人類遺傳資源自查表

本文格式為Word版，下載可任意編輯——人類遺傳資源自查表人類遺傳資源自查表-科室科室名稱

科主任姓名：

電話：

郵箱：

填表聯(lián)系人信息姓名：

電話：手機

郵箱：

科室類型□科研院所

大學(xué)

□醫(yī)院

□其他醫(yī)療機構(gòu)

□國有企業(yè)□內(nèi)資企業(yè)

□外商投資企業(yè)

□港、澳、臺商投資企業(yè)□其他類型機構(gòu)

□基金會或類似機構(gòu)

□企業(yè)（國外）

本科室是否涉及人類遺傳資源采集、保藏、利用、對外提供相關(guān)活動□采集

□保藏

□國際合作研究

□出境

□國際合作臨床試驗備案□對外提供或開放使用

□對外提供或開放使用

□不涉及

科室是否有負責(zé)人類遺傳資源相關(guān)活動管理的專職人員□A.是

□B.否本科室人類遺傳資源的采集、保藏、使用是否經(jīng)過倫理審批□A.是

□B.否

二、本科室人類遺傳資源采集、保藏、利用、對外提供基本狀況（針對科研工程與臨床試驗工程）

注意：

（1）假如"___'中所需填寫的內(nèi)容本科室未涉及或者沒有此項內(nèi)容，請在"___'中填寫0。不涉及內(nèi)容不填寫（2）數(shù)據(jù)信息包含但不限于提供者的個人基本信息、臨床信息、生物學(xué)信息等。

（3）重要遺傳家系指患有遺傳性疾病或具有遺傳性特別體質(zhì)或生理特征的有血緣關(guān)系的群體，患病家系或具有遺傳性特別體質(zhì)或生理特征成員五人以上，涉及三代。

（4）特定地區(qū)人群遺傳資源指在隔離或特別環(huán)境下長期生活，并具有特別體質(zhì)特征或在生理特征方面有適應(yīng)性性狀發(fā)生的人群遺傳資源。特定地區(qū)不以是否為少數(shù)民族聚居區(qū)為劃分依據(jù)。

（5）罕見病參照《第一批罕見病》目錄。

（6）大樣本隊列研究指納入人數(shù)在10000人以上。

1.本科室是否涉及采集活動？□A.是

□B.否（選否則跳過以下項）

采集人類遺傳資源的工程數(shù)和總例數(shù)（

）項，（

）例采集來源機構(gòu)□本科室

□外科室本科室人類遺傳資源的采集是否提前獲得材料提供者的知情同意□A.是

B.否本科室采集的人類遺傳資源疾病類型□腫瘤

□腦血管

□心血管

□呼吸系統(tǒng)

□消化系統(tǒng)

□內(nèi)分泌、代謝及免疫系統(tǒng)□泌尿系統(tǒng)

□神經(jīng)系統(tǒng)

□精神系統(tǒng)□血液及造血系統(tǒng)

□感染性疾病

□五官□皮膚

□婦科

□兒科□環(huán)境與健康遺傳性疾病

□遺傳性疾病

□其他

本科室采集的人類遺傳資源樣本類型□全血

□血清

□血漿

□尿液

□糞便

□血細胞

□腦脊液

□骨髓

□骨髓涂片

□血涂片

□組織切片

□其他樣本

采集樣本去向□本機構(gòu)存儲地點□轉(zhuǎn)移到外科室本科室涉及的人類遺傳資源采集活動（可多項選擇，括號中注明數(shù)量）

□重要遺傳家系（

項）

□特定地區(qū)人類遺傳資源（項）

□罕見病人類遺傳資源（

項）

□大型隊列（

項）

□采集數(shù)量累積500人以上（項）

□其它活動（項）

2.本科室是否涉及保藏活動？□A.是

□B.否（選否則跳過以下項）

本科室保藏人類遺傳資源的來源機構(gòu)□本科室

□外科室本科室涉及人類遺傳資源保藏類型□人類遺傳資源材料

□人類遺傳資源信息

□二者都有本科室獲批人類遺傳資源保藏量實體樣本（

）萬份，數(shù)據(jù)信息（

）GB截止2022年11月份，本科室已保藏的人類遺傳資源數(shù)量實體樣本（

）萬份，數(shù)據(jù)信息（

）GB本科室保藏人類遺傳資源的疾病類型□腫瘤

□腦血管

□心血管

□呼吸系統(tǒng)

□消化系統(tǒng)

□內(nèi)分泌、代謝及免疫系統(tǒng)□泌尿系統(tǒng)

□神經(jīng)系統(tǒng)

□精神系統(tǒng)□血液及造血系統(tǒng)

□感染性疾病

□五官□皮膚

□婦科

□兒科□環(huán)境與健康遺傳性疾病

□遺傳性疾病

□其他

本科室保藏人類遺傳資源的樣本類型□全血

□血清

□血漿

□尿液

□糞便

血細胞

□腦脊液

□骨髓

□骨髓涂片

血涂片

組織切片

□其他樣本

本科室保藏的人類遺傳資源的材料類型□健康人群遺傳資源材料

□疾病人群遺傳資源材料□重要遺傳家系遺傳資源材料

□特定地區(qū)人群遺傳資源材料□罕見病人類遺傳資源材料□大型隊列研究涉及的遺傳資源材料□其它

本科室保藏人類遺傳資源的固定場所為（可多項選擇）

□A.按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的樣本庫

□B.普通房間□C.其他（請說明）

本科室保藏人類遺傳資源的固定場所總面積為

平方米本科室保藏人類遺傳資源的設(shè)施/設(shè)備清單（其他一欄如有多種設(shè)施/設(shè)備可另加行）

設(shè)施/設(shè)備名稱數(shù)量（個/臺）

備注自動化存儲系統(tǒng)

液氮罐/柜

超低溫冰箱（-60℃到-150℃）

低溫冰箱（-30℃）

普通冰箱

其他（請注明）

本科室人類遺傳資源存儲設(shè)備總?cè)萘繛閷嶓w樣本（

）萬份

數(shù)量總量（

）GB本科室保藏的人類遺傳資源樣本是否配有對應(yīng)的數(shù)據(jù)信息資料□所有樣本均有

□B.所有樣本均無□大多數(shù)樣本有

□少數(shù)樣本有本科室人類遺傳資源材料的保藏和管理有無相應(yīng)的樣本管理軟件□A.有

□B.無本科室保藏的人類遺傳資源材料的編碼狀況（多項選擇，請選擇適合本科室狀況的所有選項）

□人工編碼

□預(yù)制碼

□一維碼

□二維碼

□E.其他編碼方法（請說明）

□F.有特定編碼規(guī)矩

□G.隨機編碼

本科室采集保藏人類遺傳資源材料的種類數(shù)量等基本信息是否對外公開□A.是

□B.否

3.本科室是否涉及人類遺傳資源利用活動？□A.是

□B.否（選否則跳過以下項）

本科室使用的人類遺傳資源來源□本科室

□外科室國際合作科學(xué)研究（適用于對利用中國人類遺傳資源開展國際合作科學(xué)研究）

本科室涉及人類遺傳資源國際合作研究活動數(shù)量（

）項，合作科室（

）家。

請?zhí)顚懞献骺剖遥?/p>

國際合作研究的活動類型□I期

□II期

□III期

□IV期

□生物等效性試驗（BE）

□器械上市□其他（請說明）

國際合作研究涉及的疾病類型□腫瘤

□腦血管

□心血管

□呼吸系統(tǒng)

□消化系統(tǒng)

□內(nèi)分泌、代謝及免疫系統(tǒng)□泌尿系統(tǒng)

□神經(jīng)系統(tǒng)

□精神系統(tǒng)

□血液及造血系統(tǒng)

□感染性疾病

□五官□皮膚

□婦科

□兒科□環(huán)境與健康遺傳性疾病

□遺傳性疾病

□其他

國合涉及的人類遺傳資源材料是否出境□A.是

□B.否國合是否涉及基因檢測□A.是

□B.否國合是否涉及生物標(biāo)志物檢測□A.是

□B.否臨床試驗備案（適用于為獲得相關(guān)藥品和醫(yī)療器械在我國上市許可，在臨床機構(gòu)利用我國人類遺傳資源開展國際合作臨床試驗、不涉及人類遺傳資源材料出境的）

本科室涉及人類遺傳資源國際合作臨床試驗備案活動數(shù)量（

）項，合作科室（

）家。

請?zhí)顚懞献骺剖遥?/p>

臨床試驗類型□I期

□II期

□III期

□生物等效性試驗（BE）

□器械上市臨床試驗涉及的疾病類型□腫瘤

□腦血管

□心血管

□呼吸系統(tǒng)

□消化系統(tǒng)

□內(nèi)分泌、代謝及免疫系統(tǒng)□泌尿系統(tǒng)

□神經(jīng)系統(tǒng)

□精神系統(tǒng)□血液及造血系統(tǒng)

□感染性疾病

□五官□皮膚

□婦科

□兒科□環(huán)境與健康遺傳性疾病

□遺傳性疾病

□其他

臨床試驗是否涉及基因檢測□A.是

□B.否臨床試驗是否涉及生物標(biāo)志物檢測□A.是

□B.否

注：1.對外提供是指人類遺傳資源信息向外國組織、個人及其設(shè)立或者實際操縱的機構(gòu)提供，包括網(wǎng)絡(luò)傳輸、實體存儲介質(zhì)寄送等。

2.開放使用是指人類遺傳資源信息向外國組織、個人及其設(shè)立或者實際操縱的機構(gòu)開放，包括論文發(fā)表、論著發(fā)表、信息平臺共享、會議發(fā)布等。

4.本科室是否涉及對外提供活動？□A.是

□B.否（選否則跳過以下項）

本科室對外提供的人類遺傳資源來源□本科室

□外科室本科室涉及人類遺傳資源材料出境活動數(shù)量（

）項，樣本量（

）萬份本科室涉及人類遺傳資源材料出境類型□全血

□血清

□血漿

□尿液

□糞便

□血細胞

□腦脊液

□骨髓

□骨髓涂片

□血涂片

□組織切片

□其他樣本

本科室涉及人類遺傳資源信息對外提供活動數(shù)量（

）項，信息總量（

）GB信息對外提供方式□網(wǎng)絡(luò)傳輸

□實體存儲介質(zhì)

□其他對外提供人遺資源信息類型□臨床數(shù)據(jù)

□生物標(biāo)志物數(shù)據(jù)□基因數(shù)據(jù)

□蛋白質(zhì)數(shù)據(jù)□代謝數(shù)據(jù)

□其他本科室涉及人類遺傳資源信息開放使用的活動數(shù)量和狀況開放使用（

）項，論文發(fā)表（

）篇，

信息平臺共享（

）GB，會議發(fā)布（

）次，

其他（請說明）

三、本科室保藏的人類遺傳資源的具體狀況（針對生物樣本庫）

注意：

（1）請根據(jù)本科室保藏的人類遺傳資源材料的實際狀況進行填寫。

（2）遺傳材料名稱中請?zhí)顚懢唧w樣本類型，包括但不限于體液樣本如血液、唾液、關(guān)節(jié)腔液，胸水；組織樣本如手術(shù)切除物；細胞樣本如血細胞、脫落細胞、頭發(fā)、指甲、體液離心沉渣、拭子采集物；排泄物如尿、糞便、痰液；核酸樣本如DNA、RNA等。

本科室保藏的健康人群遺傳資源狀況序號遺傳材料名稱數(shù)量（人份）

備注1

2

本科室保藏的疾病人群遺傳資源狀況序號遺傳材料名稱數(shù)量（人份）

備注1

本科室保藏的重要遺傳家系遺傳資源狀況序號遺傳材料名稱數(shù)量（人份）

家系名稱家系所在地遺傳特征遺傳度1

本科室保藏的特定地區(qū)人群遺傳資源狀況序號遺傳材料名稱數(shù)量（人份）

人群類別人群所在地所屬民族1

本科室保藏的罕見病人類遺傳資源狀況序號遺傳材料名稱數(shù)量（人份）

疾病名稱罕見病提供者所在地其他1

本科室開展大型隊列研究工程涉及的人遺資源狀況序號遺傳材料名稱數(shù)量（人份）

疾病類型研究涉及區(qū)域其他1

四、2022年以來本科室承受的涉及人類遺傳資源的科研工程列表（針對科研工程）

注意：

（1）2022年以來本科室承受的所有涉及人類遺傳資源的工程均需填寫。

（2）僅填寫2022年以來本科室在涉及人類遺傳資源的科研工程中獲得的國家級獎勵、省部級獎勵以及國外相關(guān)科技獎勵。

（3）2022年以來，本科室在涉及人類遺傳資源的科研工程中獲得和申請的所有專利均需填寫。

（4）假如"___'中所需填寫的內(nèi)容本科室未涉及或者沒有此項內(nèi)容，請在"___'中填寫0。

1.2022年以來本科室承受的涉及人類遺傳資源的科研工程列表序號工程名稱(含編號)工程來源起止年限經(jīng)費總額（萬元）

是否涉及國際合作1

2

2022年以來本科室承受的涉及人類遺傳資源的科研工程合計項2022年以來本科室承受的涉及人類遺傳資源的科研工程的經(jīng)費合計萬元

2.2022年以來本科室在涉及人類遺傳資源的科研工程中取得的成果匯總表共發(fā)表論文篇其中：被SCI、EI、ISTP收錄篇共出版科技著作部共獲得國家級科技獎勵項共獲得省部級科技獎勵項共獲得國外相關(guān)科技獎項項共提出專利申請數(shù)項其中：發(fā)明專利申請項

其中：向國外申請專利項共獲得專利授權(quán)數(shù)項其中：發(fā)明專利授權(quán)項其中：國外授權(quán)專利項

3.2022年以來本科室在涉及人類遺傳資源的科研工程中獲得的獎勵列表序號獲獎成果名稱所獲獎項名稱獲獎時間（年）

1

4.2022年以來本科室在涉及人類遺傳資源的科研工程中獲得的已授權(quán)專利列表序號授權(quán)的專利名稱專利號授權(quán)時間（年）

授權(quán)國別1

5.2022年以來本科室在涉及人類遺傳資源的科研工程中獲得的已申請未授權(quán)專利列表序號申請的專利名稱申請?zhí)柹暾垥r間（年）

申請國別1

五、外單位使用本科室人類遺傳資源材料狀況是否有外單位使用過本科室保藏的人類遺傳資源材料□A.是

□B.否（選否則跳過以下項）

使用本科室人類遺傳資源材料的國內(nèi)外科室性質(zhì)與數(shù)量□科研院所

次

□大學(xué)

次

□醫(yī)院

次

□其他醫(yī)療機構(gòu)

次

□國有企業(yè)

次

□內(nèi)資企業(yè)

次

□外商投資企業(yè)

次

□港、澳、臺商投資企業(yè)