腎結(jié)石多囊腎病例討論課件

腎結(jié)石病例討論腎結(jié)石病例討論2病例男性，53y，09.10.15入院主訴：右腰部隱痛伴血尿20日問題：

需要補(bǔ)充哪些病史？2病例男性，53y，09.10.15入院?jiǎn)栴}：3現(xiàn)病史-13年前出現(xiàn)無明顯誘因的左腰部絞痛，數(shù)小時(shí)后自行緩解。無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱、惡心、嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做B超檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎結(jié)石，給與藥物排石治療，自訴發(fā)現(xiàn)有少量細(xì)小結(jié)石顆粒排出，后癥狀緩解。以后約半年發(fā)作一次，癥狀同前，服用排石顆粒+抗炎治療后緩解。10個(gè)月前再發(fā)左側(cè)腰痛，較之前劇烈，B超示結(jié)石變大（具體不詳），給與ESWL治療后緩解。3現(xiàn)病史-14現(xiàn)病史-220天前，無明顯誘因出現(xiàn)右腰部隱痛，疼痛向同側(cè)腹股溝區(qū)及睪丸放射，伴全程肉眼血尿，多于運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)，為鮮紅色，無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難，無發(fā)熱、惡心、嘔吐。于我院門診行腹腔平掃CT示雙腎結(jié)石、多囊腎，門診于抗炎、解痙、止血等對(duì)癥處理，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。患者為進(jìn)一步診治由門診收入院。患病以來，患者食欲精神可，小便同前述，大便正常，體重?zé)o明顯變化。4現(xiàn)病史-25既往史：高血壓5年，最高200/~，服藥控制在130~140/90~100；多囊腎30年，闌尾炎切除術(shù)46年。個(gè)人史：吸煙10支*30年，不喝酒，無過敏史家族史：多囊腎體格檢查：T36.8℃,P90/min,R16/min,BP153/108mmHg.余無異常。問題：初步診斷？5既往史：高血壓5年，最高200/~，服藥控制在130~146入院診斷：雙腎結(jié)石多囊腎高血壓病3級(jí)極高危闌尾切除術(shù)后問題：鑒別診斷？需要做哪些檢查？6入院診斷：雙腎結(jié)石問題：7鑒別診斷腎結(jié)石絞痛+血尿+影像學(xué)多囊腎B超，CT泌尿系統(tǒng)腫瘤腎，腎盂，輸尿管，膀胱，前列腺泌尿系統(tǒng)感染

發(fā)熱，血、尿WBC腎結(jié)核低熱，IVU腎盞蟲蝕樣改變，尿涂片找結(jié)核菌，PPD，結(jié)核病史前列腺增生下尿路癥狀，直腸指診，前列腺B超胡桃夾現(xiàn)象（左腎靜脈壓迫綜合征）一般是直立性血尿，平臥位消失，多見于較為瘦高的青少年，30歲以上者少見。彩超腎小球疾病蛋白尿，尿相差藥物性7鑒別診斷8入院檢查1.入院常規(guī)血常規(guī)、血生化，尿常規(guī)+流式尿沉渣分析，便常規(guī)+OB，血型，凝血相，感染三項(xiàng)，乙肝兩對(duì)半胸片，心電圖2.PSA3.腹部B超平掃腹部CT逆行腎盂造影（RP）問題：RP適應(yīng)癥？為什么沒做IVU？8入院檢查1.入院常規(guī)問題：9++++9++++101011B超11B超121213

腹部平掃CT13腹部平掃CT141415151616171718RP18RP19192020212122治療降壓纈沙坦降血糖阿卡波糖排石問題：如何排石？22治療降壓纈沙坦問題：23流行病學(xué)尿石癥是泌尿外科的常見病。人群患病率為1%~5%，是一種終生性疾病，復(fù)發(fā)率很高，10年約為50%。好發(fā)年齡在30~50，男女之比約為2.3：1，具有明顯的地理分布特性，社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平影響也較大。上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石大約各占95%和5%。23流行病學(xué)尿石癥是泌尿外科的常見病。24結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素1．代謝異常尿液酸堿度，高鈣血癥，高草酸血癥，高尿酸血癥，胱氨酸尿癥，低鎂尿癥2．局部病因1）尿路梗阻機(jī)械性梗阻：腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱頸部狹窄、海綿腎、腎輸尿管畸形、輸尿管口膨出、腎囊腫、馬蹄腎等動(dòng)力性梗阻：神經(jīng)原性膀胱、先天性巨輸尿管2）尿路感染3）尿路異物置入尿路的各種導(dǎo)管、內(nèi)支架或手術(shù)時(shí)遺留在尿路的絲線24結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素253．藥物相關(guān)因素尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物：氨苯喋啶、磺胺類藥物能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物：乙酰唑胺、VitD、VitC和皮質(zhì)激素等4．飲食水分?jǐn)z入不足蛋白質(zhì)過量攝入鈣攝入過多鈉攝入過多鎂攝入過少維生素C、D攝入過多253．藥物相關(guān)因素26臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛大結(jié)石可為鈍痛或隱痛，亦可無痛；小結(jié)石可為腎絞痛，突發(fā)、多在深夜至凌晨發(fā)作，從腰部或脅部開始向下放射至膀胱甚至睪丸，多呈陣發(fā)性，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，8到12小時(shí)可自行緩解。血尿多發(fā)生在疼痛之后，一般輕微，表現(xiàn)為鏡下血尿，少數(shù)為肉眼血尿。排石有力證據(jù)感染可并發(fā)尿路感染，或本身為感染石。26臨床表現(xiàn)癥狀：27體格檢查：可有輕度腎區(qū)叩痛，并發(fā)重度積水時(shí)可觸及腫大的腎。腎絞痛發(fā)作時(shí)，應(yīng)注意檢查腹部體征以排除其他急腹癥。個(gè)別病人的結(jié)石并不引起任何癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。27體格檢查：28診斷影像學(xué)診斷：

B超簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可發(fā)現(xiàn)2mm以上的X線陰性及陽性結(jié)石，了解結(jié)石以上尿路的擴(kuò)張程度，間接了解腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)的情況。KUB平片

可發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結(jié)石，能夠大致地確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。不同成分的結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石IVU（靜脈尿路造影）

了解尿路的解剖，確定結(jié)石位置，發(fā)現(xiàn)KUB平片不能發(fā)現(xiàn)的X陰性結(jié)石，鑒別平片上可以的鈣化灶。了解腎臟的功能，確定腎積水的程度。28診斷29CT掃描

能夠檢出0.5mm的小結(jié)石，并且能夠顯示任何成分的結(jié)石，包括X透光陰性的結(jié)石。增強(qiáng)CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，從而反映腎功能MRU了解上尿路梗阻情況放射性核素顯示泌尿系統(tǒng)形態(tài)，提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況實(shí)驗(yàn)室診斷尿液分析血液分析結(jié)石分析24小時(shí)尿定量分析29CT掃描30腎結(jié)石的治療目的：清除腎結(jié)石，保護(hù)腎功能；去除病因，防止結(jié)石復(fù)發(fā)一，外科治療外科治療指征：疼痛不能緩解或結(jié)石大于10mm方法：體外超聲波碎石SWL在X線或B超定位系統(tǒng)引導(dǎo)下的體外沖擊波碎石。結(jié)石直至粉粹成細(xì)砂，經(jīng)尿液排出。最佳適應(yīng)癥是直徑為5~20mm的腎結(jié)石絕對(duì)禁忌證：妊娠婦女相對(duì)禁忌證：結(jié)石遠(yuǎn)端尿路狹窄、凝血功能障礙、急性尿路感染、嚴(yán)重心律失常和結(jié)石體積過大30腎結(jié)石的治療目的：清除腎結(jié)石，保護(hù)腎功能；31體內(nèi)碎石

結(jié)石取凈率高，創(chuàng)傷性較小，主要用于一些復(fù)雜性腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)PCNL將腎鏡經(jīng)皮膚穿入腎盂腎盞內(nèi)進(jìn)行體內(nèi)碎石和取石。

經(jīng)輸尿管鏡碎石開放性手術(shù)包括腎盂切開取石術(shù)，非萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)，腎部分切除術(shù)，腎切除術(shù)用于結(jié)石遠(yuǎn)端存在尿路狹窄，經(jīng)SWL和PCNL失敗者，體積過大或數(shù)目過多的復(fù)雜性腎結(jié)石，結(jié)石導(dǎo)致腎功能喪失而被迫行腎切除者。31體內(nèi)碎石32二，保守治療水化療法2000ml/d食物療法限制草酸攝入，低鹽飲食，低嘌呤飲食。。。藥物療法三，對(duì)癥治療抗感染止痛32二，保守治療33謝謝！33謝謝！34多囊腎多囊腎有家族性，分為嬰兒型和成人型。成人型為常染色體顯性遺傳多囊腎，基因定位于16號(hào)和4號(hào)染色體。早期無任何癥狀，大多在40歲左右才出現(xiàn)病狀。一側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)痛：因梗阻、感染或囊腫內(nèi)出血而增重的腎對(duì)腎血管的牽拉鏡下或肉眼全程血尿，原因不明高血壓也是常見癥狀，與腎缺血和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活有關(guān)。常見并發(fā)癥：感染和腎結(jié)石。當(dāng)血塊或結(jié)石下行時(shí)可表現(xiàn)為腎絞痛治療：對(duì)于腎功能正常的早期病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察，給與低蛋白飲食，多飲水，控制血壓，避免作劇烈運(yùn)動(dòng)。較大的單個(gè)囊腫>4cm，或局部疼痛明顯者，可采用囊腫減壓術(shù)對(duì)晚期出現(xiàn)腎功能衰竭的病人，應(yīng)行血液透析或腎移植術(shù)合并有尿路感染者要使用抗生素34多囊腎多囊腎有家族性，分為嬰兒型和成人型。35RP適應(yīng)癥：常規(guī)靜脈腎盂造影觀察不滿意者不適合作靜脈腎盂造影檢查者，如心肝腎功能異常及碘過敏者為了詳細(xì)觀察尿路的解剖形態(tài)確定血尿病人尿路內(nèi)有無占位性病變確定平片所見腹內(nèi)致密鈣化影與尿路的關(guān)系禁忌癥：尿路狹窄或急性炎癥者膀胱感染，嚴(yán)重?cái)伩s者全身情況衰竭者，腎功能衰竭者35RP適應(yīng)癥：36IVU除能了解尿路是否有功能性或器質(zhì)性異常外，還可以判斷腎臟的排泄功能，腎影大小、形態(tài)，腎盂、腎盞有無瘢痕、變形等，并對(duì)鑒別腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤也有一定的意義。

RP的優(yōu)點(diǎn)是腎盂、腎盞充盈良好，顯影清晰，有利于對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)解剖的觀察；對(duì)腎功能不良的病例仍能使其顯影；行膀胱檢查時(shí)，還可以了解膀胱及輸尿管的情況主要缺點(diǎn)是創(chuàng)傷性檢查，可引起痙攣、腎絞痛，且有上行性感染的危險(xiǎn)，故臨床上，一般僅用于靜脈腎盂造影達(dá)不到診斷目的的病例檢查。靜脈腎盂造影VS逆行腎盂造影36IVU除能了解尿路是否有功能性或器質(zhì)性異常外，還可以判斷腎結(jié)石病例討論腎結(jié)石病例討論38病例男性，53y，09.10.15入院主訴：右腰部隱痛伴血尿20日問題：

需要補(bǔ)充哪些病史？2病例男性，53y，09.10.15入院?jiǎn)栴}：39現(xiàn)病史-13年前出現(xiàn)無明顯誘因的左腰部絞痛，數(shù)小時(shí)后自行緩解。無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱、惡心、嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做B超檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎結(jié)石，給與藥物排石治療，自訴發(fā)現(xiàn)有少量細(xì)小結(jié)石顆粒排出，后癥狀緩解。以后約半年發(fā)作一次，癥狀同前，服用排石顆粒+抗炎治療后緩解。10個(gè)月前再發(fā)左側(cè)腰痛，較之前劇烈，B超示結(jié)石變大（具體不詳），給與ESWL治療后緩解。3現(xiàn)病史-140現(xiàn)病史-220天前，無明顯誘因出現(xiàn)右腰部隱痛，疼痛向同側(cè)腹股溝區(qū)及睪丸放射，伴全程肉眼血尿，多于運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)，為鮮紅色，無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難，無發(fā)熱、惡心、嘔吐。于我院門診行腹腔平掃CT示雙腎結(jié)石、多囊腎，門診于抗炎、解痙、止血等對(duì)癥處理，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。患者為進(jìn)一步診治由門診收入院。患病以來，患者食欲精神可，小便同前述，大便正常，體重?zé)o明顯變化。4現(xiàn)病史-241既往史：高血壓5年，最高200/~，服藥控制在130~140/90~100；多囊腎30年，闌尾炎切除術(shù)46年。個(gè)人史：吸煙10支*30年，不喝酒，無過敏史家族史：多囊腎體格檢查：T36.8℃,P90/min,R16/min,BP153/108mmHg.余無異常。問題：初步診斷？5既往史：高血壓5年，最高200/~，服藥控制在130~1442入院診斷：雙腎結(jié)石多囊腎高血壓病3級(jí)極高危闌尾切除術(shù)后問題：鑒別診斷？需要做哪些檢查？6入院診斷：雙腎結(jié)石問題：43鑒別診斷腎結(jié)石絞痛+血尿+影像學(xué)多囊腎B超，CT泌尿系統(tǒng)腫瘤腎，腎盂，輸尿管，膀胱，前列腺泌尿系統(tǒng)感染

發(fā)熱，血、尿WBC腎結(jié)核低熱，IVU腎盞蟲蝕樣改變，尿涂片找結(jié)核菌，PPD，結(jié)核病史前列腺增生下尿路癥狀，直腸指診，前列腺B超胡桃夾現(xiàn)象（左腎靜脈壓迫綜合征）一般是直立性血尿，平臥位消失，多見于較為瘦高的青少年，30歲以上者少見。彩超腎小球疾病蛋白尿，尿相差藥物性7鑒別診斷44入院檢查1.入院常規(guī)血常規(guī)、血生化，尿常規(guī)+流式尿沉渣分析，便常規(guī)+OB，血型，凝血相，感染三項(xiàng)，乙肝兩對(duì)半胸片，心電圖2.PSA3.腹部B超平掃腹部CT逆行腎盂造影（RP）問題：RP適應(yīng)癥？為什么沒做IVU？8入院檢查1.入院常規(guī)問題：45++++9++++461047B超11B超481249

腹部平掃CT13腹部平掃CT501451155216531754RP18RP55195620572158治療降壓纈沙坦降血糖阿卡波糖排石問題：如何排石？22治療降壓纈沙坦問題：59流行病學(xué)尿石癥是泌尿外科的常見病。人群患病率為1%~5%，是一種終生性疾病，復(fù)發(fā)率很高，10年約為50%。好發(fā)年齡在30~50，男女之比約為2.3：1，具有明顯的地理分布特性，社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平影響也較大。上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石大約各占95%和5%。23流行病學(xué)尿石癥是泌尿外科的常見病。60結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素1．代謝異常尿液酸堿度，高鈣血癥，高草酸血癥，高尿酸血癥，胱氨酸尿癥，低鎂尿癥2．局部病因1）尿路梗阻機(jī)械性梗阻：腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱頸部狹窄、海綿腎、腎輸尿管畸形、輸尿管口膨出、腎囊腫、馬蹄腎等動(dòng)力性梗阻：神經(jīng)原性膀胱、先天性巨輸尿管2）尿路感染3）尿路異物置入尿路的各種導(dǎo)管、內(nèi)支架或手術(shù)時(shí)遺留在尿路的絲線24結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素613．藥物相關(guān)因素尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物：氨苯喋啶、磺胺類藥物能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物：乙酰唑胺、VitD、VitC和皮質(zhì)激素等4．飲食水分?jǐn)z入不足蛋白質(zhì)過量攝入鈣攝入過多鈉攝入過多鎂攝入過少維生素C、D攝入過多253．藥物相關(guān)因素62臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛大結(jié)石可為鈍痛或隱痛，亦可無痛；小結(jié)石可為腎絞痛，突發(fā)、多在深夜至凌晨發(fā)作，從腰部或脅部開始向下放射至膀胱甚至睪丸，多呈陣發(fā)性，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，8到12小時(shí)可自行緩解。血尿多發(fā)生在疼痛之后，一般輕微，表現(xiàn)為鏡下血尿，少數(shù)為肉眼血尿。排石有力證據(jù)感染可并發(fā)尿路感染，或本身為感染石。26臨床表現(xiàn)癥狀：63體格檢查：可有輕度腎區(qū)叩痛，并發(fā)重度積水時(shí)可觸及腫大的腎。腎絞痛發(fā)作時(shí)，應(yīng)注意檢查腹部體征以排除其他急腹癥。個(gè)別病人的結(jié)石并不引起任何癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。27體格檢查：64診斷影像學(xué)診斷：

B超簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可發(fā)現(xiàn)2mm以上的X線陰性及陽性結(jié)石，了解結(jié)石以上尿路的擴(kuò)張程度，間接了解腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)的情況。KUB平片

可發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結(jié)石，能夠大致地確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。不同成分的結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石IVU（靜脈尿路造影）

了解尿路的解剖，確定結(jié)石位置，發(fā)現(xiàn)KUB平片不能發(fā)現(xiàn)的X陰性結(jié)石，鑒別平片上可以的鈣化灶。了解腎臟的功能，確定腎積水的程度。28診斷65CT掃描

能夠檢出0.5mm的小結(jié)石，并且能夠顯示任何成分的結(jié)石，包括X透光陰性的結(jié)石。增強(qiáng)CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，從而反映腎功能MRU了解上尿路梗阻情況放射性核素顯示泌尿系統(tǒng)形態(tài)，提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況實(shí)驗(yàn)室診斷尿液分析血液分析結(jié)石分析24小時(shí)尿定量分析29CT掃描66腎結(jié)石的治療目的：清除腎結(jié)石，保護(hù)腎功能；去除病因，防止結(jié)石復(fù)發(fā)一，外科治療外科治療指征：疼痛不能緩解或結(jié)石大于10mm方法：體外超聲波碎石SWL在X線或B超定位系統(tǒng)引導(dǎo)下的體外沖擊波碎石。結(jié)石直至粉粹成細(xì)砂，經(jīng)尿液排出。最佳適應(yīng)癥是直徑為5~20mm的腎結(jié)石絕對(duì)禁忌證：妊娠婦女相對(duì)禁忌證：結(jié)石遠(yuǎn)端尿路狹窄、凝血功能障礙、急性尿路感染、嚴(yán)重心律失常和結(jié)石體積過大30腎結(jié)石的治療目的：清除腎結(jié)石，保護(hù)腎功能；67體內(nèi)碎石

結(jié)石取凈率高，創(chuàng)傷性較小，主要用于一些復(fù)雜性腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)PCNL將腎鏡經(jīng)皮膚穿入腎盂腎盞內(nèi)進(jìn)行體內(nèi)碎石和取石。

經(jīng)輸尿管鏡碎石開放性手術(shù)包括腎盂切開取石術(shù)，非萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)，腎部分切除術(shù)，腎切除術(shù)用于結(jié)石遠(yuǎn)端存在尿路狹窄，經(jīng)SWL和PCNL失敗者，體積過大或數(shù)目過多的復(fù)雜性腎結(jié)石，結(jié)石導(dǎo)致腎功能喪失而被迫行腎切除者。31體內(nèi)碎石68二，保守治療水化療法2000ml/d食物療法限制草酸攝入，低鹽飲食，低嘌呤飲食。。。藥物療法三，對(duì)癥治療抗感染止痛32二，保守治療69