10、意外傷害保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)

10、意外傷害保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)10、意外傷害保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)PAGEPAGE4510、意外傷害保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)意外傷害保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)目錄TOC\o"1-3"\h\z第一部分一般賠案處理 1第一節(jié)接受報(bào)案 1第二節(jié)初審 5第三節(jié)現(xiàn)場(chǎng)查勘（調(diào)查） 7第四節(jié)確定保險(xiǎn)責(zé)任 11第五節(jié)立案 13第六節(jié)核定給付 14第七節(jié)賠款理算 17第八節(jié)繕制賠款計(jì)算書 23第九節(jié)核賠 24第十節(jié)結(jié)案處理 26第十一節(jié)理賠案卷管理 27第二部分專項(xiàng)賠案處理 29第一節(jié)拒賠案件 29第二節(jié)預(yù)付案件 30第三節(jié)有道德危險(xiǎn)的疑難案件 31第四節(jié)注銷案件 33第五節(jié)訴訟仲裁案件 33第三部分意外傷害保險(xiǎn)案例 34中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司意外傷害保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)第一部分一般賠案處理第一節(jié)接受報(bào)案依據(jù)“三個(gè)中心”建設(shè)的要求，95518保險(xiǎn)服務(wù)專線電話（以下簡(jiǎn)稱“95518”）為接受報(bào)案的中心，客戶報(bào)案或公司員工幫助客戶報(bào)案，均通過95518進(jìn)行。一、報(bào)案記錄95518專線接線員接到報(bào)案時(shí)：（一）詢問案情主要詢問：報(bào)案人情況——報(bào)案人姓名、聯(lián)系地址及電話、與出險(xiǎn)人關(guān)系等；保險(xiǎn)情況——保單號(hào)碼、險(xiǎn)種名稱、被保險(xiǎn)人姓名等；出險(xiǎn)情況——出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過、傷害程度及采取措施、就診醫(yī)院、病案號(hào)等。報(bào)案記錄應(yīng)注意準(zhǔn)確記錄報(bào)案時(shí)間，為今后判斷是否延遲報(bào)案而增加理賠查勘費(fèi)用。對(duì)于應(yīng)保留現(xiàn)場(chǎng)的案件，應(yīng)通知報(bào)案人員采取相應(yīng)的保護(hù)措施，并在《報(bào)案登記簿》中注明，同時(shí)要求報(bào)案人員簽字予以確認(rèn)。按95518報(bào)案畫面項(xiàng)目登入有關(guān)內(nèi)容，明確處理方式。同時(shí)將報(bào)案信息通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)傳至意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，生成報(bào)案編號(hào)。（二）出險(xiǎn)人身份確認(rèn)根據(jù)報(bào)案情況，通過業(yè)務(wù)查詢系統(tǒng)，對(duì)出險(xiǎn)人身份進(jìn)行確認(rèn)，根據(jù)查詢結(jié)果分作下述處理：1.未查到與出險(xiǎn)人相關(guān)的任何保險(xiǎn)合同的，應(yīng)盡快通知報(bào)案人，告知該出險(xiǎn)人未在本公司參加任何保險(xiǎn)，并將該報(bào)案信息置為“撤消報(bào)案”狀態(tài)（短期保單及批量錄入保單除外）。2.因報(bào)案人提供的出險(xiǎn)人身份資料不詳，出現(xiàn)多人重名現(xiàn)象，無法確認(rèn)出險(xiǎn)人身份的，應(yīng)盡快通知報(bào)案人補(bǔ)充提供出險(xiǎn)人的身份資料，以確認(rèn)出險(xiǎn)人身份及其持有的保險(xiǎn)合同；或在申請(qǐng)人提供理賠申請(qǐng)資料時(shí)一并補(bǔ)充，進(jìn)一步進(jìn)行出險(xiǎn)人身份確認(rèn)。3.報(bào)案人僅提供了出險(xiǎn)人持有的部分保險(xiǎn)單號(hào)，但經(jīng)過查詢后，發(fā)現(xiàn)該出險(xiǎn)人持有但尚未報(bào)案的、保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的有效合同時(shí)，應(yīng)盡快聯(lián)系報(bào)案人，告知上述情況，并通知備齊保險(xiǎn)合同及相關(guān)資料，辦理下一步的立案手續(xù)。（三）查詢承保、理賠信息根據(jù)報(bào)案情況，盡快查抄保險(xiǎn)單和批單，為理賠申請(qǐng)的后續(xù)處理提供資料及依據(jù)。同時(shí)，還必須核實(shí)交費(fèi)記錄。抄單內(nèi)容應(yīng)包括：保險(xiǎn)單號(hào)、險(xiǎn)種名稱、保險(xiǎn)期間、被保險(xiǎn)人姓名、性別、出生日期、投保人姓名、受益人姓名、保險(xiǎn)金額、特別約定抄單完畢，應(yīng)在抄單底上注明抄單日期、加蓋私章，并經(jīng)復(fù)核人員復(fù)核簽章。（四）核對(duì)保險(xiǎn)單信息盡快對(duì)客戶提供的保單信息與計(jì)算機(jī)中記錄的保單信息進(jìn)行核對(duì)，查驗(yàn)出險(xiǎn)時(shí)間是否在保險(xiǎn)期限以內(nèi)、被保險(xiǎn)人名稱是否相符、出險(xiǎn)原因是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍等情況。對(duì)于明顯不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的情況，應(yīng)向客戶明確說明，并耐心細(xì)致地做好解釋工作。同時(shí)在95518報(bào)案畫面相關(guān)項(xiàng)目?jī)?nèi)填寫拒賠或不予受理的理由，并將其信息提交業(yè)務(wù)處理中心，以便歸檔管理，同時(shí)將有關(guān)情況通知承保公司（詳見“拒賠案件”處理辦法）。對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故和不能明確確定拒賠的案件，應(yīng)立即調(diào)度查勘（調(diào)查）人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)通知查勘人員進(jìn)一步了解有關(guān)情況。（五）調(diào)度查勘（調(diào)查）人員依據(jù)出險(xiǎn)報(bào)案信息，迅速通知、調(diào)度查勘（調(diào)查）人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，并打印《意外傷害保險(xiǎn)報(bào)案記錄（代抄單）》傳真給查勘（調(diào)查）人員或通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)將信息傳遞給查勘（調(diào)查）人員，由其打印《意外傷害保險(xiǎn)報(bào)案記錄（代抄單）》；同時(shí)將報(bào)案信息通知承保公司有關(guān)人員，以便其決定是否參加現(xiàn)場(chǎng)查勘工作。承保公司接到報(bào)案時(shí)，在授權(quán)權(quán)限內(nèi)，具體操作要求同上，但必須將報(bào)案信息直接錄入“意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)”，自動(dòng)生成報(bào)案編號(hào)，同時(shí)在10分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)報(bào)95518，并告知報(bào)案編號(hào)，否則，該案不能立案。二、重大案件應(yīng)急措施重大案件是指后果嚴(yán)重、社會(huì)影響大、輿論關(guān)注等的案件。包括共同災(zāi)難案件、高額案件。共同災(zāi)難案件限定在同一事故中被保險(xiǎn)人傷、亡5人以上案件，主要有爆炸、火災(zāi)、山體滑坡、塌方、中毒、海難、惡性交通事故等；重大案件是指預(yù)計(jì)賠付金額超過50萬(wàn)元的案件。此類案件需立即展開調(diào)查，接案人員應(yīng)立即通知主管及調(diào)查人員展開調(diào)查。對(duì)同一出險(xiǎn)事故報(bào)案，僅生成一個(gè)報(bào)案號(hào)。三、填寫《保險(xiǎn)金給付通知書》對(duì)于索賠申請(qǐng)人直接報(bào)案的，應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)其填寫《保險(xiǎn)金給付通知書》，填寫《保險(xiǎn)金給付通知書》注意事項(xiàng)：1.同一被保險(xiǎn)人分別投保幾個(gè)不同險(xiǎn)種的傷亡案件，應(yīng)按“一險(xiǎn)一案、分險(xiǎn)處理”的原則，要求申請(qǐng)人分險(xiǎn)填制《保險(xiǎn)金給付通知書》；2.被保險(xiǎn)人的傷殘案件，應(yīng)由被保險(xiǎn)人作為索賠申請(qǐng)人；3.被保險(xiǎn)人死亡案件應(yīng)由被保險(xiǎn)人生前指定的受益人或繼承人提出申請(qǐng)。特殊情況下也可以由受益人、繼承人委托第三者代為申請(qǐng)。如屬于委托他人領(lǐng)取，受托人還需提供《授權(quán)委托書》。4.申請(qǐng)人應(yīng)在《保險(xiǎn)金給付通知書》上注明聯(lián)系地址、電話及與被保險(xiǎn)人關(guān)系，并簽名蓋章。初審一、審核出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同是否有效初審人員根據(jù)保險(xiǎn)合同、交費(fèi)憑證、《意外傷害險(xiǎn)報(bào)案記錄（代抄單）》及相關(guān)證明材料判定申請(qǐng)理賠的保險(xiǎn)合同在出險(xiǎn)時(shí)是否有效：首先，根據(jù)保險(xiǎn)合同及《保險(xiǎn)金給付通知書》，檢查出險(xiǎn)日期是否在保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)期間內(nèi)；其次，檢查出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同的效力是否終止。經(jīng)有效認(rèn)定的保險(xiǎn)合同，初審人員分作下述處理：對(duì)于出險(xiǎn)時(shí)有效的保險(xiǎn)合同，應(yīng)進(jìn)一步審核出險(xiǎn)事故是否為合同載明的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。對(duì)于出險(xiǎn)時(shí)效力終止的保險(xiǎn)合同，應(yīng)做出初審意見，同時(shí)記錄初審人員及初審時(shí)間。二、審核出險(xiǎn)事故的性質(zhì)初審人員根據(jù)保險(xiǎn)合同及《保險(xiǎn)金給付通知書》及相關(guān)證明材料，判定出險(xiǎn)事故是否為保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故：首先，檢查出險(xiǎn)事故是否在保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任條款約定的事故范圍之內(nèi)；其次，檢查出險(xiǎn)事故是否為保險(xiǎn)合同責(zé)任免除條款約定的情形之一。經(jīng)出險(xiǎn)事故性質(zhì)認(rèn)定的保險(xiǎn)合同，初審人員分作下述處理：對(duì)于出險(xiǎn)事故在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的，應(yīng)進(jìn)一步審核索賠申請(qǐng)人所提供的證明材料是否完整、有效；對(duì)于出險(xiǎn)事故不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的，應(yīng)作出初審意見，同時(shí)記錄初審人員及初審時(shí)間。三、審核事故證明材料首先，初審人員根據(jù)《保險(xiǎn)金給付通知書》及相關(guān)證明材料，判斷出險(xiǎn)事故的類型，如死亡給付、傷殘給付、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用給付等；其次，檢查證明材料是否為相應(yīng)事故類型的各種證明材料；第三，檢查證明材料的效力，即是否為我公司認(rèn)可的醫(yī)療單位，公安部門或相關(guān)機(jī)構(gòu)所出具證明材料的印章是否有效；第四，如出險(xiǎn)事故類型為殘疾給付的，應(yīng)根據(jù)相關(guān)證明材料，進(jìn)一步判斷是否需要傷殘觀察。經(jīng)事故證明材料審核的保險(xiǎn)合同，初審人員分作下述處理：對(duì)于需要進(jìn)行傷殘觀察的理賠案件，應(yīng)作出初審意見，同時(shí)記錄初審人員及初審時(shí)間，繕制《理賠傷殘觀察通知書》，并通知索賠申請(qǐng)人，理賠案卷暫存，待傷殘觀察期滿后，繼續(xù)其他環(huán)節(jié)處理。對(duì)于證明材料不完整或效力不足的索賠申請(qǐng)，應(yīng)作出初審意見，同時(shí)記錄初審人員及初審時(shí)間，繕制《理賠補(bǔ)充資料通知書》，告知索賠申請(qǐng)人盡快補(bǔ)齊證明材料之后，前來辦理索賠申請(qǐng)。對(duì)于證明材料齊全、效力充足的索賠申請(qǐng)，應(yīng)進(jìn)一步審核出險(xiǎn)事故是否需要理賠調(diào)查。四、理賠調(diào)查確定初審人員根據(jù)索賠申請(qǐng)及事故證明材料，判斷該案件是否需要理賠調(diào)查，并依判斷結(jié)果分作下述處理：對(duì)于需要進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，作出初審意見，進(jìn)行案卷移出登記，記錄調(diào)查人員姓名、代碼、移交時(shí)間；繕制《理賠調(diào)查通知書》提示調(diào)查重點(diǎn)，交調(diào)查人員；理賠案卷暫存。待調(diào)查人員提交調(diào)查報(bào)告后，再作出初審意見，將理賠案卷送交理算人員作理賠計(jì)算，或發(fā)出《理賠調(diào)查通知書》通知調(diào)查人員作進(jìn)一步調(diào)查。對(duì)于無需調(diào)查的理賠案件，作出初審意見，進(jìn)行案卷移出登記，記錄理算人員姓名、代碼、移交時(shí)間。登記完畢，將理賠案卷送交理算人員作理賠計(jì)算。第三節(jié)現(xiàn)場(chǎng)查勘（調(diào)查）一、調(diào)查人員接到調(diào)查通知后，應(yīng)迅速攜帶《意外傷害保險(xiǎn)出險(xiǎn)報(bào)案表》（一式兩聯(lián)，第一聯(lián)《意外傷害保險(xiǎn)出險(xiǎn)報(bào)案表》，第二聯(lián)《意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付通知書》，以下簡(jiǎn)稱《出險(xiǎn)報(bào)案表》）、《意外傷害險(xiǎn)報(bào)案記錄（代抄單）》（查勘人員在事故現(xiàn)場(chǎng)接到查勘通知的，在現(xiàn)場(chǎng)查勘結(jié)束返回后，打印此單證）等相關(guān)單證趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，并及時(shí)與承保公司和報(bào)案人取得聯(lián)系。查勘（調(diào)查）人員因不可抗力的原因難以按約定時(shí)間到達(dá)時(shí)，應(yīng)及時(shí)與客戶聯(lián)系并向95518專線接線員報(bào)告其原因和補(bǔ)救措施。同時(shí)，查勘（調(diào)查）人員、95518專線接線員必須做好書面記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括與客戶聯(lián)系的方式、時(shí)間（具體到分）、客戶聯(lián)系人姓名、電話、具體聯(lián)系內(nèi)容、客戶反饋意見等，有條件的公司可以通過95518系統(tǒng)的“三方通話”和“電話同步錄音功能”將與客戶通話的全過程錄音備查?，F(xiàn)場(chǎng)查勘（調(diào)查）工作必須雙人完成。二、查勘（調(diào)查）人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，及時(shí)向95518報(bào)告，同時(shí)指導(dǎo)被保險(xiǎn)人或受益人或繼承人認(rèn)真填寫《出險(xiǎn)報(bào)案表》。三、查勘（調(diào)查）的主要內(nèi)容及要求現(xiàn)場(chǎng)查勘（調(diào)查）人員必須按照《意外傷害保險(xiǎn)調(diào)查記錄》的要求逐項(xiàng)調(diào)查并認(rèn)真記錄。（一）查驗(yàn)客戶提供的“保險(xiǎn)單”。若客戶不能提供保險(xiǎn)單、證，查勘（調(diào)查）人員應(yīng)立即進(jìn)行保險(xiǎn)情況的確認(rèn)。（二）查明出險(xiǎn)時(shí)間。了解事故發(fā)生的具體時(shí)間，是判斷是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的重要因素特別是對(duì)接近保險(xiǎn)起訖期出險(xiǎn)的案件，應(yīng)慎重查實(shí)。（三）查明出險(xiǎn)地點(diǎn)。對(duì)涉及重大人身傷害事故案件，應(yīng)立即赴現(xiàn)場(chǎng)查勘。如保險(xiǎn)事故發(fā)生在異地，查勘人員因故不能前往現(xiàn)場(chǎng)查勘，應(yīng)迅速通知被保險(xiǎn)人代表向當(dāng)?shù)氐?5518報(bào)案，同時(shí)傳真委托當(dāng)?shù)刂袊?guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司查勘并注明授權(quán)范圍。如被保險(xiǎn)人在境外出險(xiǎn)，境外有中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司駐外機(jī)構(gòu)或受聘代理人的，應(yīng)委托駐外機(jī)構(gòu)或代理人幫助查勘。如沒有，可委請(qǐng)合格檢驗(yàn)代理人查勘。但對(duì)此類案件，承保公司一經(jīng)獲悉，應(yīng)立即上報(bào)上級(jí)公司指導(dǎo)處理。（四）查明出險(xiǎn)原因。廣泛收集證據(jù)，索取相關(guān)證明，查實(shí)事故原因，分析事故原因是客觀因素，還是人為因素，是被保險(xiǎn)人自身因素，還是受外界影響。凡是與案情有關(guān)的重要情節(jié)，都要盡量收集、記載，以反映事故全貌。（五）詢問記錄。對(duì)重大復(fù)雜的或有疑問的案件，要走訪有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)見證人或知情人，弄清真相，作出詢問記錄，記明詢問日期和被詢問人地址，并由被詢問人過目簽字。（六）拍攝事故現(xiàn)場(chǎng)照片。凡涉及重大案件或有疑問的案件，查勘人員在調(diào)查過程中應(yīng)進(jìn)行必要的現(xiàn)場(chǎng)拍照。配有數(shù)碼相機(jī)的，要使用其拍攝事故現(xiàn)場(chǎng)照片，并使用照片存儲(chǔ)、對(duì)比系統(tǒng)進(jìn)行管理。（七）搜集有關(guān)單證。根據(jù)調(diào)查情況，請(qǐng)被保險(xiǎn)人（或索賠申請(qǐng)人）按照保險(xiǎn)條款的要求提交事故證明、死亡傷殘證明。涉及訴訟或仲裁的，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查并獲取法庭抗辯時(shí)所需的其他材料。（八）估計(jì)傷亡情況。詳細(xì)了解被保險(xiǎn)人的診治過程，查清被保險(xiǎn)人的傷殘部位、傷殘程度，對(duì)索賠申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人提供的索賠申請(qǐng)單中所列名的傷亡情況，逐項(xiàng)核實(shí)，，概算給付金額。（九）繕制《理賠調(diào)查報(bào)告》。繕制《理賠調(diào)查報(bào)告》要做到繕制及時(shí)、項(xiàng)目齊全、內(nèi)容完整準(zhǔn)確。對(duì)核查傷亡的《調(diào)查記錄表》應(yīng)由被保險(xiǎn)人代表及查勘人員共同簽章，作為《理賠調(diào)查報(bào)告》的附件。四、不同類型案件的調(diào)查重點(diǎn)對(duì)于不同類型的案件，調(diào)查人員應(yīng)通過不同的途徑及方法進(jìn)行調(diào)查，為保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定及理算提供可靠依據(jù)。（一）需要證明就診事實(shí)、住院情況的，應(yīng)到就診醫(yī)院摘抄或核實(shí)病歷等相關(guān)資料，并盡可能向主治醫(yī)師了解病史。對(duì)有轉(zhuǎn)院情況的案件，應(yīng)盡量到所有就診治療過的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查取證；調(diào)查時(shí)應(yīng)注意是否所有就診醫(yī)院都是公司認(rèn)可的醫(yī)院。對(duì)于住院治療的，還應(yīng)查證住院標(biāo)準(zhǔn)是否超標(biāo)。（二）屬于交通事故的案件，應(yīng)到公安交警部門進(jìn)行調(diào)查取證。重點(diǎn)了解案發(fā)原因、責(zé)任歸屬及處理結(jié)果，并索取相關(guān)資料（如《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》等）。（三）需要進(jìn)行其他方面查勘的案件，應(yīng)就所需調(diào)查的內(nèi)容到相關(guān)部門或向有關(guān)人員取證，并注意取證結(jié)果的權(quán)威性和真實(shí)性。（四）對(duì)于出險(xiǎn)人同時(shí)持有其他保險(xiǎn)公司簽發(fā)保險(xiǎn)合同的案件，應(yīng)調(diào)查該承保公司的調(diào)查結(jié)果及處理意見?，F(xiàn)場(chǎng)查勘結(jié)束后，查勘人員應(yīng)立即將查勘情況反饋給95518。第四節(jié)確定保險(xiǎn)責(zé)任理賠人員應(yīng)根據(jù)《理賠調(diào)查報(bào)告》、鑒定報(bào)告和有關(guān)證明材料，認(rèn)真與報(bào)案記錄和《保險(xiǎn)金給付通知書》內(nèi)容詳細(xì)核對(duì)，依據(jù)保險(xiǎn)條款的有關(guān)規(guī)定，全面分析主客觀原因，確定事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任必須根據(jù)條款列舉的責(zé)任范圍和責(zé)任免除來確定應(yīng)賠或拒賠。審核時(shí)，應(yīng)注意掌握以下幾點(diǎn)：一、出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同是否有效。如果保險(xiǎn)合同是投保人以欺騙手段訂立的、投保人對(duì)被保險(xiǎn)人沒有保險(xiǎn)利益、投保人未按照約定及時(shí)交付保險(xiǎn)費(fèi)等，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。二、發(fā)生意外事故是否真實(shí)。三、意外傷害事故發(fā)生時(shí)間是否在保險(xiǎn)期間內(nèi)。四、意外傷害事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。只有當(dāng)意外事故發(fā)生的近因是保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人才負(fù)責(zé)給付。例如，被保險(xiǎn)人騎車被卡車撞倒，造成傷殘并住院治療，在治療過程中，王某因心肌梗塞而死亡。由于意外傷害與心肌梗塞沒有內(nèi)在聯(lián)系，心肌梗塞并非意外傷害的結(jié)果，故屬于新介入的獨(dú)立原因，心肌梗塞是被保險(xiǎn)人死亡的近因，不包括在意外傷害保險(xiǎn)的責(zé)任范圍內(nèi)，因此，在被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金給付處理上，應(yīng)比照身體健康者遭受同種意外傷害會(huì)造成何種后果決定保險(xiǎn)金的給付，而不能按照保險(xiǎn)金額和被保險(xiǎn)人的最終后果給付保險(xiǎn)金。五、索賠申請(qǐng)人的資格及所提供的索賠單證是否完整、真實(shí)、有效。對(duì)于證明材料不完整或效力不足的理賠申請(qǐng)，應(yīng)向申請(qǐng)人發(fā)送《理賠補(bǔ)充資料通知書》,要求申請(qǐng)人及時(shí)補(bǔ)齊.六、索賠時(shí)效是否已經(jīng)結(jié)束。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十七條規(guī)定：人壽保險(xiǎn)以外的被保險(xiǎn)人或受益人，對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。索賠申請(qǐng)人請(qǐng)求索賠的時(shí)效為兩年。超過兩年的，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任，但若在有效索賠時(shí)效內(nèi)發(fā)生訴訟活動(dòng)，而結(jié)案時(shí)間超過有效索賠期的不受此限制。值得注意的是，索賠與報(bào)案不同，索賠時(shí)效雖為兩年，但索賠申請(qǐng)人在被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)通知保險(xiǎn)人的義務(wù)不能因而免除，仍應(yīng)按保險(xiǎn)合同的規(guī)定履行。投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)事故的報(bào)案，并不意味著被保險(xiǎn)人提出了正式索賠，必須出具《保險(xiǎn)金給付通知書》，才能視為有效索賠。七、被保險(xiǎn)人是否存在傷殘觀察期。如有觀察期的，理賠人員應(yīng)主動(dòng)通知索賠申請(qǐng)人，以便及時(shí)結(jié)案。八、被保險(xiǎn)人的職業(yè)或工種危險(xiǎn)性是否已發(fā)生變化?！侗ｋU(xiǎn)法》第三十七條規(guī)定：在合同有效期內(nèi)，保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度增加的，被保險(xiǎn)人按照合同約定應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人有權(quán)要求增加保險(xiǎn)費(fèi)或解除合同。被保險(xiǎn)人未履行前款規(guī)定的通知義務(wù)的，因保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度增加而發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)所從事的職業(yè)危險(xiǎn)性增加且事先未向保險(xiǎn)人做變更通知的，如變更的職業(yè)屬于保險(xiǎn)人職業(yè)分類表的可保職業(yè)，保險(xiǎn)人按其原交保險(xiǎn)費(fèi)與應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)的比例計(jì)算給付保險(xiǎn)金，如屬于保險(xiǎn)人職業(yè)分類表的拒保職業(yè)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。對(duì)于不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的，或投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)的，或投保人、被保險(xiǎn)人、受益人有故意行為的，或保險(xiǎn)單上無被保險(xiǎn)人的親筆簽名的，按不予立案或拒賠案件處理，并及時(shí)向被保險(xiǎn)人（或索賠申請(qǐng)人）遞交《意外傷害保險(xiǎn)拒賠通知書》。第五節(jié)立案一、在現(xiàn)場(chǎng)查勘后24小時(shí)內(nèi)，必須對(duì)所查勘的案件作出是否立案的決定，并注明責(zé)任人。二、對(duì)在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，且屬于保險(xiǎn)責(zé)任的賠案，查勘人員應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)查勘后24小時(shí)內(nèi)通過意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)進(jìn)行立案登記，立案登記項(xiàng)目依據(jù)《出險(xiǎn)報(bào)案表》和《調(diào)查記錄表》中的有關(guān)內(nèi)容認(rèn)真、準(zhǔn)確、詳實(shí)地錄入。如《出險(xiǎn)報(bào)案表》和《調(diào)查記錄表》中相同項(xiàng)目的內(nèi)容不一致時(shí)，查勘人員必須認(rèn)真進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)真實(shí)、可靠后，方可錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。同時(shí)，查勘人員必須立即將概算給付金額錄入到計(jì)算機(jī)中。錄入完畢，計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成立案編號(hào)（此號(hào)碼貫穿整個(gè)賠案），內(nèi)勤人員應(yīng)將立案編號(hào)填寫在《保險(xiǎn)金給付通知書》相應(yīng)欄內(nèi)，送業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人簽注處理意見后，建立案卷。三、一次事故涉及不同被保險(xiǎn)人、不同保險(xiǎn)種類時(shí)，應(yīng)按不同被保險(xiǎn)人、不同險(xiǎn)種分別立案，并相互注明。四、在被保險(xiǎn)人傷殘后一時(shí)無法確定傷殘程度需要觀察期的案件，在索賠申請(qǐng)人填制《保險(xiǎn)金給付通知書》后，理賠人員應(yīng)向申請(qǐng)人出椐《理賠傷殘觀察通知書》?！独碣r傷殘觀察通知書》不分險(xiǎn)種，按先后順序編號(hào)。五、對(duì)不在保險(xiǎn)有效期或明顯不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的報(bào)案，應(yīng)在《出險(xiǎn)報(bào)案表》和《意外傷害保險(xiǎn)報(bào)案、立案登記簿》（業(yè)務(wù)程序生成）上簽注：“因**不予立案”，并向報(bào)案人/被保險(xiǎn)人/索賠申請(qǐng)人做出解釋，同時(shí)向報(bào)案人/被保險(xiǎn)人/索賠申請(qǐng)人送達(dá)《意外傷害保險(xiǎn)拒賠通知書》。六、重大案件上報(bào)。根據(jù)授權(quán)經(jīng)營(yíng)管理規(guī)定，對(duì)于超出本級(jí)理賠權(quán)限的案件，應(yīng)及時(shí)報(bào)上級(jí)公司，并按照上級(jí)公司的指示辦理。第六節(jié)核定給付一、死亡給付的核定發(fā)生死亡事故，對(duì)每一被保險(xiǎn)人死亡的給付金額應(yīng)以保險(xiǎn)單中列明的該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額為限。此前，如已有給付保險(xiǎn)金的，應(yīng)予扣除。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外傷害下落不明并經(jīng)法院宣告死亡者，也屬于人身意外傷害保險(xiǎn)項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任。但索賠申請(qǐng)人在領(lǐng)取前須書面保證被保險(xiǎn)人生還后，于30日內(nèi)返還死亡保險(xiǎn)金給保險(xiǎn)人。發(fā)生死亡事故，索賠申請(qǐng)人應(yīng)提供公安機(jī)關(guān)或醫(yī)院出具的死亡證明；屬于法院宣告死亡的，須提供法院出具的宣告死亡證明書。二、殘疾、燒傷給付的核定發(fā)生殘疾或燒傷事故，索賠申請(qǐng)人在向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付時(shí)，應(yīng)提交保險(xiǎn)人認(rèn)可的縣級(jí)以上（含縣級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)或法醫(yī)出具的殘疾、燒傷程度證明。核定殘疾、燒傷保險(xiǎn)金給付具體規(guī)定如下：1.殘疾、燒傷給付標(biāo)準(zhǔn)。按總公司制定的的“人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表”、“意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付比例表”執(zhí)行。2.同一意外事故造成不同殘疾項(xiàng)目屬于同一肢的，僅按給付比例較高的一項(xiàng)核定給付殘疾保險(xiǎn)金；不同意外事故所致的殘疾合并后，達(dá)到殘疾給付比例表所列明的較嚴(yán)重的殘疾給付項(xiàng)目，則按該較嚴(yán)重的項(xiàng)目核定給付殘疾保險(xiǎn)金，但應(yīng)扣除以前已給付的殘疾保險(xiǎn)金。3.不同意外事故燒傷發(fā)生在身體的同一部位的，保險(xiǎn)人按其中較高的一項(xiàng)核定給付燒傷保險(xiǎn)金，即：本次燒傷保險(xiǎn)金的金額較高的，應(yīng)扣除前次已給付的保險(xiǎn)金；本次燒傷保險(xiǎn)金的金額較低的，則不再給付。不同意外事故燒傷發(fā)生在身體的不同部位，保險(xiǎn)人按燒傷給付表所列名的燒傷部位給付各部位保險(xiǎn)金，但最高以保險(xiǎn)金額為限。4.同一意外事故造成多處燒傷或燒傷并同時(shí)導(dǎo)致殘疾的，無論是否發(fā)生在身體的同一部位，保險(xiǎn)人僅按給付金額較高的一項(xiàng)給付保險(xiǎn)金。三、傷殘觀察期超過180天案件的核定自事故發(fā)生之日起第180天，被保險(xiǎn)人治療尚未結(jié)束，不能確定最終是否造成殘疾以及造成何種殘疾時(shí)，應(yīng)由傷殘鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)這一時(shí)點(diǎn)上被保險(xiǎn)人傷殘情況確定殘疾程度，并按照該時(shí)點(diǎn)的殘疾程度給付殘疾保險(xiǎn)金。四、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用給付的核定意外傷害醫(yī)療費(fèi)用給付的核定包括如下內(nèi)容：（一）就診醫(yī)院被保險(xiǎn)人的就診醫(yī)院須為縣級(jí)以上（含縣級(jí)）醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）責(zé)任期限一般為保險(xiǎn)期間（意外傷害醫(yī)療費(fèi)用條款只負(fù)責(zé)發(fā)生事故日起90天內(nèi)的責(zé)任）。對(duì)于保險(xiǎn)期滿后的一定期間而支出的醫(yī)療費(fèi)也給予負(fù)責(zé)，具體規(guī)定為：門診治療為保險(xiǎn)期滿次日起的15天，住院治療為保險(xiǎn)期滿次日起的90天。（三）醫(yī)療范圍被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目?jī)H包括診察費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、住院費(fèi)等醫(yī)治人身傷害的費(fèi)用。對(duì)被保險(xiǎn)人支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、未經(jīng)保險(xiǎn)人許可轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費(fèi)以及裝配假眼、假牙、假肢或助聽器等支出的費(fèi)用，不予負(fù)責(zé)。而且，上述費(fèi)用的支出必須符合下列規(guī)定：1.須為治療因發(fā)生保險(xiǎn)事故損害的支出，與保險(xiǎn)事故損害無關(guān)的（如健康護(hù)理、投保前已有殘疾的治療和康復(fù)等）支出應(yīng)予剔除；2.須符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療范圍，超出社保規(guī)定的診療項(xiàng)目及費(fèi)用支出不予賠付；3.在治療醫(yī)院以外的醫(yī)院、藥店購(gòu)買藥品，必須經(jīng)治療醫(yī)院批準(zhǔn)并符合上述規(guī)定；4.保險(xiǎn)人所付給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任每次在扣除免賠額后，按80% 的比例進(jìn)行給付，一次或累計(jì)給付的意外醫(yī)療保險(xiǎn)金達(dá)到條款規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金額時(shí)，該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。（四）醫(yī)療費(fèi)有其他保險(xiǎn)人承保時(shí)的處理索賠申請(qǐng)人向本公司索賠時(shí)，必須提供醫(yī)療費(fèi)原始憑證；索賠申請(qǐng)人向其他保險(xiǎn)人提請(qǐng)賠付后，就差額部分向本公司索賠時(shí)，必須提供醫(yī)療費(fèi)原始憑證的復(fù)印件及醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷分割單。第七節(jié)賠款理算（一）理算原則被保險(xiǎn)人因發(fā)生意外傷害的死亡給付、殘疾給付和燒傷給付累計(jì)不超過被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額。（二）計(jì)算方法1.身故保險(xiǎn)金的給付計(jì)算身故保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額—已給付的保險(xiǎn)金之和例：某被保險(xiǎn)人參加人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額5000元，保險(xiǎn)期間自2002年11月9日零時(shí)起至2003年11月8日24時(shí)止。2002年12月8日因發(fā)生車禍死亡，此前未向保險(xiǎn)人申請(qǐng)過賠付，則保險(xiǎn)人應(yīng)給付保險(xiǎn)金為5000元，即：身故保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額*100%=5000元但若被保險(xiǎn)人此前發(fā)生一目失明（殘疾程度百分比為30%），已給付殘疾保險(xiǎn)金1500元，則身故保險(xiǎn)金應(yīng)扣除已給付的殘疾保險(xiǎn)金，即3500元。2.殘疾保險(xiǎn)金的給付計(jì)算（1）一次意外事故，在同一肢多處殘疾，且以前未曾發(fā)生意外事故殘疾的，保險(xiǎn)金按殘疾中最高的給付比例計(jì)付，即：保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額*殘疾中最高的給付比例例：某被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額5000元，一次意外傷害造成左上肢的腕關(guān)節(jié)機(jī)能永久完全喪失（殘疾程度百分比為20%），并在同一肢喪失一拇指（殘疾程度百分比為10%），則保險(xiǎn)人應(yīng)給付保險(xiǎn)金為1000元，即：5000元*20%=1000元（2）一次意外事故，在不同肢多處殘疾，且以前未曾發(fā)生意外事故殘疾的，則保險(xiǎn)金按各殘疾給付比例之和計(jì)付，即：保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額*每項(xiàng)殘疾給付比例之和例：某被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額5000元，一次意外傷害造成左上肢的腕關(guān)節(jié)機(jī)能永久完全喪失（殘疾程度百分比為20%），右上肢喪失一拇指（殘疾程度百分比為10%），兩眼眼瞼顯著缺損（殘疾程度百分比為20%），則保險(xiǎn)人應(yīng)給付保險(xiǎn)金為2500元，即：5000元*（20%+10%+20%）=2500元若本例中同時(shí)還導(dǎo)致被保險(xiǎn)人右上肢三大關(guān)節(jié)全部機(jī)能永久喪失（殘疾程度百分比為50%），則保險(xiǎn)人應(yīng)給付保險(xiǎn)金為4500元，即5000元*（20%+50%+20%）。（3）一次意外事故殘疾，合并以前殘疾，可領(lǐng)較嚴(yán)重殘疾程度的殘疾保險(xiǎn)金，則保險(xiǎn)金按較嚴(yán)重殘疾程度的給付百分比減去以前殘疾的給付百分比計(jì)付，即：保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額*（合并殘疾后的給付百分比—以前殘疾給付百分比）例：某被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額10000元，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，第一次意外傷害造成一手喪失一拇指（殘疾程度百分比為10%），給付殘疾保險(xiǎn)金1000元，第二次意外傷害在同一手喪失一食指（殘疾程度百分比為10%），合并第一次殘疾喪失一拇指，在給付表中可查到，在同一手喪失一拇指及一食指的殘疾程度百分比為15%，則該被保險(xiǎn)人第二次可獲得的保險(xiǎn)金為500元，即：保險(xiǎn)金=10000元*（15%-10%）=500元3.燒傷保險(xiǎn)金的給付計(jì)算（1）一次意外事故燒傷或殘疾的，按殘疾或燒傷中最高的給付比例計(jì)付保險(xiǎn)金，即：保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額*最高的給付比例例：某被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額5000元，發(fā)生一次意外傷害，頭部表皮燒傷面積4%（燒傷給付比例50%），軀干及四肢表皮燒傷面積18%（燒傷給付比例75%），則應(yīng)支付的保險(xiǎn)金為3750元，即5000元*75%。但若被保險(xiǎn)人同時(shí)雙目永久完全失明（殘疾程度為100%），則應(yīng)支付的保險(xiǎn)金不是3750元，而是5000元，即5000元*100%。（2）多次意外事故在同一部位燒傷，且本次燒傷比例高于前次燒傷比例的，則：本次燒傷保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額*（本次燒傷給付比例-前次燒傷給付比例）例：某被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額5000元，第一次意外傷害，頭部表皮燒傷面積4%（燒傷給付比例50%），已付燒傷保險(xiǎn)金2500元，第二次頭部表皮燒傷面積7%（燒傷給付比例75%），則本次燒傷保險(xiǎn)金為1250元，即：5000元*（75%-50%）=1250元（3）多次意外事故在不同部位燒傷，且本次燒傷比例≤（100%--前幾次燒傷給付比例之和），則：本次燒傷保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額*本次燒傷給付百分比例：某被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額5000元，第一次意外傷害，頭部表皮燒傷面積4%（燒傷給付比例50%），已付燒傷保險(xiǎn)金2500元，第二次軀干及四肢燒傷面積13%（燒傷給付比例50%），則本次燒傷保險(xiǎn)金為2500元，即：5000元*50%=2500元（4）多次意外傷害在不同部位燒傷，且本次燒傷比例＞（100%--前幾次燒傷給付比例之和），則：本次燒傷保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額—已給付的燒傷保險(xiǎn)金例：某被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額5000元，第一次意外傷害，頭部表皮燒傷面積7%（燒傷給付比例75%），已付燒傷保險(xiǎn)金3750元，第二次軀干及四肢燒傷面積25%（燒傷給付比例100%），則第二次燒傷保險(xiǎn)金為1250元，即：5000元—3750元=1250元4.被保險(xiǎn)人職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)增加而未向保險(xiǎn)人做變更通知，保險(xiǎn)金給付計(jì)算：保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額*傷害項(xiàng)目的給付比例*（職業(yè)變更前已交保險(xiǎn)費(fèi)/職業(yè)變更后應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)）例：某一被保險(xiǎn)人投保了保險(xiǎn)金額為10000元的一年期人身意外傷害險(xiǎn)，原費(fèi)率為2.4‰，保險(xiǎn)期間被保險(xiǎn)人因交通意外導(dǎo)致左手喪失一食指（殘疾程度百分比為10%）。索賠時(shí)保險(xiǎn)人發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)職業(yè)危險(xiǎn)程度已增加，依據(jù)其職業(yè)類別其職業(yè)變更后的費(fèi)率為3‰，則保險(xiǎn)人應(yīng)給付保險(xiǎn)金為800元，即：10000元*10%*2.4‰/3‰=800元若該被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間多次發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)金額給付總額以保險(xiǎn)金額*（職業(yè)變更前已交保險(xiǎn)費(fèi)/職業(yè)變更后應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)）為限。5.意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算（1）意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)金額與其他責(zé)任保險(xiǎn)金額為同一保額，總賠償金額以意外傷害醫(yī)療費(fèi)用限額為限。意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算公式為：賠付醫(yī)療費(fèi)用=（實(shí)際支出符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)—免賠額）*賠付比例例：某被保險(xiǎn)人參加人身意外傷害綜合保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間2002年6月16日零時(shí)起至2003年6月15日二十四時(shí)止，保險(xiǎn)金額50000元，其中意外傷害醫(yī)療費(fèi)用限額為5000元。2003年6月13日，被保險(xiǎn)人因不慎滑倒受傷，送縣級(jí)醫(yī)院治療。2003年9月25日該被保險(xiǎn)人出院，共支出醫(yī)療費(fèi)8560元。經(jīng)調(diào)查審定：被保險(xiǎn)人住院責(zé)任期限90天內(nèi)（即從2003年6月16日至9月13日），實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)7850元，其中不符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)750元。住院醫(yī)療費(fèi)=（7850元—750元—100元）*80%=5600元?jiǎng)t保險(xiǎn)人應(yīng)給付被保險(xiǎn)人的住院醫(yī)療費(fèi)為5000元。若上例中，該被保險(xiǎn)人經(jīng)治療無效而死亡，保險(xiǎn)人僅給付身故保險(xiǎn)金50000元，醫(yī)療費(fèi)不再另行給付。（2）意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額為單獨(dú)保險(xiǎn)金額的，單獨(dú)計(jì)算。意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算公式為：賠付醫(yī)療費(fèi)用=（實(shí)際支出符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)—免賠額）*賠付比例第八節(jié)繕制賠款計(jì)算書根據(jù)有關(guān)單證繕制賠款計(jì)算書。一、業(yè)務(wù)人員對(duì)有關(guān)單證進(jìn)行清理，并列出清單輸錄計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成賠款計(jì)算書，并打印《意外傷害保險(xiǎn)結(jié)案報(bào)告書》。二、《意外傷害保險(xiǎn)理賠計(jì)算書》各欄要詳細(xì)錄入，項(xiàng)目要齊全，數(shù)字要準(zhǔn)確，給付計(jì)算一欄應(yīng)按死亡給付、殘疾給付、燒傷給付、醫(yī)療費(fèi)用給付分列清楚。未超過本級(jí)公司公司理賠權(quán)限的賠案，《意外傷害保險(xiǎn)理賠計(jì)算書》一式三份，超過本級(jí)公司理賠權(quán)限的賠案，《意外傷害保險(xiǎn)理賠計(jì)算書》應(yīng)按上級(jí)公司要求增加份數(shù)。經(jīng)辦人要蓋章、注明繕制日期。三、業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人審核無誤后，在《意外傷害保險(xiǎn)理賠計(jì)算書》上簽注意見和日期，送核賠人。第九節(jié)核賠核賠是在授權(quán)范圍內(nèi)獨(dú)立負(fù)責(zé)理賠質(zhì)量的人員，按照保險(xiǎn)條款及公司內(nèi)部有關(guān)規(guī)章制度對(duì)賠案進(jìn)行審核的工作。通過建立核賠制度，實(shí)行授權(quán)經(jīng)營(yíng)，從而在公司內(nèi)部建立一套責(zé)權(quán)分明、平衡制約、規(guī)章健全、運(yùn)作有序的內(nèi)部控制機(jī)制，達(dá)到實(shí)行科學(xué)、合理、有效的業(yè)務(wù)管理，強(qiáng)化統(tǒng)一法人制度的目的。一、核賠內(nèi)容及要點(diǎn)（一）審核單證1.審核確認(rèn)被保險(xiǎn)人（索賠申請(qǐng)人）提供的單證、證明材料是否齊全有效，有無涂改、偽造；2.審核經(jīng)辦人員是否規(guī)范填寫賠案有關(guān)單證并簽字，必備單證是否齊全；3.簽章是否齊全；4.審核所有索賠單證是否嚴(yán)格按照單證填寫規(guī)范認(rèn)真、準(zhǔn)確、全面地填寫。（二）核定保險(xiǎn)責(zé)任意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。意外傷害的構(gòu)成包括上述外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的四個(gè)必要條件。意外傷害死亡：被保險(xiǎn)人因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的劇烈傷害而死亡。1.出險(xiǎn)原因是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，被保險(xiǎn)人與索賠申請(qǐng)人、受益人的關(guān)系。意外傷害死亡有效證明材料，包括公司指定或認(rèn)可的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的意外傷害死亡原因證明，如交通事故應(yīng)有交警部門出具的《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》，工傷死亡應(yīng)有勞動(dòng)部門出具的工傷死亡事故處理證明，刑事案件應(yīng)有公安刑偵部門出具的案情證明等；公安、司法部門出具的戶籍注銷證明或尸體檢驗(yàn)報(bào)告以及殯葬部門出具的火化證明。對(duì)于一些不能出具以上證明的案件，在及時(shí)、充分調(diào)查的基礎(chǔ)上，可參考所在單位或居委會(huì)出具的有關(guān)證明文件。2.出險(xiǎn)時(shí)間是否在保險(xiǎn)期間內(nèi)。3.賠償責(zé)任是否與承保險(xiǎn)別相符。（三）核定身故保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人生前有指定受益人且被保險(xiǎn)人死亡后受益人仍生存的，身故保險(xiǎn)金給付對(duì)象為受益人。受益人有多個(gè)的，按各受益人的受益順序和受益份額確定各自份額的保險(xiǎn)金。未確定受益順序、受益份額的，身故保險(xiǎn)金平均分配給各受益人。無指定或沒有受益人的，身故保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，給付對(duì)象為被保險(xiǎn)人的繼承人。（四）核定殘疾、燒傷保險(xiǎn)金殘疾、燒傷保險(xiǎn)金給付對(duì)象為被保險(xiǎn)人本人。（五）核定意外傷害醫(yī)療費(fèi)用意外傷害醫(yī)療費(fèi)用給付對(duì)象為被保險(xiǎn)人本人。（六）審核給付計(jì)算1.身故、殘疾和燒傷保險(xiǎn)金計(jì)算是否正確；2.意外醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算是否正確，免賠額及其他公司已賠金額是否扣除。二、核賠流轉(zhuǎn)程序?qū)俦炯?jí)公司核賠權(quán)限的，經(jīng)核賠人員簽字后，報(bào)經(jīng)理室審批；屬上級(jí)公司核賠的，核賠人員提出核賠意見，由經(jīng)理室簽字后，報(bào)上級(jí)公司核賠。上級(jí)公司核賠根據(jù)不同的案件，側(cè)重審核以下內(nèi)容：（一）普通案件的責(zé)任認(rèn)定和賠款計(jì)算的準(zhǔn)確性；（二）有爭(zhēng)議案件的旁證材料是否齊全有效；（三）訴訟賠案的證明材料是否有效，我方的理由是否成立、充分；（四）拒賠案件是否有充分證據(jù)和理由。第十節(jié)結(jié)案處理一、賠案按分級(jí)權(quán)限審批后，業(yè)務(wù)人員根據(jù)賠案審批表的審批金額填發(fā)《意外傷害保險(xiǎn)領(lǐng)取賠款通知書》同時(shí)產(chǎn)生賠案編號(hào)，填寫在《意外傷害保險(xiǎn)理賠計(jì)算書》上，反應(yīng)在賠案案卷中，打印《意外傷害保險(xiǎn)領(lǐng)取賠款通知書》通知被保險(xiǎn)人（索賠申請(qǐng)人）。同時(shí)通知會(huì)計(jì)部門支付賠款。二、領(lǐng)款人憑《意外傷害保險(xiǎn)領(lǐng)取賠款通知書》、身份證明到理賠部門辦理身份確認(rèn)，領(lǐng)取《意外傷害保險(xiǎn)理賠計(jì)算書》。領(lǐng)款人如系保險(xiǎn)金給付對(duì)象的受托人，還應(yīng)提供委托書及委托人、受托人身份證明。三、領(lǐng)款人向財(cái)務(wù)部門提交《意外傷害保險(xiǎn)理賠計(jì)算書》、本人身份證明，由財(cái)務(wù)人員出具“保險(xiǎn)金給付收據(jù)”，支付保險(xiǎn)金。在被保險(xiǎn)人（索賠申請(qǐng)人）領(lǐng)取賠款時(shí)，業(yè)務(wù)人員應(yīng)在保險(xiǎn)單正、副本加蓋“*年*月*日出險(xiǎn)，賠款已付”條形章。四、出具給付批單。結(jié)案后，業(yè)務(wù)人員及時(shí)繕制給付批單，沖減保險(xiǎn)金額，給付批單一式三份，一份附在保單副本上，一份貼在保單正本上并加蓋騎縫章后交投保人，一份附賠案卷內(nèi)。給付批單應(yīng)批明給付時(shí)間、原因、項(xiàng)目及金額及金額減少后保單的有效保險(xiǎn)金額，若累計(jì)賠款已達(dá)到保險(xiǎn)金額，則保險(xiǎn)合同終止。五、賠款支出后，業(yè)務(wù)人員按賠案編號(hào)輸錄《意外傷害保險(xiǎn)已決賠案登記簿》，同時(shí)在《意外傷害保險(xiǎn)報(bào)案、立案登記簿》備注欄中注明賠案編號(hào)、賠案日期。第十一節(jié)理賠案卷管理理賠案卷須一案一卷整理、裝訂、登記、保管。賠款案卷要做到單怔齊全，編排有序，目錄清楚，裝訂整齊，照片及原始單據(jù)一律粘貼整齊并附說明。一、案卷單證1.《保險(xiǎn)金給付通知書》2.《意外傷害保險(xiǎn)報(bào)案記錄（代抄單）》3.《意外傷害保險(xiǎn)理賠調(diào)查報(bào)告》4.《意外傷害保險(xiǎn)理賠調(diào)查委托函》5.照片（事故現(xiàn)場(chǎng)、傷殘者）6.訴訟材料7.證明材料（1）《出險(xiǎn)事故證明》（2）保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或司法機(jī)關(guān)出具的《殘疾、燒傷程度鑒定診斷證明書》（3）《死亡證明》及《戶口注銷證明》（4）《法院宣告死亡證明書》（5）其他所需證明文件8.《資料交接憑證》9.《授權(quán)委托書》”10.《理賠協(xié)議書》11.《賠款計(jì)算書》12.《領(lǐng)款人身份及金額確認(rèn)書》13.《保險(xiǎn)金給付收據(jù)》14.《賠案審批表》15.《拒賠或注銷案件報(bào)告表》16.《拒賠或注銷案件通知書》二、專項(xiàng)賠案的單證按《專項(xiàng)賠案處理規(guī)程》的規(guī)定管理。三、理賠案卷按分級(jí)審批、分級(jí)留存的原則管理，并按檔案管理規(guī)定進(jìn)行保管。第二部分專項(xiàng)賠案處理第一節(jié)拒賠案件一、拒賠原則（一）拒賠案件要嚴(yán)格依據(jù)《保險(xiǎn)法》及意外傷害保險(xiǎn)條款有關(guān)規(guī)定處理。拒賠要有確鑿的證據(jù)和充分的理由，應(yīng)慎重決定。（二）拒賠前，應(yīng)向被保險(xiǎn)人明確說明原因，認(rèn)真聽取意見，并向被保險(xiǎn)人做好解釋工作。二、實(shí)施規(guī)程1.對(duì)被保險(xiǎn)人的拒賠可在多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生，經(jīng)辦人員必須填寫《意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)拒賠案件報(bào)告書》一式三份，說明拒賠原因，并附有關(guān)賠案材料，報(bào)中心主任審批，并統(tǒng)一在拒賠登記簿上登記。已立案的應(yīng)在綜合業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)中做拒賠處理。2、拒賠案件按規(guī)定權(quán)限報(bào)上級(jí)公司審批，拒賠報(bào)告經(jīng)批準(zhǔn)后，填寫《意外傷害保險(xiǎn)拒賠通知書》，并在《報(bào)案登記簿》中注明。3.經(jīng)最終審批確應(yīng)拒賠的案件，由業(yè)務(wù)管理部門通知業(yè)務(wù)處理中心或承保公司向投保人發(fā)出《意外傷害保險(xiǎn)拒賠通知書》，業(yè)務(wù)處理中心發(fā)出《意外傷害保險(xiǎn)拒賠通知書》的應(yīng)立即通知承保公司。4.拒賠案件所有材料必須妥善保管，必要時(shí)需補(bǔ)充其它有關(guān)證明材料，作好可能應(yīng)訴的法律準(zhǔn)備工作。5.業(yè)務(wù)處理中心以送達(dá)方式發(fā)出《意外傷害保險(xiǎn)拒賠通知書》的需由投保人簽收或記錄送達(dá)日期；以寄送方式發(fā)出《意外傷害保險(xiǎn)拒賠通知書》留存郵寄憑證。拒賠案件由業(yè)務(wù)處理中心統(tǒng)一歸檔管理。第二節(jié)預(yù)付案件人身意外傷害保險(xiǎn)原則上不能預(yù)付賠款，對(duì)于特殊案件需預(yù)付賠款時(shí)，應(yīng)從嚴(yán)掌握。一、被保險(xiǎn)人因特殊原因提出預(yù)付賠款請(qǐng)求，并提交有關(guān)證明材料后，經(jīng)審核確屬保險(xiǎn)責(zé)任，方可預(yù)付。二、保險(xiǎn)責(zé)任已經(jīng)確定，但保險(xiǎn)給付金額暫時(shí)不能確定，因而難以盡快結(jié)案，可在已有證明材料所能確定的最低金額預(yù)付，最終確定給付金額后，支付相應(yīng)差額。具體處理程序：1.95518專線人員接到報(bào)案后，通知查勘人員查勘，同時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。2.查勘人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，確定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，初步確定給付金額。3.根據(jù)需要，經(jīng)被保險(xiǎn)人申請(qǐng)，填寫《預(yù)付賠款申請(qǐng)書》一式兩份，承保公司建議預(yù)付，核賠、中心主任簽署意見后，按規(guī)定權(quán)限逐級(jí)上報(bào)批準(zhǔn)后支付。4.綜合業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)中有預(yù)付賠款處理程序的應(yīng)輸入電腦。系統(tǒng)中無預(yù)付賠款處理程序的，應(yīng)在預(yù)付賠款登記簿上登記?！额A(yù)付賠款申請(qǐng)書》一份附賠案案卷內(nèi)，一份交財(cái)務(wù)中心作支付憑證。預(yù)付賠案應(yīng)專檔管理，待結(jié)案后與其他單證合并歸檔。第三節(jié)有道德危險(xiǎn)的疑難案件由于意外傷害保險(xiǎn)合同具有射悻性特點(diǎn)，因此道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率也較其他險(xiǎn)種高。一、造成這種情況的主要原因（一）以較小的保費(fèi)博取較大的利益；（二）可供意外傷害保險(xiǎn)核保的資料少；（三）不要求被保險(xiǎn)人進(jìn)行體檢。二、常見的道德危險(xiǎn)事故在投保時(shí)或在事故發(fā)生時(shí)的一些征兆（一）保險(xiǎn)金額太高，與被保險(xiǎn)人的情況（如收入、保險(xiǎn)利益等）不符合；（二）分別向多家保險(xiǎn)公司購(gòu)買為數(shù)眾多的保單，而總保額有偏高之嫌；（三）被保險(xiǎn)人或收益人負(fù)債累累；（四）有關(guān)健康狀況及是否從事危險(xiǎn)職業(yè)均隱匿不告知或告知避重就輕；（五）投保時(shí)故意誤填被保險(xiǎn)人的年齡；（六）在同業(yè)的理賠記錄不良而遭婉拒續(xù)保；（七）被保險(xiǎn)人近期曾經(jīng)遭受一些內(nèi)在或外在的突發(fā)事件影響而意志消沉；（八）在核保中或保險(xiǎn)合同生效后不久即申請(qǐng)理賠；（九）受益人在理賠過程中采取不合作的態(tài)度或是理賠申請(qǐng)書的事故經(jīng)過內(nèi)容非常詳盡且“專業(yè)化”；（十）被保險(xiǎn)人的死因不單純或在國(guó)外旅行時(shí)不明原因死亡。二、有道德危險(xiǎn)的案件由紀(jì)檢監(jiān)察部門或人員負(fù)責(zé)進(jìn)行調(diào)查（一）接到群眾或95518轉(zhuǎn)來的舉報(bào)后，紀(jì)檢監(jiān)察部門或人員應(yīng)立即向客戶服務(wù)中心或業(yè)務(wù)處理中心調(diào)閱案卷資料，熟悉案情，掌握基本情況。（二）擬定調(diào)查方案。（三）實(shí)施調(diào)查。必要時(shí)與執(zhí)法機(jī)關(guān)或技術(shù)部門聯(lián)合進(jìn)行調(diào)查。（四）調(diào)查結(jié)束后，整理調(diào)查資料，寫出調(diào)查報(bào)告，經(jīng)審批后，向業(yè)務(wù)處理中心移交調(diào)查資料和調(diào)查報(bào)告。（五）對(duì)確定騙賠、錯(cuò)賠案件，由紀(jì)檢監(jiān)察部門專人追回賠款。（六）在《疑難案件調(diào)查登記簿》上登記結(jié)案。（七）每月對(duì)疑難案件調(diào)查工作進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。第四節(jié)注銷案件注銷案件指被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人或其利害關(guān)系人報(bào)立案后未行使保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)致使案件失效注銷的案件。它分為超出索賠時(shí)效注銷和主動(dòng)聲明放棄索賠權(quán)利注銷兩種情況。對(duì)超出索賠時(shí)效注銷，即自被保險(xiǎn)人或其利害關(guān)系人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)未提出索賠申請(qǐng)的案件，在兩年期滿前10天由業(yè)務(wù)處理中心發(fā)出《結(jié)案催告、注銷通知書》。被保險(xiǎn)人仍，未索賠的案件報(bào)業(yè)務(wù)管理部門后予以注銷處理。對(duì)主動(dòng)聲明放棄索賠權(quán)利注銷的案件，理賠人員發(fā)出《結(jié)案催告、注銷通知書》，由被保險(xiǎn)人或其利害關(guān)系人在回執(zhí)欄簽署放棄索賠權(quán)利意見。案件報(bào)業(yè)務(wù)管理部門后予以注銷處理。第五節(jié)訴訟仲裁案件意外傷害保險(xiǎn)承保時(shí)應(yīng)事先約定合同爭(zhēng)議解決方式。一、根據(jù)《合同法》規(guī)定，被保險(xiǎn)人訴訟必須是在保險(xiǎn)合同“合同爭(zhēng)議方式”中，選擇“訴訟”的。如在保險(xiǎn)合同中選擇“仲裁”，應(yīng)通過仲裁委員會(huì)仲裁來解決爭(zhēng)議。二、訴訟案件在起訴之前，應(yīng)訴案件在開庭之前應(yīng)填寫《意外傷害保險(xiǎn)訴訟、仲裁案件審批表》并附全部案件材料，按權(quán)限報(bào)業(yè)務(wù)處理中心或業(yè)務(wù)管理部門或上級(jí)公司備案或?qū)徟?。三、法院判決或仲裁部門仲裁后應(yīng)在一周內(nèi)將“判決書”報(bào)業(yè)務(wù)處理中心或業(yè)務(wù)管理部門或上級(jí)公司備案。四、訴訟仲裁費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按最高人民法院下發(fā)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，在賠案中按照險(xiǎn)種分別列明。第三部分意外傷害保險(xiǎn)案例案例一：意外傷害是死亡的誘因怎么處理？李某,女,45歲，2003年6月30日李某丈夫主動(dòng)到保險(xiǎn)公司為其妻投保人身意外傷害綜合保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額：5萬(wàn)元，保費(fèi):185元。2003年8月2日李某外出摔到，頭部受輕傷，到醫(yī)療門診部進(jìn)行了簡(jiǎn)單處理，共用去醫(yī)藥費(fèi)200元，同月10日死于家中。保險(xiǎn)公司接報(bào)案后迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)尸檢：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、慢性腎功能不全，意外傷害誘發(fā)腎功能衰竭而亡，后調(diào)查得知，李某曾因病于2002年8月15日住院治療診斷為慢性腎炎。李某丈夫向保險(xiǎn)公司索賠死亡保險(xiǎn)金5萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司認(rèn)為：李某死亡的直接原因是腎功能衰竭而不是意外傷害，按條款規(guī)定只能給付80元意外醫(yī)療費(fèi)用。其丈夫訴致法院，法院審理認(rèn)為:李某死亡的直接原因是腎功能衰竭，不屬意外傷害所致，駁回原告的訴訟請(qǐng)求。分析：本案的關(guān)鍵是李某死亡的近因是什么？近因是指在風(fēng)險(xiǎn)和損失之間，導(dǎo)致?lián)p失的最直接、最有效、起決定作用的原因。根據(jù)以上事實(shí)可以認(rèn)定：李某死亡的直接原因是腎功能衰竭而不是摔傷，故保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)給付李某身故保險(xiǎn)金的責(zé)任。但李某摔傷所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是意外傷害所致，屬保險(xiǎn)責(zé)任，按照條款規(guī)定：保險(xiǎn)公司扣出100元免賠額后在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)按80%給付，故保險(xiǎn)公司應(yīng)給付80元醫(yī)藥費(fèi)。啟示：主動(dòng)投保人身意外傷害保險(xiǎn),其保額與其收入不相符時(shí)一定要調(diào)查被保險(xiǎn)人健康狀況，控制承保風(fēng)險(xiǎn)。被保險(xiǎn)出險(xiǎn)時(shí)要及時(shí)趕往現(xiàn)場(chǎng)，收集證據(jù)，調(diào)查死亡原因，以免錯(cuò)賠。案例二:受益人欄寫成”法定”怎么處理2003年4月，郭小姐為自己投保保額10萬(wàn)元的人身意外傷害保險(xiǎn)，在填寫投保書時(shí)，郭小姐未過多考慮，順手在身故受益人欄填寫了“法定”。2003年底，郭小姐因車禍不幸身故。由于郭小姐未婚，保險(xiǎn)公司決定向郭小姐的法定繼承人其父母給付身故保險(xiǎn)金。郭某的父、母于20年前已離婚，郭小姐一直與母親共同生活，與生父素?zé)o往來，所以郭小姐填寫法定的本意是其母為受益人，當(dāng)其發(fā)生意外時(shí)其母有生活保障，但由于她填寫的身故受益人為“法定”，其父有權(quán)作為法定繼承人申請(qǐng)領(lǐng)取身故保險(xiǎn)金，郭小姐欠蔣某4萬(wàn)元的債務(wù)，蔣某通過法院執(zhí)行郭小姐4萬(wàn)元身故保險(xiǎn)金，其母最終只領(lǐng)到3萬(wàn)元的身故保險(xiǎn)金。分析：本案涉及簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)指定受益人的問題。受益人是人身意外傷害保險(xiǎn)合同中由投保人或被保險(xiǎn)人指定的享有領(lǐng)取保險(xiǎn)金權(quán)利的人，法律對(duì)受益人的資格及范圍均無限定，我國(guó)現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》并不要求受益人對(duì)被保險(xiǎn)人必須有特定的保險(xiǎn)利益，受益人必須通過指定才能產(chǎn)生。受益人指定后，所取得的保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)為受益權(quán)。受益人依據(jù)受益權(quán)而領(lǐng)取保險(xiǎn)金屬于受益人所有，而不是被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，依法享有免稅的待遇，并且不受被保險(xiǎn)人生前債權(quán)人的追償，不必用來清償被保險(xiǎn)人的債務(wù)。然而郭小姐在投保單“身故受益人”欄填寫的是“法定”，由于我國(guó)《保險(xiǎn)法》中并無“法定受益人”這一概念，屬受益人指定不明，按沒有指定受益人處理。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第64條規(guī)定，沒有指定受益人的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由其法定繼承人繼承，根據(jù)《繼承法》33條規(guī)定，繼承遺產(chǎn)應(yīng)當(dāng)清償被繼承人依法應(yīng)當(dāng)繳納的稅款和債務(wù)，由于郭小姐沒將其母親的名字填在受益人欄內(nèi)，以致于沒能實(shí)現(xiàn)她生前的孝愿。啟示：業(yè)務(wù)人員在指導(dǎo)客戶填寫投保單時(shí)，應(yīng)提醒投保人或被保險(xiǎn)人按其真實(shí)意圖填寫受益人。案例三:單位投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，單位有權(quán)領(lǐng)取保險(xiǎn)金嗎？2003年5月20日，某煤礦為其礦工投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為一年，保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元，受益人欄為空白。

2003年8月23日，該煤礦發(fā)生塌方，被保險(xiǎn)人鄭某死亡。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，基于保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員有關(guān)“保險(xiǎn)金由煤礦支配處理”的承諾。煤礦與鄭某的家屬簽訂了善后處理及困難補(bǔ)助協(xié)議書，由煤礦一次性支付鄭某的家屬15萬(wàn)元。但協(xié)議書中未寫明該款項(xiàng)中包含保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。2003年9月20日，煤礦的法定代表人王某向保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)，并于9月25日向保險(xiǎn)公司提交了王某偽造鄭某法定繼承人簽名的授權(quán)委托書，全權(quán)委托王某辦理保險(xiǎn)金的索賠事宜，根據(jù)保險(xiǎn)公司的要求，王某對(duì)該授權(quán)委托書辦理公證手續(xù)，保險(xiǎn)公司審核王某提供的材料后，依據(jù)公證文書讓王某領(lǐng)取了10萬(wàn)元保險(xiǎn)金。2003年11月10日，鄭某的法定繼承人以保險(xiǎn)金應(yīng)當(dāng)由自己領(lǐng)取而保險(xiǎn)公司擅自交付他人為由，向法院提起訴訟。要求判令保險(xiǎn)公司立即支付10萬(wàn)元保險(xiǎn)金并賠償5000元損失及承擔(dān)訴訟費(fèi)用。在法院審理過程中，煤礦和公證處被追加為第三人。法院經(jīng)審理認(rèn)為，煤礦與保險(xiǎn)公司簽訂的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同認(rèn)定為有效，鄭某作為被保險(xiǎn)人，其意外事故身亡屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司理應(yīng)支付10萬(wàn)元保險(xiǎn)金。由于保險(xiǎn)合同沒有指定受益人，依法保險(xiǎn)金應(yīng)由被保險(xiǎn)人鄭某的法定繼承人領(lǐng)取。煤礦在缺乏事實(shí)和法律依據(jù)的情況下，根據(jù)虛假的授權(quán)委托書領(lǐng)取保險(xiǎn)金，有過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)將10萬(wàn)元保險(xiǎn)金返還給鄭某的法定繼承人，并對(duì)本案提出的5000元損失承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。公證處因出具錯(cuò)誤公證，導(dǎo)致本案保險(xiǎn)金未正確給付，有過錯(cuò)，應(yīng)對(duì)本案提出的5000元損失承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。保險(xiǎn)公司依據(jù)公證文書支付保險(xiǎn)金，并無過錯(cuò)，不承擔(dān)責(zé)任。分析：本案的關(guān)鍵是單位投保，單位是否有權(quán)領(lǐng)取保險(xiǎn)金。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十條規(guī)定：“投保人是指與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同，并按照保險(xiǎn)合同負(fù)有支付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的人”，又根據(jù)《保險(xiǎn)法》第64條規(guī)定：沒有指定受益人的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由其法定繼承人繼承。所以單位只有支付保費(fèi)的義務(wù)沒有領(lǐng)取保險(xiǎn)金的權(quán)利。由于王某提交經(jīng)過公正的鄭某的法定繼承人授權(quán)委托書，根據(jù)《民法》第63條、《合同法》第397條之規(guī)定，鄭某的法定繼承人委托王某向保險(xiǎn)公司辦理索事宜，保險(xiǎn)公司可將保險(xiǎn)金給付王某而不承擔(dān)責(zé)任。啟示：業(yè)務(wù)人員在拓展業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)投保人投保的真實(shí)意圖推薦責(zé)任險(xiǎn)或意外傷害保險(xiǎn)。當(dāng)單位投保意外傷害保險(xiǎn)時(shí)，要將保險(xiǎn)金的給付對(duì)象