肩峰下撞擊綜合征課件

針刀治療肩峰下撞擊

綜合征

蚌埠市骨傷科醫(yī)院汪巍針刀治療肩峰下撞擊

綜合征蚌埠市骨傷科醫(yī)院1引言肩部疼痛癥狀為常見癥狀，可為輕微隱痛，也可時(shí)好時(shí)壞，時(shí)輕時(shí)重，人到中年以后發(fā)生較多。由于機(jī)體逐漸退化，可能有數(shù)種慢性病纏身，易受勞動(dòng)與生活環(huán)境的影響而誘發(fā)。其原因是多方面的，加之有時(shí)病人就診時(shí)常無確切病史，則更難以判斷，只是冠以肩周炎而了之。引言肩部疼痛癥狀為常見癥狀，可為輕微隱痛，也可時(shí)好時(shí)壞，時(shí)輕2肩峰下撞擊綜合征，是肱骨頭及大結(jié)節(jié)反復(fù)撞擊肩峰前緣及下面前方，引起局部骨贅增生及骨質(zhì)硬化，肩峰下滑囊受擠壓，造成肩部疼痛、力弱及活動(dòng)受限。臨床上常常表現(xiàn)為早期肩周疼痛，有時(shí)疼痛范圍較大，影響肩周圍及三角肌，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，常常與肩周炎相混淆。肩峰下撞擊綜合征，是肱骨頭及大結(jié)節(jié)反復(fù)撞擊肩峰前緣及下面前方3概念早在19世紀(jì)，一些學(xué)者已經(jīng)注意到肩峰下間隙內(nèi)的病變與肩部疼痛有著密切的關(guān)系。到1972年，Neer才對(duì)肩峰下撞擊進(jìn)行了正確而詳盡的描述，并沿用至今。概念4肩峰下間隙又被稱為“第二肩關(guān)節(jié)”，它的上界由肩峰、喙突、喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)構(gòu)成，下界是肱骨頭。間隙內(nèi)包含岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。肩峰下間隙的寬度因人而異，平均距離為9到10mm。肩峰下間隙又被稱為“第二肩關(guān)節(jié)”，它的上界由肩峰、喙突、喙肩5從局部解剖角度來看，肩峰、喙突及連接兩者的喙突肩峰韌帶構(gòu)成堅(jiān)強(qiáng)的喙肩弓，可保護(hù)肱骨頭和肩袖。但在肩關(guān)節(jié)外展及上舉時(shí)，位于喙肩弓與肱骨頭間的肩袖組織可遭受反復(fù)摩擦與擠壓，肩峰下滑囊可受累產(chǎn)生炎性改變，進(jìn)而累及肩峰。從局部解剖角度來看，肩峰、喙突及連接兩者的喙突肩峰韌帶構(gòu)成堅(jiān)6肩峰下撞擊綜合征課件7從病情的發(fā)展過程來看，本病與骨關(guān)節(jié)退化性病變相同，早期損害由于反復(fù)撞擊、摩擦，滑囊等軟組織可出現(xiàn)水腫、滲出及出血，導(dǎo)致炎癥變化及纖維性改變，炎癥細(xì)胞浸潤、壞死、軟組織增厚、纖維化、變硬，失去彈性，骨骼受刺激可出現(xiàn)硬化，導(dǎo)致骨贅形成，附近的軟組織由于炎性改變也可鈣化，進(jìn)一步加重骨贅的形成。從病情的發(fā)展過程來看，本病與骨關(guān)節(jié)退化性病變相同，早期損害由8肩峰骨刺肩峰骨刺9岡上肌腱鈣化岡上肌腱鈣化10肩峰與肱骨間隙狹窄肩峰與肱骨間隙狹窄11肩鎖關(guān)節(jié)形態(tài)異常肩鎖關(guān)節(jié)形態(tài)異常12病因及損傷機(jī)制病因及損傷機(jī)制131.原發(fā)性撞擊Neer于1972年指出，肩峰下撞擊綜合征系肩部前屈、外展或內(nèi)旋時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌腱長頭的病變，引起肩部疼痛，活動(dòng)障礙。他特別指出，肱骨頭并非與整個(gè)肩峰發(fā)生撞擊，而是與肩峰前外緣發(fā)生撞擊。1.原發(fā)性撞擊Neer于1972年指出，肩峰下撞擊綜合征142.繼發(fā)性撞擊隨著年齡的增加，與三角肌相比，肩袖肌力的下降更為明顯。肩部外展時(shí)，肩袖對(duì)肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肱骨頭反復(fù)與肩峰前緣撞擊。2.繼發(fā)性撞擊隨著年齡的增加，與三角肌相比，肩袖肌153.肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)一些學(xué)者認(rèn)為盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)會(huì)導(dǎo)致肩峰下撞擊，他們認(rèn)為，關(guān)節(jié)過度松弛會(huì)導(dǎo)致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊。尤其常見于從事肩部訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員，如游泳，棒壘球的投手等。3.肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)一些學(xué)者認(rèn)為盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)會(huì)導(dǎo)致肩峰下16分期在Neer分期Ⅰ期(水腫、出血期)，主要表現(xiàn)為肩袖下各種軟組織的水腫、出血，可因疼痛而致肌力減弱，但無肩袖撕裂的一些典型表現(xiàn)，此期不易發(fā)現(xiàn)疼痛弧征、礫軋音、撞擊試驗(yàn)等，在肩袖下注射利多卡因可使癥狀完全緩解。分期在Neer分期Ⅰ期(水腫、出血期)，主要表17Ⅱ期(纖維化和炎癥期)，則由于肩峰下軟組織進(jìn)一步病變，出現(xiàn)增厚，纖維化，占據(jù)肩峰下間隙，易于發(fā)生撞擊，癥狀持續(xù)較長，此期可發(fā)現(xiàn)撞擊征陽性，疼痛弧征表現(xiàn)明顯，肩峰下注射利多卡因僅能暫時(shí)緩解癥狀。Ⅱ期(纖維化和炎癥期)，則由于肩峰下軟組織進(jìn)一步病變，出18Ⅲ期，則由于肩袖撕裂，二頭肌長頭腱斷裂病損，各種骨改變出現(xiàn)(骨刺形成等)，患者癥狀持續(xù)加重，疼痛與撞擊頻率增加，此期可有以上全部體征出現(xiàn)，但因合并肩袖撕裂大小，有無肱盂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等不同略有差異。Ⅲ期，則由于肩袖撕裂，二頭肌長頭腱斷19診斷與治療診斷與治療201、病史本征可發(fā)生于10歲以上的任何年齡，仔細(xì)詢問病史有助于診斷的確立，多數(shù)患者有反復(fù)應(yīng)用肩部史，尤其是過頭運(yùn)動(dòng)，明顯的外傷史，以前治療的方式，疼痛的性質(zhì)，癥狀發(fā)展過程及持續(xù)時(shí)間等均能對(duì)診斷的確立及治療的選擇帶來幫助。Neer將撞擊征分為三期，主要鑒于病理變化不同，而臨床表現(xiàn)上則差別不大，患者主要癥狀為肩部疼痛，嚴(yán)重時(shí)影響睡眠，上肢無力，有的出現(xiàn)疼痛弧征，即患臂上舉60°～120°范圍出現(xiàn)疼痛或癥狀加重，據(jù)患者病情不同(是否合并肩袖損傷等)臨床癥狀輕重不同。1、病史本征可發(fā)生于10歲以上的任何年齡，仔細(xì)詢問病212、臨床體征根據(jù)Neer分期不同，患者可有不同的臨床體征出現(xiàn)：(1)礫軋音，檢查者用手握持肩峰前、后緣，上臂作內(nèi)、外旋運(yùn)動(dòng)及前屈、后伸運(yùn)動(dòng)可捫及礫軋音，聽診更易聞及。明顯的礫軋音多見于Ⅲ期，尤其是伴有完全肩袖撕裂音2、臨床體征根據(jù)Neer分期不同，患者可有不22（2）肌力減弱，此乃因肩袖肌撕裂有關(guān)；（3）撞擊征，為Neer描述的一種檢查方法，檢查者用手向下壓迫患側(cè)肩胛骨，并使患臂上舉，如因肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊而出現(xiàn)疼痛為撞擊試驗(yàn)陽性，而在一些晚期病例中，患者不能做超過90°以上運(yùn)動(dòng)時(shí)，Hawkins設(shè)計(jì)在上舉90°位時(shí)，強(qiáng)迫患臂內(nèi)旋引起疼痛為陽性，是又一種有效檢查方法；（2）肌力減弱，此乃因肩袖肌撕裂有關(guān)；23（4）撞擊試驗(yàn)，用1%的利多卡因10ml沿肩臂下面注入肩峰下滑囊，若注射前、后均無肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，注射后肩痛癥狀得到暫時(shí)性完全消失，則可診斷撞擊征。若注射后疼痛僅有部分緩解，且仍有關(guān)節(jié)功能障礙，則凍結(jié)肩可能性大。此法可對(duì)非撞擊綜合征引起的肩痛癥做出鑒別；（4）撞擊試驗(yàn)，用1%的利多卡因10ml沿肩臂下面注入肩峰下24(5)肩肱節(jié)律異常，有大的肩袖撕裂者，患者不能外展上臂，而以聳肩來替代，此乃因肩袖組織不能穩(wěn)定肱骨頭，因此三角肌收縮時(shí)，肱骨頭沿其縱軸向上，使肩胛骨在胸壁上抬起并旋轉(zhuǎn)所致；(6)垂臂試驗(yàn)，在合并肩袖撕裂者中，部分病人不能主動(dòng)上舉或因疼痛上舉后不能持住上肢出現(xiàn)垂臂試驗(yàn)陽性；(5)肩肱節(jié)律異常，有大的肩袖撕裂者，患者不能外展上臂25(7)恐懼試驗(yàn)和再復(fù)位征，是Jobe提出的一種對(duì)年輕有撞擊征患者用來判斷是否為肱盂不穩(wěn)定所致撞擊的方法，于患者仰臥位，使肩外展90°，臂外旋超過90°時(shí)，由于肱骨頭開始向前方半脫位，患者出現(xiàn)恐懼試驗(yàn)陽性，然后反向施壓還位，患者恐懼減少或消失為再復(fù)位征。(7)恐懼試驗(yàn)和再復(fù)位征，是Jobe提出的一種對(duì)年輕有撞26X線檢查由于肩部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，診斷肩峰下撞擊綜合征時(shí)，應(yīng)采用不同投照方法以能較徹底觀察肩峰區(qū)域病變，常規(guī)前后位X線應(yīng)包括正位，上臂內(nèi)、外旋位，以觀察肩峰、肱骨頭、肩盂及肩鎖關(guān)節(jié)，從而診斷肩峰下鈣鹽沉積、盂肱關(guān)節(jié)炎或不穩(wěn)、肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩峰發(fā)育異常以及各部位有否骨贅形成或鈣化增生，岡上肌出口X線，則有利于對(duì)肩峰骨骺未閉、肩峰-肱骨頭測(cè)量以及其他肩峰發(fā)育異常的觀察。X線檢查由于肩部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，診斷肩峰下撞擊綜合征27其投照方法為：患者向下牽引，使肩胛岡呈水平位，X線球管從健側(cè)往患側(cè)向下傾斜10°指向患肩肩峰下間隙投照。Flatow報(bào)告肩峰肱骨頭間距正常為1～1.5cm，若＜1.0cm為岡上肌出口部狹窄，而≤0.5cm則提示廣泛肩袖撕裂。通過X線不同投照可發(fā)現(xiàn)前述病因?qū)W中各種不同異常，再配合臨床體征、表現(xiàn)即可做出診斷。其投照方法為：患者向下牽引，使肩胛岡呈水平位，X線球管從健側(cè)28其他檢查在有肩袖撕裂的Ⅲ期病人中，為了明確肩袖撕裂的情況，可進(jìn)行附加影像學(xué)檢查。關(guān)節(jié)造影是一種經(jīng)典方法，報(bào)道的準(zhǔn)確率達(dá)90～100%，但是一種侵襲性方法，超聲法是近年來普遍采用的方法之一，但因個(gè)人操作，對(duì)解剖熟悉程度，儀器好壞等不同，其診斷準(zhǔn)確率易受許多因素影響，MRI因具有較高分辨率以及能對(duì)二頭肌長頭肌腱和周邊組織診斷的優(yōu)點(diǎn)，近來應(yīng)用較多，但價(jià)值較昂貴，不能普及，關(guān)節(jié)鏡檢查盡管準(zhǔn)確率較高，亦因?yàn)榍忠u性檢查，不適應(yīng)常規(guī)應(yīng)用?？傊?，不同的方法各有利弊，主要用于合并肩袖損傷的診斷，此處不作詳述。其他檢查在有肩袖撕裂的Ⅲ期病人中，為了明確肩袖撕裂的情況，29診斷標(biāo)準(zhǔn)有國外醫(yī)生提出，滿足以下五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的三項(xiàng)，可以診斷肩峰下撞擊綜合征。1肩峰前外緣壓痛2上肢外展是痛弧征陽性3與被動(dòng)活動(dòng)相比，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯4neer撞擊試驗(yàn)陽性5肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。診斷標(biāo)準(zhǔn)有國外醫(yī)生提出，滿足以下五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的三項(xiàng)，可以診斷肩30治療早期治療包括休息，非甾體抗（NSAIDs），改變活動(dòng)方式，康復(fù)治療，器械治療等，偶爾使用肩峰下注射休息時(shí)間要足以使炎癥和疼痛消退，平均1-2周診斷性注射類固醇激素，可以緩解癥狀，有利于康復(fù)治療，2-3個(gè)月后進(jìn)行第二次注射，總共不超過3次，因?yàn)樽⑸淇梢詫?dǎo)致肌腱脆弱或斷裂治療早期治療包括休息，非甾體抗（NSAIDs），改變活動(dòng)方式31針刀治療體位：令患者端坐，患側(cè)下肢自然下垂前臂放于同側(cè)大腿上。定位：1、肩峰下滑囊壓痛處；2、岡上肌肌腱止點(diǎn)處；3、肱二頭肌肌腱鞘處；4、岡下肌肌腱止點(diǎn)處；針刀治療體位：令患者端坐，患側(cè)下肢自然下垂32操作手法：每點(diǎn)用紫藥水作標(biāo)記，常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，術(shù)者左手拇食指固定施術(shù)部位，右手持針刀，在標(biāo)記處刺入(刀口線與神經(jīng)、血管、肌纖維走行方向平行)，縱行疏通剝離，肩峰下滑囊作通透剝離。術(shù)畢拔出針刀，創(chuàng)可貼貼敷。針刀可以改善病灶的充血水腫與缺氧狀態(tài)，解除肌痙攣與軟組織粘連現(xiàn)象。操作手法：每點(diǎn)用紫藥水作標(biāo)記，常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞33針刀治療原理依據(jù)針刀醫(yī)學(xué)關(guān)于慢性軟組織損傷的理論可以看出，肩峰下撞擊綜合征，是由于肩部運(yùn)動(dòng)，肱骨頭及大結(jié)節(jié)反復(fù)撞擊肩峰前緣及下面前方，引起肩部的代謝障礙，病變組織有水腫滲出刺激，使肩峰下滑囊產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，使得代謝物瘀積，同時(shí)肩部軟組織損傷后，引起粘連、瘢痕和攣縮，造成肩部軟組織的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，產(chǎn)生疼痛癥狀。針刀治療原理依據(jù)針刀醫(yī)學(xué)關(guān)于慢性軟組織損傷的理論可以看出，肩34用針刀將其附著點(diǎn)處的粘連，疤痕刮除，使肩關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡得到恢復(fù)，患者疼痛基本能夠消失，患肢的活動(dòng)功能也基本恢復(fù)正常。用針刀將其附著點(diǎn)處的粘連，疤痕刮除，使肩關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡得到恢35結(jié)束語肩峰下撞擊綜合征是近20年來逐漸引起臨床醫(yī)師重視的疾病之一，其導(dǎo)致慢性肩痛甚至肩部功能喪失是明顯的，但由于導(dǎo)致肩病的原因較多，應(yīng)仔細(xì)辨別，以免造成誤診或漏診。亦由于導(dǎo)致肩峰下撞擊征的病因復(fù)雜，在診斷中應(yīng)綜合考慮，正確選擇治療方式，以期達(dá)到理想效果。本征Ⅰ、Ⅱ期一般治療效果較好，且多數(shù)都無需手術(shù)，故臨床醫(yī)師早期診斷、早期治療顯得尤為重要，而Ⅲ期伴有肩袖撕裂或二頭肌長頭腱破裂及骨關(guān)節(jié)改變者，治療效果明顯較差，也是本文未做詳述的原因之一，因?yàn)榧缧鋼p傷或巨大撕裂目前已是一種獨(dú)立病損，可采用修補(bǔ)法、肩胛下肌轉(zhuǎn)位、岡上肌推移等多種方法來治療，其病因已非獨(dú)由肩峰下撞擊所致。結(jié)束語肩峰下撞擊綜合征是近20年來逐漸引起臨床醫(yī)師重視的疾36

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綜合征

蚌埠市骨傷科醫(yī)院汪巍針刀治療肩峰下撞擊

綜合征蚌埠市骨傷科醫(yī)院38引言肩部疼痛癥狀為常見癥狀，可為輕微隱痛，也可時(shí)好時(shí)壞，時(shí)輕時(shí)重，人到中年以后發(fā)生較多。由于機(jī)體逐漸退化，可能有數(shù)種慢性病纏身，易受勞動(dòng)與生活環(huán)境的影響而誘發(fā)。其原因是多方面的，加之有時(shí)病人就診時(shí)常無確切病史，則更難以判斷，只是冠以肩周炎而了之。引言肩部疼痛癥狀為常見癥狀，可為輕微隱痛，也可時(shí)好時(shí)壞，時(shí)輕39肩峰下撞擊綜合征，是肱骨頭及大結(jié)節(jié)反復(fù)撞擊肩峰前緣及下面前方，引起局部骨贅增生及骨質(zhì)硬化，肩峰下滑囊受擠壓，造成肩部疼痛、力弱及活動(dòng)受限。臨床上常常表現(xiàn)為早期肩周疼痛，有時(shí)疼痛范圍較大，影響肩周圍及三角肌，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，常常與肩周炎相混淆。肩峰下撞擊綜合征，是肱骨頭及大結(jié)節(jié)反復(fù)撞擊肩峰前緣及下面前方40概念早在19世紀(jì)，一些學(xué)者已經(jīng)注意到肩峰下間隙內(nèi)的病變與肩部疼痛有著密切的關(guān)系。到1972年，Neer才對(duì)肩峰下撞擊進(jìn)行了正確而詳盡的描述，并沿用至今。概念41肩峰下間隙又被稱為“第二肩關(guān)節(jié)”，它的上界由肩峰、喙突、喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)構(gòu)成，下界是肱骨頭。間隙內(nèi)包含岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。肩峰下間隙的寬度因人而異，平均距離為9到10mm。肩峰下間隙又被稱為“第二肩關(guān)節(jié)”，它的上界由肩峰、喙突、喙肩42從局部解剖角度來看，肩峰、喙突及連接兩者的喙突肩峰韌帶構(gòu)成堅(jiān)強(qiáng)的喙肩弓，可保護(hù)肱骨頭和肩袖。但在肩關(guān)節(jié)外展及上舉時(shí)，位于喙肩弓與肱骨頭間的肩袖組織可遭受反復(fù)摩擦與擠壓，肩峰下滑囊可受累產(chǎn)生炎性改變，進(jìn)而累及肩峰。從局部解剖角度來看，肩峰、喙突及連接兩者的喙突肩峰韌帶構(gòu)成堅(jiān)43肩峰下撞擊綜合征課件44從病情的發(fā)展過程來看，本病與骨關(guān)節(jié)退化性病變相同，早期損害由于反復(fù)撞擊、摩擦，滑囊等軟組織可出現(xiàn)水腫、滲出及出血，導(dǎo)致炎癥變化及纖維性改變，炎癥細(xì)胞浸潤、壞死、軟組織增厚、纖維化、變硬，失去彈性，骨骼受刺激可出現(xiàn)硬化，導(dǎo)致骨贅形成，附近的軟組織由于炎性改變也可鈣化，進(jìn)一步加重骨贅的形成。從病情的發(fā)展過程來看，本病與骨關(guān)節(jié)退化性病變相同，早期損害由45肩峰骨刺肩峰骨刺46岡上肌腱鈣化岡上肌腱鈣化47肩峰與肱骨間隙狹窄肩峰與肱骨間隙狹窄48肩鎖關(guān)節(jié)形態(tài)異常肩鎖關(guān)節(jié)形態(tài)異常49病因及損傷機(jī)制病因及損傷機(jī)制501.原發(fā)性撞擊Neer于1972年指出，肩峰下撞擊綜合征系肩部前屈、外展或內(nèi)旋時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌腱長頭的病變，引起肩部疼痛，活動(dòng)障礙。他特別指出，肱骨頭并非與整個(gè)肩峰發(fā)生撞擊，而是與肩峰前外緣發(fā)生撞擊。1.原發(fā)性撞擊Neer于1972年指出，肩峰下撞擊綜合征512.繼發(fā)性撞擊隨著年齡的增加，與三角肌相比，肩袖肌力的下降更為明顯。肩部外展時(shí)，肩袖對(duì)肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肱骨頭反復(fù)與肩峰前緣撞擊。2.繼發(fā)性撞擊隨著年齡的增加，與三角肌相比，肩袖肌523.肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)一些學(xué)者認(rèn)為盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)會(huì)導(dǎo)致肩峰下撞擊，他們認(rèn)為，關(guān)節(jié)過度松弛會(huì)導(dǎo)致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊。尤其常見于從事肩部訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員，如游泳，棒壘球的投手等。3.肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)一些學(xué)者認(rèn)為盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)會(huì)導(dǎo)致肩峰下53分期在Neer分期Ⅰ期(水腫、出血期)，主要表現(xiàn)為肩袖下各種軟組織的水腫、出血，可因疼痛而致肌力減弱，但無肩袖撕裂的一些典型表現(xiàn)，此期不易發(fā)現(xiàn)疼痛弧征、礫軋音、撞擊試驗(yàn)等，在肩袖下注射利多卡因可使癥狀完全緩解。分期在Neer分期Ⅰ期(水腫、出血期)，主要表54Ⅱ期(纖維化和炎癥期)，則由于肩峰下軟組織進(jìn)一步病變，出現(xiàn)增厚，纖維化，占據(jù)肩峰下間隙，易于發(fā)生撞擊，癥狀持續(xù)較長，此期可發(fā)現(xiàn)撞擊征陽性，疼痛弧征表現(xiàn)明顯，肩峰下注射利多卡因僅能暫時(shí)緩解癥狀。Ⅱ期(纖維化和炎癥期)，則由于肩峰下軟組織進(jìn)一步病變，出55Ⅲ期，則由于肩袖撕裂，二頭肌長頭腱斷裂病損，各種骨改變出現(xiàn)(骨刺形成等)，患者癥狀持續(xù)加重，疼痛與撞擊頻率增加，此期可有以上全部體征出現(xiàn)，但因合并肩袖撕裂大小，有無肱盂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等不同略有差異。Ⅲ期，則由于肩袖撕裂，二頭肌長頭腱斷56診斷與治療診斷與治療571、病史本征可發(fā)生于10歲以上的任何年齡，仔細(xì)詢問病史有助于診斷的確立，多數(shù)患者有反復(fù)應(yīng)用肩部史，尤其是過頭運(yùn)動(dòng)，明顯的外傷史，以前治療的方式，疼痛的性質(zhì)，癥狀發(fā)展過程及持續(xù)時(shí)間等均能對(duì)診斷的確立及治療的選擇帶來幫助。Neer將撞擊征分為三期，主要鑒于病理變化不同，而臨床表現(xiàn)上則差別不大，患者主要癥狀為肩部疼痛，嚴(yán)重時(shí)影響睡眠，上肢無力，有的出現(xiàn)疼痛弧征，即患臂上舉60°～120°范圍出現(xiàn)疼痛或癥狀加重，據(jù)患者病情不同(是否合并肩袖損傷等)臨床癥狀輕重不同。1、病史本征可發(fā)生于10歲以上的任何年齡，仔細(xì)詢問病582、臨床體征根據(jù)Neer分期不同，患者可有不同的臨床體征出現(xiàn)：(1)礫軋音，檢查者用手握持肩峰前、后緣，上臂作內(nèi)、外旋運(yùn)動(dòng)及前屈、后伸運(yùn)動(dòng)可捫及礫軋音，聽診更易聞及。明顯的礫軋音多見于Ⅲ期，尤其是伴有完全肩袖撕裂音2、臨床體征根據(jù)Neer分期不同，患者可有不59（2）肌力減弱，此乃因肩袖肌撕裂有關(guān)；（3）撞擊征，為Neer描述的一種檢查方法，檢查者用手向下壓迫患側(cè)肩胛骨，并使患臂上舉，如因肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊而出現(xiàn)疼痛為撞擊試驗(yàn)陽性，而在一些晚期病例中，患者不能做超過90°以上運(yùn)動(dòng)時(shí)，Hawkins設(shè)計(jì)在上舉90°位時(shí)，強(qiáng)迫患臂內(nèi)旋引起疼痛為陽性，是又一種有效檢查方法；（2）肌力減弱，此乃因肩袖肌撕裂有關(guān)；60（4）撞擊試驗(yàn)，用1%的利多卡因10ml沿肩臂下面注入肩峰下滑囊，若注射前、后均無肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，注射后肩痛癥狀得到暫時(shí)性完全消失，則可診斷撞擊征。若注射后疼痛僅有部分緩解，且仍有關(guān)節(jié)功能障礙，則凍結(jié)肩可能性大。此法可對(duì)非撞擊綜合征引起的肩痛癥做出鑒別；（4）撞擊試驗(yàn)，用1%的利多卡因10ml沿肩臂下面注入肩峰下61(5)肩肱節(jié)律異常，有大的肩袖撕裂者，患者不能外展上臂，而以聳肩來替代，此乃因肩袖組織不能穩(wěn)定肱骨頭，因此三角肌收縮時(shí)，肱骨頭沿其縱軸向上，使肩胛骨在胸壁上抬起并旋轉(zhuǎn)所致；(6)垂臂試驗(yàn)，在合并肩袖撕裂者中，部分病人不能主動(dòng)上舉或因疼痛上舉后不能持住上肢出現(xiàn)垂臂試驗(yàn)陽性；(5)肩肱節(jié)律異常，有大的肩袖撕裂者，患者不能外展上臂62(7)恐懼試驗(yàn)和再復(fù)位征，是Jobe提出的一種對(duì)年輕有撞擊征患者用來判斷是否為肱盂不穩(wěn)定所致撞擊的方法，于患者仰臥位，使肩外展90°，臂外旋超過90°時(shí)，由于肱骨頭開始向前方半脫位，患者出現(xiàn)恐懼試驗(yàn)陽性，然后反向施壓還位，患者恐懼減少或消失為再復(fù)位征。(7)恐懼試驗(yàn)和再復(fù)位征，是Jobe提出的一種對(duì)年輕有撞63X線檢查由于肩部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，診斷肩峰下撞擊綜合征時(shí)，應(yīng)采用不同投照方法以能較徹底觀察肩峰區(qū)域病變，常規(guī)前后位X線應(yīng)包括正位，上臂內(nèi)、外旋位，以觀察肩峰、肱骨頭、肩盂及肩鎖關(guān)節(jié)，從而診斷肩峰下鈣鹽沉積、盂肱關(guān)節(jié)炎或不穩(wěn)、肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩峰發(fā)育異常以及各部位有否骨贅形成或鈣化增生，岡上肌出口X線，則有利于對(duì)肩峰骨骺未閉、肩峰-肱骨頭測(cè)量以及其他肩峰發(fā)育異常的觀察。X線檢查由于肩部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，診斷肩峰下撞擊綜合征64其投照方法為：患者向下牽引，使肩胛岡呈水平位，X線球管從健側(cè)往患側(cè)向下傾斜10°指向患肩肩峰下間隙投照。Flatow報(bào)告肩峰肱骨頭間距正常為1～1.5cm，若＜1.0cm為岡上肌出口部狹窄，而≤0.5cm則提示廣泛肩袖撕裂。通過X線不同投照可發(fā)現(xiàn)前述病因?qū)W中各種不同異常，再配合臨床體征、表現(xiàn)即可做出診斷。其投照方法為：患者向下牽引，使肩胛岡呈水平位，X線球管從健側(cè)65其他檢查在有肩袖撕裂的Ⅲ期病人中，為了明確肩袖撕裂的情況，可進(jìn)行附加影像學(xué)檢查。關(guān)節(jié)造影是一種經(jīng)典方法，報(bào)道的準(zhǔn)確率達(dá)90～100%，但是一種侵襲性方法，超聲法是近年來普遍采用的方法之一，但因個(gè)人操作，對(duì)解剖熟悉程度，儀器好壞等不同，其診斷準(zhǔn)確率易受許多因素影響，MRI因具有較高分辨率以及能對(duì)二頭肌長頭肌腱和周邊組織診斷的優(yōu)點(diǎn)，近來應(yīng)用較多，但價(jià)值較昂貴，不能普及，關(guān)節(jié)鏡檢查盡管準(zhǔn)確率較高，亦因?yàn)榍忠u性檢查，不適應(yīng)常規(guī)應(yīng)用?？傊?，不同的方法各有利弊，主要用于合并肩袖損傷的診斷，此處不作詳述。其他檢查在有肩袖撕裂的Ⅲ期病人中，為了明確肩袖撕裂的情況，66診斷標(biāo)準(zhǔn)有國外醫(yī)生提出，滿足以下五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的三項(xiàng)，可以診斷肩峰下撞擊綜合征。1肩峰前外緣壓痛2上肢外展是痛弧征陽性3與被動(dòng)活動(dòng)相比，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯4neer撞擊試驗(yàn)陽性5肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。診斷標(biāo)準(zhǔn)有國外醫(yī)生提出，滿足以下五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的三項(xiàng)，可以診斷肩67治療早期治療包括休息，非甾體抗（NSAIDs），改變活動(dòng)方式，康復(fù)治療，器械治療等，偶爾使用肩峰下注射休息時(shí)間要足以使炎癥和疼痛消退，平均1-2周診斷性注射類固醇激素，可以緩解癥狀，有利于康復(fù)治療，2-3個(gè)月后進(jìn)行第二次注射，總共不超過3次，因?yàn)樽⑸淇梢詫?dǎo)致肌腱脆弱或斷裂治療早期治療包括休息，非甾體抗（NSAIDs），改變活動(dòng)方式68針刀治療