在發(fā)作的驚厥，治療—急救處理苯巴比妥負荷量20mg/kg(新生兒為15～25mg/kg)在5～10min緩慢靜脈推注，為減輕呼吸抑制，也可將負荷量分2次、間隔30min。苯巴比妥常在15～20min生效，作用維持12～24h，當靜脈通道未建立前，也可肌肉注射給藥?？拱d癇藥物插管和麻醉治療—急救處理苯巴比妥負荷量20mg/kg(新生兒為15治療--急救處理止驚藥物應(yīng)選擇作用快、用藥方便、毒性小、足量使用不影響呼吸和循環(huán)功能的藥物。止驚藥物應(yīng)用越早，抑制成功率越高，有研究發(fā)現(xiàn)從抽搐開始到應(yīng)用止驚藥物的時間如果在30min內(nèi)止驚成功率>80％，60min內(nèi)為75％，90min內(nèi)則降至63％。治療--急救處理止驚藥物應(yīng)選擇作用快、用藥方便、毒性小、足量治療退熱治療

退熱藥物只能增加患兒的舒適度，并不能預防FS再度發(fā)作。病因治療治療退熱治療會不會復發(fā)

（熱性驚厥復發(fā)的危險因素）

會不會復發(fā)

（熱性驚厥復發(fā)的危險因素）

會不會復發(fā)

（熱性驚厥復發(fā)的危險因素）

(1)年齡小(<15個月)

(2)發(fā)熱至抽搐的時間短(<12h)；(3)體溫38.5℃以下；(4)同次發(fā)熱性疾病中反復發(fā)作；(5)神經(jīng)系統(tǒng)異常；(6)FS家族史尤其是母親家族中有FS史。無任何RF者，F(xiàn)S的再發(fā)風險在10％以下；具有以上1、2項危險因素者，復發(fā)率為25％～50％；具3項以上者，復發(fā)率為75％～100％。會不會復發(fā)

（熱性驚厥復發(fā)的危險因素）

(1)年齡小(<15會不會繼發(fā)癲癇

熱性驚厥繼發(fā)癲癇的危險因素會不會繼發(fā)癲癇

熱性驚厥繼發(fā)癲癇的危險因素會不會繼發(fā)癲癇

熱性驚厥繼發(fā)癲癇的危險因素

（1）FS前已有神經(jīng)系統(tǒng)異常；(2)癲癇家庭史；(3)CFS；沒有任何RF，癲癇發(fā)生率為1％；一項RF者，癲癇發(fā)生率為2％；具有上述2、3項者，癲癇發(fā)生率為10％。FS最終發(fā)展為癲癇的比例并不高，2％～10％的FS患兒發(fā)展為癲癇；此外，15％的癲癇患者(包括成人和兒童)有FS病史會不會繼發(fā)癲癇

熱性驚厥繼發(fā)癲癇的危險因素（1）FS前FS如何管理退熱藥及抗癲癇藥間斷性短程用藥預防（1)FS每次發(fā)作時間較長(>15min)(2)有2項以上FS復發(fā)、或有發(fā)生癲癇RF(3)復發(fā)性FS(即有2次以上FS發(fā)作史者)預防藥物地西泮，1mg/kg.d，tid預防時間多數(shù)一般只需24～48h即可，但對于在熱程中反復發(fā)作，尤其是發(fā)作頻繁者也可用至體溫恢復正常。FS如何管理退熱藥及抗癲癇藥教學要求掌握熱性驚厥的分類與診斷要點掌握熱性驚厥的鑒別診斷驚厥的急救治療了解熱性驚厥的復發(fā)及繼發(fā)癲癇的危險因素教學要求掌握熱性驚厥的分類與診斷要點思考題如何與FS患兒家屬溝通。思考題如何與FS患兒家屬溝通。謝謝大家！謝謝大家！

護理教學查房護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質(zhì)量及護理教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士46根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學生為中心教師為導向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢3、評價、指導、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）五、教學查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學準備：67（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學目標（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結(jié)合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學生學習如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析1、調(diào)動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導學生思考，使學生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學1、調(diào)動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。（五）.

應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作呼應(yīng)教學目標，概括本次查房要求學生掌握的內(nèi)容。點評學生在查房中的表現(xiàn)，提出改進的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學生作好準備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結(jié)老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學生的醫(yī)學倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)謝謝！謝熱性驚厥FS(FebrileSeizures)

熱性驚厥FS(FebrileSeizures)病例病例病例特點1.

患兒女，1歲，急性起??；2主要.表現(xiàn)：發(fā)熱1天，抽搐1次，抽搐持續(xù)2min，抽后到急診測體溫39.9℃。伴有少許咳嗽。3.患兒為足月小樣兒，按時預防接種，生長發(fā)育正常，既往無抽搐病史。否認家族遺傳病史，家族中無類似病史及癲癇史。否認外傷史。4.體查：T38.5℃，神志清，反應(yīng)可，咽充血。心肺腹查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，四肢活動好，肌張力正常。5.輔檢：血常規(guī)：WBC7.42×10^9/L、N56.8%。大小便常規(guī)正常。急診八項、心肌酶未見明顯異常；PCT、CRP及免疫球蛋白:未見異常。顱腦CT及EEG：未見異常。病例特點1.患兒女，1歲，急性起??；診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷Fs的診斷應(yīng)具備以下條件：

Fs的診斷應(yīng)具備以下條件：

Fs的診斷應(yīng)具備以下條件：

首發(fā)年齡多在6個月～5歲；驚厥發(fā)作時伴有發(fā)熱；既往沒有無熱驚厥史；除外顱內(nèi)感染和其他原因所致的驚厥。Fs的診斷應(yīng)具備以下條件：

首發(fā)年齡多在6個月～5歲；

感染性

非感染性顱內(nèi)腦膜炎、腦炎：細菌（化膿性、結(jié)核性）、病毒、霉菌、寄生蟲顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤顱腦發(fā)育畸形(癲癇)顱外熱性驚厥中毒性腦病

代謝性：

電解質(zhì)紊亂（低鈣、低鎂、低鈉、高鈉）

特發(fā)性低血糖癥遺傳代謝性疾病中毒性：滅鼠藥、有機農(nóng)藥感染性非感染性腦膜炎、腦炎：顱內(nèi)感染--腦膜炎、腦炎、腦寄生蟲病顱內(nèi)感染--腦膜炎、腦炎、腦寄生蟲病顱內(nèi)感染--腦膜炎、腦炎、腦寄生蟲病多有感染中毒癥狀（發(fā)熱、嗜睡、煩躁、激惹等）反復而嚴重的驚厥發(fā)作，持續(xù)時間長驚厥發(fā)作常見于疾病初期或極期多伴有進行性意識障礙伴有不同程度顱內(nèi)高壓表現(xiàn)腦脊液檢查有助診斷顱內(nèi)感染--腦膜炎、腦炎、腦寄生蟲病顱外感染—中毒性腦病顱外感染—中毒性腦病顱外感染—中毒性腦病大多見于嚴重細菌感染過程中與感染和毒素導致的腦水腫有關(guān)臨床特征：原發(fā)疾病極期反復驚厥發(fā)作伴有意識障礙與顱內(nèi)壓增高癥狀腦脊液檢查僅壓力增高顱外感染—中毒性腦病大多見于嚴重細菌感染過程中非感染性病因--顱內(nèi)病變顱腦損傷（產(chǎn)傷、外傷、出血）傷后立即起病反復驚厥發(fā)作伴有意識障礙與顱內(nèi)壓增高癥狀頭顱影像學檢查（CT、MRI）有助診斷非感染性病因--顱內(nèi)病變顱腦損傷（產(chǎn)傷、外傷、出血）非感染性病因--顱內(nèi)病變顱腦發(fā)育畸形（顱腦發(fā)育異常、腦積水）常呈反復發(fā)作伴有智力和運動發(fā)育落后腫瘤常呈反復發(fā)作伴有顱內(nèi)壓增高定位體征病情進行性加重頭顱影像學檢查確診非感染性病因--顱內(nèi)病變顱腦發(fā)育畸形（顱腦發(fā)育異常、腦積水）非感染性病因--顱外病變?nèi)毖跞毖ㄖ舷ⅰ⒛缢?、休克、阿斯氏綜合征等）

缺氧缺血后立即起病反復驚厥發(fā)作伴有意識障礙與顱內(nèi)壓增高癥狀非感染性病因--顱外病變?nèi)毖跞毖ㄖ舷?、溺水、休克、阿斯氏綜非感染性病因--顱外病變代謝性疾?。ㄋ娊赓|(zhì)紊亂、遺傳代謝性）低鈣血癥低血糖癥低鎂血癥低鈉或高鈉血癥遺傳代謝性?。ū奖虬Y等）非感染性病因--顱外病變代謝性疾病（水電解質(zhì)紊亂、遺傳代謝性非感染性病因--顱外病變中毒性（殺鼠藥、有機磷農(nóng)藥、中樞興奮藥）頑固性驚厥發(fā)作意識障礙肝、腎功能損傷非感染性病因--顱外病變中毒性（殺鼠藥、有機磷農(nóng)藥、中樞興奮熱性驚厥（FebrileSeizure）臨床分型單純性熱性驚厥（Simplefebrileseizure，SFS）復雜性熱性驚厥（complexfebrileseizure,CFS）熱性驚厥附加癥(febrileseizuresplus,FS+)驚厥持續(xù)狀態(tài)熱性驚厥（FebrileSeizure）臨床分型單純性熱性驚厥（SFS）臨床特征

單純性熱性驚厥（SFS）臨床特征

單純性熱性驚厥（SFS）臨床特征

(1)驚厥呈全面性發(fā)作，通常為全面性強直陣攣發(fā)作；(2)發(fā)作持續(xù)時間不超過15min；(3)驚厥發(fā)作出現(xiàn)于熱程初起的24h內(nèi)且無反復發(fā)作，即在1次熱程中僅發(fā)作1次；同時具備以上3個條件方能診斷為SFS。單純性熱性驚厥（SFS）臨床特征

(1)驚厥呈全面性發(fā)作，通復雜性熱性驚厥（CFS）臨床特征

復雜性熱性驚厥（CFS）臨床特征

復雜性熱性驚厥（CFS）臨床特征

(1)長程發(fā)作(持續(xù)時間≥15min)；(2)叢集式發(fā)作(一次熱程中尤其是在24h內(nèi)反復發(fā)作≥2次)；(3)局限性發(fā)作和(或)伴有發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)異常，如Todd氏麻痹(4)既往有神經(jīng)系統(tǒng)損傷病史，如腦性癱瘓或發(fā)育落后。具備上述任一條便可歸類于CFS。復雜性熱性驚厥（CFS）臨床特征

(1)長程發(fā)作(持續(xù)時間≥單純性FS（SFS）復雜性FS（CFS）發(fā)病率FS中80%FS中20%首發(fā)年齡大多在6月～3歲，6歲后罕見任何年齡，可<6月，或>6歲發(fā)作時間、體溫大多于病初體溫驟升時（＞39oC)可為低熱（<38oC）或無熱發(fā)作形式全身性發(fā)作局限性或不對稱性發(fā)作發(fā)作次數(shù)在一次熱程中僅有一次驚厥發(fā)作（2/3），少數(shù)2次（1/4-1/3）；反復多次（叢集式發(fā)作：24小時內(nèi)反復發(fā)作≥2次）持續(xù)時間發(fā)作時間短暫，多數(shù)5～10分鐘內(nèi)。醒后不留任何異常神經(jīng)征。發(fā)作時間長（>15分鐘，尤其>30分鐘）。留異常神經(jīng)征。預后好。繼發(fā)癲癇少繼發(fā)癲癇發(fā)生率高FS的分類及基本臨床特征單純性FS（SFS）復雜性FS（CFS）發(fā)病率FS中80%F熱性驚厥附加癥(febrileseizuresplus,FS+)

是指6歲以后仍有熱性驚厥，伴有或不伴有無熱性全身強直陣攣發(fā)作，并且不是目前已經(jīng)定義的其他癲癇綜合征。熱性驚厥附加癥(febrileseizuresplus,否需要行常規(guī)腰椎穿刺(腰穿)美國兒科學會2011年版FS指南推薦的腰穿指征：(1)FS患兒如果有腦膜刺激征或提示腦膜炎或顱內(nèi)感染的癥狀或體征，不管年齡大小均應(yīng)行腰穿檢查；(2)對于6～12個月患兒，如果沒有接種嗜血流感桿菌或肺炎鏈球菌疫苗，或不能確定是否接種過疫苗時，推薦腰穿檢查否需要行常規(guī)腰椎穿刺(腰穿)美國兒科學會2011年版FS指南否需要行常規(guī)腰椎穿刺(腰穿)(3)對于表現(xiàn)為FS前已經(jīng)應(yīng)用過抗生素的病例，推薦腰穿檢查，因為抗生素可能掩蓋腦膜炎的癥狀與體征；(4)CFS尤其是FSE一旦確定行腰穿，則應(yīng)同時行血培養(yǎng)和血糖檢測。否需要行常規(guī)腰椎穿刺(腰穿)(3)對于表現(xiàn)為FS前已經(jīng)應(yīng)用過頭顱CT或MRI檢查？各國指南均不推薦為常規(guī)檢查，但對于CFS，尤其是出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常、發(fā)育異常、神經(jīng)皮膚病灶或頭圍異常等情況時，應(yīng)行影像學檢查，如有條件，推薦MRI檢查更佳。而對于SFS病例一般不需要頭顱影像學檢查。頭顱CT或MRI檢查？各國指南均不推薦為常規(guī)檢查，但對于CFEEG？EEG檢查在FS發(fā)作期或發(fā)作間期均均有可能檢出背景慢波或異常放電，但隨訪發(fā)現(xiàn)即使在CFS病例EEG異常率也很低(<8．6％)。目前認為EEG異常并不能可靠地提示FS的復發(fā)或以后癲癇的發(fā)生，因此無論是SFS還是CFS均不必常規(guī)行EEG檢查。EEG？EEG檢查在FS發(fā)作期或發(fā)作間期均均有可能檢出背景慢治療—急救處理一般治療

(1)保持安靜，禁止一切不必要的刺激；

(2)保持呼吸道通暢，及時吸取咽喉部分泌物，頭側(cè)向一側(cè)，避免嘔吐物、分泌物等吸入；

(3)嚴重者給氧，以減少缺氧性腦損傷；

(4)糾正水電酸堿失衡。治療—急救處理一般治療治療--急救處理對發(fā)作超過5min或來院時仍在發(fā)作的驚厥，首選靜推地西泮，每次0.2～0.5mg/kg(最大量為每次10mg)，1mg/min；肌注咪達唑侖0.1～0.2mg/kg。(最大量為每次5mg)，或0.2～0.3mg/kg(最大量為每次7.5mg)滴鼻或滴入口鼻腔頰膜。地西泮直腸給藥0.5mg/kg或安定栓劑。咪達唑侖鼻腔給藥療效優(yōu)于地西泮栓劑直腸給藥，并與其本身靜脈用藥療效相當。治療--急救處理對發(fā)作超過5min或來院時仍在發(fā)作的驚厥，治療—急救處理苯巴比妥負荷量20mg/kg(新生兒為15～25mg/kg)在5～10min緩慢靜脈推注，為減輕呼吸抑制，也可將負荷量分2次、間隔30min。苯巴比妥常在15～20min生效，作用維持12～24h，當靜脈通道未建立前，也可肌肉注射給藥。抗癲癇藥物插管和麻醉治療—急救處理苯巴比妥負荷量20mg/kg(新生兒為15治療--急救處理止驚藥物應(yīng)選擇作用快、用藥方便、毒性小、足量使用不影響呼吸和循環(huán)功能的藥物。止驚藥物應(yīng)用越早，抑制成功率越高，有研究發(fā)現(xiàn)從抽搐開始到應(yīng)用止驚藥物的時間如果在30min內(nèi)止驚成功率>80％，60min內(nèi)為75％，90min內(nèi)則降至63％。治療--急救處理止驚藥物應(yīng)選擇作用快、用藥方便、毒性小、足量治療退熱治療

退熱藥物只能增加患兒的舒適度，并不能預防FS再度發(fā)作。病因治療治療退熱治療會不會復發(fā)

（熱性驚厥復發(fā)的危險因素）

會不會復發(fā)

（熱性驚厥復發(fā)的危險因素）

會不會復發(fā)

（熱性驚厥復發(fā)的危險因素）

(1)年齡小(<15個月)

(2)發(fā)熱至抽搐的時間短(<12h)；(3)體溫38.5℃以下；(4)同次發(fā)熱性疾病中反復發(fā)作；(5)神經(jīng)系統(tǒng)異常；(6)FS家族史尤其是母親家族中有FS史。無任何RF者，F(xiàn)S的再發(fā)風險在10％以下；具有以上1、2項危險因素者，復發(fā)率為25％～50％；具3項以上者，復發(fā)率為75％～100％。會不會復發(fā)

（熱性驚厥復發(fā)的危險因素）

(1)年齡小(<15會不會繼發(fā)癲癇

熱性驚厥繼發(fā)癲癇的危險因素會不會繼發(fā)癲癇

熱性驚厥繼發(fā)癲癇的危險因素會不會繼發(fā)癲癇

熱性驚厥繼發(fā)癲癇的危險因素

（1）FS前已有神經(jīng)系統(tǒng)異常；(2)癲癇家庭史；(3)CFS；沒有任何RF，癲癇發(fā)生率為1％；一項RF者，癲癇發(fā)生率為2％；具有上述2、3項者，癲癇發(fā)生率為10％。FS最終發(fā)展為癲癇的比例并不高，2％～10％的FS患兒發(fā)展為癲癇；此外，15％的癲癇患者(包括成人和兒童)有FS病史會不會繼發(fā)癲癇

熱性驚厥繼發(fā)癲癇的危險因素（1）FS前FS如何管理退熱藥及抗癲癇藥間斷性短程用藥預防（1)FS每次發(fā)作時間較長(>15min)(2)有2項以上FS復發(fā)、或有發(fā)生癲癇RF(3)復發(fā)性FS(即有2次以上FS發(fā)作史者)預防藥物地西泮，1mg/kg.d，tid預防時間多數(shù)一般只需24～48h即可，但對于在熱程中反復發(fā)作，尤其是發(fā)作頻繁者也可用至體溫恢復正常。FS如何管理退熱藥及抗癲癇藥教學要求掌握熱性驚厥的分類與診斷要點掌握熱性驚厥的鑒別診斷驚厥的急救治療了解熱性驚厥的復發(fā)及繼發(fā)癲癇的危險因素教學要求掌握熱性驚厥的分類與診斷要點思考題如何與FS患兒家屬溝通。思考題如何與FS患兒家屬溝通。謝謝大家！謝謝大家！

護理教學查房護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質(zhì)量及護理教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士121根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學生為中心教師為導向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁