肺結(jié)節(jié)課件講義整理

孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷、鑒別診斷、隨訪方飛美孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷、鑒別診斷、隨訪方飛美1一、二、三、四、定義影像學(xué)診斷鑒別診斷隨訪目錄一、二、三、四、定義影像學(xué)診斷鑒別診斷隨訪目錄2一、定義孤立性肺結(jié)節(jié)：是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)圓形或類(lèi)圓形致密影，直徑小于3cm，不伴有肺不張或淋巴結(jié)腫大一、定義孤立性肺結(jié)節(jié)：3二、影像學(xué)診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征

惡性腫瘤：肺癌肺轉(zhuǎn)移瘤良性腫瘤：結(jié)核球炎性假瘤肺錯(cuò)構(gòu)瘤肺平滑肌瘤肺乳頭狀瘤肺血管瘤肉芽腫：

韋格式肉芽腫真菌樣肉芽腫先天性疾?。悍胃綦x癥肺動(dòng)靜脈瘺其他：肺梗死球形肺不張二、影像學(xué)診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征

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影像學(xué)診斷--肺癌

分葉征：是指腫瘤表面邊緣凹凸不平；是由于腫瘤向各個(gè)方向生長(zhǎng)的速度不均衡和肺支架結(jié)構(gòu)制約。毛刺征：是腫瘤細(xì)胞向各個(gè)方向蔓延或腫瘤刺激引起周?chē)卫w維結(jié)締組織增生。

影像學(xué)診斷--肺癌

分葉征：是指腫瘤表面邊緣凹凸不平；是由5影像學(xué)診斷--肺癌胸膜凹陷征：近臟層胸膜面見(jiàn)小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指向結(jié)節(jié)影像學(xué)診斷--肺癌胸膜凹陷征：近臟層胸膜面見(jiàn)小三角形影或小喇6影像學(xué)診斷--肺癌

支氣管血管集中征：結(jié)節(jié)附近或周?chē)难苁虿≡罴?，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對(duì)周?chē)艿臓坷?，或腫瘤對(duì)穿過(guò)血管的包繞。影像學(xué)診斷--肺癌支氣管血管集中征：結(jié)節(jié)附近或周?chē)?影像學(xué)診斷--肺癌

支氣管空氣征：是指結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)到充氣的支氣管，征多見(jiàn)于中高分化的腺癌，癌細(xì)胞沿著支氣管呈伏壁生長(zhǎng)，肺的支架結(jié)構(gòu)未被破壞，腫瘤內(nèi)的支氣管結(jié)構(gòu)仍保存。影像學(xué)診斷--肺癌支氣管空氣征：是指結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)到充8影像學(xué)診斷--肺癌

空泡征：多為2～3mm大小，癌細(xì)胞呈伏壁生長(zhǎng)，部分肺泡腔和細(xì)支氣管未被腫瘤組織填充，再加上腫瘤內(nèi)的纖維組織或瘢痕組織的牽拉而擴(kuò)張。此征多見(jiàn)于腺癌，尤其是肺泡癌。影像學(xué)診斷--肺癌空泡征：多為2～3mm大小，9影像學(xué)診斷--肺癌

癌性空洞：惡性結(jié)節(jié)的中央缺血壞死，壞死物經(jīng)支氣管排出形成空洞稱(chēng)癌性空洞。癌性空洞常為厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均，壁上有結(jié)節(jié)。影像學(xué)診斷--肺癌癌性空洞：惡性結(jié)節(jié)的中央缺血壞10影像學(xué)診斷--肺癌

肺癌的鈣化：少數(shù)肺癌可見(jiàn)鈣化，可能是腫瘤內(nèi)血液供應(yīng)障礙，細(xì)胞壞死而發(fā)生鈣化；也可能是腫瘤自身的內(nèi)分泌功能（如黏液腺癌）使腫瘤內(nèi)鈣質(zhì)沉著；亦可能是腫瘤間質(zhì)化生為成骨細(xì)胞而發(fā)生骨化。肺癌的鈣化多呈散在沙粒狀鈣化。影像學(xué)診斷--肺癌肺癌的鈣化：少數(shù)肺癌可見(jiàn)鈣化，11影像學(xué)診斷--肺癌

局灶磨砂玻璃影FGGO：多見(jiàn)于腺癌早期，尤其是肺泡癌，反映腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)并替代肺泡上皮，肺泡腔未被完全填充。

結(jié)節(jié)狀磨玻璃影NGGO：腫瘤進(jìn)一步發(fā)展，實(shí)性部分增多，即實(shí)性結(jié)節(jié)周?chē)?jiàn)“暈征”(由血管受侵犯引起結(jié)節(jié)周?chē)鲅?。影像學(xué)診斷--肺癌局灶磨砂玻璃影FGGO：多見(jiàn)于腺12影像學(xué)診斷--單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤

常有胸外惡性腫瘤病史，邊緣較清楚，多數(shù)無(wú)分葉和毛刺改變，可有鈣化（多見(jiàn)于骨肉瘤和消化道腫瘤的肺轉(zhuǎn)移），可發(fā)生空洞，洞壁可厚薄不均，但內(nèi)壁較光滑。影像學(xué)診斷--單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤常有胸外惡性腫瘤病史，13影像學(xué)診斷--結(jié)核球

干酪性結(jié)核球：周邊為纖維包膜，包膜內(nèi)為干酪性壞死物質(zhì)。呈圓形、橢圓形或多邊形，邊緣清楚，球內(nèi)可見(jiàn)鈣化，結(jié)核球內(nèi)側(cè)肺內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)引流支氣管；周?chē)梢?jiàn)衛(wèi)星灶。

肉芽腫性結(jié)核球：是由多數(shù)小的結(jié)核結(jié)節(jié)灶互相融合而成，病灶邊緣毛糙不規(guī)則。影像學(xué)診斷--結(jié)核球干酪性結(jié)核球：周邊為纖維包膜，14影像學(xué)診斷--肺炎性假瘤

是由炎性細(xì)胞組成的肉芽腫，好發(fā)于胸膜下，CT掃描常呈三角形、楔形或類(lèi)圓形，邊緣清楚，密度均勻。增強(qiáng)掃描呈高度均勻性強(qiáng)化。炎性假瘤亦可壞死形成空洞，空洞內(nèi)壁光滑。少數(shù)炎性假瘤邊緣毛糙不規(guī)則，難以和肺癌鑒別。影像學(xué)診斷--肺炎性假瘤是由炎性細(xì)胞組成的肉芽腫15影像學(xué)診斷--肺錯(cuò)構(gòu)瘤

包含肺的所有成分，但構(gòu)成成分的數(shù)量、排列和分化程序異常而形成腫瘤樣畸形。多為圓形或類(lèi)圓形結(jié)節(jié)，位于肺的外圍區(qū)，邊緣清楚，薄層CT掃描可見(jiàn)脂肪密度。

“爆米花”樣鈣化是錯(cuò)構(gòu)瘤的特征性表現(xiàn)。

肺錯(cuò)構(gòu)瘤行增強(qiáng)CT掃描時(shí)，強(qiáng)化不明顯。影像學(xué)診斷--肺錯(cuò)構(gòu)瘤包含肺的所有成分，但構(gòu)成成16影像學(xué)診斷--肺平滑肌瘤

肺平滑肌瘤屬良性腫瘤，起源于肺或支氣管平滑肌纖維，分肺內(nèi)型和支氣管內(nèi)型兩種，肺內(nèi)型的影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，邊緣清楚銳利，可有淺分葉，無(wú)毛刺。CT增強(qiáng)掃描呈顯著均勻性強(qiáng)化。影像學(xué)診斷--肺平滑肌瘤肺平滑肌瘤屬良性腫瘤，起17影像學(xué)診斷--肺乳頭狀瘤

肺乳頭狀瘤屬良性腫瘤，有學(xué)者認(rèn)為是人乳頭狀瘤病毒感染引起。表現(xiàn)為肺內(nèi)類(lèi)圓形結(jié)節(jié)，單發(fā)或多發(fā)，結(jié)節(jié)邊緣清楚銳利，密度均勻，CT增強(qiáng)掃描示結(jié)節(jié)呈均勻一致的高度強(qiáng)化。影像學(xué)診斷--肺乳頭狀瘤肺乳頭狀瘤屬良性腫瘤，有學(xué)18影像學(xué)診斷--肺硬化性血管瘤

肺硬化性血管瘤的組織來(lái)源主要是肺泡上皮細(xì)胞增生，圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，邊緣清楚銳利，密度均勻，也可見(jiàn)鈣化；結(jié)節(jié)多靠近葉間裂或位于肺門(mén)附近；CT增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，近肺門(mén)的病灶可顯示肺內(nèi)血管分支與病灶邊緣相連。影像學(xué)診斷--肺硬化性血管瘤肺硬化性血管瘤的組織19影像學(xué)診斷--韋格納肉芽腫

韋格納肉芽腫是一種原因不明的少見(jiàn)病，可能與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。病理改變?yōu)閴乃佬匝苎缀蛪乃佬匀庋磕[，常常合并鼻咽部病變。肺部病變可表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)常壞死形成空洞，邊緣多較清楚，空洞壁較薄。影像學(xué)診斷--韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫是一種原因20影像學(xué)診斷--真菌性肉芽腫

真菌感染后的一種病理變化，最常見(jiàn)的感染為隱球菌和曲菌感染。病變常位于胸膜下，多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)，單發(fā)時(shí)常見(jiàn)結(jié)節(jié)周?chē)h(huán)繞著較低密度影（磨砂玻璃密度影）。真菌性肉芽腫可壞死形成空洞，空洞的內(nèi)壁常光滑，洞內(nèi)常無(wú)液平面，若空洞內(nèi)出現(xiàn)含氣新月征或洞內(nèi)見(jiàn)球形病灶，則強(qiáng)烈提示真菌感染。影像學(xué)診斷--真菌性肉芽腫真菌感染后的一種病理變21影像學(xué)診斷--肺隔離癥

肺隔離癥是一種先天性肺發(fā)育異常，發(fā)育異常的肺組織與正常支氣管樹(shù)和肺動(dòng)脈無(wú)關(guān)連，其血液供應(yīng)來(lái)自體循環(huán)的異常血管（胸降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈），好發(fā)于下肺葉后基底段。影像學(xué)診斷--肺隔離癥肺隔離癥是一種先天性肺發(fā)育22影像學(xué)診斷--肺動(dòng)靜脈瘺

肺動(dòng)靜脈瘺又稱(chēng)肺動(dòng)靜脈畸形，是肺動(dòng)脈和肺靜脈直接相通引起血流短路，多為先天性，也可由胸部創(chuàng)傷引起。結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)肺可見(jiàn)粗大的供血?jiǎng)用}和引流靜脈，供血的肺動(dòng)脈與肺門(mén)相連，CT增強(qiáng)掃描示結(jié)節(jié)與供血的肺動(dòng)脈同步顯著均勻強(qiáng)化。影像學(xué)診斷--肺動(dòng)靜脈瘺肺動(dòng)靜脈瘺又稱(chēng)肺動(dòng)靜脈畸23影像學(xué)診斷--肺梗死

肺梗死是肺動(dòng)脈栓塞所繼發(fā)的肺改變之一，多呈三角形，底部在胸壁，尖向肺門(mén)，邊緣較清楚。CT增強(qiáng)掃描肺動(dòng)脈栓塞的直接征象是腔內(nèi)充盈缺損，繼發(fā)征象還有：肺動(dòng)脈高壓、右心室右心房增大、肺動(dòng)脈血管紋理稀疏細(xì)小、肺靜脈細(xì)小呈“干藤樣”改變、左心房變小、左心室變小、胸腔積液和心包積液。影像學(xué)診斷--肺梗死肺梗死是肺動(dòng)脈栓塞所繼發(fā)的肺24影像學(xué)診斷--球形肺不張

球形肺不張又稱(chēng)圓形肺不張，是一種非節(jié)段性肺不張，與胸腔積液和胸膜增厚使局部肺組織受壓而萎陷有關(guān)。影像學(xué)表現(xiàn)為肺野外帶圓形或球形結(jié)節(jié)或腫塊，一側(cè)緊貼胸膜，近肺門(mén)側(cè)邊緣模糊，可見(jiàn)多數(shù)條狀支氣管、血管影與結(jié)節(jié)相連，稱(chēng)“慧尾征”。增強(qiáng)CT掃描時(shí)結(jié)節(jié)呈顯著高度強(qiáng)化。影像學(xué)診斷--球形肺不張球形肺不張又稱(chēng)圓形肺不張25三、良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷1.結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)和密度2.空泡征和支氣管空氣征3.空洞4.結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間5.增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)三、良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷1.結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)和密度26鑒別診斷--結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)大小：惡性多大于3cm的腫塊，小于1cm的結(jié)節(jié)85%為良性，小于2cm的結(jié)節(jié)約60%為良性。形態(tài)：惡性多呈深分葉，邊緣模糊的、不規(guī)則或毛刺；良性多為淺分葉，邊緣光滑銳利（如平滑肌瘤、乳頭狀瘤和結(jié)核球等）鑒別診斷--結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)大小：27鑒別診斷--結(jié)節(jié)的密度

--磨玻璃密度

局灶單純磨玻璃密度影可見(jiàn)于肺癌，尤其腺癌早期，組織學(xué)上反映腫瘤的替代式生長(zhǎng)方式，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)并代替肺泡上皮，肺泡腔未被腫瘤填充，肺泡腔內(nèi)尚充氣，肺泡支架及血管背景仍可見(jiàn)。此外，局灶磨玻璃影也見(jiàn)于淡薄炎癥和小片出血或肺泡內(nèi)積血。

腫瘤的磨玻璃影可進(jìn)展為半磨玻璃影，半磨玻璃影內(nèi)見(jiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周?chē)哪ゲＡ芏扔址Q(chēng)“暈征”。

“暈征”也可見(jiàn)于真菌性肉芽腫，其病理基礎(chǔ)為結(jié)節(jié)周?chē)苁芮址敢鸪鲅?，多?jiàn)于曲菌和隱球菌感染。鑒別診斷--結(jié)節(jié)的密度

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鈣化可能是良性結(jié)節(jié)的一個(gè)表現(xiàn)，但惡性結(jié)節(jié)亦可見(jiàn)鈣化，關(guān)鍵要看鈣化的形狀和分布。

良性：分層狀、爆米花狀鈣化或環(huán)狀弧形鈣化是良性鈣化的特征，如錯(cuò)構(gòu)瘤30%有爆米花樣鈣化，結(jié)核球常見(jiàn)環(huán)形包膜鈣化；

惡性：偏心性、無(wú)定形鈣化或砂粒狀鈣化常為惡性結(jié)節(jié)鈣化，消化道腫瘤和骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移可見(jiàn)鈣化。鑒別診斷--結(jié)節(jié)的密度

--結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶

鈣化可能是良性結(jié)節(jié)的一個(gè)表現(xiàn)，但惡性結(jié)節(jié)亦可見(jiàn)鈣29鑒別診斷--結(jié)節(jié)的密度

--脂肪密度

結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)脂肪密度提示良性結(jié)節(jié)，50%錯(cuò)構(gòu)瘤在薄層CT上見(jiàn)到脂肪密度。鑒別診斷--結(jié)節(jié)的密度

30鑒別診斷--空泡征和支氣管空氣征

空泡征和支氣管空氣征主要見(jiàn)于肺癌，多見(jiàn)于高分化腺癌，它們的出現(xiàn)或存在對(duì)肺癌的診斷具備重要價(jià)值。良性腫瘤和炎性假瘤無(wú)此征像。此征要與肺結(jié)核球的裂隙空洞鑒別，后者CT增強(qiáng)掃描，裂隙周?chē)鸀楦衫倚晕镔|(zhì)不強(qiáng)化，空泡征和支氣管空氣征周?chē)鸀槟[瘤組織見(jiàn)強(qiáng)化。鑒別診斷--空泡征和支氣管空氣征空泡征和支氣管空氣31鑒別診斷--空洞肺癌：厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁見(jiàn)結(jié)節(jié)，洞壁厚薄不均肺轉(zhuǎn)移瘤：空洞內(nèi)壁較光滑，洞壁可厚薄不均結(jié)核球：多靠近引流支氣管處，為近端偏心空洞，洞壁薄而光滑，周?chē)Ｒ?jiàn)結(jié)核病灶（衛(wèi)星灶）炎性假瘤：洞壁較厚，內(nèi)壁光滑韋格氏肉芽腫：洞壁多數(shù)較薄，少數(shù)空洞較厚，但外壁邊緣常較清楚，多無(wú)分葉和毛刺改變，治療后空洞可縮小或消失鑒別診斷--空洞肺癌：厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁見(jiàn)結(jié)節(jié)，洞壁厚薄不32鑒別診斷--結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間

腫瘤是局部組織細(xì)胞異常無(wú)限制地增生，倍增時(shí)間是指腫瘤體積或細(xì)胞增加1倍的時(shí)間。

惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間為40-360天，良性結(jié)節(jié)為小于1個(gè)月或大于16個(gè)月。

小細(xì)胞癌倍增時(shí)間約為30天，鱗癌約為90天，大細(xì)胞癌約為120天，腺癌約為150-180天左下肺結(jié)節(jié)半年發(fā)展成腺癌鑒別診斷--結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間腫瘤是局部組織細(xì)胞異常33鑒別診斷--增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)

肺癌：呈均勻性強(qiáng)化、不均勻性強(qiáng)化和環(huán)狀強(qiáng)化。均勻性強(qiáng)化的腫瘤無(wú)壞死囊變，不均勻性強(qiáng)化的腫瘤有壞死囊變，環(huán)狀強(qiáng)化有兩種表現(xiàn)：①腫瘤中央不強(qiáng)化，僅周邊強(qiáng)化，中央不強(qiáng)化代表腫瘤壞死；②腫瘤中央和周邊都強(qiáng)化，但周邊強(qiáng)化非常顯著，呈環(huán)狀強(qiáng)化，周邊顯著環(huán)狀強(qiáng)化部分為肺不張，中央部強(qiáng)化為腫瘤本身強(qiáng)化，腫瘤的強(qiáng)化程度低于周?chē)尾粡埖膹?qiáng)化。

結(jié)核球：多無(wú)強(qiáng)化，因球內(nèi)干酪性物質(zhì)不強(qiáng)化，少數(shù)結(jié)核球呈環(huán)狀強(qiáng)化，主要是包膜的強(qiáng)化，因包膜的內(nèi)層為肉芽組織（與肺癌比較，結(jié)核球的強(qiáng)化環(huán)較薄，且厚薄均勻）

炎性假瘤：多呈顯著高度強(qiáng)化，CT值多超過(guò)120Hu鑒別診斷--增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)肺癌：呈均勻性強(qiáng)化、不均34直徑小于5mm的稱(chēng)微結(jié)節(jié)。2-3mm粟粒結(jié)節(jié)。直徑5-10mm稱(chēng)小結(jié)節(jié)。大于10mm者統(tǒng)稱(chēng)結(jié)節(jié)。四、隨訪直徑小于5mm的稱(chēng)微結(jié)節(jié)。四、隨訪35直徑小于5mm肺微結(jié)節(jié)隨訪間隔6-12個(gè)月。直徑5-10mm肺小結(jié)節(jié)3個(gè)月、6個(gè)月分別進(jìn)行CT(最好LDCT),若無(wú)生長(zhǎng)，則每年復(fù)查CT即可。直徑大于10mm的肺結(jié)節(jié)應(yīng)進(jìn)行活檢或手術(shù)治療。多發(fā)肺結(jié)節(jié)（2-6個(gè)）處理原則同孤立結(jié)節(jié)。隨訪中如肺結(jié)節(jié)增長(zhǎng)較快，應(yīng)進(jìn)行活檢或手術(shù)切除。隨訪直徑小于5mm肺微結(jié)節(jié)隨訪間隔6-12個(gè)月。隨訪36孤立的、直徑小于5mm的純GGO不需要隨診。

尤其是年老者，因?yàn)槠湓诓±砩洗鞟AH，少數(shù)為原位腺癌。掃描層厚必須為1mm以確定其是否為真正的GGO。隨訪孤立的、直徑小于5mm的純GGO不需要隨診。

隨訪37孤立的、直徑大于5mm的純GGO，3月后復(fù)查，以觀察病變是否消失。如持續(xù)存在，則每年復(fù)查，至少持續(xù)3年。

病理上為AAH、原位腺癌和一少部分微浸潤(rùn)腺癌。不建議使用抗生素。PET檢查價(jià)值不大。CT引導(dǎo)穿刺不推薦，陽(yáng)性率較低。

如果病變?cè)龃蠡虿∽兠芏仍龈?，可采取手術(shù)治療，術(shù)式推薦胸腔鏡楔形手術(shù)、肺段或亞段切除。隨訪孤立的、直徑大于5mm的純GGO，3月后復(fù)查，以觀察病變是否38孤立的部分實(shí)性密度GGO，特別是實(shí)性成分大于5mm者，3月后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)病變?cè)龃蠡驘o(wú)變化時(shí)，應(yīng)考慮惡性病變可能。

一組資料顯示，部分實(shí)性密度結(jié)節(jié)，惡性的可能性為63%，而純的GGO為18%。

大的純GGO大多數(shù)為侵襲性病變。

女性和年輕患者常為炎癥。

不推薦CT引導(dǎo)穿刺。

術(shù)式推薦胸腔鏡楔形手術(shù)或肺段切除，不推薦肺葉切除。隨訪孤立的部分實(shí)性密度GGO，特別是實(shí)性成分大于5mm者，3月后39

多發(fā)小于5mm的邊緣清晰的GGO，應(yīng)采取比較保守的方案，建議2年及4年后隨診。隨訪多發(fā)小于5mm的邊緣清晰的GGO，應(yīng)采取比較保守的方40

多發(fā)純GGO，至少一個(gè)病變大于5mm，但沒(méi)有特別突出的病灶，建議3月后復(fù)查，且長(zhǎng)期隨診，至少隨診3年。

隨訪多發(fā)純GGO，至少一個(gè)病變大于5mm，但沒(méi)有特別突出41有突出病灶的多發(fā)GGO，主要病變需進(jìn)一步處理。首次3月后復(fù)查，病灶若持續(xù)存在，建議對(duì)較大病灶給予更積極的處理，尤其是病灶內(nèi)的實(shí)性成分大于5mm者。

術(shù)式推薦胸腔鏡楔形手術(shù)或肺段切除。術(shù)后病人每年隨診，至少持續(xù)3年。

對(duì)于肺內(nèi)的磨玻璃密度結(jié)節(jié)，目前最重要和最需要解決的問(wèn)題是可能存在過(guò)度治療。

隨訪有突出病灶的多發(fā)GGO，主要病變需進(jìn)一步處理。首次3月后復(fù)查42肺CT發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)一定要測(cè)量大小，很有意義。小結(jié)節(jié)良性可能性大，較大結(jié)節(jié)則傾向惡性。直徑小于5mm結(jié)節(jié)僅1%為惡性，（動(dòng)態(tài)觀察）。直徑5-10mm者25-30%為惡性。隨訪肺CT發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)一定要測(cè)量大小，很有意義。隨訪43隨訪時(shí)觀察結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度很重要，但不能教條。倍增時(shí)間：結(jié)節(jié)容積軟件；或結(jié)節(jié)直徑或半徑每增加26%（或直徑增加1.25倍），相當(dāng)體積增加一倍。一般倍增時(shí)間在20天至450天之間者常為惡性病變，而倍增時(shí)間少于20天或大于450天者常表明為良性。隨訪隨訪時(shí)觀察結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度很重要，但不能教條。隨訪44隨訪隨訪45隨訪隨訪46隨訪隨訪47隨訪隨訪48隨訪隨訪49隨訪隨訪50隨訪隨訪51隨訪隨訪52隨訪隨訪53隨訪隨訪54謝謝觀看請(qǐng)指正謝謝觀看請(qǐng)指正55孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷、鑒別診斷、隨訪方飛美孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷、鑒別診斷、隨訪方飛美56一、二、三、四、定義影像學(xué)診斷鑒別診斷隨訪目錄一、二、三、四、定義影像學(xué)診斷鑒別診斷隨訪目錄57一、定義孤立性肺結(jié)節(jié)：是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)圓形或類(lèi)圓形致密影，直徑小于3cm，不伴有肺不張或淋巴結(jié)腫大一、定義孤立性肺結(jié)節(jié)：58二、影像學(xué)診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征

惡性腫瘤：肺癌肺轉(zhuǎn)移瘤良性腫瘤：結(jié)核球炎性假瘤肺錯(cuò)構(gòu)瘤肺平滑肌瘤肺乳頭狀瘤肺血管瘤肉芽腫：

韋格式肉芽腫真菌樣肉芽腫先天性疾?。悍胃綦x癥肺動(dòng)靜脈瘺其他：肺梗死球形肺不張二、影像學(xué)診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征

59

影像學(xué)診斷--肺癌

分葉征：是指腫瘤表面邊緣凹凸不平；是由于腫瘤向各個(gè)方向生長(zhǎng)的速度不均衡和肺支架結(jié)構(gòu)制約。毛刺征：是腫瘤細(xì)胞向各個(gè)方向蔓延或腫瘤刺激引起周?chē)卫w維結(jié)締組織增生。

影像學(xué)診斷--肺癌

分葉征：是指腫瘤表面邊緣凹凸不平；是由60影像學(xué)診斷--肺癌胸膜凹陷征：近臟層胸膜面見(jiàn)小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指向結(jié)節(jié)影像學(xué)診斷--肺癌胸膜凹陷征：近臟層胸膜面見(jiàn)小三角形影或小喇61影像學(xué)診斷--肺癌

支氣管血管集中征：結(jié)節(jié)附近或周?chē)难苁虿≡罴?，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對(duì)周?chē)艿臓坷蚰[瘤對(duì)穿過(guò)血管的包繞。影像學(xué)診斷--肺癌支氣管血管集中征：結(jié)節(jié)附近或周?chē)?2影像學(xué)診斷--肺癌

支氣管空氣征：是指結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)到充氣的支氣管，征多見(jiàn)于中高分化的腺癌，癌細(xì)胞沿著支氣管呈伏壁生長(zhǎng)，肺的支架結(jié)構(gòu)未被破壞，腫瘤內(nèi)的支氣管結(jié)構(gòu)仍保存。影像學(xué)診斷--肺癌支氣管空氣征：是指結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)到充63影像學(xué)診斷--肺癌

空泡征：多為2～3mm大小，癌細(xì)胞呈伏壁生長(zhǎng)，部分肺泡腔和細(xì)支氣管未被腫瘤組織填充，再加上腫瘤內(nèi)的纖維組織或瘢痕組織的牽拉而擴(kuò)張。此征多見(jiàn)于腺癌，尤其是肺泡癌。影像學(xué)診斷--肺癌空泡征：多為2～3mm大小，64影像學(xué)診斷--肺癌

癌性空洞：惡性結(jié)節(jié)的中央缺血壞死，壞死物經(jīng)支氣管排出形成空洞稱(chēng)癌性空洞。癌性空洞常為厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均，壁上有結(jié)節(jié)。影像學(xué)診斷--肺癌癌性空洞：惡性結(jié)節(jié)的中央缺血壞65影像學(xué)診斷--肺癌

肺癌的鈣化：少數(shù)肺癌可見(jiàn)鈣化，可能是腫瘤內(nèi)血液供應(yīng)障礙，細(xì)胞壞死而發(fā)生鈣化；也可能是腫瘤自身的內(nèi)分泌功能（如黏液腺癌）使腫瘤內(nèi)鈣質(zhì)沉著；亦可能是腫瘤間質(zhì)化生為成骨細(xì)胞而發(fā)生骨化。肺癌的鈣化多呈散在沙粒狀鈣化。影像學(xué)診斷--肺癌肺癌的鈣化：少數(shù)肺癌可見(jiàn)鈣化，66影像學(xué)診斷--肺癌

局灶磨砂玻璃影FGGO：多見(jiàn)于腺癌早期，尤其是肺泡癌，反映腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)并替代肺泡上皮，肺泡腔未被完全填充。

結(jié)節(jié)狀磨玻璃影NGGO：腫瘤進(jìn)一步發(fā)展，實(shí)性部分增多，即實(shí)性結(jié)節(jié)周?chē)?jiàn)“暈征”(由血管受侵犯引起結(jié)節(jié)周?chē)鲅?。影像學(xué)診斷--肺癌局灶磨砂玻璃影FGGO：多見(jiàn)于腺67影像學(xué)診斷--單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤

常有胸外惡性腫瘤病史，邊緣較清楚，多數(shù)無(wú)分葉和毛刺改變，可有鈣化（多見(jiàn)于骨肉瘤和消化道腫瘤的肺轉(zhuǎn)移），可發(fā)生空洞，洞壁可厚薄不均，但內(nèi)壁較光滑。影像學(xué)診斷--單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤常有胸外惡性腫瘤病史，68影像學(xué)診斷--結(jié)核球

干酪性結(jié)核球：周邊為纖維包膜，包膜內(nèi)為干酪性壞死物質(zhì)。呈圓形、橢圓形或多邊形，邊緣清楚，球內(nèi)可見(jiàn)鈣化，結(jié)核球內(nèi)側(cè)肺內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)引流支氣管；周?chē)梢?jiàn)衛(wèi)星灶。

肉芽腫性結(jié)核球：是由多數(shù)小的結(jié)核結(jié)節(jié)灶互相融合而成，病灶邊緣毛糙不規(guī)則。影像學(xué)診斷--結(jié)核球干酪性結(jié)核球：周邊為纖維包膜，69影像學(xué)診斷--肺炎性假瘤

是由炎性細(xì)胞組成的肉芽腫，好發(fā)于胸膜下，CT掃描常呈三角形、楔形或類(lèi)圓形，邊緣清楚，密度均勻。增強(qiáng)掃描呈高度均勻性強(qiáng)化。炎性假瘤亦可壞死形成空洞，空洞內(nèi)壁光滑。少數(shù)炎性假瘤邊緣毛糙不規(guī)則，難以和肺癌鑒別。影像學(xué)診斷--肺炎性假瘤是由炎性細(xì)胞組成的肉芽腫70影像學(xué)診斷--肺錯(cuò)構(gòu)瘤

包含肺的所有成分，但構(gòu)成成分的數(shù)量、排列和分化程序異常而形成腫瘤樣畸形。多為圓形或類(lèi)圓形結(jié)節(jié)，位于肺的外圍區(qū)，邊緣清楚，薄層CT掃描可見(jiàn)脂肪密度。

“爆米花”樣鈣化是錯(cuò)構(gòu)瘤的特征性表現(xiàn)。

肺錯(cuò)構(gòu)瘤行增強(qiáng)CT掃描時(shí)，強(qiáng)化不明顯。影像學(xué)診斷--肺錯(cuò)構(gòu)瘤包含肺的所有成分，但構(gòu)成成71影像學(xué)診斷--肺平滑肌瘤

肺平滑肌瘤屬良性腫瘤，起源于肺或支氣管平滑肌纖維，分肺內(nèi)型和支氣管內(nèi)型兩種，肺內(nèi)型的影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，邊緣清楚銳利，可有淺分葉，無(wú)毛刺。CT增強(qiáng)掃描呈顯著均勻性強(qiáng)化。影像學(xué)診斷--肺平滑肌瘤肺平滑肌瘤屬良性腫瘤，起72影像學(xué)診斷--肺乳頭狀瘤

肺乳頭狀瘤屬良性腫瘤，有學(xué)者認(rèn)為是人乳頭狀瘤病毒感染引起。表現(xiàn)為肺內(nèi)類(lèi)圓形結(jié)節(jié)，單發(fā)或多發(fā)，結(jié)節(jié)邊緣清楚銳利，密度均勻，CT增強(qiáng)掃描示結(jié)節(jié)呈均勻一致的高度強(qiáng)化。影像學(xué)診斷--肺乳頭狀瘤肺乳頭狀瘤屬良性腫瘤，有學(xué)73影像學(xué)診斷--肺硬化性血管瘤

肺硬化性血管瘤的組織來(lái)源主要是肺泡上皮細(xì)胞增生，圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，邊緣清楚銳利，密度均勻，也可見(jiàn)鈣化；結(jié)節(jié)多靠近葉間裂或位于肺門(mén)附近；CT增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，近肺門(mén)的病灶可顯示肺內(nèi)血管分支與病灶邊緣相連。影像學(xué)診斷--肺硬化性血管瘤肺硬化性血管瘤的組織74影像學(xué)診斷--韋格納肉芽腫

韋格納肉芽腫是一種原因不明的少見(jiàn)病，可能與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。病理改變?yōu)閴乃佬匝苎缀蛪乃佬匀庋磕[，常常合并鼻咽部病變。肺部病變可表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)常壞死形成空洞，邊緣多較清楚，空洞壁較薄。影像學(xué)診斷--韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫是一種原因75影像學(xué)診斷--真菌性肉芽腫

真菌感染后的一種病理變化，最常見(jiàn)的感染為隱球菌和曲菌感染。病變常位于胸膜下，多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)，單發(fā)時(shí)常見(jiàn)結(jié)節(jié)周?chē)h(huán)繞著較低密度影（磨砂玻璃密度影）。真菌性肉芽腫可壞死形成空洞，空洞的內(nèi)壁常光滑，洞內(nèi)常無(wú)液平面，若空洞內(nèi)出現(xiàn)含氣新月征或洞內(nèi)見(jiàn)球形病灶，則強(qiáng)烈提示真菌感染。影像學(xué)診斷--真菌性肉芽腫真菌感染后的一種病理變76影像學(xué)診斷--肺隔離癥

肺隔離癥是一種先天性肺發(fā)育異常，發(fā)育異常的肺組織與正常支氣管樹(shù)和肺動(dòng)脈無(wú)關(guān)連，其血液供應(yīng)來(lái)自體循環(huán)的異常血管（胸降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈），好發(fā)于下肺葉后基底段。影像學(xué)診斷--肺隔離癥肺隔離癥是一種先天性肺發(fā)育77影像學(xué)診斷--肺動(dòng)靜脈瘺

肺動(dòng)靜脈瘺又稱(chēng)肺動(dòng)靜脈畸形，是肺動(dòng)脈和肺靜脈直接相通引起血流短路，多為先天性，也可由胸部創(chuàng)傷引起。結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)肺可見(jiàn)粗大的供血?jiǎng)用}和引流靜脈，供血的肺動(dòng)脈與肺門(mén)相連，CT增強(qiáng)掃描示結(jié)節(jié)與供血的肺動(dòng)脈同步顯著均勻強(qiáng)化。影像學(xué)診斷--肺動(dòng)靜脈瘺肺動(dòng)靜脈瘺又稱(chēng)肺動(dòng)靜脈畸78影像學(xué)診斷--肺梗死

肺梗死是肺動(dòng)脈栓塞所繼發(fā)的肺改變之一，多呈三角形，底部在胸壁，尖向肺門(mén)，邊緣較清楚。CT增強(qiáng)掃描肺動(dòng)脈栓塞的直接征象是腔內(nèi)充盈缺損，繼發(fā)征象還有：肺動(dòng)脈高壓、右心室右心房增大、肺動(dòng)脈血管紋理稀疏細(xì)小、肺靜脈細(xì)小呈“干藤樣”改變、左心房變小、左心室變小、胸腔積液和心包積液。影像學(xué)診斷--肺梗死肺梗死是肺動(dòng)脈栓塞所繼發(fā)的肺79影像學(xué)診斷--球形肺不張

球形肺不張又稱(chēng)圓形肺不張，是一種非節(jié)段性肺不張，與胸腔積液和胸膜增厚使局部肺組織受壓而萎陷有關(guān)。影像學(xué)表現(xiàn)為肺野外帶圓形或球形結(jié)節(jié)或腫塊，一側(cè)緊貼胸膜，近肺門(mén)側(cè)邊緣模糊，可見(jiàn)多數(shù)條狀支氣管、血管影與結(jié)節(jié)相連，稱(chēng)“慧尾征”。增強(qiáng)CT掃描時(shí)結(jié)節(jié)呈顯著高度強(qiáng)化。影像學(xué)診斷--球形肺不張球形肺不張又稱(chēng)圓形肺不張80三、良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷1.結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)和密度2.空泡征和支氣管空氣征3.空洞4.結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間5.增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)三、良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷1.結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)和密度81鑒別診斷--結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)大?。簮盒远啻笥?cm的腫塊，小于1cm的結(jié)節(jié)85%為良性，小于2cm的結(jié)節(jié)約60%為良性。形態(tài)：惡性多呈深分葉，邊緣模糊的、不規(guī)則或毛刺；良性多為淺分葉，邊緣光滑銳利（如平滑肌瘤、乳頭狀瘤和結(jié)核球等）鑒別診斷--結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)大?。?2鑒別診斷--結(jié)節(jié)的密度

--磨玻璃密度

局灶單純磨玻璃密度影可見(jiàn)于肺癌，尤其腺癌早期，組織學(xué)上反映腫瘤的替代式生長(zhǎng)方式，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)并代替肺泡上皮，肺泡腔未被腫瘤填充，肺泡腔內(nèi)尚充氣，肺泡支架及血管背景仍可見(jiàn)。此外，局灶磨玻璃影也見(jiàn)于淡薄炎癥和小片出血或肺泡內(nèi)積血。

腫瘤的磨玻璃影可進(jìn)展為半磨玻璃影，半磨玻璃影內(nèi)見(jiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周?chē)哪ゲＡ芏扔址Q(chēng)“暈征”。

“暈征”也可見(jiàn)于真菌性肉芽腫，其病理基礎(chǔ)為結(jié)節(jié)周?chē)苁芮址敢鸪鲅嘁?jiàn)于曲菌和隱球菌感染。鑒別診斷--結(jié)節(jié)的密度

83

鈣化可能是良性結(jié)節(jié)的一個(gè)表現(xiàn)，但惡性結(jié)節(jié)亦可見(jiàn)鈣化，關(guān)鍵要看鈣化的形狀和分布。

良性：分層狀、爆米花狀鈣化或環(huán)狀弧形鈣化是良性鈣化的特征，如錯(cuò)構(gòu)瘤30%有爆米花樣鈣化，結(jié)核球常見(jiàn)環(huán)形包膜鈣化；

惡性：偏心性、無(wú)定形鈣化或砂粒狀鈣化常為惡性結(jié)節(jié)鈣化，消化道腫瘤和骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移可見(jiàn)鈣化。鑒別診斷--結(jié)節(jié)的密度

--結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶

鈣化可能是良性結(jié)節(jié)的一個(gè)表現(xiàn)，但惡性結(jié)節(jié)亦可見(jiàn)鈣84鑒別診斷--結(jié)節(jié)的密度

--脂肪密度

結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)脂肪密度提示良性結(jié)節(jié)，50%錯(cuò)構(gòu)瘤在薄層CT上見(jiàn)到脂肪密度。鑒別診斷--結(jié)節(jié)的密度

85鑒別診斷--空泡征和支氣管空氣征

空泡征和支氣管空氣征主要見(jiàn)于肺癌，多見(jiàn)于高分化腺癌，它們的出現(xiàn)或存在對(duì)肺癌的診斷具備重要價(jià)值。良性腫瘤和炎性假瘤無(wú)此征像。此征要與肺結(jié)核球的裂隙空洞鑒別，后者CT增強(qiáng)掃描，裂隙周?chē)鸀楦衫倚晕镔|(zhì)不強(qiáng)化，空泡征和支氣管空氣征周?chē)鸀槟[瘤組織見(jiàn)強(qiáng)化。鑒別診斷--空泡征和支氣管空氣征空泡征和支氣管空氣86鑒別診斷--空洞肺癌：厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁見(jiàn)結(jié)節(jié)，洞壁厚薄不均肺轉(zhuǎn)移瘤：空洞內(nèi)壁較光滑，洞壁可厚薄不均結(jié)核球：多靠近引流支氣管處，為近端偏心空洞，洞壁薄而光滑，周?chē)Ｒ?jiàn)結(jié)核病灶（衛(wèi)星灶）炎性假瘤：洞壁較厚，內(nèi)壁光滑韋格氏肉芽腫：洞壁多數(shù)較薄，少數(shù)空洞較厚，但外壁邊緣常較清楚，多無(wú)分葉和毛刺改變，治療后空洞可縮小或消失鑒別診斷--空洞肺癌：厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁見(jiàn)結(jié)節(jié)，洞壁厚薄不87鑒別診斷--結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間

腫瘤是局部組織細(xì)胞異常無(wú)限制地增生，倍增時(shí)間是指腫瘤體積或細(xì)胞增加1倍的時(shí)間。

惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間為40-360天，良性結(jié)節(jié)為小于1個(gè)月或大于16個(gè)月。

小細(xì)胞癌倍增時(shí)間約為30天，鱗癌約為90天，大細(xì)胞癌約為120天，腺癌約為150-180天左下肺結(jié)節(jié)半年發(fā)展成腺癌鑒別診斷--結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間腫瘤是局部組織細(xì)胞異常88鑒別診斷--增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)

肺癌：呈均勻性強(qiáng)化、不均勻性強(qiáng)化和環(huán)狀強(qiáng)化。均勻性強(qiáng)化的腫瘤無(wú)壞死囊變，不均勻性強(qiáng)化的腫瘤有壞死囊變，環(huán)狀強(qiáng)化有兩種表現(xiàn)：①腫瘤中央不強(qiáng)化，僅周邊強(qiáng)化，中央不強(qiáng)化代表腫瘤壞死；②腫瘤中央和周邊都強(qiáng)化，但周邊強(qiáng)化非常顯著，呈環(huán)狀強(qiáng)化，周邊顯著環(huán)狀強(qiáng)化部分為肺不張，中央部強(qiáng)化為腫瘤本身強(qiáng)化，腫瘤的強(qiáng)化程度低于周?chē)尾粡埖膹?qiáng)化。

結(jié)核球：多無(wú)強(qiáng)化，因球內(nèi)干酪性物質(zhì)不強(qiáng)化，少數(shù)結(jié)核球呈環(huán)狀強(qiáng)化，主要是包膜的強(qiáng)化，因包膜的內(nèi)層為肉芽組織（與肺癌比較，結(jié)核球的強(qiáng)化環(huán)較薄，且厚薄均勻）

炎性假瘤：多呈顯著高度強(qiáng)化，CT值多超過(guò)120Hu鑒別診斷--增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)肺癌：呈均勻性強(qiáng)化、不均89直徑小于5mm的稱(chēng)微結(jié)節(jié)。2-3mm粟粒結(jié)節(jié)。直徑5-10mm稱(chēng)小結(jié)節(jié)。大于10mm者統(tǒng)稱(chēng)結(jié)節(jié)。四、隨訪直徑小于5mm的稱(chēng)微結(jié)節(jié)。四、隨訪90直徑小于5mm肺微結(jié)節(jié)隨訪間隔6-12個(gè)月。直徑5-10mm肺小結(jié)節(jié)3個(gè)月、6個(gè)