經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺45404-課件

經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺45404_圖文.ppt經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺45404_圖文.ppt主要內(nèi)容背景EN的途徑PEG的簡(jiǎn)介PEG的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理PEG的并發(fā)癥及處理主要內(nèi)容背景背景-營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持途徑

腸外營(yíng)養(yǎng)Parenteral

Nutrition

PN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EnteralNutrition,EN

1．只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。（A級(jí)）2．經(jīng)胃腸道不能到達(dá)營(yíng)養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（A級(jí)）

——中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)2006年5月

背景-營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持途徑

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。原則：Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。國(guó)內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它”。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）定義EN的歷史1790年Hunter使用鼻胃管進(jìn)行管飼;1901年Einborn發(fā)明十二指腸管;1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸;1957年Greenstein等為宇航員開發(fā)要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液;1973年Delany介紹空腸造瘺;1979年，Ponsky和Gauderer首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)每年美國(guó)有大約20萬(wàn)例病人施行該項(xiàng)技術(shù)近年來(lái)，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù)EN的歷史1790年Hunter使用鼻胃管進(jìn)行管飼;腸粘膜屏障機(jī)械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸粘膜表面的粘液化學(xué)屏障：腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰酶、膽鹽、溶菌酶等生物屏障：腸道的正常菌群及其產(chǎn)物免疫屏障：腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer細(xì)胞等腸粘膜屏障機(jī)械屏障：內(nèi)毒素及細(xì)菌

（損害）腸粘膜屏障（對(duì)抗損害）內(nèi)毒素&細(xì)菌腸粘膜屏障1.5kg20m2通過(guò)淋巴管或血管的移位對(duì)結(jié)局的影響：費(fèi)用↑住院時(shí)間↑GALT內(nèi)毒素及細(xì)菌腸粘膜屏障內(nèi)毒素&細(xì)菌腸粘膜屏障20腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)保護(hù)腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)保護(hù)增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)刺激腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理易于消化吸收抗原性弱營(yíng)養(yǎng)全面價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡(jiǎn)便腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理價(jià)格低EN與PN的比較◆Moore等的研究結(jié)果：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率(EN組為17%，PN組為37%)和重要感染并發(fā)癥(EN組為3%,PN組為20%)?！鬖ewis等證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時(shí)間。◆Bozzetti發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間,感染和非感染并發(fā)癥危險(xiǎn)性分別降低40.8%和26.6%。LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,etal.Earlyenteralfeedingversus“nilbymouth”aftergastrointestinalsurgery:systemicreviewandmeta-analysisofcontrolledtrials[J].BMJ,2001,323:1.BozzettiF,BragaM,GianottiL,etal.Postoperativeenteralversusparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer:arandomisedmulticentretrial[J].Lancet,2001,358:1487.EN與PN的比較◆Moore等的研究結(jié)果：EN能夠增加肝臟1.鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑1.鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑2.鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑2.鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑3.手術(shù)胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑3.手術(shù)胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑4.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑4.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑5.經(jīng)皮透視下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑5.經(jīng)皮透視下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑6.腹腔鏡下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑6.腹腔鏡下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑什么是理想的長(zhǎng)期喂養(yǎng)的途徑?>6-8周什么是理想的長(zhǎng)期喂養(yǎng)的途徑?>6-8周PEG相對(duì)于外科手術(shù)置管的優(yōu)勢(shì)無(wú)需進(jìn)行手術(shù)置管后進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)間更早死亡率更低并發(fā)癥更少費(fèi)用更低廉PEG相對(duì)于外科手術(shù)置管的優(yōu)勢(shì)無(wú)需進(jìn)行手術(shù)PEG相對(duì)于鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)不損傷食道無(wú)肺和咽喉部的并發(fā)癥不增加發(fā)生鼻竇炎的危險(xiǎn)性用大口徑管道使?fàn)I養(yǎng)輸注更方便管道位于腹部更易被患者/護(hù)理者接受總體費(fèi)用更低廉PEG相對(duì)于鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)不損傷食道percutaneousendoscopicgastrostomy,PEGpercutaneousendoscopicgastroPEG的技術(shù)PEG有3個(gè)基本方法:Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、Russell插入(In-troducer)法PEG的技術(shù)PEG/PEJ造瘺包PEG/PEJ造瘺包穿刺套裝23固定針穿刺針抓捕器球囊造瘺管固定線穿刺套裝23固定針穿刺針抓捕器球囊造瘺管固定線經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺45404_課件術(shù)前管理適應(yīng)癥、禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前管理適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)證

各種原因造成的吞咽、進(jìn)食困難但消化道功能正常且無(wú)梗阻。由于各種原因須長(zhǎng)期留置胃管或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行胃腸減壓或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。短時(shí)期無(wú)生命危險(xiǎn)者。1、腦血管意外、外傷、腫瘤或腦部手術(shù)后意識(shí)不清。2、腦干炎癥、變性、腫瘤、放療所致的咽麻痹患者。3、全身性疾病所致不能吞咽。4、消化道梗阻不能手術(shù)，胰頭癌、腹膜結(jié)核。5、精神因素拒絕進(jìn)食。適應(yīng)證各種原因造成的吞咽、進(jìn)食困難但消化道功能正常且無(wú)要小心噢!!!禁忌證1、不能通過(guò)胃鏡。2、生存時(shí)間不超過(guò)數(shù)天或數(shù)周。3、操作中胃腔經(jīng)充氣后不能保證胃壁與腹壁緊密接觸的患者。4、腹膜透析。5、胃底靜脈曲張。相對(duì)禁忌癥：大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、無(wú)法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮膚有感染、心肺功能衰竭等。要小心噢!!!禁忌證1、不能通過(guò)胃術(shù)前準(zhǔn)備◆向患者及其家屬告知，簽署知情同意書！◆腹部B超檢查，肝左葉是否大，有無(wú)間位橫結(jié)腸，胸部X線及最近的血液檢查：凝血功能、血象等◆與胃鏡相同:禁食4-6小時(shí)、清潔口腔！◆預(yù)防性抗生素:置管時(shí)及置管后12小時(shí)◆局部麻醉：

皮膚麻醉、會(huì)厭部麻醉、鎮(zhèn)靜劑術(shù)前準(zhǔn)備◆向患者及其家屬告知，簽署知情同意書！操作步驟：穿刺點(diǎn)選擇通常仰臥位、抬高頭部15度來(lái)減少誤吸。。胃內(nèi)注氣-胃充分膨脹,使肝葉上移及橫結(jié)腸下移，胃壁及腹壁緊密接觸關(guān)閉胃鏡室燈光,通過(guò)腹壁觀察胃鏡燈光，手指點(diǎn)在腹壁上胃鏡透照的最亮點(diǎn)此為穿刺點(diǎn)，通常于胃的左上1/4，或于左鎖骨中線,劍突至臍上1/3處。注意避開血管。操作步驟：穿刺點(diǎn)選擇通常仰臥位、抬高頭部15度來(lái)減少誤吸。-30--30--31-操作步驟腹壁各層注射局麻藥并穿入胃腔穿刺點(diǎn)作小切口并鈍性分離至肌膜下-31-操作步驟腹壁各層注射局麻藥并穿入胃腔-32-操作步驟：穿刺胃并送入導(dǎo)線內(nèi)鏡監(jiān)控下將穿刺套管針穿入胃內(nèi)，退出針芯，沿套管送入導(dǎo)線至胃腔-32-操作步驟：穿刺胃并送入導(dǎo)線內(nèi)鏡監(jiān)控下將穿刺套管針穿入-33-操作步驟：內(nèi)鏡下引出導(dǎo)線內(nèi)鏡下用圈套器或活檢鉗夾住導(dǎo)線，連同內(nèi)鏡經(jīng)食管退出口腔外-33-操作步驟：內(nèi)鏡下引出導(dǎo)線內(nèi)鏡下用圈套器或活檢鉗夾住導(dǎo)-34-操作步驟：造瘺管與導(dǎo)絲相連接將雙股導(dǎo)線與造瘺管頭端的線圈牢固連接。-34-操作步驟：造瘺管與導(dǎo)絲相連接將雙股導(dǎo)線與造瘺管頭端的-35-操作步驟：放置造瘺管牽拉腹壁外的導(dǎo)線，將造瘺管拉入胃腔內(nèi)當(dāng)造瘺管的圓錐形頭端被拉至套管針內(nèi)時(shí)會(huì)有輕微阻力，此時(shí)連同套管針一同拉出腹壁，直至胃內(nèi)固定盤片緊貼胃壁必要時(shí)再進(jìn)入內(nèi)鏡協(xié)助確定位置-35-操作步驟：放置造瘺管牽拉腹壁外的導(dǎo)線，將造瘺管拉入胃-36-固定造瘺管及連接頭固定夾固定造瘺管保持胃與前腹壁緊貼剪斷造瘺管尾端，外接連接頭-36-固定造瘺管及連接頭固定夾固定造瘺管-37-PEG操作步驟術(shù)前準(zhǔn)備選擇腹壁穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導(dǎo)入導(dǎo)線造瘺管與導(dǎo)線連接放置胃造瘺管固定造瘺管及連接頭必要時(shí)置入空腸營(yíng)養(yǎng)管（PEJ）-37-PEG操作步驟術(shù)前準(zhǔn)備-38-主要步驟-38-主要步驟-39-經(jīng)胃造瘺管置入空腸營(yíng)養(yǎng)管-39-經(jīng)胃造瘺管置入空腸營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺(percutaneousendoscopic

jejunostomy,PEJ)

PEJ主要用于嚴(yán)重的胃食管反流或胃動(dòng)力障礙的患者，可在原胃造瘺管上再附加一空腸喂飼管。用內(nèi)鏡將空腸喂飼管經(jīng)幽門送入空腸。為了達(dá)到胃腸減壓和腸道營(yíng)養(yǎng)的目的,防止食管反流及吸入性肺部感染，將飼管置入十二指腸遠(yuǎn)端。由于易在胃內(nèi)結(jié)圈,難以進(jìn)入十二指腸，通常在內(nèi)鏡及導(dǎo)引鋼絲輔助下完成。首先通過(guò)PEG管將帶軟導(dǎo)絲空腸喂養(yǎng)管插入十二指腸遠(yuǎn)端，拔出導(dǎo)絲。術(shù)后拍腹平片證實(shí)在管的位置。此方法可置入較粗的24F飼管,更有利于胃腸道營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺(percutaneousendosco-41-PEJ操作方法-41-PEJ操作方法-42-PEJ空腸管胃管PEJ適應(yīng)證：胃癱幽門不全梗阻十二指腸不全梗阻食道返流-42-PEJ空腸管胃管PEJ適應(yīng)證：術(shù)后護(hù)理1.監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征參數(shù)：在放置后的6個(gè)小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征是非常重要的（意識(shí)、脈搏、血壓），這些參數(shù)能提示有無(wú)出血特別是內(nèi)出血。2.造瘺口的護(hù)理：(1)術(shù)后應(yīng)每天消毒創(chuàng)口處，觀察造口周圍皮膚有無(wú)發(fā)紅或腫脹;(2)造瘺管固定松緊要適宜，過(guò)緊會(huì)導(dǎo)致胃壁腹壁的缺血壞死或造瘺管脫出，過(guò)松會(huì)引起管旁外滲致傷口感染，以不松動(dòng)且剛好能轉(zhuǎn)動(dòng)為佳；(3)造口完全愈合后，造口周圍皮膚用肥皂水清洗就可以了，并需徹底沖凈及干燥。術(shù)后護(hù)理1.監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征參數(shù)：在放置后的6個(gè)小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)3.PG喂飼護(hù)理：(1)開始喂養(yǎng)應(yīng)在置管后6-8小時(shí)，最好在24小時(shí)后注入營(yíng)養(yǎng)液。(2)喂飼的方法：一種是間斷性喂飼，即一次喂200～300ml流質(zhì)，30min內(nèi)喂完。按醫(yī)囑每天喂5～6次；(3)有人工氣道的患者鼻飼前先吸痰。(4)確定胃造瘺管在胃內(nèi)以及胃消化情況。如果抽取的胃容物超過(guò)50ml，把胃內(nèi)容物注回胃內(nèi)，30～60min后再檢查，要是仍然多且超過(guò)4h，表示胃排空延遲。(5)管飼喂養(yǎng)前后均應(yīng)用至少25ml無(wú)菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，且應(yīng)每天沖洗兩次以防止管道阻塞。(6)營(yíng)養(yǎng)液的注入應(yīng)遵偱先慢后快、先薄后濃、先少后多的原則。3.PG喂飼護(hù)理：術(shù)后并發(fā)癥處理1、造瘺口周圍感染2、PEG營(yíng)養(yǎng)管堵塞或滑脫3、胃腸道出血4、包埋綜合征5、造瘺管漏6、胃結(jié)腸瘺7、吸入性肺炎術(shù)后并發(fā)癥處理1、造瘺口周圍感染(1)造瘺口周圍感染：細(xì)菌多來(lái)源于消化道，與造瘺管周圍皮膚固定過(guò)緊或過(guò)松有一定的關(guān)系，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，可明顯減少此項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生．(2)PEG營(yíng)養(yǎng)管堵塞或滑脫：如導(dǎo)管堵塞，則須更換，切勿用高壓沖洗或?qū)Ыz再通。術(shù)后1周以內(nèi)的滑脫常需開腹手術(shù)修補(bǔ)，1周以后發(fā)生者，可通過(guò)Foley造瘺補(bǔ)救。(3)胃腸道出血：較少見(jiàn)，可能與穿刺點(diǎn)偏于大彎側(cè)有關(guān)，而此處胃漿膜血管豐富，可通過(guò)接緊造瘺管或內(nèi)鏡下處理．(4)包埋綜合征：指過(guò)度牽拉PG管道，導(dǎo)致胃黏膜壞死，從而內(nèi)墊片從胃腔移行至胃壁內(nèi)或腹壁內(nèi)．為避免包埋綜合征的發(fā)生，建議在PG管外卡口和腹壁間留有0.5cm的距離，以減少內(nèi)墊片對(duì)胃黏膜的壓力．對(duì)于包埋綜合征，局麻下于皮膚切口取出即可．(1)造瘺口周圍感染：細(xì)菌多來(lái)源于消化道，與造瘺管周圍皮膚固經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺45404_圖文.ppt經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺45404_圖文.ppt主要內(nèi)容背景EN的途徑PEG的簡(jiǎn)介PEG的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理PEG的并發(fā)癥及處理主要內(nèi)容背景背景-營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持途徑

腸外營(yíng)養(yǎng)Parenteral

Nutrition

PN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EnteralNutrition,EN

1．只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。（A級(jí)）2．經(jīng)胃腸道不能到達(dá)營(yíng)養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（A級(jí)）

——中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)2006年5月

背景-營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持途徑

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。原則：Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。國(guó)內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它”。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）定義EN的歷史1790年Hunter使用鼻胃管進(jìn)行管飼;1901年Einborn發(fā)明十二指腸管;1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸;1957年Greenstein等為宇航員開發(fā)要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液;1973年Delany介紹空腸造瘺;1979年，Ponsky和Gauderer首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)每年美國(guó)有大約20萬(wàn)例病人施行該項(xiàng)技術(shù)近年來(lái)，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù)EN的歷史1790年Hunter使用鼻胃管進(jìn)行管飼;腸粘膜屏障機(jī)械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸粘膜表面的粘液化學(xué)屏障：腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰酶、膽鹽、溶菌酶等生物屏障：腸道的正常菌群及其產(chǎn)物免疫屏障：腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer細(xì)胞等腸粘膜屏障機(jī)械屏障：內(nèi)毒素及細(xì)菌

（損害）腸粘膜屏障（對(duì)抗損害）內(nèi)毒素&細(xì)菌腸粘膜屏障1.5kg20m2通過(guò)淋巴管或血管的移位對(duì)結(jié)局的影響：費(fèi)用↑住院時(shí)間↑GALT內(nèi)毒素及細(xì)菌腸粘膜屏障內(nèi)毒素&細(xì)菌腸粘膜屏障20腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)保護(hù)腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)保護(hù)增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)刺激腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理易于消化吸收抗原性弱營(yíng)養(yǎng)全面價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡(jiǎn)便腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理價(jià)格低EN與PN的比較◆Moore等的研究結(jié)果：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率(EN組為17%，PN組為37%)和重要感染并發(fā)癥(EN組為3%,PN組為20%)?！鬖ewis等證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時(shí)間?！鬊ozzetti發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間,感染和非感染并發(fā)癥危險(xiǎn)性分別降低40.8%和26.6%。LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,etal.Earlyenteralfeedingversus“nilbymouth”aftergastrointestinalsurgery:systemicreviewandmeta-analysisofcontrolledtrials[J].BMJ,2001,323:1.BozzettiF,BragaM,GianottiL,etal.Postoperativeenteralversusparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer:arandomisedmulticentretrial[J].Lancet,2001,358:1487.EN與PN的比較◆Moore等的研究結(jié)果：EN能夠增加肝臟1.鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑1.鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑2.鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑2.鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑3.手術(shù)胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑3.手術(shù)胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑4.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑4.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑5.經(jīng)皮透視下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑5.經(jīng)皮透視下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑6.腹腔鏡下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑6.腹腔鏡下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑什么是理想的長(zhǎng)期喂養(yǎng)的途徑?>6-8周什么是理想的長(zhǎng)期喂養(yǎng)的途徑?>6-8周PEG相對(duì)于外科手術(shù)置管的優(yōu)勢(shì)無(wú)需進(jìn)行手術(shù)置管后進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)間更早死亡率更低并發(fā)癥更少費(fèi)用更低廉PEG相對(duì)于外科手術(shù)置管的優(yōu)勢(shì)無(wú)需進(jìn)行手術(shù)PEG相對(duì)于鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)不損傷食道無(wú)肺和咽喉部的并發(fā)癥不增加發(fā)生鼻竇炎的危險(xiǎn)性用大口徑管道使?fàn)I養(yǎng)輸注更方便管道位于腹部更易被患者/護(hù)理者接受總體費(fèi)用更低廉PEG相對(duì)于鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)不損傷食道percutaneousendoscopicgastrostomy,PEGpercutaneousendoscopicgastroPEG的技術(shù)PEG有3個(gè)基本方法:Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、Russell插入(In-troducer)法PEG的技術(shù)PEG/PEJ造瘺包PEG/PEJ造瘺包穿刺套裝69固定針穿刺針抓捕器球囊造瘺管固定線穿刺套裝23固定針穿刺針抓捕器球囊造瘺管固定線經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺45404_課件術(shù)前管理適應(yīng)癥、禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前管理適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)證

各種原因造成的吞咽、進(jìn)食困難但消化道功能正常且無(wú)梗阻。由于各種原因須長(zhǎng)期留置胃管或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行胃腸減壓或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。短時(shí)期無(wú)生命危險(xiǎn)者。1、腦血管意外、外傷、腫瘤或腦部手術(shù)后意識(shí)不清。2、腦干炎癥、變性、腫瘤、放療所致的咽麻痹患者。3、全身性疾病所致不能吞咽。4、消化道梗阻不能手術(shù)，胰頭癌、腹膜結(jié)核。5、精神因素拒絕進(jìn)食。適應(yīng)證各種原因造成的吞咽、進(jìn)食困難但消化道功能正常且無(wú)要小心噢!!!禁忌證1、不能通過(guò)胃鏡。2、生存時(shí)間不超過(guò)數(shù)天或數(shù)周。3、操作中胃腔經(jīng)充氣后不能保證胃壁與腹壁緊密接觸的患者。4、腹膜透析。5、胃底靜脈曲張。相對(duì)禁忌癥：大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、無(wú)法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮膚有感染、心肺功能衰竭等。要小心噢!!!禁忌證1、不能通過(guò)胃術(shù)前準(zhǔn)備◆向患者及其家屬告知，簽署知情同意書！◆腹部B超檢查，肝左葉是否大，有無(wú)間位橫結(jié)腸，胸部X線及最近的血液檢查：凝血功能、血象等◆與胃鏡相同:禁食4-6小時(shí)、清潔口腔！◆預(yù)防性抗生素:置管時(shí)及置管后12小時(shí)◆局部麻醉：

皮膚麻醉、會(huì)厭部麻醉、鎮(zhèn)靜劑術(shù)前準(zhǔn)備◆向患者及其家屬告知，簽署知情同意書！操作步驟：穿刺點(diǎn)選擇通常仰臥位、抬高頭部15度來(lái)減少誤吸。。胃內(nèi)注氣-胃充分膨脹,使肝葉上移及橫結(jié)腸下移，胃壁及腹壁緊密接觸關(guān)閉胃鏡室燈光,通過(guò)腹壁觀察胃鏡燈光，手指點(diǎn)在腹壁上胃鏡透照的最亮點(diǎn)此為穿刺點(diǎn)，通常于胃的左上1/4，或于左鎖骨中線,劍突至臍上1/3處。注意避開血管。操作步驟：穿刺點(diǎn)選擇通常仰臥位、抬高頭部15度來(lái)減少誤吸。-76--30--77-操作步驟腹壁各層注射局麻藥并穿入胃腔穿刺點(diǎn)作小切口并鈍性分離至肌膜下-31-操作步驟腹壁各層注射局麻藥并穿入胃腔-78-操作步驟：穿刺胃并送入導(dǎo)線內(nèi)鏡監(jiān)控下將穿刺套管針穿入胃內(nèi)，退出針芯，沿套管送入導(dǎo)線至胃腔-32-操作步驟：穿刺胃并送入導(dǎo)線內(nèi)鏡監(jiān)控下將穿刺套管針穿入-79-操作步驟：內(nèi)鏡下引出導(dǎo)線內(nèi)鏡下用圈套器或活檢鉗夾住導(dǎo)線，連同內(nèi)鏡經(jīng)食管退出口腔外-33-操作步驟：內(nèi)鏡下引出導(dǎo)線內(nèi)鏡下用圈套器或活檢鉗夾住導(dǎo)-80-操作步驟：造瘺管與導(dǎo)絲相連接將雙股導(dǎo)線與造瘺管頭端的線圈牢固連接。-34-操作步驟：造瘺管與導(dǎo)絲相連接將雙股導(dǎo)線與造瘺管頭端的-81-操作步驟：放置造瘺管牽拉腹壁外的導(dǎo)線，將造瘺管拉入胃腔內(nèi)當(dāng)造瘺管的圓錐形頭端被拉至套管針內(nèi)時(shí)會(huì)有輕微阻力，此時(shí)連同套管針一同拉出腹壁，直至胃內(nèi)固定盤片緊貼胃壁必要時(shí)再進(jìn)入內(nèi)鏡協(xié)助確定位置-35-操作步驟：放置造瘺管牽拉腹壁外的導(dǎo)線，將造瘺管拉入胃-82-固定造瘺管及連接頭固定夾固定造瘺管保持胃與前腹壁緊貼剪斷造瘺管尾端，外接連接頭-36-固定造瘺管及連接頭固定夾固定造瘺管-83-PEG操作步驟術(shù)前準(zhǔn)備選擇腹壁穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導(dǎo)入導(dǎo)線造瘺管與導(dǎo)線連接放置胃造瘺管固定造瘺管及連接頭必要時(shí)置入空腸營(yíng)養(yǎng)管（PEJ）-37-PEG操作步驟術(shù)前準(zhǔn)備-84-主要步驟-38-主要步驟-85-經(jīng)胃造瘺管置入空腸營(yíng)養(yǎng)管-39-經(jīng)胃造瘺管置入空腸營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺(percutaneousendoscopic

jejunostomy,PEJ)

PEJ主要用于嚴(yán)重的胃食管反流或胃動(dòng)力障礙的患者，可在原胃造瘺管上再附加一空腸喂飼管。用內(nèi)鏡將空腸喂飼管經(jīng)幽門送入空腸。為了達(dá)到胃腸減壓和腸道營(yíng)養(yǎng)的目的,防止食管反流及吸入性肺部感染，將飼管置入十二指腸遠(yuǎn)端。由于易在胃內(nèi)結(jié)圈,難以進(jìn)入十二指腸，通常在內(nèi)鏡及導(dǎo)引鋼絲輔助下完成。首先通過(guò)PEG管將帶軟導(dǎo)絲空腸喂養(yǎng)管插入十二指腸遠(yuǎn)端，拔出導(dǎo)絲。術(shù)后拍腹平片證實(shí)在管的位置。此方法可置入較粗的24F飼管,更有利于胃腸道營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺(per