診斷性研究的文獻(xiàn)評價(jià)課件

1HowtoUseanArticleAboutaDiagnosticTest

RomanJaeschke,GordonH.Guyatt,DavidL.Sackett,andtheEvidenceBasedMedicineWorkingGroup

BasedontheUsers‘GuidestoEvidence-basedMedicineandreproducedwithpermissionfromJAMA.(1994;271(5):389-391)and(1994;271(9):703-707).Copyright1995,AmericanMedicalAssociation.

《循證醫(yī)學(xué)》

Evidence-basedMedicine王家良，人民衛(wèi)生出版社2005年8月—本節(jié)課內(nèi)容的出處1HowtoUseanArticleAbouta2醫(yī)學(xué)是一門不確定性的科學(xué)和可能性的藝術(shù)

—WilliamOslerMedicineisascienceofuncertaintyandanartofprobability.

第一節(jié)

診斷性試驗(yàn)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要性2醫(yī)學(xué)是一門不確定性的科學(xué)和可能性的藝術(shù)Medicinei3第二節(jié)對診斷性試驗(yàn)研究評估的基本要求

一、金標(biāo)準(zhǔn)的確定指當(dāng)前臨床醫(yī)師公認(rèn)的診斷疾病最可靠的方法，也稱標(biāo)準(zhǔn)診斷。用金標(biāo)準(zhǔn)將患者，正確區(qū)分“有病”或“無病”。它可以包括病理活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢、特殊檢查和影像診斷，以及長期隨訪的結(jié)果。二、盲法的使用單盲：是指在診斷性試驗(yàn)中，

判斷試驗(yàn)的人不知道該病例用金標(biāo)準(zhǔn)診斷“有病或無病?！彪p盲:檢測者不知道被檢測者是否有病；同時(shí)，應(yīng)用“金標(biāo)準(zhǔn)”者與應(yīng)用被檢試驗(yàn)者雙方均不知道對方的檢測結(jié)果。（防“診斷猜疑”偏倚Diagnosticsuspicionbias—比如：CT顯示肺部包塊，我們很可能就能“看到”原先沒有看到的相應(yīng)陰影；如果知道超聲心動圖的結(jié)果，我們很可能“聽到”原先未聽到的雜音）

3第二節(jié)對診斷性試驗(yàn)研究評估的基本要求

一、金標(biāo)準(zhǔn)的確定4三、研究對象的選擇（被檢人群情況）

研究對象包括兩組：一組是用金標(biāo)準(zhǔn)確診“有病”的病例組，病例組應(yīng)包括各型病例。另一組是金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為“無該病”的其它病例（各型、各期），特別是易混淆的病例，稱對照組。病人人群的代表量應(yīng)足夠大、廣。以確保檢測差異不是由年齡、性別、飲食、活動等非疾病因素所造成。診斷性試驗(yàn)的真正價(jià)值在于它能夠鑒別目標(biāo)疾病與其他容易混淆的疾病或狀態(tài)。如Thomson在36例晚期結(jié)直腸癌病人的診斷試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)有35例病人癌胚抗原(Carcino-embryonic-antigen)升高，而在正常人和其他的病人則癌胚抗原水平很低。因此，他們斷定癌胚抗原在診斷結(jié)直腸癌方面很有價(jià)值，甚至作為篩選手段。但后來的研究發(fā)現(xiàn)，如果將病人人群擴(kuò)展到早期結(jié)直腸癌病人和其他癌癥病人以及其他消化道疾病，癌胚抗原的診斷準(zhǔn)確度就明顯下降。因此，癌胚抗原已不再作為診斷和篩選指標(biāo)，只作為結(jié)直腸癌病人的隨訪指標(biāo)。69年

4三、研究對象的選擇（被檢人群情況）5四、診斷性試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果作比較判斷新診斷性試驗(yàn)的臨床價(jià)值，應(yīng)當(dāng)將其結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果進(jìn)行同步對比，評估時(shí)要求每個(gè)病例，必須都有兩項(xiàng)（即金標(biāo)準(zhǔn)與新試驗(yàn)）檢查的結(jié)果，并按要求列出四格表。5四、診斷性試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果作比較6

金標(biāo)準(zhǔn)有病無病合計(jì)陽性真陽性（A）假陽性（B）A＋B

陰性假陰性（C）真陰性（D）C＋D

合計(jì)A＋CB＋DA＋B＋C＋D四格表的排列診斷試驗(yàn)67第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)中診斷性試驗(yàn)常用的指標(biāo)

一、敏感度（sensitivity,SEN=a/a+c）診斷性試驗(yàn)檢測為陽性的病例在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為“有病”的病例中所占的比例。敏感度越高，漏診率(1—SEN)越少

，易誤診，有助于排除相應(yīng)的疾病。7第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)中診斷性試驗(yàn)常用的指標(biāo)

一、敏感度（sen8二、特異度(specificity,SPE=d/b+d)

診斷性試驗(yàn)檢測為陰性的受試者在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為“無病”的受試者中所占的比例。特異度越高，誤診率(1—SPE)越低

，易漏診。有助于確定診斷。三、患病率(prevalence,PREV=a+c/a+b+c+d)

經(jīng)診斷性試驗(yàn)檢測的全部病例中，真正“有病”患者所占的比例。在級別不同的醫(yī)院中，某種疾病的患者集中程度不同，故患病率差別大，從而影響陽性預(yù)測值的結(jié)果。8二、特異度(specificity,SPE=d/b+d)9

靈敏度和特異度的特點(diǎn)當(dāng)試驗(yàn)方法和陽性標(biāo)準(zhǔn)固定時(shí)，每個(gè)診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度是恒定的。區(qū)分診斷試驗(yàn)正常和異常的臨界點(diǎn)會影響靈敏度和特異度。靈敏度高的試驗(yàn)適用于疾病漏診可能會造成嚴(yán)重后果(AIDS)有幾個(gè)假設(shè)診斷，為排除某病的診斷用于篩檢無癥狀病人而該病的發(fā)病率又比較低，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)，價(jià)值更大9靈敏度和特異度的特點(diǎn)當(dāng)試驗(yàn)方法和陽性標(biāo)準(zhǔn)固定時(shí)，每個(gè)診斷10

特異度高的試驗(yàn)適用于凡假陽性結(jié)果會導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)要肯定診斷時(shí)，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陽性時(shí)，價(jià)值更大10特異度高的試驗(yàn)適用于11四、陽性預(yù)測值（positive,+PV

診斷性試驗(yàn)檢測為陽性的全部病例中，用金標(biāo)準(zhǔn)診斷為“有病”的病例所占的比例。

+PV=a/a+b）五、陽性似然比（positivelikelihoodratio,+LR）診斷性試驗(yàn)中，真陽性在“有病”患者中的比例與假陽性在無病例數(shù)中比例的比值。表明診斷性試驗(yàn)陽性時(shí)患病機(jī)會的比值，比值越大則患病的概率越大。

+LR=a/a+c/b/b+d=Sen/1-Spe循證醫(yī)學(xué)中診斷性試驗(yàn)常用的指標(biāo)11四、陽性預(yù)測值（positive,+PV12預(yù)測值的特點(diǎn)靈敏度越高的試驗(yàn)，陰性預(yù)測值越高；特異度越高的試驗(yàn)，陽性預(yù)測值越高；患病率的高低對預(yù)測值的影響更大。12預(yù)測值的特點(diǎn)靈敏度越高的試驗(yàn)，陰性預(yù)測值越高；13例患病率對預(yù)測值的影響(1)監(jiān)護(hù)病房CK診斷心梗(CK<80=CK-) 心梗 無心梗CK+ 215(93%) 16 231 +PV=93%CK- 15 114(88%) 129 -PV=88%Total 230 130 360 Pre=64%普通醫(yī)院CK診斷心梗(CK<80=CK-) 心梗 無心梗CK+ 215(93%) 248 463 +PV=46%CK- 15 1822(88%) 1837 -PV=99%Total 230 2070 2300 Pre=10%

患病率×靈敏度+PV=

患病率×靈敏度＋(1-患病率)(1－特異度)13例患病率對預(yù)測值的影響(1)監(jiān)護(hù)病房CK診斷心梗(CK14例患病率對預(yù)測值的影響(2)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％一般人群

肝癌 非肝癌AFP+ 8 9999 10007 +PV=0.08%AFP- 2 89991 89993Total 10 99990 100000 Pre=10/10萬

患病率×靈敏度+PV=

患病率×靈敏度＋(1-患病率)(1－特異度)14例患病率對預(yù)測值的影響(2)AFP診斷肝癌，靈敏度＝815例患病率對預(yù)測值的影響(3)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)人群 肝癌 非肝癌AFP+ 80 9990 10070 +PV=0.8%AFP- 20 89910 89930Total 100 99900 100000 Pre=100/10萬15例患病率對預(yù)測值的影響(3)AFP診斷肝癌，靈敏度＝816例患病率對預(yù)測值的影響(4)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)＋年齡>40歲人群 肝癌 非肝癌AFP+ 800 9900 10700 +PV=7.48%AFP- 200

89100 89300 Total 1000 99000 100000

Pre=1000/10萬16例患病率對預(yù)測值的影響(4)AFP診斷肝癌，靈敏度＝817例患病率對預(yù)測值的影響(5)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)＋年齡>40歲＋肝硬化人群

肝癌

非肝癌AFP+

8000

9000

17000

+PV=47.06%AFP-

2000

81000

83000 Total

10000

90000

100000

Pre=10000/10萬17例患病率對預(yù)測值的影響(5)AFP診斷肝癌，靈敏度＝818例陽性預(yù)測值的計(jì)算AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％患病率＝10/10萬人 肝癌 非肝癌AFP+

8 9999

10007 +PV=0.08%AFP-

2

89991

89993Total

10

99990

100000 Pre=10/10萬

18例陽性預(yù)測值的計(jì)算AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異19第四節(jié)循證醫(yī)學(xué)診斷性試驗(yàn)的應(yīng)用

一、ROC曲線的應(yīng)用

ROC曲線又稱受試者工作特征曲線(ROC(ReceiverOperatingCharacteristic)curve)ROC曲線是用真陽性率(靈敏度)和假陽性率(1-特異度)作圖所得曲線。在診斷性試驗(yàn)中應(yīng)用的目的有二。

其一用于正常值臨界點(diǎn)的選擇其二用于優(yōu)選性質(zhì)類似的診斷性試驗(yàn)

19第四節(jié)循證醫(yī)學(xué)診斷性試驗(yàn)的應(yīng)用

一、ROC曲線的應(yīng)用20

制圖方法是以該試驗(yàn)的敏感度(真陽性率)為縱坐標(biāo)(Y軸)，而以l一特異度(假陽性率)為橫坐標(biāo)(X軸)，依照連續(xù)分組測定的數(shù)據(jù)，分別計(jì)算SEN及SPE，按照平面幾何的方法，將繪出各點(diǎn)聯(lián)成曲線。即為ROC曲線。在曲線的各點(diǎn)中，距Y軸頂點(diǎn)直線距離最近的一點(diǎn)，即為正常值的最佳臨界值。20制圖方法是以該試驗(yàn)的敏感度(真21

用該點(diǎn)數(shù)值區(qū)分正常與異常，其敏感度及特異度都比較高，而誤診及漏診例數(shù)之和最小。但是，作ROC曲線不能只靠一、二次試驗(yàn)結(jié)果，就想找到正確的臨界點(diǎn)，一般要求最少有5組連續(xù)分組測定數(shù)據(jù)用以制圖，才能達(dá)到預(yù)期的要求。表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系。21用該點(diǎn)數(shù)值區(qū)分正常與異常，其敏感度及特異22診斷性試驗(yàn)正常值臨界點(diǎn)的選擇

例10—l某醫(yī)院采用餐后2h血糖測定，對診斷糖尿病者及非糖尿病患者進(jìn)行連續(xù)檢查，結(jié)果如表10—2，試問診斷糖尿病的臨界值應(yīng)確定在哪一個(gè)數(shù)值最正確?表中列出了SEN及l(fā)—SPE，分別將各組的SEN及l(fā)—SPE數(shù)據(jù)，分別在縱坐標(biāo)和橫坐標(biāo)上繪出并連成曲線，即為ROC曲線。如圖10—2在各點(diǎn)之中，距左上角直線距離最近的一點(diǎn)(曲線左起第4點(diǎn))，就是該試驗(yàn)的臨界值。故診斷糖尿病餐后2h血糖測量值，定為110mg／dl(6．1lmmol／L)最為恰當(dāng)。22診斷性試驗(yàn)正常值臨界點(diǎn)的選擇例10—l23

在表10-2中，隨著血糖濃度的升高，敏感度下降而特異度升高。因此，敏感度和特異度中任何一個(gè)數(shù)值的提高，必然導(dǎo)致另一數(shù)值的降低。如選用餐后血糖100mg／dl。(5．55mmol／L)為臨界值，則糖尿病的漏診率(1—SEN)為11％，而有30％的非糖尿病受試者被誤診。如果將臨界值定為130mg／L(7．22mmol／I。)，則可使漏診率(1—SEN)上升到36％，而誤診率(1—SPE)僅為3％。當(dāng)餐后血糖臨界值定為110rug／I。(6．1lmmol／1。)時(shí)，該閾值的敏感度和特異度之和為最大．這時(shí)漏診率和誤診率之和最小。因此，餐后血糖定為110mg／I．作為臨界值最適當(dāng)，恰與ROC曲線確定的臨界值相同。23在表10-2中，隨著血糖濃度的升高，敏感度下降而特異度24CK診斷心梗的ROC曲線

假陽性率真陽性率（靈敏度）24CK診斷心梗的ROC曲線假陽25CK和

EKG

診斷心梗ROC曲線比較

假陽性率真陽性率（靈敏度）25CK和EKG診斷心梗ROC曲線比較假26

ROC曲線在同一種疾病的兩種或兩種以上的診斷性試驗(yàn)的診斷中進(jìn)行優(yōu)選：可將兩種診斷性試驗(yàn)的ROC，曲線作圖，如圖10—1所示，凡曲線頂點(diǎn)與縱坐標(biāo)頂點(diǎn)最接近者(如CTscag)，就是二者之間最好的診斷性試驗(yàn)。漏診率(1—SEN)誤診率(1—SPE)圖10—1放射性核素掃描(RN)與CT掃描診斷腦腫瘤的ROC曲線26圖10—1放射性核素掃描(RN)與CT掃描診斷腦腫27二、似然比（likelihoodratio）的臨床應(yīng)用

似然比是診斷性試驗(yàn)綜合評價(jià)的理想指標(biāo)，它綜合了敏感度與特異度的臨床意義，而且可依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果的陽性或陰性，計(jì)算某病例患病的概率，以便在診斷性試驗(yàn)檢測后，更確切地對患者作出診斷。似然比是真陽性率與假陽性率之比。通俗地說，是指有病的病人呈現(xiàn)陽性的可能性是無病的病人呈現(xiàn)陽性的可能性的多少倍。27二、似然比（likelihoodratio）的臨床應(yīng)用28似然比的計(jì)算

疾病 非疾病試驗(yàn)+ a(a/a+c) b(b/b+d) +LR=Sen/(1-Spe)試驗(yàn)- c(c/a+c) d(d/b+d) -LR=(1-Sen)/SpeTotal a+c b+d a+b+c+d Sen=靈敏度；Spe=特異度，LR=似然比28似然比的計(jì)算 疾病 非疾病29評價(jià)診斷試驗(yàn)的各種指標(biāo)例監(jiān)護(hù)病房CK診斷心梗(CK<80=CK-)

心梗 無心梗CK+

215(93.48%)

16(12.31%)

231 +LR=7.6CK-

15(6.52%)

114(87.69%)

129

-LR=0.07Total 230 130 360 29評價(jià)診斷試驗(yàn)的各種指標(biāo)例監(jiān)護(hù)病房CK診斷心梗(CK<30似然比的特點(diǎn)和應(yīng)用比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響；用于估計(jì)疾病概率；更科學(xué)地描述診斷試驗(yàn)30似然比的特點(diǎn)和應(yīng)用比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影31驗(yàn)前概率、驗(yàn)后概率（Pre-testprobability）驗(yàn)前概率是指進(jìn)行某項(xiàng)診斷試驗(yàn)前病人患某種疾病的估計(jì)概率。由于診斷試驗(yàn)不可能確切告訴我們病人是否有病。它只能幫助我們校正驗(yàn)前概率而得出驗(yàn)后概率，能明確的告訴我們此試驗(yàn)診斷的意義。驗(yàn)前比數(shù)=驗(yàn)前概率/(1–驗(yàn)前概率)驗(yàn)后比數(shù)=驗(yàn)前比數(shù)×似然比驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比數(shù)/(1+驗(yàn)后比數(shù))31驗(yàn)前概率、驗(yàn)后概率（Pre-testprobabili32似然比應(yīng)用舉例例：某患者女性45歲，胸痛就診，患冠心病概率為多少？文獻(xiàn)資料，患病率1％若患者有典型心絞痛，其似然比=100驗(yàn)前比＝0.01/(1-0.01)＝0.01驗(yàn)后比＝0.01×100＝1驗(yàn)后概率＝1/(1+1)＝0.5＝50%若患者心電圖檢查ST段壓低2.2mm，其似然比＝11驗(yàn)后比 ＝驗(yàn)前比×似然比＝1×11＝11驗(yàn)后概率＝11/(1＋11)＝91％32似然比應(yīng)用舉例例：某患者女性45歲，胸痛就診，患冠心病概33似然比應(yīng)用舉例

一18歲女性，其病史和外周血檢查結(jié)果提示患缺鐵性貧血可能性為20％?；颊邷y定鐵蛋白為40ug/ml。33似然比應(yīng)用舉例一18歲女性，其病史和外周血檢查34似然比的計(jì)算

鐵蛋白診斷缺鐵性貧血

金標(biāo)準(zhǔn) 骨髓活檢 鐵蛋白 缺鐵例數(shù)(%)非缺鐵例數(shù)(%)似然比>=100 50(6) 1300(70) 6/70 45-99 75(9) 400(22)9/22 35-44 35(4) 45(2) 4/2 25-34 60(7) 50(3) 7/3 15-24 65(8) 30(2) 8/2 <=14 530(65)20(1)65/1 合計(jì) 815(100) 1845(100) 34似然比的計(jì)算鐵蛋白診斷缺鐵性貧血 35似然比應(yīng)用舉例

鐵蛋白 缺鐵例數(shù)(%)非缺鐵例數(shù)(%) >=100 50(6) 1300(70)LR=6/70 45-99 75(9) 400(22) LR=9/22 35-44 35(4) 45(2) LR=4/2 25-34 60(7) 50(3) LR=7/3 15-24 65(8) 30(2) LR=8/2 <=14 530(65) 20(1) LR=65/1合計(jì) 815(100)1845(100) 驗(yàn)前概率＝20％，驗(yàn)前比＝0.2/(1-0.2)=1/4驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比＝(1/4)×2＝0.50驗(yàn)后概率＝0.5/(1+0.5)＝33％結(jié)論：鐵蛋白試驗(yàn)后，患者缺鐵性貧血概率增加35似然比應(yīng)用舉例鐵蛋白 缺鐵例數(shù)36似然比應(yīng)用舉例

例2.一小孩發(fā)熱39.30C以上，并有上呼吸道感染癥狀，診為病毒感染，但WBC計(jì)數(shù)為22000。問患者患隱匿性菌血癥的概率？

文獻(xiàn)提供患隱匿性菌血癥WBC資料：

靈敏度特異度似然比(+)似然比(-)>=5000100%7%1.1 0>=10000 92% 43%1.60.19 >=15000 65% 77% 2.8 0.45 >=2000038%92% 4.8 0.67 >=2500023%97% 7.7 0.79 36似然比應(yīng)用舉例例2.一小孩發(fā)熱39.30C37似然比應(yīng)用舉例

病例例數(shù)(%)非病人例數(shù)(%)

似然比(+) <5000 07 0/7=0 5000-10000 836 8/36=0.2210000-15000 2734 27/34=0.7915000-20000 2715 27/15=1.820000-2500015515/5=3 >=25000233 23/3=7.7

驗(yàn)前概率＝50％驗(yàn)前比＝0.5/(1-0.5)=1驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比＝1×3＝3驗(yàn)后概率＝3/(1+3)=75%37似然比應(yīng)用舉例病例例數(shù)(%)38

一個(gè)78歲的老年婦女，胃大部切除術(shù)后10天，近24小時(shí)出現(xiàn)氣短且逐漸加重；同時(shí)感胸部不適，深呼吸時(shí)加重。體檢發(fā)現(xiàn)腹部術(shù)區(qū)局部壓痛，雙肺底散在濕羅音。胸片顯示右側(cè)少量胸膜滲液。血?dú)夥治鍪綪O270，氧飽和度92%。ECG僅示非特異性改變。該病人雖然術(shù)后一直用5000U肝素一天兩次以預(yù)防深靜脈血栓，但肺通氣-灌注掃描(V/Qscan)

提示“中度可能”肺栓塞。

肺栓塞能不能診斷?是否開始全量的抗凝治療?

病例分析第五節(jié)診斷性試驗(yàn)研究結(jié)果的評價(jià)38一個(gè)78歲的老年婦女，胃大部切除術(shù)后139?證據(jù)等級金字塔

(TheEvidencePyramid)39?證據(jù)等級金字塔

(TheEvidencePyram40ValueoftheVentilation/PerfusionScaninAcutePulmonaryEmbolismResultsoftheProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis(PIOPED)JAMA.1990;263:2753-2759文獻(xiàn)查新40ValueoftheVentilation/Per41文獻(xiàn)查新41文獻(xiàn)查新42文獻(xiàn)查新42文獻(xiàn)查新43文獻(xiàn)查新43文獻(xiàn)查新44

一.

研究的結(jié)果可靠嗎？

1、有無與“金標(biāo)準(zhǔn)”行“盲法”比較？2、被檢人群的代表性是否足夠大？是否包括不同嚴(yán)重程度？3、治療和未治療的病人？是否包括了適當(dāng)?shù)募膊∽V？包括容易混淆的疾??？4、試驗(yàn)研究的結(jié)果有否影響病人做“金標(biāo)準(zhǔn)”檢驗(yàn)？5、試驗(yàn)研究方法是否詳細(xì)描述？別人能否重復(fù)其試驗(yàn)？二、研究的結(jié)果是什么?

有否計(jì)算似然比(likelihoodratio)或提供計(jì)算似然比所需的數(shù)據(jù)？三.結(jié)果對我的病人有無幫助？1、研究結(jié)果的可重復(fù)性及結(jié)果解釋能否滿足我的工作環(huán)境？2、研究結(jié)果能否用于我的病人？3、研究結(jié)果是否會改變我的治療決策？4、病人是否因該試驗(yàn)而獲益？診斷性試驗(yàn)研究結(jié)果的評價(jià)

使用指南44診斷性試驗(yàn)研究結(jié)果的評價(jià)

使用指南45研究結(jié)果

在PIOPED研究中，731個(gè)懷疑肺栓塞的病人進(jìn)行了V/Q掃描和肺血管造影。肺血管造影是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.在該研究中，造影有三種結(jié)果：

有肺栓塞不能確定無肺栓塞。

2.V/Q掃描結(jié)果分四級：高度可能中度可能低度可能正常或接近正常

45研究結(jié)果在PIOPED研究中，746一.

研究結(jié)果的可靠性判斷

1.有無與“金標(biāo)準(zhǔn)”行“盲法”比較？

“金標(biāo)準(zhǔn)”

[在PIOPED研究中，他們選用肺血管造影作為“金標(biāo)準(zhǔn)”]

“盲法”：

[在PIOPED研究中，作者雖然沒有明確聲明“盲法”的使用，但從其試驗(yàn)整個(gè)過程來看，他們是嚴(yán)格采用“盲法”的]46一.

研究結(jié)果的可靠性判斷

1.有無與“金標(biāo)準(zhǔn)”47

2.被檢人群情況

診斷性試驗(yàn)的真正價(jià)值在于它能夠鑒別目標(biāo)疾病與其他容易混淆的疾病或狀態(tài)。因此在診斷性試驗(yàn)中，被檢人群的情況應(yīng)盡可能與臨床實(shí)際場景相同。應(yīng)包括早、中、晚期病人，輕、中、重病人、經(jīng)過、未經(jīng)過治療的病人以及容易混淆的疾病。病人人群的代表性還應(yīng)足夠大，以確保檢測差異不是由年齡、性別、飲食、活動等非疾病因素所造成。

[在PIOPED研究中，被檢人群資料均詳細(xì)交代，病人亦包括高度可能、中度可能和低度可能的肺栓塞病人]

—ThomsonDMP,KrupeyJ,FreedmanSO,GoldP.Theradioimmunoassayofcirculatingcarcinoembryonicantigenofthehumandigestivesystem.ProceedingsoftheNationalAcademyofSciencesoftheUnitedStatesofAmerica64.161-7(1969).472.被檢人群情況—ThomsonDMP,48驗(yàn)證偏倚[為了校正“驗(yàn)證偏倚”，PIOPED研究設(shè)立了第二個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”。他們對136個(gè)“正?；蚪咏！焙汀暗投瓤赡堋钡葱蟹窝茉煊暗牟∪思?4個(gè)造影結(jié)果“不確定”的病人進(jìn)行了一年的隨訪，未行抗凝治療。結(jié)果無一例出現(xiàn)臨床確定的肺栓塞。他們將這些病人并入無肺栓塞組，見表2.][這樣，仍有50個(gè)病人不能確定。部分是“中度可能”或“高度可能”的病人，部分是未能隨訪的造影結(jié)果“不確定”的病人。]48驗(yàn)證偏倚[為了校正“驗(yàn)證偏倚”，PIOPED研究設(shè)立了49

表2.肺血管造影和V/Q掃描結(jié)果的關(guān)系（包括136個(gè)“正?；蚪咏！焙汀暗投瓤赡堋钡葱蟹窝茉煊暗牟∪思?4個(gè)造影結(jié)果“不確定”的病人）

V/Q掃描肺血管造影有肺栓塞無肺栓塞高度可能10214

中度可能105217

低度可能39273（199）正?；蚪咏?126（50）合計(jì)251630（480）49表2.肺血管造影和V/Q掃描結(jié)果的關(guān)系504.試驗(yàn)方法是否描述得足夠詳細(xì)，以便讓別人重復(fù)其試驗(yàn)？

試驗(yàn)方法的描述應(yīng)包括病人的準(zhǔn)備（飲食、應(yīng)避免的藥物、檢驗(yàn)后應(yīng)注意的事項(xiàng)）、試驗(yàn)過程、試驗(yàn)儀器、試劑、數(shù)據(jù)分析及解釋方法等。

504.試驗(yàn)方法是否描述得足夠詳細(xì)，以便讓別人重復(fù)其試驗(yàn)？51二．研究結(jié)果分析

是否計(jì)算似然比（likelihoodratio）或給出計(jì)算該比所需的數(shù)據(jù)？

驗(yàn)前概率（Pre-testprobability）的概念驗(yàn)前概率是指進(jìn)行某項(xiàng)診斷試驗(yàn)前病人患某種疾病的估計(jì)概率。由于診斷試驗(yàn)不可能確切告訴我們病人是否有病。它只能幫助我們校正驗(yàn)前概率而得出驗(yàn)后概率，能明確的告訴我們此試驗(yàn)診斷的意義。似然比（likelihoodratio）是針對個(gè)體的概率。似然比是真陽性率與假陽性率之比。通俗地說，是指有病的病人呈現(xiàn)陽性的可能性是無病的病人呈現(xiàn)陽性的可能性的多少倍。＝敏感度/(1–特異度)51二．研究結(jié)果分析52

表3.V/Q掃描試驗(yàn)結(jié)果

肺栓塞

V/Q掃描有無

人數(shù)比例人數(shù)比例似然比高度可能

102102/251=0.4061414/630=0.02218.3

中度可能

105105/251=0.418217217/630=0.3441.2

低度可能

3939/251=0.155273273/630=0.4330.36

正?；蚪咏?/p>

55/251=0.020126126/630=0.2000.10

合計(jì)

25163052表3.V53

如果病例分析中的老年女性病人驗(yàn)前概率是70%；V/Q掃描為高度可能(似然比為18.3)：驗(yàn)前比數(shù)=驗(yàn)前概率/(1–驗(yàn)前概率)=0.7/(1–0.7)=2.3驗(yàn)后比數(shù)=驗(yàn)前比數(shù)×似然比=2.3×18.3=42.1驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比數(shù)/(1+驗(yàn)后比數(shù))=42.1/(1+42.1)=0.98

但病人的V/Q掃描為中度可能(似然比為1.2)：驗(yàn)后比數(shù)=驗(yàn)前比數(shù)×似然比=2.3×1.2=2.76驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比數(shù)/(1+驗(yàn)后比數(shù))=2.76/(1+2.76)=0.7353如果病例分析中的老年女性病人驗(yàn)前概率是754敏感度=41%特異度=98%陽性似然比=18.3陰性似然比=0.61

肺血管造影有栓塞無栓塞合計(jì)陽性10214116

陰性149616765

合計(jì)251630881表4.V/Q掃描與肺血管造影比較（設(shè)高度可能為陽性）V/Q掃描表5.V/Q掃描與肺血管造影比較（設(shè)正?；蚪咏殛幮裕?/p>

肺血管造影有栓塞無栓塞合計(jì)陽性246504750陰性512613合計(jì)251630881V/Q掃描敏感度=98%特異度=20%陽性似然比=1.23陰性似然比=0.1敏感度高易誤診，特異度高易漏診54敏感度=41%55三.結(jié)果對我的病人有無幫助？研究結(jié)果的可重復(fù)性及結(jié)果解釋能否滿足我的工作環(huán)境？

有價(jià)值的試驗(yàn)診斷應(yīng)該能在相同的病人身上獲得相同的結(jié)果。但由于工作環(huán)境的差異，有兩個(gè)因素影響其可重復(fù)性及結(jié)果解釋：

1）試驗(yàn)本身：我的醫(yī)院有相同的機(jī)器、試劑和人員能重復(fù)這個(gè)試驗(yàn)嗎？

2）結(jié)果解釋：我的醫(yī)院有人能解讀這個(gè)試驗(yàn)結(jié)果嗎？（如：PET、SPECT、CTA、DSA片等）55三.結(jié)果對我的病人有無幫助？562、研究結(jié)果能否用于我的病人？意指我的病人的診治環(huán)境是否與研究中的類似，是否符合研究中的納入標(biāo)準(zhǔn)而且不屬其排除標(biāo)準(zhǔn)？3、研究結(jié)果是否會改變我的治療決策？4、病人是否因該試驗(yàn)而獲益？

參照102、35、155作出決策。562、研究結(jié)果能否用于我的病人？57診斷域殖能不能診斷肺栓塞?是否可進(jìn)行足量的抗凝治療?

計(jì)算驗(yàn)后概率（若驗(yàn)前概率等于四格表的患病率則陽性預(yù)測值即為驗(yàn)后概率否則按下式計(jì)算驗(yàn)后概率）驗(yàn)前比數(shù)=驗(yàn)前概率/(1–驗(yàn)前概率)

驗(yàn)后比數(shù)=驗(yàn)前比數(shù)×陽性似然比驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比數(shù)/(1+驗(yàn)后比數(shù))

關(guān)于陽性似然比的了解薄弱，關(guān)于驗(yàn)后概率的應(yīng)用空白0102030405060708090100％

（引自SackettDL，2000）57診斷域殖能不能診斷肺栓塞?是否可進(jìn)行足量的抗凝治58驗(yàn)后概率的結(jié)果是否改變了對病人的處理

0↑25↑65

100

診斷閾值治療閾值診斷性試驗(yàn)-診斷性試驗(yàn)+

驗(yàn)后概率<25驗(yàn)后概率>65

診斷閾值及治療閾值不做試驗(yàn)不做治療

進(jìn)行診斷性試驗(yàn)并作相應(yīng)治療

不做檢查直接治療58驗(yàn)后概率的結(jié)果是否改變了對病人的處理0595960綜合試驗(yàn)結(jié)果處理舉例35歲無癥狀女性體檢發(fā)現(xiàn)運(yùn)動試驗(yàn)陽性(ST壓低>=1mm)，應(yīng)激試驗(yàn)同樣陽性，該女性患冠心病概率為多少？

文獻(xiàn)資料：30-39女性冠心病概率0.3%，ST段壓低，LR1=5.9，應(yīng)激試驗(yàn)陽性LR2=5.7驗(yàn)前概率＝0.3％，驗(yàn)前比1＝3/997驗(yàn)后比1＝驗(yàn)前比1×LR1＝(3/997)×5.9＝驗(yàn)前比2驗(yàn)后比2＝驗(yàn)前比2×LR2＝驗(yàn)前比1×LR1×LR2

＝(3/997)×5.9×55.7=0.1驗(yàn)后概率＝0.1/(1+0.1)=9%60綜合試驗(yàn)結(jié)果處理舉例35歲無癥狀女性體檢發(fā)現(xiàn)運(yùn)動61提高診斷試驗(yàn)效率的方法(1)診斷試驗(yàn)：心電圖運(yùn)動試驗(yàn)，Sen=80%,Spe=74%人群：典型心絞痛的老年人(90%) +PV=97%胸痛性質(zhì)待查的中年人(50%) +PV=75%情緒變化發(fā)生胸痛的青年人(10%) +PV=25%61提高診斷試驗(yàn)效率的方法(1)診斷試驗(yàn)：62提高診斷試驗(yàn)效率的方法(2)采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法平行試驗(yàn)系列試驗(yàn)62提高診斷試驗(yàn)效率的方法(2)采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法63平行試驗(yàn)同時(shí)做幾個(gè)試驗(yàn)，任何一個(gè)陽性即定為陽性，全陰性方定為陰性。提高靈敏度和陰性預(yù)測值(漏診減少，誤診增加)。計(jì)算：靈敏度＝試驗(yàn)A靈敏度＋[(1－試驗(yàn)A靈敏度)×試驗(yàn)B靈敏度]特異度＝試驗(yàn)A特異度×試驗(yàn)B特異度63平行試驗(yàn)同時(shí)做幾個(gè)試驗(yàn)，任何一個(gè)陽性即定為陽性，全陰性方64系列試驗(yàn)同時(shí)做幾個(gè)試驗(yàn)，全部試驗(yàn)陽性才定為陽性，其它定為陰性。提高特異度和陽性預(yù)測值(誤診減少但漏診增加)。計(jì)算：靈敏度＝試驗(yàn)A靈敏度×試驗(yàn)B靈敏度特異度＝試驗(yàn)A特異度＋[(1-試驗(yàn)A特異度)×試驗(yàn)B特異度]64系列試驗(yàn)同時(shí)做幾個(gè)試驗(yàn)，全部試驗(yàn)陽性才定為陽性，其它定為65平行試驗(yàn)靈敏度和特異度計(jì)算檢查結(jié)果 肝癌 非肝癌 AFP(+),BUS(+) 64 1 AFP(+),BUS(-) 16 9 AFP(-),BUS(+) 16 9 Sen=96%AFP(-),BUS(-) 4 81 Spe=81%合計(jì) 100 100 Sen=(64+16)+16 =Sen1+(1-Sen1)×16/20 =Sen1+(1-Sen1)×Sen2Spe=81=(81+9)-9=Spe1-(100-10)×9/90 =Spe1-Spe1×(1-Spe2) =Spe1×Spe265平行試驗(yàn)靈敏度和特異度計(jì)算檢查結(jié)果 66系列試驗(yàn)靈敏度和特異度計(jì)算檢查結(jié)果肝癌非肝癌 AFP(+),BUS(+) 64 1 Sen=64%AFP(+),BUS(-) 16 9 Spe=99%AFP(-),BUS(+) 16 9 AFP(-),BUS(-) 4 81 合計(jì) 100 100 66系列試驗(yàn)靈敏度和特異度計(jì)算檢查結(jié)果肝癌67臨床問題病例：一位30歲HIV陽性的男子有干咳、發(fā)燒以及缺氧癥狀。X線胸片顯示有浸潤發(fā)生，其CD4計(jì)數(shù)為200，懷疑是肺孢子蟲型肺炎。一位醫(yī)師認(rèn)為該病人患有此病的可能性是90％，并計(jì)劃憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療(不進(jìn)行支氣管鏡檢查)。另一位醫(yī)師則認(rèn)為患此病的可能性僅為50％，她認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查。67臨床問題病例：68提問：你如何解決這個(gè)分歧？你是否會建議進(jìn)行支氣管鏡檢查或進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療方案？何種情況進(jìn)行支氣管鏡檢查是合適的？68提問：69臨床資料

－HIV合并肺孢子蟲型肺炎即使治療方案從一開始就是正確的話，死亡率仍有10％。如果延誤治療，其死亡率為40％。有30％接受了治療的病人出現(xiàn)副作用，而其中3％的副作用會導(dǎo)致死亡（即由藥物引致的死亡率為1％）該病支氣管鏡檢查的靈敏度為95％，特異度則亦為95％69臨床資料

－HIV合并肺孢子蟲型肺炎即使治療方案從一70治療理論不要問： 這個(gè)試驗(yàn)有多好？問： 這個(gè)治療有多好？治療原則：如果好處多于壞處，進(jìn)行治療試驗(yàn)原則：如果有改變處理的潛在可能的話，則進(jìn)行試驗(yàn)情況：不確診病例而只有一種試驗(yàn)可用。不確診病例，而有2種或2種以上的試驗(yàn)可用70治療理論不要問： 這個(gè)試驗(yàn)有多好？71確診疾病(1)結(jié)果Disease疾病 Treat治療 活 死亡Present存在 Yes 80% 20%Present存在 No 50% 50%Benefit收益：＝80％－50％＝30％71確診疾病(1)結(jié)果72不確診疾病(2)結(jié)果Disease疾病 Treat治療 活 死亡Present存在 Yes 80% 20%Present存在 No 50% 50%Absent無 No 100% 0%Absent無 Yes 90% 10%收益BenefitforD+

＝80%－50%=30%危害harmforD-

＝100%－90%=10%72不確診疾病(2)結(jié)果73患病率較高時(shí)收益BenefitforD+

＝80%－50%=30%危害harmforD-

＝100%－90%=10%如果病人患病可能性為90％，你治療嗎？(假設(shè)無試驗(yàn)可用)Yes!Benefit=90%*30%=27%Harm=10%*10%=1%73患病率較高時(shí)收益BenefitforD+ 74患病率較低時(shí)收益BenefitforD+

＝80%－50%=30%危害harmforD-

＝100%－90%=10%如果病人患病可能性為10％，你治療嗎？(假設(shè)無試驗(yàn)可用)No!Benefit=10%*30%=3%Harm=90%*10%=9%74患病率較低時(shí)收益BenefitforD+ 75不確診疾病，但有試驗(yàn)可用(3)原則：只有在有潛在可能會改變管理的情況下才試驗(yàn)75不確診疾病，但有試驗(yàn)可用(3)原則：76患病率較低時(shí)假設(shè)已知試驗(yàn)靈敏度為90％，特異度為70％問題1如果病人患病可能性為1％，你試驗(yàn)嗎？Disease疾病 Treat治療 活 死亡Present存在 Yes 80% 20%Present存在 No 50% 50%Absent無 No 100% 0%Absent無 Yes 90% 10%76患病率較低時(shí)假設(shè)已知試驗(yàn)靈敏度為90％，特異度為70％77患病率較低時(shí)－No假設(shè)已知試驗(yàn)靈敏度為90％，特異度為70％問題1如果病人患病可能性為1％，你試驗(yàn)嗎？No!(Notest,Notreat)試驗(yàn)陽性似然比LR+＝90％/(1-70%)=3驗(yàn)前比Pre-Odds=1/99驗(yàn)后比Post-Odds=(1/99)*3=3/99驗(yàn)后概率Post-Prob=3/(3+99)%=3%77患病率較低時(shí)－No假設(shè)已知試驗(yàn)靈敏度為90％，特異度為778患病率較高時(shí)假設(shè)已知試驗(yàn)靈敏度為90％，特異度為70％問題2如果病人患病可能性為90％，你試驗(yàn)嗎？Disease疾病 Treat治療 活 死亡Present存在 Yes 80% 20%Present存在 No 50% 50%Absent無 No 100% 0%Absent無 Yes 90% 10%78患病率較高時(shí)假設(shè)已知試驗(yàn)靈敏度為90％，特異度為70％79患病率較高時(shí)－No假設(shè)已知試驗(yàn)靈敏度為90％，特異度為70％問題2如果病人患病可能性為90％，你試驗(yàn)嗎？No!(Notest,Buttreat)試驗(yàn)陰性結(jié)果的似然比＝(1－90％)/70%=1/7驗(yàn)前比Pre-Odds=90/10驗(yàn)后比Post-Odds=(90/10)*(1/7)=9/7驗(yàn)后概率Post-Prob=9/(7+9)%=56%79患病率較高時(shí)－No假設(shè)已知試驗(yàn)靈敏度為90％，特異度為780診斷域值在什么可能之下對疾病僅觀察而不試驗(yàn)，也不治療？診斷域值ODDS*LR+＝ATODDS診斷域值ODDS=ATODDS/LR+＝(1/3)/[(90%)/(1-70%)]=1/9診斷域值prob=1/(1+9)=10%80診斷域值在什么可能之下對疾病僅觀察而不試驗(yàn)，也不治療？81臨床問題病例：一位30歲HIV陽性的男子有干咳、發(fā)燒以及缺氧癥狀。X線胸片顯示有浸潤發(fā)生，其CD4計(jì)數(shù)為200，懷疑是肺孢子蟲型肺炎。一位醫(yī)師認(rèn)為該病人患有此病的可能性是90％，并計(jì)劃憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療(不進(jìn)行支氣管鏡檢查)。另一位醫(yī)師則認(rèn)為患此病的可能性僅為50％，她認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查。81臨床問題病例：82提問：你如何解決這個(gè)分歧？你是否會建議進(jìn)行支氣管鏡檢查或進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療方案？何種情況進(jìn)行支氣管鏡檢查是合適的？82提問：83臨床資料

－HIV合并肺孢子蟲型肺炎即使治療方案從一開始就是正確的話，死亡率仍有10％。如果延誤治療，其死亡率為40％。有30％接受了治療的病人出現(xiàn)副作用，而其中3％的副作用會導(dǎo)致死亡（即由藥物引致的死亡率為1％）該病支氣管鏡檢查的靈敏度為95％，特異度則亦為95％83臨床資料

－HIV合并肺孢子蟲型肺炎即使治療方案從一84分析懷疑非孢子蟲病有診斷試驗(yàn)可用，Sen=95%,Spe=95%好處：40％-10％＝30％壞處：1％行動點(diǎn)ATODDS：=1%/30%=1/30

是否陽性 95 5陰性 5(5%) 95(95%) 100 100診斷決策84分析 是否診斷決策85小結(jié)85小結(jié)86敏感度(Sen)

A/(A+C):意指有病的多少為陽性特異度(Spe)=D/(B+D):意指無病的多少為陰性準(zhǔn)確度(Accuracy)=(A+D)/(A+B+C+D):意指真陽性和真陰性所占比例患病率(Pre)=(A+C)/(A+B+C+D):意指有病病人所占比例陽性預(yù)測值(＋PV)=A/(A+B):意指陽性中多少真有病陰性預(yù)測值(＋PV)=D/(C+D):意指陰性中多少真無病陽性似然比(＋LR)=敏感度/(1–特異度):意指真陽性率是假陽性率的多少倍陰性似然比(－LR)=(1–敏感度)/特異度:意指假陰性率是真陰性率的多少倍漏診率(1—SEN)＝1－〔A/(A+C)〕誤診率(1—SPE)＝1-〔D/(B+D)〕驗(yàn)前比＝驗(yàn)前概率/(1-驗(yàn)前概率)=(a/a+b)/[1-a/(a+b)]=a/b驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比=a/b×LR=a1/b1驗(yàn)后概率＝驗(yàn)后比/(1＋驗(yàn)后比)=(A/B)/(1+A/B)=A/A+B

循證醫(yī)學(xué)中診斷性試驗(yàn)常用的指標(biāo)86敏感度(Sen)A/(A+C):意指有病的多少為陽性87

一.

研究的結(jié)果可靠嗎？

1、有無與“金標(biāo)準(zhǔn)”行“盲法”比較？2、被檢人群的代表性是否足夠大？是否包括不同嚴(yán)重程度？3、治療和未治療的病人？是否包括了適當(dāng)?shù)募膊∽V？包括容易混淆的疾?。?、試驗(yàn)研究的結(jié)果有否影響病人做“金標(biāo)準(zhǔn)”檢驗(yàn)？5、試驗(yàn)研究方法是否詳細(xì)描述？別人能否重復(fù)其試驗(yàn)？二、研究的結(jié)果是什么?

有否計(jì)算似然比(likelihoodratio)或提供計(jì)算似然比所需的數(shù)據(jù)？三.結(jié)果對我的病人有無幫助？1、研究結(jié)果的可重復(fù)性及結(jié)果解釋能否滿足我的工作環(huán)境？2、研究結(jié)果能否用于我的病人？3、研究結(jié)果是否會改變我的治療決策？4、病人是否因該試驗(yàn)而獲益？診斷性試驗(yàn)研究結(jié)果的評價(jià)

使用指南87診斷性試驗(yàn)研究結(jié)果的評價(jià)

使用指南88謝謝！88謝謝！89醫(yī)學(xué)是一門不確定性的科學(xué)和可能性的藝術(shù)

—WilliamOslerMedicineisascienceofuncertaintyandanartofprobability.

第一節(jié)

診斷性試驗(yàn)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要性89醫(yī)學(xué)是一門不確定性的科學(xué)和可能性的藝術(shù)Medicine90第二節(jié)對診斷性試驗(yàn)研究評估的基本要求

一、金標(biāo)準(zhǔn)的確定指當(dāng)前臨床醫(yī)師公認(rèn)的診斷疾病最可靠的方法，也稱標(biāo)準(zhǔn)診斷。用金標(biāo)準(zhǔn)將患者，正確區(qū)分“有病”或“無病”。它可以包括病理活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢、特殊檢查和影像診斷，以及長期隨訪的結(jié)果。二、盲法的使用單盲：是指在診斷性試驗(yàn)中，

判斷試驗(yàn)的人不知道該病例用金標(biāo)準(zhǔn)診斷“有病或無病?！彪p盲:檢測者不知道被檢測者是否有??；同時(shí)，應(yīng)用“金標(biāo)準(zhǔn)”者與應(yīng)用被檢試驗(yàn)者雙方均不知道對方的檢測結(jié)果。（防“診斷猜疑”偏倚Diagnosticsuspicionbias—比如：CT顯示肺部包塊，我們很可能就能“看到”原先沒有看到的相應(yīng)陰影；如果知道超聲心動圖的結(jié)果，我們很可能“聽到”原先未聽到的雜音）

90第二節(jié)對診斷性試驗(yàn)研究評估的基本要求

一、金標(biāo)準(zhǔn)的確定91二、特異度(specificity,SPE=d/b+d)

診斷性試驗(yàn)檢測為陰性的受試者在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為“無病”的受試者中所占的比例。特異度越高，誤診率(1—SPE)越低

，易漏診。有助于確定診斷。三、患病率(prevalence,PREV=a+c/a+b+c+d)

經(jīng)診斷性試驗(yàn)檢測的全部病例中，真正“有病”患者所占的比例。在級別不同的醫(yī)院中，某種疾病的患者集中程度不同，故患病率差別大，從而影響陽性預(yù)測值的結(jié)果。91二、特異度(specificity,SPE=d/b+d)92例患病率對預(yù)測值的影響(5)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)＋年齡>40歲＋肝硬化人群

肝癌

非肝癌AFP+

8000

9000

17000

+PV=47.06%AFP-

2000

81000

83000 Total

10000

90000

100000

Pre=10000/10萬92例患病率對預(yù)測值的影響(5)AFP診斷肝癌，靈敏度＝893文獻(xiàn)查新93文獻(xiàn)查新949495提高診斷試驗(yàn)效率的方法(2)采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法平行試驗(yàn)系列試驗(yàn)95提高診斷試驗(yàn)效率的方法(2)采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法96系列試驗(yàn)同時(shí)做幾個(gè)試驗(yàn)，全部試驗(yàn)陽性才定為陽性，其它定為陰性。提高特異度和陽性預(yù)測值(誤診減少但漏診增加)。計(jì)算：靈敏度＝試驗(yàn)A靈敏度×試驗(yàn)B靈敏度特異度＝試驗(yàn)A特異度＋[(1-試驗(yàn)A特異度)×試驗(yàn)B特異度]96系列試驗(yàn)同時(shí)做幾個(gè)試驗(yàn)，全部試驗(yàn)陽性才定為陽性，其它定為97HowtoUseanArticleAboutaDiagnosticTest

RomanJaeschke,GordonH.Guyatt,DavidL.Sackett,andtheEvidenceBasedMedicineWorkingGroup

BasedontheUsers‘GuidestoEvidence-basedMedicineandreproducedwithpermissionfromJAMA.(1994;271(5):389-391)and(1994;271(9):703-707).Copyright1995,AmericanMedicalAssociation.

《循證醫(yī)學(xué)》

Evidence-basedMedicine王家良，人民衛(wèi)生出版社2005年8月—本節(jié)課內(nèi)容的出處1HowtoUseanArticleAbouta98醫(yī)學(xué)是一門不確定性的科學(xué)和可能性的藝術(shù)

—WilliamOslerMedicineisascienceofuncertaintyandanartofprobability.

第一節(jié)

診斷性試驗(yàn)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要性2醫(yī)學(xué)是一門不確定性的科學(xué)和可能性的藝術(shù)Medicinei99第二節(jié)對診斷性試驗(yàn)研究評估的基本要求

一、金標(biāo)準(zhǔn)的確定指當(dāng)前臨床醫(yī)師公認(rèn)的診斷疾病最可靠的方法，也稱標(biāo)準(zhǔn)診斷。用金標(biāo)準(zhǔn)將患者，正確區(qū)分“有病”或“無病”。它可以包括病理活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢、特殊檢查和影像診斷，以及長期隨訪的結(jié)果。二、盲法的使用單盲：是指在診斷性試驗(yàn)中，

判斷試驗(yàn)的人不知道該病例用金標(biāo)準(zhǔn)診斷“有病或無病?！彪p盲:檢測者不知道被檢測者是否有??；同時(shí)，應(yīng)用“金標(biāo)準(zhǔn)”者與應(yīng)用被檢試驗(yàn)者雙方均不知道對方的檢測結(jié)果。（防“診斷猜疑”偏倚Diagnosticsuspicionbias—比如：CT顯示肺部包塊，我們很可能就能“看到”原先沒有看到的相應(yīng)陰影；如果知道超聲心動圖的結(jié)果，我們很可能“聽到”原先未聽到的雜音）

3第二節(jié)對診斷性試驗(yàn)研究評估的基本要求

一、金標(biāo)準(zhǔn)的確定100三、研究對象的選擇（被檢人群情況）

研究對象包括兩組：一組是用金標(biāo)準(zhǔn)確診“有病”的病例組，病例組應(yīng)包括各型病例。另一組是金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為“無該病”的其它病例（各型、各期），特別是易混淆的病例，稱對照組。病人人群的代表量應(yīng)足夠大、廣。以確保檢測差異不是由年齡、性別、飲食、活動等非疾病因素所造成。診斷性試驗(yàn)的真正價(jià)值在于它能夠鑒別目標(biāo)疾病與其他容易混淆的疾病或狀態(tài)。如Thomson在36例晚期結(jié)直腸癌病人的診斷試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)有35例病人癌胚抗原(Carcino-embryonic-antigen)升高，而在正常人和其他的病人則癌胚抗原水平很低。因此，他們斷定癌胚抗原在診斷結(jié)直腸癌方面很有價(jià)值，甚至作為篩選手段。但后來的研究發(fā)現(xiàn)，如果將病人人群擴(kuò)展到早期結(jié)直腸癌病人和其他癌癥病人以及其他消化道疾病，癌胚抗原的診斷準(zhǔn)確度就明顯下降。因此，癌胚抗原已不再作為診斷和篩選指標(biāo)，只作為結(jié)直腸癌病人的隨訪指標(biāo)。69年

4三、研究對象的選擇（被檢人群情況）101四、診斷性試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果作比較判斷新診斷性試驗(yàn)的臨床價(jià)值，應(yīng)當(dāng)將其結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果進(jìn)行同步對比，評估時(shí)要求每個(gè)病例，必須都有兩項(xiàng)（即金標(biāo)準(zhǔn)與新試驗(yàn)）檢查的結(jié)果，并按要求列出四格表。5四、診斷性試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果作比較102

金標(biāo)準(zhǔn)有病無病合計(jì)陽性真陽性（A）假陽性（B）A＋B

陰性假陰性（C）真陰性（D）C＋D

合計(jì)A＋CB＋DA＋B＋C＋D四格表的排列診斷試驗(yàn)6103第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)中診斷性試驗(yàn)常用的指標(biāo)

一、敏感度（sensitivity,SEN=a/a+c）診斷性試驗(yàn)檢測為陽性的病例在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為“有病”的病例中所占的比例。敏感度越高，漏診率(1—SEN)越少

，易誤診，有助于排除相應(yīng)的疾病。7第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)中診斷性試驗(yàn)常用的指標(biāo)

一、敏感度（sen104二、特異度(specificity,SPE=d/b+d)

診斷性試驗(yàn)檢測為陰性的受試者在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為“無病”的受試者中所占的比例。特異度越高，誤診率(1—SPE)越低

，易漏診。有助于確定診斷。三、患病率(prevalence,PREV=a+c/a+b+c+d)

經(jīng)診斷性試驗(yàn)檢測的全部病例中，真正“有病”患者所占的比例。在級別不同的醫(yī)院中，某種疾病的患者集中程度不同，故患病率差別大，從而影響陽性預(yù)測值的結(jié)果。8二、特異度(specificity,SPE=d/b+d)105

靈敏度和特異度的特點(diǎn)當(dāng)試驗(yàn)方法和陽性標(biāo)準(zhǔn)固定時(shí)，每個(gè)診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度是恒定的。區(qū)分診斷試驗(yàn)正常和異常的臨界點(diǎn)會影響靈敏度和特異度。靈敏度高的試驗(yàn)適用于疾病漏診可能會造成嚴(yán)重后果(AIDS)有幾個(gè)假設(shè)診斷，為排除某病的診斷用于篩檢無癥狀病人而該病的發(fā)病率又比較低，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)，價(jià)值更大9靈敏度和特異度的特點(diǎn)當(dāng)試驗(yàn)方法和陽性標(biāo)準(zhǔn)固定時(shí)，每個(gè)診斷106

特異度高的試驗(yàn)適用于凡假陽性結(jié)果會導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)要肯定診斷時(shí)，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陽性時(shí)，價(jià)值更大10特異度高的試驗(yàn)適用于107四、陽性預(yù)測值（positive,+PV

診斷性試驗(yàn)檢測為陽性的全部病例中，用金標(biāo)準(zhǔn)診斷為“有病”的病例所占的比例。

+PV=a/a+b）五、陽性似然比（positivelikelihoodratio,+LR）診斷性試驗(yàn)中，真陽性在“有病”患者中的比例與假陽性在無病例數(shù)中比例的比值。表明診斷性試驗(yàn)陽性時(shí)患病機(jī)會的比值，比值越大則患病的概率越大。

+LR=a/a+c/b/b+d=Sen/1-Spe循證醫(yī)學(xué)中診斷性試驗(yàn)常用的指標(biāo)11四、陽性預(yù)測值（positive,+PV108預(yù)測值的特點(diǎn)靈敏度越高的試驗(yàn)，陰性預(yù)測值越高；特異度越高的試驗(yàn)，陽性預(yù)測值越高；患病率的高低對預(yù)測值的影響更大。12預(yù)測值的特點(diǎn)靈敏度越高的試驗(yàn)，陰性預(yù)測值越高；109例患病率對預(yù)測值的影響(1)監(jiān)護(hù)病房CK診斷心梗(CK<80=CK-) 心梗 無心梗CK+ 215(93%) 16 231 +PV=93%CK- 15 114(88%) 129 -PV=88%Total 230 130 360 Pre=64%普通醫(yī)院CK診斷心梗(CK<80=CK-) 心梗 無心梗CK+ 215(93%) 248 463 +PV=46%CK- 15 1822(88%) 1837 -PV=99%Total 230 2070 2300 Pre=10%

患病率×靈敏度+PV=

患病率×靈敏度＋(1-患病率)(1－特異度)13例患病率對預(yù)測值的影響(1)監(jiān)護(hù)病房CK診斷心梗(CK110例患病率對預(yù)測值的影響(2)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％一般人群

肝癌 非肝癌AFP+ 8 9999 10007 +PV=0.08%AFP- 2 89991 89993Total 10 99990 100000 Pre=10/10萬

患病率×靈敏度+PV=

患病率×靈敏度＋(1-患病率)(1－特異度)14例患病率對預(yù)測值的影響(2)AFP診斷肝癌，靈敏度＝8111例患病率對預(yù)測值的影響(3)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)人群 肝癌 非肝癌AFP+ 80 9990 10070 +PV=0.8%AFP- 20 89910 89930Total 100 99900 100000 Pre=100/10萬15例患病率對預(yù)測值的影響(3)AFP診斷肝癌，靈敏度＝8112例患病率對預(yù)測值的影響(4)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)＋年齡>40歲人群 肝癌 非肝癌AFP+ 800 9900 10700 +PV=7.48%AFP- 200

89100 89300 Total 1000 99000 100000

Pre=1000/10萬16例患病率對預(yù)測值的影響(4)AFP診斷肝