股骨頭骨骺缺血性壞死課件

Content概述流行病學(xué)病因臨床表現(xiàn)病理影像表現(xiàn)診斷與鑒別診斷

治療與預(yù)后Content概述1概述

定義：兒童期股骨頭骨骺?jī)?nèi)骨化中心的全部或部分缺血壞死，并可伴有軟骨內(nèi)化骨紊亂；最早于1910年由美國(guó)的Legg、法國(guó)的Calve和德國(guó)的Perthes三位學(xué)者同時(shí)分別報(bào)道的此病，因此稱(chēng)為L(zhǎng)egg-Calve-Perthes?。ê?jiǎn)稱(chēng)Perthes病或LCPD）；目前普遍承認(rèn)本病是一各自愈性、自限性疾??；

概述定義：兒童期股骨頭骨骺?jī)?nèi)骨化中心的全部2同名詞：扁平髖；股骨頭骨骺骨軟骨炎；股骨頭骨骺骨軟骨??；股骨頭骨骺無(wú)菌性壞死；假性關(guān)節(jié)痛；巨髖癥；同名詞：扁平髖；3流行病學(xué)

好發(fā)于2~14歲，以4~8歲多見(jiàn)，男女比例約：5：1；多為單側(cè)發(fā)病

，雙側(cè)病變占10%；發(fā)病年齡越小其預(yù)后越好。流行病學(xué)好發(fā)于2~14歲，以4~8歲多4病因

本病的病因和發(fā)病機(jī)理至今未明，但研究已經(jīng)證明：在Perthes病早、中、晚期病例中均存在股骨頭、頸骨內(nèi)壓增高和靜脈回流障礙。一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：

病因本病的病因和發(fā)病機(jī)理至今未明，但研究51、兒童股骨頭血管解剖上的異常和缺陷；2、髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)和股骨近端骨髓腔內(nèi)壓力增高；3、髖關(guān)節(jié)外傷因素；4、遺傳因素；5、其它因素：部分Perthes病兒童常伴有其它部位的先天性畸形和發(fā)育異常；環(huán)境因素、內(nèi)分泌因素、血液本身的因素、藥物因素等也可誘發(fā)本?。?、兒童股骨頭血管解剖上的異常和缺陷；6臨床表現(xiàn)起病緩慢，病程長(zhǎng)，早期無(wú)明顯癥狀髖部疼痛、乏力、跛行（間歇性緩解）患肢變短、輕度屈曲或內(nèi)收畸形外展與內(nèi)收稍受限晚期患肢肌肉輕度萎縮臨床表現(xiàn)起病緩慢，病程長(zhǎng)，早期無(wú)明顯癥狀7病理

股骨頭骨骺缺血性壞死的病理過(guò)程，主要是骨壞死和骨修復(fù)的交替進(jìn)行，一般分四個(gè)階段：

病理股骨頭骨骺缺血性壞死的病理過(guò)程，主要是8缺血壞死期：關(guān)節(jié)囊腫脹，滑膜充血水腫和關(guān)節(jié)液滲出增多；骨骺前外側(cè)最早受累，骨陷窩多空虛，骨髓腔由無(wú)定形的碎屑填充，骨小梁碎裂成片狀或壓縮成塊；此期股骨頭輪廓可無(wú)明顯變化，或骨骺輕度變扁；壞死期約6~12個(gè)月，臨床一般無(wú)癥狀。缺血壞死期：關(guān)節(jié)囊腫脹，滑膜充血水腫和關(guān)節(jié)液9修復(fù)期：壞死骨吸收，血管結(jié)締組織爬行替代；歷時(shí)約1~2年；愈合期：骨吸收停止，新生骨形成替代纖維肉芽組織；新生骨小梁塑形至整個(gè)骨骺骨化完成，此過(guò)程股骨頭變形仍可發(fā)生；修復(fù)期：壞死骨吸收，血管結(jié)締組織爬行10畸形殘留期：骨愈合完成，股骨頭不同程度畸形，如扁平狀、馬鞍狀、股骨頸增寬、髖內(nèi)翻等?；螝埩羝冢汗怯贤瓿桑晒穷^不同程度11影像表現(xiàn)

X線檢查是臨床診斷的主要依據(jù)，必須拍攝高質(zhì)量的X線片，包括雙髖關(guān)節(jié)的骨盆正位和側(cè)位，后者即“蛙氏位”，以便了解股骨頭病變的確切部位和破壞程度。影像表現(xiàn)12X線分型卡特羅爾（Catterall1971）分型法托尼斯(Tonnis1976)分型法索樂(lè)特（Sallter1984）分型法股骨頭外側(cè)柱（Herring）分型法等等X線分型13分型的目的是為了解病變程度選擇治療方法，不論哪種分型方法都是以X線片所見(jiàn)來(lái)判斷股骨頭受累的范圍及程度。為了便于理解掌握分型標(biāo)準(zhǔn)，在介紹具體分型方法之前，將這些分型共同點(diǎn)加以歸納：股骨頭骨骺的受累范圍小于它的一半或只是少部分則為Ⅰ期，如累及超過(guò)一半則為Ⅱ、Ⅲ期，如果累及其全部則為Ⅳ期。分型的目的是為了解病變程度選擇治療方法，不論哪種分型方法都是14卡特羅爾分型（Catterall1971)根據(jù)病理改變，結(jié)合X線片上股骨頭受累情況，確定的分類(lèi)方法，它對(duì)指導(dǎo)臨床治療和估計(jì)預(yù)后均有指導(dǎo)意義，已被臨床醫(yī)生普扁接受與應(yīng)用。Catterall分型法分為四期，主要依據(jù)股骨頭受累程度和“頭危象”征來(lái)分期：卡特羅爾分型（Catterall1971)根據(jù)病理改變，結(jié)15

Catterall分型Ⅰ期：僅為骨骺的前方受累，無(wú)塌陷，受累部完全吸收，而沒(méi)有死骨。

16正位片：骨骺出現(xiàn)囊性表現(xiàn)，或呈新月?tīng)钴浌窍鹿钦鄹淖儯叨葻o(wú)改變或輕度變扁；側(cè)位片：僅僅是骨骺前部改變，受累骨骺部分下的干骺端改變。正位片：骨骺出現(xiàn)囊性表現(xiàn)，或呈新月?tīng)钴浌窍鹿钦鄹淖?，但高度無(wú)17股骨頭骨骺缺血性壞死課件18Ⅱ期：病變侵及股骨頭的50%，股骨頭的前外側(cè)受累，而其內(nèi)側(cè)和外側(cè)柱均未受累；受累部出現(xiàn)塌陷及死骨形成；Catterall分型Catterall分型19正位片：骨骺?jī)?nèi)側(cè)和外側(cè)見(jiàn)到被正常骨包繞的卵圓形密度增高的死骨塊；側(cè)位片：死骨在后側(cè)與正常骨分離呈“V”型為本期特點(diǎn)，股骨頭骨骺輕度變扁，干骺端前方見(jiàn)清晰的囊性變，為暫時(shí)性的并隨著愈合面消失。正位片：骨骺?jī)?nèi)側(cè)和外側(cè)見(jiàn)到被正常骨包繞的卵圓形密度增高的死骨20股骨頭骨骺缺血性壞死課件21股骨頭骨骺缺血性壞死課件22Ⅲ期：病變侵入股骨頭的75%；包括外側(cè)柱，廣泛干骺端受累；Catterall分型Ⅲ期：病變侵入股骨頭的75%；包括外側(cè)柱，廣泛干骺端受累；C23正位片示，早期見(jiàn)到“頭中頭”現(xiàn)象，后期見(jiàn)萎陷的死骨位于中心，其內(nèi)側(cè)和外側(cè)有很小的正常骨的節(jié)裂；側(cè)位片示，僅頭的后側(cè)很小部分未受累，干骺端呈彌漫性改變，常伴有股骨頸增寬；正位片示，早期見(jiàn)到“頭中頭”現(xiàn)象，后期見(jiàn)萎陷的死骨位于中心，24股骨頭骨骺缺血性壞死課件25Ⅳ期：全股骨頭骨骺受累；Catterall分型Ⅳ期：全股骨頭骨骺受累；Catterall分型26正位片示：骨骺塌陷呈致密的線狀，頭變扁平，骨骺向前、后移位，出現(xiàn)蘑菇頭改變；側(cè)位片示，后側(cè)的正常骨骺消失，被不規(guī)則后線性不透光的結(jié)構(gòu)代替，干骺端改變更廣泛。正位片示：骨骺塌陷呈致密的線狀，頭變扁平，骨骺向前、后移位，27Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期28Catterall認(rèn)為，預(yù)后差的病兒一般為Ⅲ或Ⅳ期。當(dāng)X線片上出現(xiàn)以下五個(gè)“臨危征象”時(shí)，則預(yù)后不良。①Gage征；②干骺部廣泛的骨反應(yīng)；③骨骺外側(cè)部鈣化；④股骨頭外側(cè)半脫位；⑤水平骺板；Catterall認(rèn)為，預(yù)后差的病兒一般為Ⅲ或Ⅳ期。當(dāng)X線片29①Gage征：股骨頭骨骺外側(cè)有一個(gè)小的“V”型骨質(zhì)疏松碎片；即頭骺與相鄰的干骺部外側(cè)區(qū)出現(xiàn)一骨化不全區(qū)域；①Gage征：股骨頭骨骺外側(cè)有一個(gè)小的“V”型骨質(zhì)疏松30

②干骺部廣泛的骨反應(yīng)；④股骨頭外側(cè)半脫位；

31③骨骺外側(cè)部鈣化;③骨骺外側(cè)部鈣化;32⑤骺板呈水平，產(chǎn)生剪切力，造成股骨頭的半脫位。⑤骺板呈水平，產(chǎn)生剪切力，造成股骨頭的半脫位。33MRI表現(xiàn)：早期關(guān)節(jié)腔積液、骨髓水腫、關(guān)節(jié)軟骨增生，T1WI和T2WI上骨骺?jī)?nèi)可見(jiàn)線狀或片狀低信號(hào)；進(jìn)展期骨折和新生骨形成，骨骺?jī)?nèi)在T2WI上見(jiàn)大片狀低信號(hào)。骨骺線可增寬、變形；修復(fù)期

T1WI和T2WI上，骨骺壞死區(qū)和正常骨質(zhì)間可見(jiàn)線狀低號(hào)，稱(chēng)為“線樣征”，T2WI上在線低信號(hào)內(nèi)側(cè)可見(jiàn)一線狀高信號(hào)，呈“雙線征”。MRI表現(xiàn)：早期關(guān)節(jié)腔積液、骨髓水腫、關(guān)節(jié)軟骨增34病例一女，10歲，右髖關(guān)節(jié)疼痛一周，近期加重病例一女，10歲，右髖關(guān)節(jié)疼痛一周，近期加重35股骨頭骨骺缺血性壞死課件36病例二病例二376個(gè)月后6個(gè)月后38股骨頭骨骺缺血性壞死課件39股骨頭骨骺缺血性壞死課件40病例三男，11歲，左髖關(guān)節(jié)酸痛不適伴活動(dòng)受限近一年；外院按“強(qiáng)直性脊柱炎”給予相應(yīng)治療；療效差?，F(xiàn)左下肢跛行步態(tài)；左髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍明顯減少病例三男，11歲，左髖關(guān)節(jié)酸痛不適伴活動(dòng)受限近一年；外院按“41股骨頭骨骺缺血性壞死課件42股骨頭骨骺缺血性壞死課件43股骨頭骨骺缺血性壞死課件44診斷早期X線片上出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)腫脹、股骨頭向外側(cè)移位超過(guò)2mm，應(yīng)定期復(fù)查X線片，一但出現(xiàn)骨骺密度改變等征象，即可診斷本病。MRI：早期Perthes病主要為滑膜炎的改變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液，骨髓水腫，關(guān)節(jié)軟骨增生等，骨骺?jī)?nèi)出現(xiàn)條帶狀、結(jié)節(jié)狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)區(qū)或骺軟骨增厚，應(yīng)做出診斷。核素掃描對(duì)早期診斷有重要價(jià)值。一般采用靜脈注入99锝，然后做股骨頭閃爍照像。在骨壞死區(qū)，出現(xiàn)放射性濃聚。診斷早期X線片上出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)腫脹、股骨頭向外側(cè)移位超過(guò)2mm，45B超檢查可了解髖關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)囊及滑膜有無(wú)增厚及關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨脫落情況，對(duì)診斷有參加價(jià)值。部分病兒有血沉的輕度增快。骨內(nèi)壓的測(cè)定有助于早期診斷。在股骨近端髓腔內(nèi)插針測(cè)定，正常骨內(nèi)壓低于30mmHg,早期Perthes病的骨內(nèi)壓可超越此值。B超檢查可了解髖關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)囊及滑膜有無(wú)增厚及關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨脫46鑒別診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核：好發(fā)于兒童，常繼發(fā)于肺結(jié)核，全身癥狀較明顯，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，逐漸加重而至活動(dòng)功能障礙。X線顯示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞明顯，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織內(nèi)可伴發(fā)冷膿腫。鑒別診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核：好發(fā)于兒童，常繼發(fā)于肺結(jié)核，全身癥狀較明47髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎：好發(fā)于3~9歲兒童，病情短暫，多由病毒感染所致，由于關(guān)節(jié)內(nèi)積液，也可產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)障礙。本病病程較短，癥狀消失快，關(guān)節(jié)液做病毒抗原-抗體檢測(cè)有助于診斷。其它：股骨頭骨骺骨髓炎，化膿性髖關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性點(diǎn)狀骨骺發(fā)育不良，粘多糖病、甲狀腺功能減退、先天性髖內(nèi)翻、克汀病等須與本病相鑒別。髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎：好發(fā)于3~9歲兒童，病情短暫，多由病毒感48治療目的1、避免負(fù)重，防止股骨頭塌陷，保持股骨頭正常外形；2、使股骨頭能深置于髖臼內(nèi)，以利于股骨頭的生物塑形，保持髖關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)；3、改善或恢復(fù)股骨頭的血循環(huán)，促進(jìn)骨壞死區(qū)的修復(fù)，縮短病程。治療目的491、非手術(shù)治療包括各種矯形支具，主要目的是增加髖臼對(duì)股骨頭的包容和避免髖關(guān)節(jié)負(fù)重。適用于CatterallⅠ期和Ⅱ期的病變。1、非手術(shù)治療包括各種矯形支具，主要目的是增加髖臼對(duì)股骨頭502、手術(shù)治療主要目的是把具有塑造潛力的股骨頭骨骺完全置入髖臼內(nèi)，恢復(fù)股骨頭與髖臼的同心圓關(guān)系，增加股骨頭的包容。2、手術(shù)治療主要目的是把具有塑造潛力的股骨頭骨骺完全置入髖51股骨上端內(nèi)翻截骨術(shù)：包括:①Ⅲ期和Ⅳ期病變；②8~10歲兒童精神或其因素，不能采用支具實(shí)現(xiàn)股骨頭包容的Ⅱ期病變；③關(guān)節(jié)造影顯示股骨頭包容不好，或伴有前傾角過(guò)大或CE角較小者。股骨上端內(nèi)翻截骨術(shù)：包括:52Salter骨盆截骨術(shù)：手術(shù)指征是整個(gè)骨骺受累的6歲以上兒童，或有髖關(guān)節(jié)半脫位者?；で谐g(shù)：手術(shù)指征：①Catterall

Ⅱ期和Ⅲ期病變；②12歲以下的兒童③早期的Ⅳ期病例。Chiari骨盆截骨術(shù)：適用于CatterallⅢ、Ⅳ期病例伴有股骨頭扁平增寬，包容不全，且有伴脫位者。一般手術(shù)年齡在7-8歲以上為宜，不要太小。Salter骨盆截骨術(shù)：手術(shù)指征是整個(gè)骨骺受累的6歲以上兒53髖臼造蓋術(shù)：目的是增加對(duì)股骨頭的包容，適用于6歲以上的任何年齡病兒。手術(shù)適應(yīng)證是：①股骨頭扁平、增寬、包容差；②股骨頭的半脫位。帶血供骨塊或骨膜瓣移值術(shù)：目的是為缺血的股骨頭骨骺提供新的血供來(lái)源。手術(shù)指征：CatterallⅡⅢⅣ期病例，其中以ⅡⅢ期為佳。髖臼造蓋術(shù)：目的是增加對(duì)股骨頭的包容，適用于6歲以上的任何年54預(yù)后年齡越小，預(yù)后越好6歲以下發(fā)病者，很少發(fā)生骨關(guān)節(jié)?。?-9歲的病兒將有38%殘留畸形，在中年即可發(fā)生骨關(guān)節(jié)??；10歲以上發(fā)病者，將在后期發(fā)生骨關(guān)節(jié)病。女童比男童的預(yù)后差這主要是由于女童的骨骺成熟比男童為早，故獲得塑形的時(shí)間短。預(yù)后年齡越小，預(yù)后越好6歲以下發(fā)病者，很少發(fā)生骨關(guān)節(jié)?。?5股骨頭骺被侵及范圍與預(yù)后成正比早期在干骺端有變化，增寬范圍大于3-4mm，并在以后的觀察中不斷發(fā)展，同時(shí)干骺端有囊性變，預(yù)后也較差。髖臼不能完全覆蓋股骨頭顯示不良預(yù)后。其它在病變進(jìn)展期患者能堅(jiān)持不負(fù)重1-2年，則效果較好。股骨頭骺被侵及范圍與預(yù)后成正比早期在干骺端有變化，增寬范56股骨頭骨骺缺血性壞死課件57Thankyou!Thankyou!58Content概述流行病學(xué)病因臨床表現(xiàn)病理影像表現(xiàn)診斷與鑒別診斷

治療與預(yù)后Content概述59概述

定義：兒童期股骨頭骨骺?jī)?nèi)骨化中心的全部或部分缺血壞死，并可伴有軟骨內(nèi)化骨紊亂；最早于1910年由美國(guó)的Legg、法國(guó)的Calve和德國(guó)的Perthes三位學(xué)者同時(shí)分別報(bào)道的此病，因此稱(chēng)為L(zhǎng)egg-Calve-Perthes病（簡(jiǎn)稱(chēng)Perthes病或LCPD）；目前普遍承認(rèn)本病是一各自愈性、自限性疾病；

概述定義：兒童期股骨頭骨骺?jī)?nèi)骨化中心的全部60同名詞：扁平髖；股骨頭骨骺骨軟骨炎；股骨頭骨骺骨軟骨??；股骨頭骨骺無(wú)菌性壞死；假性關(guān)節(jié)痛；巨髖癥；同名詞：扁平髖；61流行病學(xué)

好發(fā)于2~14歲，以4~8歲多見(jiàn)，男女比例約：5：1；多為單側(cè)發(fā)病

，雙側(cè)病變占10%；發(fā)病年齡越小其預(yù)后越好。流行病學(xué)好發(fā)于2~14歲，以4~8歲多62病因

本病的病因和發(fā)病機(jī)理至今未明，但研究已經(jīng)證明：在Perthes病早、中、晚期病例中均存在股骨頭、頸骨內(nèi)壓增高和靜脈回流障礙。一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：

病因本病的病因和發(fā)病機(jī)理至今未明，但研究631、兒童股骨頭血管解剖上的異常和缺陷；2、髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)和股骨近端骨髓腔內(nèi)壓力增高；3、髖關(guān)節(jié)外傷因素；4、遺傳因素；5、其它因素：部分Perthes病兒童常伴有其它部位的先天性畸形和發(fā)育異常；環(huán)境因素、內(nèi)分泌因素、血液本身的因素、藥物因素等也可誘發(fā)本?。?、兒童股骨頭血管解剖上的異常和缺陷；64臨床表現(xiàn)起病緩慢，病程長(zhǎng)，早期無(wú)明顯癥狀髖部疼痛、乏力、跛行（間歇性緩解）患肢變短、輕度屈曲或內(nèi)收畸形外展與內(nèi)收稍受限晚期患肢肌肉輕度萎縮臨床表現(xiàn)起病緩慢，病程長(zhǎng)，早期無(wú)明顯癥狀65病理

股骨頭骨骺缺血性壞死的病理過(guò)程，主要是骨壞死和骨修復(fù)的交替進(jìn)行，一般分四個(gè)階段：

病理股骨頭骨骺缺血性壞死的病理過(guò)程，主要是66缺血壞死期：關(guān)節(jié)囊腫脹，滑膜充血水腫和關(guān)節(jié)液滲出增多；骨骺前外側(cè)最早受累，骨陷窩多空虛，骨髓腔由無(wú)定形的碎屑填充，骨小梁碎裂成片狀或壓縮成塊；此期股骨頭輪廓可無(wú)明顯變化，或骨骺輕度變扁；壞死期約6~12個(gè)月，臨床一般無(wú)癥狀。缺血壞死期：關(guān)節(jié)囊腫脹，滑膜充血水腫和關(guān)節(jié)液67修復(fù)期：壞死骨吸收，血管結(jié)締組織爬行替代；歷時(shí)約1~2年；愈合期：骨吸收停止，新生骨形成替代纖維肉芽組織；新生骨小梁塑形至整個(gè)骨骺骨化完成，此過(guò)程股骨頭變形仍可發(fā)生；修復(fù)期：壞死骨吸收，血管結(jié)締組織爬行68畸形殘留期：骨愈合完成，股骨頭不同程度畸形，如扁平狀、馬鞍狀、股骨頸增寬、髖內(nèi)翻等?；螝埩羝冢汗怯贤瓿?，股骨頭不同程度69影像表現(xiàn)

X線檢查是臨床診斷的主要依據(jù)，必須拍攝高質(zhì)量的X線片，包括雙髖關(guān)節(jié)的骨盆正位和側(cè)位，后者即“蛙氏位”，以便了解股骨頭病變的確切部位和破壞程度。影像表現(xiàn)70X線分型卡特羅爾（Catterall1971）分型法托尼斯(Tonnis1976)分型法索樂(lè)特（Sallter1984）分型法股骨頭外側(cè)柱（Herring）分型法等等X線分型71分型的目的是為了解病變程度選擇治療方法，不論哪種分型方法都是以X線片所見(jiàn)來(lái)判斷股骨頭受累的范圍及程度。為了便于理解掌握分型標(biāo)準(zhǔn)，在介紹具體分型方法之前，將這些分型共同點(diǎn)加以歸納：股骨頭骨骺的受累范圍小于它的一半或只是少部分則為Ⅰ期，如累及超過(guò)一半則為Ⅱ、Ⅲ期，如果累及其全部則為Ⅳ期。分型的目的是為了解病變程度選擇治療方法，不論哪種分型方法都是72卡特羅爾分型（Catterall1971)根據(jù)病理改變，結(jié)合X線片上股骨頭受累情況，確定的分類(lèi)方法，它對(duì)指導(dǎo)臨床治療和估計(jì)預(yù)后均有指導(dǎo)意義，已被臨床醫(yī)生普扁接受與應(yīng)用。Catterall分型法分為四期，主要依據(jù)股骨頭受累程度和“頭危象”征來(lái)分期：卡特羅爾分型（Catterall1971)根據(jù)病理改變，結(jié)73

Catterall分型Ⅰ期：僅為骨骺的前方受累，無(wú)塌陷，受累部完全吸收，而沒(méi)有死骨。

74正位片：骨骺出現(xiàn)囊性表現(xiàn)，或呈新月?tīng)钴浌窍鹿钦鄹淖?，但高度無(wú)改變或輕度變扁；側(cè)位片：僅僅是骨骺前部改變，受累骨骺部分下的干骺端改變。正位片：骨骺出現(xiàn)囊性表現(xiàn)，或呈新月?tīng)钴浌窍鹿钦鄹淖?，但高度無(wú)75股骨頭骨骺缺血性壞死課件76Ⅱ期：病變侵及股骨頭的50%，股骨頭的前外側(cè)受累，而其內(nèi)側(cè)和外側(cè)柱均未受累；受累部出現(xiàn)塌陷及死骨形成；Catterall分型Catterall分型77正位片：骨骺?jī)?nèi)側(cè)和外側(cè)見(jiàn)到被正常骨包繞的卵圓形密度增高的死骨塊；側(cè)位片：死骨在后側(cè)與正常骨分離呈“V”型為本期特點(diǎn)，股骨頭骨骺輕度變扁，干骺端前方見(jiàn)清晰的囊性變，為暫時(shí)性的并隨著愈合面消失。正位片：骨骺?jī)?nèi)側(cè)和外側(cè)見(jiàn)到被正常骨包繞的卵圓形密度增高的死骨78股骨頭骨骺缺血性壞死課件79股骨頭骨骺缺血性壞死課件80Ⅲ期：病變侵入股骨頭的75%；包括外側(cè)柱，廣泛干骺端受累；Catterall分型Ⅲ期：病變侵入股骨頭的75%；包括外側(cè)柱，廣泛干骺端受累；C81正位片示，早期見(jiàn)到“頭中頭”現(xiàn)象，后期見(jiàn)萎陷的死骨位于中心，其內(nèi)側(cè)和外側(cè)有很小的正常骨的節(jié)裂；側(cè)位片示，僅頭的后側(cè)很小部分未受累，干骺端呈彌漫性改變，常伴有股骨頸增寬；正位片示，早期見(jiàn)到“頭中頭”現(xiàn)象，后期見(jiàn)萎陷的死骨位于中心，82股骨頭骨骺缺血性壞死課件83Ⅳ期：全股骨頭骨骺受累；Catterall分型Ⅳ期：全股骨頭骨骺受累；Catterall分型84正位片示：骨骺塌陷呈致密的線狀，頭變扁平，骨骺向前、后移位，出現(xiàn)蘑菇頭改變；側(cè)位片示，后側(cè)的正常骨骺消失，被不規(guī)則后線性不透光的結(jié)構(gòu)代替，干骺端改變更廣泛。正位片示：骨骺塌陷呈致密的線狀，頭變扁平，骨骺向前、后移位，85Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期86Catterall認(rèn)為，預(yù)后差的病兒一般為Ⅲ或Ⅳ期。當(dāng)X線片上出現(xiàn)以下五個(gè)“臨危征象”時(shí)，則預(yù)后不良。①Gage征；②干骺部廣泛的骨反應(yīng)；③骨骺外側(cè)部鈣化；④股骨頭外側(cè)半脫位；⑤水平骺板；Catterall認(rèn)為，預(yù)后差的病兒一般為Ⅲ或Ⅳ期。當(dāng)X線片87①Gage征：股骨頭骨骺外側(cè)有一個(gè)小的“V”型骨質(zhì)疏松碎片；即頭骺與相鄰的干骺部外側(cè)區(qū)出現(xiàn)一骨化不全區(qū)域；①Gage征：股骨頭骨骺外側(cè)有一個(gè)小的“V”型骨質(zhì)疏松88

②干骺部廣泛的骨反應(yīng)；④股骨頭外側(cè)半脫位；

89③骨骺外側(cè)部鈣化;③骨骺外側(cè)部鈣化;90⑤骺板呈水平，產(chǎn)生剪切力，造成股骨頭的半脫位。⑤骺板呈水平，產(chǎn)生剪切力，造成股骨頭的半脫位。91MRI表現(xiàn)：早期關(guān)節(jié)腔積液、骨髓水腫、關(guān)節(jié)軟骨增生，T1WI和T2WI上骨骺?jī)?nèi)可見(jiàn)線狀或片狀低信號(hào)；進(jìn)展期骨折和新生骨形成，骨骺?jī)?nèi)在T2WI上見(jiàn)大片狀低信號(hào)。骨骺線可增寬、變形；修復(fù)期

T1WI和T2WI上，骨骺壞死區(qū)和正常骨質(zhì)間可見(jiàn)線狀低號(hào)，稱(chēng)為“線樣征”，T2WI上在線低信號(hào)內(nèi)側(cè)可見(jiàn)一線狀高信號(hào)，呈“雙線征”。MRI表現(xiàn)：早期關(guān)節(jié)腔積液、骨髓水腫、關(guān)節(jié)軟骨增92病例一女，10歲，右髖關(guān)節(jié)疼痛一周，近期加重病例一女，10歲，右髖關(guān)節(jié)疼痛一周，近期加重93股骨頭骨骺缺血性壞死課件94病例二病例二956個(gè)月后6個(gè)月后96股骨頭骨骺缺血性壞死課件97股骨頭骨骺缺血性壞死課件98病例三男，11歲，左髖關(guān)節(jié)酸痛不適伴活動(dòng)受限近一年；外院按“強(qiáng)直性脊柱炎”給予相應(yīng)治療；療效差。現(xiàn)左下肢跛行步態(tài)；左髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍明顯減少病例三男，11歲，左髖關(guān)節(jié)酸痛不適伴活動(dòng)受限近一年；外院按“99股骨頭骨骺缺血性壞死課件100股骨頭骨骺缺血性壞死課件101股骨頭骨骺缺血性壞死課件102診斷早期X線片上出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)腫脹、股骨頭向外側(cè)移位超過(guò)2mm，應(yīng)定期復(fù)查X線片，一但出現(xiàn)骨骺密度改變等征象，即可診斷本病。MRI：早期Perthes病主要為滑膜炎的改變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液，骨髓水腫，關(guān)節(jié)軟骨增生等，骨骺?jī)?nèi)出現(xiàn)條帶狀、結(jié)節(jié)狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)區(qū)或骺軟骨增厚，應(yīng)做出診斷。核素掃描對(duì)早期診斷有重要價(jià)值。一般采用靜脈注入99锝，然后做股骨頭閃爍照像。在骨壞死區(qū)，出現(xiàn)放射性濃聚。診斷早期X線片上出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)腫脹、股骨頭向外側(cè)移位超過(guò)2mm，103B超檢查可了解髖關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)囊及滑膜有無(wú)增厚及關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨脫落情況，對(duì)診斷有參加價(jià)值。部分病兒有血沉的輕度增快。骨內(nèi)壓的測(cè)定有助于早期診斷。在股骨近端髓腔內(nèi)插針測(cè)定，正常骨內(nèi)壓低于30mmHg,早期Perthes病的骨內(nèi)壓可超越此值。B超檢查可了解髖關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)囊及滑膜有無(wú)增厚及關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨脫104鑒別診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核：好發(fā)于兒童，常繼發(fā)于肺結(jié)核，全身癥狀較明顯，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，逐漸加重而至活動(dòng)功能障礙。X線顯示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞明顯，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織內(nèi)可伴發(fā)冷膿腫。鑒別診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核：好發(fā)于兒童，常繼發(fā)于肺結(jié)核，全身癥狀較明105髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎：好發(fā)于3~9歲兒童，病情短暫，多由病毒感染所致，由于關(guān)節(jié)內(nèi)積液，也可產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)障礙。本病病程較短，癥狀消失快，關(guān)節(jié)液做病毒抗原-抗體檢測(cè)有助于診斷。其它：股骨頭骨骺骨髓炎，化膿性髖關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性點(diǎn)狀骨骺發(fā)育不良，粘多糖病、甲狀腺功能減退、先天性髖內(nèi)翻、克汀病等須與本病相鑒別。髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎：好發(fā)于3~9歲兒童，病情