實(shí)用臨床護(hù)理“三基”神經(jīng)內(nèi)科-腫瘤內(nèi)科(無錯字版)

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)第八節(jié)神經(jīng)內(nèi)科一、腦出血患者的護(hù)理【知識要點(diǎn)】1.了解腦疝的先兆癥狀。2.了解應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的原因。3.熟悉保護(hù)性約束的注意事項(xiàng)。4.掌握腦出血患者體位要求。5.掌握腦疝的預(yù)防措施。6.掌握應(yīng)激性潰瘍出血量的判斷及觀察要點(diǎn)。[案例分析]患者，男性，55歲。因"突發(fā)頭痛、頭暈，右側(cè)肢體無力，伴不能言語1小時"以腦出血急診入院，患者既往有高血壓病史，最高達(dá)180/120mmHg。入院后護(hù)理查體:患者神志清楚，煩躁不安，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光反射靈敏，運(yùn)動性失語，口角右偏，伸舌右偏，飲水嗆咳，右上肢肌力0級，右下肢肌力1級。T37.2'C,P87次/分，R19次/分，BP160/100mmHg。給予功能位、保護(hù)性約束、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、脫水降顱壓等治療?；颊呷朐旱诙靽I吐咖啡色液體，給予觀察出血情況、禁食、置胃管、止血、保護(hù)胃粘膜治療。病情穩(wěn)定后給予吞咽、言語、肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，28天后患者康復(fù)出院。選擇題1.腦疝的先兆癥狀有哪些?(BCDE)A.脈搏增快B.脈搏減慢C血壓升高D.意識障礙加重E.呼吸不規(guī)則2.患者右下肢肌力1級，以下哪項(xiàng)符合?（C)A.完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動B.肌力正常，運(yùn)動自如C.可見肌肉輕微收縮，無肢體活動D.肢體能在床上平行移動E.肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動3.對患者實(shí)施保護(hù)性約束時應(yīng)注意什么?(ABCDE)A.使用約束具后做好護(hù)理記錄B.定期檢查約束部位血液循環(huán)情況C.約束時間不宜過長，定時松解D.評估患者及時解除約束E.實(shí)施保護(hù)性約束時肢體處于功能位4.以下鼻飼的護(hù)理措施，不妥的是:(E)A.鼻飼量最每次不超過200mlB.注入流質(zhì)前后注入少量溫開水C.胃管定期更換D.每日口腔護(hù)理E.每次鼻飼間隔時間不應(yīng)大于1小時5.應(yīng)從何時開始進(jìn)行康復(fù)護(hù)理?(A)A.急性期病情穩(wěn)定后B.治療后C.后遺癥期D.恢復(fù)期E.患者出院后簡述題6.患者急診入院，應(yīng)如何安置?為什么?答:①患者腦出血急性期，應(yīng)絕對臥床2—4周，抬高床頭15—30度，以減少腦血流，減輕腦水腫;②給予功能位;③嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止嘔吐造成誤吸或窒息;④給予保護(hù)性約束，床檔應(yīng)用，以防煩躁不安墜床。7.該患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥是什么?如何預(yù)防?答:(1)該患者會發(fā)生的最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦疝。(2)預(yù)防措施①抬高床頭15-30度。以減輕腦水腫，臥床2-4周，盡可能減少搬動。②及時遵醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇等脫水劑，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。③保持環(huán)境安靜，避免聲光等外界剌激，限制陪護(hù)人員，護(hù)理操作集中進(jìn)行。④避免顱內(nèi)壓增高的因素，如情緒不穩(wěn)定、煩躁不安、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、通便劑。⑤密切觀察意識、瞳孔、生命體征，如出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁不安、血壓增高、脈搏減慢等腦疝先兆，立即通知醫(yī)生。思考題8.該患者入院第二天嘔吐咖啡色液體，你判斷是何原因?出血量如何判斷?觀察要點(diǎn)有哪些？答:(1)嘔吐咖啡色液體說明該患者并發(fā)了應(yīng)激性胃潰瘍，應(yīng)激性胃潰瘍發(fā)生的原因:腦出血導(dǎo)致下丘腦功能紊亂，引起胃腸粘膜血流量減少，胃、十二指腸粘膜出血性糜爛，點(diǎn)狀出血和急性潰瘍所致。(2)出血量的判斷:①大便隱血陽性:5-10ml;②黑色柏油便:50-100ml;③嘔血：胃內(nèi)出血量在250-300ml;④輕度失血:<400ml，一般不引起全身癥狀，可由組織間液與脾臟儲存的血液補(bǔ)充;⑤中度失血:400—500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心悸、乏力等;⑥重度失血:短時間內(nèi)出血量超過全身血量的20%（1000ml)，出現(xiàn)口渴、出冷汗、脈速、血壓下降等周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。(3)觀察要點(diǎn)：①觀察大便的量、顏色、性狀，及時進(jìn)行大便隱血試驗(yàn)。②觀察惡心、嘔吐的量、顏色、性狀，鼻飼患者鼻飼前抽吸胃液觀察顏色，胃液呈咖啡色或醬油色即提示上消化道出血，為鮮紅色提示有活動性出血，立即通知醫(yī)生。③觀察患者有無面色蒼白、口唇發(fā)鉗、皮膚濕冷、尿量減少、血壓下降等失血性休克表現(xiàn)。二.腦梗死患者的護(hù)理[知識要點(diǎn)]1.了解吞咽功能評定方法：洼田飲水試驗(yàn)分級標(biāo)準(zhǔn)。2.熟悉吞咽功能障礙患者飲食護(hù)理要點(diǎn)。3.熟悉偏癱患者的護(hù)理耍點(diǎn)。4.掌握急性腦梗死患者體位要求。5.掌握偏癱患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防。6.掌握呼吸道的管理及痰液黏稠度的判斷。[案例分析]患者，男性，63歲，因"右側(cè)肢體無力、言語不能2小時"以急性腦梗死入院，患者既往有高血壓、糖尿病病史十余年。入院查體:患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏，R18次/分，P68次/分，BP170/90mmHg,右側(cè)肢體肌力0級，飲水嗆咳，吞咽困難，小便失禁。入院后立即給予脫水降顱壓治療、心電監(jiān)護(hù)、給予飲食指導(dǎo)，肢體功能位擺放及被動運(yùn)動，入院后第三天患者出現(xiàn)舌后墜，痰液黏稠，不易咳出，經(jīng)抗炎、吸痰等治療，19天后康復(fù)出院。選擇題1.患者吞咽障礙，進(jìn)行飲食護(hù)理時你應(yīng)注意什么?(ABCDE)A.床頭抬高30度進(jìn)食B.選擇柔軟、不易松散、有一定黏度的食物C.進(jìn)餐前應(yīng)注意休息，避免疲勞增加誤吸危險D.吞咽時頭側(cè)向健側(cè)，防止食物殘留E.不能吞咽的患者應(yīng)及早給予鼻飼流質(zhì)2.患者右側(cè)肢體偏癱，仰臥時右側(cè)上肢擺放正確的是:(A)A.肘關(guān)節(jié)伸展，手指張開，掌心向上B.肘關(guān)節(jié)伸展，手指屈曲，掌心向上C.肘關(guān)節(jié)屈曲，手指張開，掌心向上D.肘關(guān)節(jié)伸展，手指屈曲，掌心向下E.肘關(guān)節(jié)屈曲，手指張開，掌心向下3.該患者人院后急性期不可用的護(hù)理措施是:(E)A.保持環(huán)境安靜B.保持大使通暢C.慎用灌腸D.頭部置冰袋或者冰帽E.血壓監(jiān)護(hù)，防止降壓過快過低4.洼田飲水試驗(yàn)是讓患者按習(xí)慣喝下30ml溫水，根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級正確的是:(ABCDE)A.Ⅰ級：一次飲下30ml溫水，無嗆咳B.Ⅱ級:分兩次飲下30ml溫水，無嗆咳C.Ⅲ級:能一次飲下30ml溫水，但有嗆咳D.Ⅳ級：分兩次飲下30ml溫水，有嗆咳E.Ⅴ級:屢次嗆咳，難以全部咽下5.患者右側(cè)肢體偏癱，護(hù)理時應(yīng)注意哪些?(ABCDE)A.注意良肢位的擺放B.重視患側(cè)剌激，避免患側(cè)忽視C.勤翻身避免患側(cè)受壓D.盡量不在患側(cè)靜脈輸液E.對患側(cè)肢體進(jìn)行主動、被動活動，以防關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮畸形簡述題6.患者腦梗死急性期，入院后你應(yīng)采取何種臥位?為什么?答:腦梗死急性期應(yīng)臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)，以保證腦部血液供應(yīng)，減輕腦組織缺血，同時利于口咽部分泌物外流，防止嘔吐造成誤吸或窒息。7.患者右側(cè)肢體肌力0級，活動障礙，如何預(yù)防下肢深靜脈血栓?答:①被動活動下肢各關(guān)節(jié)、按摩雙下肢，病情穩(wěn)定后每日進(jìn)行下肢助力運(yùn)動，當(dāng)肌力達(dá)到3級時，訓(xùn)練患肢主動運(yùn)動，當(dāng)肌力達(dá)到4級進(jìn)行抗阻訓(xùn)練后，盡可能早期離床活動。②盡量避免在下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體。③應(yīng)用空氣波壓力治療儀或穿彈力襪，預(yù)防下肢深靜脈血栓。④觀察是否有下肢疼痛、腫脹，皮膚溫度升高、感覺有無異常等。思考題8.患者入院后第三天出現(xiàn)舌后墜，痰液黏稠，不易咳出，應(yīng)如何處理?吸痰時應(yīng)如何判斷痰液黏稠度?答:(1):①給予口咽通氣道應(yīng)用，以保持呼吸道通暢，防止舌后墜堵塞呼吸道，同時便于氣道吸引。②及時給予氣道濕化，以稀釋痰液易于咳出。③翻身、扣背，指導(dǎo)患者有效咳嗽，及時給予負(fù)壓吸引，必要時體位引流。(2)痰液黏稠度是根據(jù)吸痰過程中痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀及在玻璃管內(nèi)壁的附著情況進(jìn)行判斷，分為三度：①I度:痰液如米湯或白色泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留;②2度:痰的外觀較l度黏稠，白色或黃色黏痰，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但容易被水沖凈;③3度：痰的外觀明顯黏稠，呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上常滯留大量痰液且不易被水沖凈。三、癲癇患者的護(hù)理【知識要點(diǎn)】1.了解癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義。2.了解癲癇持續(xù)狀態(tài)的誘發(fā)因素。3.熟悉抗癲癇藥血藥濃度測定的采血時間。4.熟悉癲癇患者的用藥護(hù)理？5.學(xué)握癲癇持續(xù)狀態(tài)的體位要求及誤吸、窒息的處理方法。6.掌握癲癇持續(xù)狀態(tài)的安全護(hù)理。[案例分析]患者，女性，57歲，因“突發(fā)意識不清伴肢體抽搐4小時”擬"繼發(fā)性癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)"入院?；颊甙肽昵霸蚰X出血行腦室引流術(shù)，3月前出院，5小時前突發(fā)意識不清，伴肢體抽搐，口吐白沫，大小便失禁，來我院急診，收入院。入院后護(hù)理查體：患者神志不清，瞳孔左右等大等圓約4.0mm，對光反射遲鈍，眼球向右凝視，時有右側(cè)肢體抽搐，給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，抗癲癇，脫水降顱壓治療，于第2天患者抽搐停止，神志轉(zhuǎn)清，一周后出院給予出院指導(dǎo)。選擇題1.該患者入院后首要的護(hù)理措施是:(D)A.盡快按醫(yī)囑用藥物控制發(fā)作B.不可強(qiáng)力按壓肢體C.保持脫水劑快速滴入D.保持呼吸道通暢E.觀察瞳孔、心率和生命體征2.該患者的觀察要點(diǎn)是:(ABCDE)A.觀察癲癇發(fā)作的類型、頻率、持續(xù)時間B.觀察癲癇發(fā)作的伴隨癥狀、體征C.觀察意識D.觀察瞳孔E.觀察生命特征3.癲癇持續(xù)狀態(tài)是指:(BDE)A.一次癲癇發(fā)作持續(xù)15分鐘以上B.一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上C.一次癲癇發(fā)作持續(xù)1小時以上D.連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間期意識未恢復(fù)至通常水平E.連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間期神經(jīng)功能未恢復(fù)至通常水平4.以下誘發(fā)患者癲癇持續(xù)狀態(tài)的因素正確的是:(ABCDE)A.過度勞累B.精神剌激C.飲酒D.感染E.不適當(dāng)?shù)赝Ｓ每拱d癇藥物5.癲癇患者測定血藥濃度在何時采集血標(biāo)本最有意義?(B)A.服藥后B.清晨空腹用藥前C.空腹時D.停藥后E.任何時間筒述題6.患者5小時前突發(fā)癲癇至入院時神志仍不清，說明患者發(fā)生了什么?控制發(fā)作首選什么藥物?靜脈應(yīng)用藥應(yīng)注意什么?答：患者是癲癇持續(xù)狀態(tài)，控制發(fā)作首選地西泮，靜脈應(yīng)用應(yīng)注意:靜脈注射不超過2mg/min，靜脈滴注應(yīng)緩慢(l00—200mg的地西泮溶于5%GNS500ml中，于12小時內(nèi)緩慢滴注)，因地西泮有呼吸抑制作用，應(yīng)注意觀察呼吸，如出現(xiàn)呼吸抑制，需停止注射，必要時應(yīng)用呼吸興奮劑。7.患者出院前在用藥方面你應(yīng)如何指導(dǎo)?答:(1)指導(dǎo)患者堅(jiān)持長期、規(guī)律用藥，切忌突然停藥、減量、漏服及自行換藥。如藥物減量后病情有反復(fù)或加重，應(yīng)盡快就診。(2)指導(dǎo)患者定期復(fù)查:①血藥濃度：服藥后5—7天復(fù)查一次，以后每3個月至半年復(fù)查1次。②血常規(guī).每月檢查一次。③肝腎功能:每季度檢查一次。思考題8.患者癲癇持續(xù)狀態(tài)入院時應(yīng)采取什么體位?為什么?一旦發(fā)生如何處理?答:應(yīng)采取頭低側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，口角朝下方，因癲癇發(fā)作時患者意識不清，喉痙攣口腔和氣道分泌物增多，有發(fā)生誤吸、窒息的危險。一旦發(fā)生誤吸時應(yīng)立即將患者置于頭低側(cè)臥位或平臥頭偏向一側(cè)，扣背、吸引器吸引口鼻分泌物，給予高流量吸氧;發(fā)生窒息時立即給予氣管插管或氣管切開、氣道吸引，高流量吸氧，必要時心肺復(fù)蘇，如因舌后墜阻塞呼吸道應(yīng)使用舌鉗將舌拖出。9.該患者癲癇發(fā)作期，應(yīng)做好哪些方面的安全護(hù)理?答:①防止誤吸、窒息:取頭低側(cè)臥位或平臥頭偏向一側(cè)，松開衣領(lǐng)、褲帶，及時清除口腔和氣道分泌物，備好吸引器，氣管插管盤。②防舌、口唇、頰部咬傷:將壓舌板或紗布卷等置于患者口腔一側(cè)上下臼齒之間。③防止墜床、擦傷:專人守護(hù)，發(fā)作期拉起護(hù)欄，使用護(hù)欄套，用棉墊置于易擦傷的關(guān)節(jié)加以保護(hù)，放置警示標(biāo)識，必要時用約束帶適當(dāng)約束。④防止骨折、脫臼:不可強(qiáng)行用力按壓抽搐的肢體。⑤防止呼吸抑制:觀察呼吸情況，注意有無呼吸抑制。四、病毒性腦膜炎患者的護(hù)理【知識要點(diǎn)】1.了解腰穿術(shù)后常見的并發(fā)癥。2.熟悉病毒性腦膜炎觀察要點(diǎn)。3.熟悉腦電圖檢查的護(hù)理。4.熟悉阿昔洛韋、更昔洛韋用藥注意事項(xiàng)。5.掌握腰穿術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。6.掌握腰穿術(shù)后低顱壓頭痛的處理方法。[案例分析]患者，男性，18歲，因"頭痛發(fā)熱四天"擬"病毒性腦膜炎收入院?；颊哂谒奶烨案忻昂蟪霈F(xiàn)頭痛伴發(fā)熱，最高體溫達(dá)39'C，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，頭痛不緩解并逐漸加重，伴嘔吐、疲乏，腦電圖中度異常，來我院急診，收入院。入院后患者頭痛劇烈、頻繁嘔吐，護(hù)理查體:患者神志清楚，頸稍強(qiáng)直，T38.7'C,P102次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，入院后即行腰穿術(shù)，且腰穿術(shù)后患者去枕平臥期間多次抬高頭部，后出現(xiàn)坐起或站立時頭痛劇烈，平臥位頭痛減輕，給予對癥處理，抗病毒治療，半月后復(fù)查腦電圖、腰穿未見異常，康復(fù)出院。選擇題1.患者入院后頭痛劇烈、頻繁嘔吐，應(yīng)立即將患者安置于何種體位?(DE)A.去枕平臥B.左側(cè)臥位C.右側(cè)臥位D.抬高床頭15—30度E.頭偏向一側(cè)2.患者體溫38.7'C，應(yīng)采取何種措施?(ABCDE)A.物理降溫B.通風(fēng)，保持病室空氣新鮮C.維持室溫22—24'CD.鼓勵多飲水E.給予清淡、易消化的高蛋白、高熱量、高維生素飲食3.該患者病毒性腦膜炎觀察要點(diǎn)有哪些?(ABCDE)A.觀察神志、瞳孔B.觀察生命特征C.觀察頭痛、嘔吐程度D.觀察有無癲癇發(fā)作先兆E.觀察有無精神癥狀4.該患者腰椎穿刺術(shù)后要謹(jǐn)防哪些并發(fā)癥?(ACDE)A.頭痛B.嘔吐C.腦疝D(zhuǎn).感染E.出血5.患者行腦電圖檢查，應(yīng)做好哪些護(hù)理?(ABCDE)A.檢查前做好解釋B.指導(dǎo)患者檢查前一天洗頭C.指導(dǎo)患者頭發(fā)上勿涂抹油性發(fā)乳D.指導(dǎo)患者勿穿化纖類衣物，以免靜電干擾E.停用鎮(zhèn)靜、安眠藥，檢查前一天充分休息簡述題6.該患者需要抗病毒治療，滴注阿昔洛韋或更昔洛韋時，應(yīng)注意什么?答:①阿昔洛韋者應(yīng)緩慢滴注，滴注l小時以上，滴速過快可引起腎衰竭，避免外滲，以免引起疼痛及靜脈炎。②更昔洛韋應(yīng)恒定速率靜脈滴注，每次滴注時間1小時以上，不可肌肉注射，不可靜脈快速注射或靜脈推注。7.患者腰穿術(shù)后你應(yīng)做哪些方面的健康指導(dǎo)?答.①指導(dǎo)患者去枕平臥4—6小時，不可抬高頭部，但可適當(dāng)翻身，床上排便。②指導(dǎo)患者保持穿刺部位清潔干燥，注意有無滲液、滲血、頭痛，避免劇烈咳嗽。③指導(dǎo)患者24小時內(nèi)不宜沐浴。思考題8.腰穿術(shù)后為什么要給患者采取去枕平臥位?答:采取去枕平臥位是為了避免發(fā)生腦疝、低顱壓性頭痛或低顱壓綜合征。(1)避免腦疝：因?yàn)槿フ砥脚P能避免腰椎穿刺放液后因椎管內(nèi)壓力急劇下降，顱腔與椎管內(nèi)壓力差增大，腦組織向下移位，而造成的腦疝。(2)避免低顱壓性頭痛或低顱壓綜合征:因?yàn)槿フ砥脚P能降低終池壓，促進(jìn)穿刺針孔閉合，防止腦脊液自穿刺處溢出至硬膜外腔，引起的低顱壓性頭痛或低顱壓綜合征(表現(xiàn)為體位性頭痛、眩暈、耳鳴、視力障礙等)。9.患者腰穿術(shù)后臥床期間多次抬高頭部，后出現(xiàn)坐起或站立時頭痛劇烈，平臥位頭痛減輕，你認(rèn)為是什么原因?應(yīng)如何處理?答：患者頭痛與體位有關(guān)，可能發(fā)生的是低顱壓性頭痛。處理措施:①應(yīng)讓患者去枕平臥位休息，必要時取頭低足高位，床尾抬高15—30度;②鼓勵患者多飲水，每日2000—3000ml或指導(dǎo)患者多補(bǔ)充湯類;③必要時遵醫(yī)囑靜脈滴注生理鹽水。五、重癥肌無力患者的護(hù)理[知識要點(diǎn)]l.了解重癥肌無力危象的誘發(fā)因素。2.了解糖皮質(zhì)激素治療的觀察要點(diǎn)。3.熟悉重癥肌無力危象時的急救處理。4.掌握吞咽因難患者誤吸的預(yù)防。5.掌握呼吸機(jī)報警的原因及處理。6.掌握出院指導(dǎo)要點(diǎn)。[案例分析]患者，女性，72歲，因"肢體無力15年，加重兩天"入院。患者15年前患有重癥肌無力，20天前因感冒發(fā)燒，胃口不好自行停服溴吡斯的明，兩天后感全身無力，雙眼瞼下垂，癥狀早晨輕、下午加重，為求進(jìn)一步診治收入住院。入院后護(hù)理查體:神志清楚，T36.9'C,BP1l0/75mmHg,R18次/分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光敏，眼瞼閉合無力，張口、咬合無力，肢體肌力3級，肌張力正常。入院后給予激素、溴吡斯的明等治療。入院第二天，患者出現(xiàn)言語不清、飲水嗆咳、吞咽困難、呼吸憋喘等現(xiàn)象，隨即氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，留置尿管、胃管，給予鼻飼流質(zhì)。17天后病情好轉(zhuǎn)，安全脫機(jī)，住院42天好轉(zhuǎn)出院。選擇題1.該患者可能出現(xiàn)的危象有:(ABC)A.肌無力危象B.膽堿能危象C.反拗危象D.甲亢危象E.垂體危象2.你認(rèn)為哪些因素會誘發(fā)重癥肌無力危象?(ABCD)A.感染B.外傷C.用藥不當(dāng)D.疲勞或過度緊張3.患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)觀察哪些內(nèi)容?(ABCD)A.觀察有無高血壓、高血糖、低血鉀、水納潴留等副作用B.觀察有無精神紊亂癥狀，如欣快感、失眠、譫妄、定向力障礙、抑郁等C.觀察患者有無黑便、腹部不適，鼻飼前抽吸胃液，觀察胃液的顏色D.當(dāng)激素減量或停用時，觀察患者有無糖皮質(zhì)激素依賴綜合征，如頭暈、腹痛或背痛、低熱、食欲減退、惡心嘔吐、乏力、軟弱等癥狀4.患者在應(yīng)用抗膽堿酯酶藥時出現(xiàn)肌束震顫及惡心、嘔吐、流涎、腹痛等毒蕈堿樣反應(yīng)，你應(yīng)考慮為:(B)A.肌無力危象B.膽堿能危象C.反拗危象D.甲亢危象E.垂體危象5.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，你認(rèn)為以下哪項(xiàng)正確?(ABCDE)A.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施B.加強(qiáng)口腔護(hù)理C.使用人工鼻或濕化器進(jìn)行氣道濕化D.預(yù)防深靜脈血栓E.病情允許情況下抬高床頭30—45度簡述題6.入院第二天患者出現(xiàn)言語不清，飲水嗆咳，吞咽因難，呼吸憋喘等現(xiàn)象，該患者發(fā)生了什么危象?如何處理?答:(1)該患者發(fā)生了肌無力危象。(2)立即采取以下急救措施:①立即抬高床頭，保持呼吸道通暢，及時吸痰，清除口、鼻分泌物，鼓勵病人深呼吸，給予面罩或喉罩給氧。②密切觀察患者的面色及呼吸情況，觀察呼吸困難、發(fā)紺的程度。③發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹、呼吸極度困難，立即給予氣管插管或氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸。④根據(jù)醫(yī)囑及時應(yīng)用新斯的明，同時進(jìn)行心電監(jiān)測。7.該患者飲水嗆咳，吞咽困難，你如何預(yù)防誤吸?答:①調(diào)整患者進(jìn)餐時間，盡量在用藥后15-30分鐘，藥物作用高峰期進(jìn)食，進(jìn)食前指導(dǎo)患者避免分散注意力，休息20-30分鐘，利于肌力恢復(fù)。②進(jìn)餐時指導(dǎo)患者盡量采取坐位，臥床患者抬高床頭，減慢進(jìn)餐速度，每次進(jìn)餐量要少，緩慢吞咽，進(jìn)餐時如感到咀嚼無力應(yīng)適當(dāng)休息后再繼續(xù)進(jìn)餐。③指導(dǎo)患者進(jìn)糊狀或半流質(zhì)食物，避免干硬或粗糙食物。吞咽障礙不能進(jìn)食或使用呼吸機(jī)患者，給予鼻飼飲食。④床邊備吸引器，必要時及時吸出誤吸物。思考題8.患者呼吸機(jī)輔助呼吸期間，突然出現(xiàn)呼吸機(jī)高壓報瞥，你認(rèn)為有哪些原因?如何處理?答:(1)高壓報警的常見原因有:①呼吸道分泌物過多。②氣管導(dǎo)管內(nèi)有痰痂或異物堵塞。③患者咳嗽、情緒激動、煩躁不安，即人機(jī)對抗。④氣胸、支氣管痙孿、ARDS。⑤呼吸機(jī)管道內(nèi)有積水，或管道扭曲、受壓。⑥高壓報警線設(shè)定過低。(2)高壓報警的處理：①及時吸出呼吸道分泌物，如痰液粘稠，應(yīng)加強(qiáng)霧化次數(shù)。②情緒激動、煩躁不安者，應(yīng)向患者耐心解釋，強(qiáng)調(diào)呼吸機(jī)支持呼吸的重要性，以取得其配合，必要時給予鎮(zhèn)靜藥使用。③積極治療呼吸系統(tǒng)疾病，改善通氣換氣功能。④加強(qiáng)巡視，及時傾倒呼吸機(jī)集水杯中的冷凝水。⑤避免呼吸機(jī)管道受壓扭曲。⑥根據(jù)患者氣道壓力情況設(shè)置合適的報警線，一般設(shè)置在氣道峰壓值之上10厘米水柱。9.根據(jù)患者臨床資料在出院前一天如何做好出院指導(dǎo)?答:①從臨床資料中可判斷該患者缺乏用藥知識，告知患者該病復(fù)發(fā)率高，一旦隨意停藥復(fù)發(fā)率會更高。指導(dǎo)患者出院后根據(jù)醫(yī)囑按時、按量服藥，避免漏服、擅自停藥或更改藥量，以免導(dǎo)致危象發(fā)生或病情加重。②生活有規(guī)律，根據(jù)季節(jié)增減衣服，預(yù)防感冒、感染，防止誘發(fā)。③保持情緒穩(wěn)定，保持樂觀的生活態(tài)度。④照顧者指導(dǎo)：理解關(guān)心患者，觀察癥狀，及時發(fā)現(xiàn)，及時就診。第七章腫瘤科疾病護(hù)理一、腫瘤患者常見癥狀的護(hù)理以癌性疼痛患者的護(hù)理為例:[知識要點(diǎn)]1.了解常用的疼痛評估工具。2.熟悉三階梯治療內(nèi)容、各階梯常見藥物、用藥原則。3.掌握癌痛評估方法。4.掌握阿片類藥物常見不良反應(yīng)的護(hù)理。[案例分析]患者，男性，57歲，教師。因"賁門癌術(shù)后2年余，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移1個月"入院。一般情況較差，消瘦，乏力，由家人攙扶。主訴右下腹持續(xù)脹痛，夜間疼痛加劇，睡眠差。口服奇曼丁100mg,q8h，止痛效果欠佳，疼痛評分為6分。經(jīng)阿片類藥物滴定后，疼痛評分為3分，夜間能保證6-7小時的睡眠。醫(yī)囑將止痛藥改為美施康定60mg,q12h之后每日疼痛評分在1—2分?；颊咧髟V服用美施康定后1小時頭暈、惡心，已3日未解大便，擔(dān)心止痛藥物長期服用上癮。選擇題1.簡述常用癌痛評估工具有:(ABCD)A.數(shù)字評分法B.視覺模擬評分法C.疼痛臉部表情量表D.語言描述評分法E.長海痛尺2.該患者入院時疼痛程度是:(B)A.輕度疼痛B.中度疼痛C.重度疼痛D.劇烈疼痛3.按階梯給藥的順序?yàn)?(D)A.可待因、嗎啡、阿司匹林B.嗎啡、阿司匹林、可待因C.嗎啡、可待因、阿司匹林D.阿司匹林、可待因、嗎啡4.下列哪種藥物不適合癌痛患者的止痛，(C)A.可待因B.嗎啡C.哌替啶(杜冷丁)D.曲馬朵5.阿片類止痛藥最嚴(yán)重的不良反應(yīng)的是：(D)A.便秘B.惡心嘔吐C.鎮(zhèn)靜、嗜睡D.呼吸抑制6.阿片類止痛藥最常見的不良反應(yīng)的是：(A)A.便秘B.惡心嘔吐C.鎮(zhèn)靜、嗜睡D.尿潴留簡述題7.簡述癌痛評估的內(nèi)容。答：①評估疼痛的一般情況，包括疼痛部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、頻率、持續(xù)時間、加重或緩解因素等。②評估疼痛對患者功能活動的影響，包括休息、睡眠、自理能力等。③評估疼痛對患者心理情緒的影響。④評估患者對疼痛治療的態(tài)度和治療依從性。⑤評估社會家庭支持系統(tǒng)在疼痛管理中的作用。⑥評估疼痛引起的生理行為反應(yīng)，如心率快、出汗、煩躁不安等。⑦評估疼痛治療相關(guān)的并發(fā)癥。8.簡述該患者便秘的護(hù)理。答：①多飲水、多進(jìn)富含纖維素的食物、多活動等常規(guī)預(yù)防便秘的措施。②在阿片類藥物應(yīng)用的同時，患者應(yīng)按時服用預(yù)防便秘的緩瀉劑。③如果出現(xiàn)便秘，可增加刺激性瀉藥的劑量。④重度便秘可用強(qiáng)效瀉藥，如硫酸鎂、乳果糖口服，必要時灌腸。思考題9.某日該患者自覺疼痛好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備擅自將發(fā)放的美施康定切開后口服，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)時，你會制止嗎?為什么?答:會制止。因?yàn)槊朗┛刀ㄊ蔷忈寗＞忈屗幬锶绻虚_或嚼碎，就會變成即釋片，會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如呼吸抑制等;如果疼痛控制良好，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量。10.該患者在服用美施康定后出現(xiàn)惡心、頭暈不適，認(rèn)為藥物不良反應(yīng)大，拒絕用藥。請給予指導(dǎo)。答：惡心、嘔吐、頭暈等不適是阿片類藥物常見的不良反應(yīng)，大多是暫時性或可耐受的，這些不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失，對這些不良反應(yīng)只要進(jìn)行積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生。二、腫瘤患者化學(xué)治療的護(hù)理以肺癌合并上腔靜脈綜合征患者化療的護(hù)理為例[知識要點(diǎn)]1.了解常見化療藥物的種類、性質(zhì)。2.熟悉化療藥物常見毒副反應(yīng)的護(hù)理。3.掌握化療用藥護(hù)理流程及觀察要點(diǎn)。4.掌握化療防護(hù)。[案例分析]患者，男性，54歲，退休。因"氣喘、顏面部腫脹1月余"入院。主訴胸悶、干咳，晨起時最為明顯，活動后加劇。胸部CT示:前上縱隔占位，腔靜脈受累?？v隔腫塊穿刺活撿，診斷為肺小細(xì)胞癌。近日患者睡眠飲食一般，易出汗，乏力，體重下降近10斤，感覺病情較重，擔(dān)心疾病預(yù)后，缺乏疾病相關(guān)知識。入院后排除化療禁忌，行股靜脈置管術(shù)，給予“順鉑40mgd1-3+依托泊苷0.15d1-3"化療，當(dāng)日出現(xiàn)3—4次惡心嘔吐，嘔吐量不多，為胃內(nèi)容物。化療后查白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.60X109/L。選擇題1.該患者診斷為肺癌合并上腔靜脈綜合征的主要依據(jù)是:(ABCDE)A.胸悶、氣喘B.顏面部腫脹C.晨起時最為明顯，活動后加劇D.前上縱隔占位，腔靜脈受累E.縱隔腫塊穿刺活檢，診斷為肺小細(xì)胞癌2.該患者化療時最適合的靜脈通路是:(A)A.股靜脈置管B.頸內(nèi)靜脈置管或鎖骨下靜脈置管C.PICCD.下肢靜脈留置針3.在為該患者配置和輸注依托泊苷時，以下選項(xiàng)錯誤的是:(B)A.必須用NS稀釋B.必須用5%GS稀釋C.輸注速度要慢>30分鐘D.觀察有無低血壓E.先輸注依托泊苷，后輸注順鉑4.為減少為該患者化療引起的惡心嘔吐，飲食上應(yīng)注意:(ABCDE)A.宜選擇堿性、易消化固體食物B.少量多餐，避免進(jìn)食油膩辛辣的食物C.細(xì)嚼慢咽，減少食物在胃內(nèi)停留的時間D.適當(dāng)飲水E.進(jìn)食自己喜歡的合口食物，注意食物的色、香、味5.該患者骨髓抑制的分度是:(C)A.1度B.II度C.Ⅲ度D.Ⅳ度簡述題6.簡述化療后白細(xì)胞減少的護(hù)理。答:①減少探視，避免外出，預(yù)防呼吸道感染。②保持會陰部清潔，大便后溫水清洗，Ⅳ度骨髓抑制者，便后使用1:5000高錳酸鉀溶液之后預(yù)防肛周膿腫。③保持口腔清潔，餐后漱口預(yù)防口腔黏膜等。④遵醫(yī)囑使用升白細(xì)胞藥物。⑤定時監(jiān)測血象。白細(xì)胞<1.0X109/L，實(shí)施保護(hù)性隔離。⑤注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防消化道感染。多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)食物，保證充足睡眠。7.簡述順鉑的護(hù)理要點(diǎn)。答.①生理鹽水稀釋，配制好的液體置于室溫中，不可冷藏，以免產(chǎn)生沉淀;②予以甲氧氯普胺(胃復(fù)安)、5一羥色胺受體拮抗劑等藥物可防治惡心、嘔吐的副作用;③輸注時要避光，一般先輸入其他化療藥物后輸入順鉑;④大劑量使用時要大量補(bǔ)液，可加用甘露醇或呋塞米加速腎臟的排泄，以減輕腎臟損害;⑤詢問病人有無耳鳴、聽力下降等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)耳毒性，一旦出現(xiàn)停藥觀察，⑥定期檢查血常規(guī)、肝腎功能。思考題8.為什么股靜脈置管最適合本案例患者的靜脈通路?答:上腔靜脈綜合征患者，頭頸部及上肢靜脈回流障礙，出現(xiàn)水腫、發(fā)紺，伴有頭暈、頭脹、呼吸困難等，當(dāng)從上肢靜脈輸液時會加重上述癥狀，且患者下肢靜脈血流緩慢，化療藥物易導(dǎo)致靜脈炎及血栓，所以應(yīng)選擇股靜脈。9.護(hù)士在為患者配置和輸注化療藥物時，如何做好自我防護(hù)?一旦化療藥物大量溢出，濺灑患者被服及地面，該如何處理?答:(1)自我防護(hù)：護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，穿戴防護(hù)衣、一次性帽子、雙層手套、防護(hù)口罩、護(hù)目鏡等(2)溢出處理:首先評估暴露在有溢出物環(huán)境中的每個人，檢查有無化療藥物濺灑到人體;溢出地點(diǎn)應(yīng)立即標(biāo)明污染范圍，避免其他人員接觸，打開化療藥物溢出處理箱，專業(yè)人員穿戴防護(hù)用具后，方可處理污染區(qū)。三、化學(xué)治療的靜脈通路管理以乳癌患者攜帶PICC的護(hù)理為例:[知識要點(diǎn)]1.了解化療患者輸液工具的選擇。2.了解PICC的適應(yīng)證、禁忌證。3.熟悉PICC常見并發(fā)癥的處理。4.掌握PICC的維護(hù)方法，指導(dǎo)出院患者PICC的自我護(hù)理。[案例分析]患者，女性，32歲，農(nóng)民，左乳癌根治術(shù)后。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院初次化療時，右前臂靜脈發(fā)生表柔比星外滲，局部皮膚出現(xiàn)3cmX4cm壞死。轉(zhuǎn)院后經(jīng)外科清創(chuàng)、植皮后傷口愈合。同方案再次化療時，在超聲引導(dǎo)下從患者右上臂置入PICC42cm，化療過程順利?；颊叱鲈汉?，因身體不適，兩周未去醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。PICC脫管4cm，導(dǎo)管體外部分可見回血，沖管有阻力;貼膜卷邊有污垢，貼膜下方散在皮疹瘙癢感;穿刺眼周圍皮膚發(fā)紅、壓痛、少量膿性分泌物；胸片示導(dǎo)管末端位于上腔靜脈上1/3。選擇題1.化療藥物引起的靜脈炎屬于:(D)A.機(jī)械性靜脈炎B.刺激性靜脈炎C.細(xì)菌性靜脈炎D.化學(xué)性靜脈炎2.該患者所用的化療藥物中屬于發(fā)皰劑的藥物是:(A)A.表柔比星B.環(huán)磷酰胺C.氟尿嘧啶D.順鉑3.為該患者輸入化療藥物時，下列靜脈通道中不適宜的是:(BE)A.CVCB.留置針C.PICCD.輸液港E.中長導(dǎo)管4.在該患者輸液通道的護(hù)理上存在的問題有:(ABD)A.第一次化療時的輸液通道選擇不合理，表柔比星應(yīng)從中心靜脈輸入B.化療時的輸液巡視不夠，未及時發(fā)現(xiàn)藥物外滲的征象C.右上臂在超聲引導(dǎo)下置入PICCD.對出院患者的PICC教育欠缺，患者未按期進(jìn)行PICC維護(hù)E.攝胸片，確定導(dǎo)管末端位置5.PICC導(dǎo)管末端的最佳位置是:(D)A.上腔靜脈上1/3B.心房C.頭臂靜脈D.上腔靜脈中下1/36.PICC換藥時，碘伏消毒后待干時間為:(B)A.1分鐘B.2分鐘C.3分鐘D.5分鐘簡述題7.簡述PICC的禁用范圍。答:①上腔靜脈綜合征患者。②乳癌根治術(shù)后患側(cè)。③動靜脈瘺及埋藏起搏器側(cè)肢體。④預(yù)插管途徑有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。⑤穿刺局部皮膚損傷或感染。⑥嚴(yán)重的出凝血障礙。8.針對該患者，應(yīng)該如何做好有關(guān)出院后PICC的健康指導(dǎo)?答:①強(qiáng)調(diào)做好PICC護(hù)理的重要性。②告知患者每周須到醫(yī)院或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)維護(hù)導(dǎo)管一次(更換貼膜、沖管和輸液接頭)。③請勿使用帶導(dǎo)管手臂提拿重物、做大幅度動作，避免出現(xiàn)導(dǎo)管脫出、滲血等。④洗澡時，用保鮮膜包裹好手臂，避免貼膜進(jìn)水后發(fā)生感染，如有潮濕立即更換貼膜。⑤穿刺點(diǎn)處如有紅、腫、熱、痛等全身發(fā)熱、不適現(xiàn)象，請及時到醫(yī)院就診。思考題9.該患者的PICC發(fā)生了哪些并發(fā)癥?如何處理?答:(1)并發(fā)癥:脫管、局部感染、皮疹、導(dǎo)管堵塞。(2)處理:①導(dǎo)管堵塞:采用5000U/ml的尿激酶、三通負(fù)壓溶栓法溶栓。②局部感染·加強(qiáng)局部換藥，75%乙醇或50%硫酸鎂局部濕敷，必要時口服抗生素或靜脈滴注抗生素，注意監(jiān)測生命體征變化。③皮疹:換藥時勿用酒精，用紗布或康惠爾透明貼膜固定。④脫管：經(jīng)X線攝片，確認(rèn)導(dǎo)管位置，修剪導(dǎo)管長度，避免導(dǎo)管進(jìn)一步滑脫。四、腫瘤患者放射治療的護(hù)理以鼻咽癌患者放射治療的護(hù)理為例:[知識要點(diǎn)]1.了解放射性皮膚反應(yīng)及黏膜反應(yīng)的分級。2.熟悉放射性皮膚反應(yīng)及黏膜反應(yīng)的護(hù)理。3.熟悉張口及轉(zhuǎn)頸功能鍛煉的方法，正確指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。4.掌握鼻咽沖洗的方法，正確指導(dǎo)患者鼻咽沖洗。[案例分析]患者，男性，52歲，農(nóng)民。因"鼻咽低分化鱗癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2月余"入院。調(diào)強(qiáng)放療，每周照射5次，每次2Gy，總劑量70Gy/35次/7周，同步TP(紫杉醇、順鉑方案化療，每周行尼妥珠單抗(泰欣生)治療，已放療23次。頸部照射野皮膚輕度色素沉著、瘙癢，局部干性脫皮;口腔片狀黏膜炎，咽部充血，張口困難，疼痛評分6分?；颊咄纯嗝嫒?，不愿說話。復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞1.58X109/L.鼻咽部分泌物較多，行鼻咽沖洗時有滴狀出血。選擇題1.鼻咽癌放療最常見的不良反應(yīng)是:(C)A.張口困難B.轉(zhuǎn)頸困難C.口干D.耳聾2.按RTOG分級，該患者的放射性皮膚反應(yīng)屬于:(A)A.l級B.2級C.3級D.4級3.按RTOG分級，該患者的放射性口腔黏膜反應(yīng)屬于:(B)A.1級B.2級C.3級D.4級4.對于該患者的放射性口腔黏膜炎，可用于治療的是:(ABCD)A.比亞芬B.醫(yī)用射線防護(hù)噴劑C.復(fù)方維生素B12(貫新克)D.金因肽E.利多卡因含漱液5.每日對該患者從哪些方面進(jìn)行護(hù)理評估?(ABCDE)A.一般情況評估，包括飲食、睡眠、自理能力、心理等B.疼痛C.照射野皮膚D.口腔黏膜、張口活動E.鼻腔分泌物6.下列關(guān)于鼻咽沖洗的描述中正確的有哪些?(BCE)A.堅(jiān)持沖洗2—3個月，每日4—5次B.堅(jiān)持終身鼻腔沖洗C.沖洗液溫度38—40度D.從阻塞較輕側(cè)開始沖洗E.觀察沖洗時有無出血，如有出血停止沖洗簡述題7.簡述如何指導(dǎo)該患者做好張口鍛煉。答：①因有放射性口腔黏膜炎，指導(dǎo)先含漱利多卡因漱口液后再張口鍛煉。②放療前應(yīng)記錄患者最大張口后上下門齒間的距離。③放療后每周測量門齒距離1次。④大幅度張口鍛煉:口腔迅速張開，然后閉合。幅度以可以忍受為限，2-3次/天，20-30下/次。⑤支撐鍛煉:根據(jù)開口情況選擇不同大小的圓錐形軟木塞或木質(zhì)開口器，置于上、下門齒之間或雙側(cè)磨牙區(qū)交替支撐鍛煉。每次1O-20分鐘，每日2-3次。⑥搓齒及咬合鍛煉