腦梗各種溶栓治療課件

腦梗溶栓的抉擇蘭州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦梗溶栓的抉擇蘭州市第二人民醫(yī)院全球心腦血管病死亡的地理分布全球心腦血管病死亡的地理分布全球心腦血管疾病負擔的地理分布全球心腦血管疾病負擔的地理分布腦梗各種溶栓治療課件腦血管病是中國第一位死亡原因腦血管病是中國第一位死亡原因可以改變的危險因素

?高血壓

?吸煙

?心臟病

?高膽固醇水平

?過量飲酒

?肥胖

?久坐的生活習(xí)慣

?糖尿病

?紅細胞比積升高（即紅細胞增多）

?口服避孕藥（特別是吸煙的女性）

?精神緊張

?吸毒和長期應(yīng)用麻醉藥

?無癥狀性頸動脈狹窄無法改變的危險因素?年齡

?性別

?種族

?有卒中和TIA病史或家族史可以改變的危險因素

?高血壓

?吸煙

?心臟病

?腦梗死臨床分型（OCSP分型）1、完全前循環(huán)梗死（TACI）

2、部分前循環(huán)梗死（PACI）

3、后循環(huán)梗死（POCI）

4、腔隙性梗死（LACI）

牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）腦梗死臨床分型（OCSP分型）1、完全前循環(huán)梗死（TACI

中國缺血性卒中亞型CISS大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因

病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠完整改良TOAST分型：高山、王擁軍2011年

中國缺血性卒中亞型CISS大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病按照循證醫(yī)學(xué)的觀點Meta分析(1為中位數(shù)，小于1為有效，大于1為無效)腦血管病最有效的治療有四項，依次為：卒中單元0．71，溶栓治療0．88，阿司匹林0．95，抗凝治療0．99。按照循證醫(yī)學(xué)的觀點Meta分析(1為中位數(shù)，小于1為有效，大梗死組織周邊存在半暗帶

是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)溶栓的方法

靜脈內(nèi)溶栓動脈內(nèi)溶栓梗死組織周邊存在半暗帶

是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)溶栓的方法溶栓藥物尿激酶UK鏈激酶SK重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA溶栓藥物使用rtPA病人的特點發(fā)病不超過6小時。18<年齡<75歲。腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重（NIHSS7～22分）。腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。排除標準：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。近3個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。血小板計<100000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。妊娠，不合作。中國腦血管病防治指南使用rtPA病人的特點發(fā)病不超過6小時。18<年齡<75歲。靜脈溶栓方案

尿激酶：100萬IU~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min。

rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%靜推(超過1分鐘)；余60分鐘靜脈點監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h生命體征q1h×12h，其后q2h×12h神經(jīng)功能評分q1h×6h；其后q3h×72h；24小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查用藥后臥床24小時，其后再評價維持血壓低于180/100mmHg如果出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt—PA或UK，即刻CT檢查24小時后重復(fù)CT檢查原則上24小時內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，24小時后重復(fù)CT沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿司匹林和/或肝素用藥后45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素靜脈溶栓方案

尿激酶：100萬IU~150萬IU，動脈內(nèi)溶栓德國醫(yī)生Zeumer等1983年首次報道動脈內(nèi)直接溶栓。理論上講絕大多數(shù)急性閉塞的腦血管應(yīng)用目前血管內(nèi)介入技術(shù)都可以打開，但不是所有血管開通后患者都會受益，只有部分選擇的病例才可能在再通后獲益，這就涉及到適應(yīng)癥的選擇，究竟哪些患者適合行動脈內(nèi)溶栓急性開通血管。動脈內(nèi)溶栓德國醫(yī)生Zeumer等1983年首次報道動脈內(nèi)直選擇性動脈內(nèi)溶栓指征疑為大腦中動脈主干或基底動脈梗死，發(fā)病4.5小時內(nèi)，適應(yīng)征和禁忌征同靜脈溶栓。并應(yīng)監(jiān)測出凝血時間、凝血酶原時間。大面積梗死者不適于溶栓治療。選擇性動脈內(nèi)溶栓指征疑為大腦中動脈主干存在的問題中國國家卒中注冊（CNSR）研究提示：腦卒中患者21.5％于發(fā)病3小時內(nèi)就診12.6％適合溶栓治療2.4％最終接受溶栓Stroke.2011.4.22在線版存在的問題中國國家卒中注冊（CNSR）研究提示：Stroke中國醫(yī)學(xué)論壇報2011.8.25C版專家圓桌會C版溶栓，發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？或者病程超過6小時能否溶栓？尿激酶符合我國國情嗎？80歲老年人能否溶栓？心源性栓塞患者能否溶栓？溶栓后癥狀加重能否再次溶栓？TIA或輕型或病情很快好轉(zhuǎn)患者，能否溶栓？中國醫(yī)學(xué)論壇報2011.8.25C版專家圓桌會C版溶栓，發(fā)發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？指南:rt-PA＜4.5h,尿激酶＜6h.與影像學(xué)檢查相比，發(fā)病時間更重要。

理由：影像學(xué)表現(xiàn)和真實病理生理學(xué)變化存在一定差距對無影像學(xué)檢查條件的單位，發(fā)病時間尤為重要以影像學(xué)檢查指導(dǎo)溶栓尚處在研究階段，目前尚未推廣，如淡化時間窗，接受尚未標準化的影像學(xué)檢查，會使臨床實踐復(fù)雜化與時間窗相比，影像學(xué)改變更重要。理由：發(fā)病時間通常來自主訴，并不十分準確影像檢查灌注像、彌散像結(jié)果比較客觀，比單純時間概念好發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？指南:rt-PA＜4.5h發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？明確發(fā)病時間和影像學(xué)檢查相輔相成影像學(xué)技術(shù)對缺血敏感程度存在差異，彌散加權(quán)成像（DWI）較敏感，灌注加權(quán)成像（PWI）更敏感，如DWI陽性而T1T2

像陰性，可認為是較早期病變。發(fā)病時間＞6小時，不建議靜脈溶栓。前循環(huán)病變動脈溶栓控制在6小時內(nèi)，后循環(huán)病變動脈溶栓不超過24小時。

發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？明確發(fā)病時間和影像學(xué)檢查相發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？占新發(fā)缺血性卒中的1/4覺醒型卒中，不能溶栓嗎？覺醒型卒中（wake-up

strokes）指患者在睡覺時無新發(fā)卒中癥狀，但在覺醒后患者本人或目擊者發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)卒中癥狀。覺醒型卒中是一種較為普遍的臨床現(xiàn)象，約占所有新發(fā)缺血性卒中的25%，但不同國家和地區(qū)所報告的發(fā)生情況差異較大。發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？占新發(fā)缺血性卒中的1/4覺發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？美國調(diào)查資料顯示，休斯頓、加利福尼亞和波士頓覺醒型卒中發(fā)生率分別為6.4%、8%和27%。加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)登記數(shù)據(jù)庫資料顯示，在2585例急性缺血性卒中患者中，覺醒型卒中占349例（13.5%）。由瑞士洛桑報告的覺醒型卒中發(fā)生率最高。洛桑卒中登記（ASTRAL）資料顯示，在2003-2008年間共登記覺醒型卒中568例，占同期新發(fā)缺血性卒中患者的33.1%。2002-2009年間，在韓國2289例急性缺血性卒中患者中，覺醒型卒中高達637例（27.8%）。荷蘭18%意大利12.4%我國目前尚缺乏與覺醒型卒中相關(guān)的、較大樣本量流行病學(xué)調(diào)查資料。發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？美國調(diào)查資料顯示，休斯頓、發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？覺醒型卒中發(fā)病時間不確切，如按國際慣例將“最后看上去正常”時間（通常是其開始睡覺的時間）作為卒中發(fā)病時間，則常被排除于溶栓或早期再通治療之外。有研究報告，覺醒型卒中患者臨床和影像學(xué)特點均與發(fā)病時間明確的急性腦梗死患者相似，提示其可能也適合早期再通治療，以恢復(fù)或改善腦循環(huán)。納塔拉詹（Natarajan）等報告了30例發(fā)病超過8

h的急性腦梗死患者（包括覺醒型卒中）經(jīng)藥物溶栓、機械取栓或血管成形術(shù)等血管內(nèi)再通治療后神經(jīng)功能得以顯著改善。AbESTT-Ⅱ研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，覺醒型卒中患者接受阿昔單抗治療后顱內(nèi)出血發(fā)生率明顯升高，因超過預(yù)期安全警戒線而不得不提前終止。該研究課題組指出，覺醒型卒中患者可能無法耐受溶栓治療。發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？覺醒型卒中發(fā)病時間不確切，發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？目前正在進行的EXTEND研究是一項對急性腦梗死患者（包括覺醒型卒中）延長時間窗（發(fā)病后3~9

h）rt-PA靜脈溶栓治療有效性和安全性評價的大樣本、多中心、前瞻性隨機、雙盲、安慰劑對照Ⅲ期臨床試驗。我們期待該研究結(jié)果能對覺醒型卒中溶栓治療安全性和有效性給予進一步評價。近年來，國內(nèi)外將多模式CT應(yīng)用于指導(dǎo)腦梗死溶栓治療取得了可喜成績，根據(jù)其結(jié)果對卒中發(fā)作時間不明的患者進行個體化溶栓治療的成功報告日漸增多。諸多研究表明，清晨是缺血性卒中發(fā)病高峰時間。一項對11816例卒中患者進行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，55%患者的癥狀都發(fā)生在早6點至正午。故推測，覺醒型卒中患者中可能近半數(shù)癥狀發(fā)生在接近覺醒時，及時溶栓治療仍有獲益可能。此類患者發(fā)病時間按目前的“最后看上去正?！睍r間作為卒中發(fā)病時間過于保守，不能真正表示其發(fā)病時間。發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？目前正在進行的EXTEND發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？發(fā)病

覺醒型卒中普遍存在

現(xiàn)狀

溶栓治療證據(jù)有限未來

影像學(xué)指導(dǎo)下溶栓治療發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？發(fā)病

覺醒型卒中普遍存在尿激酶符合我國國情嗎？

廣泛應(yīng)用原因：“九五”攻關(guān)結(jié)果在國內(nèi)推廣，許多基層醫(yī)院參加了試驗，影響深遠。尿激酶費用較低。尿激酶符合我國國情，但不建議推廣

我國結(jié)果未能在國際學(xué)術(shù)期刊發(fā)表，地位尷尬，目前只在中國、日本應(yīng)用。出血風(fēng)險較大?；鶎俞t(yī)院沒有rt-PA。尿激酶符合我國國情嗎？

廣泛應(yīng)用原因：80歲老年人能否溶栓？美國、歐洲指南將80歲以上的老老年患者列為溶栓禁忌2050年，38％卒中患者因超過85歲不能納入溶栓行列高齡患者排除在溶栓之外不公平老老年患者發(fā)生大腦淀粉樣血管病概率增加，由此導(dǎo)致溶栓后出血風(fēng)險明顯增加有條件對80歲以上患者加做磁敏感加權(quán)成像（SWI）檢查，評估其微出血情況老老年患者溶栓（＞80歲）尚待進一步研究80歲老年人能否溶栓？美國、歐洲指南將80歲以上的老老年患者心源性栓塞患者能否溶栓？最初研究將心源性栓塞排除在溶栓適應(yīng)證外，后認為心源性栓子脫落后經(jīng)血管走行，粘附了血小板等很多物質(zhì)，溶栓可能有效，所以心源性栓塞溶栓適應(yīng)證被列入指南。腦梗死出血轉(zhuǎn)化率約8.5-30％，心源性栓塞出血轉(zhuǎn)化率更高約18-60％，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，平時服用華法林的房顫患者不考慮溶栓。如患者病情太重或神經(jīng)影像學(xué)提示大面積梗死，則不建議溶栓。效果差，易出血，必須與患者及家屬充分溝通，權(quán)衡利弊，以免引起不必要的糾紛。心源性栓塞患者能否溶栓？最初研究將心源性栓塞排除在溶栓適應(yīng)證溶栓后癥狀加重能否再次溶栓？尚無指南推薦需明確原因，是再梗死、低灌注，還是其他原因？盡早血管造影評估血管功能，若確由血管內(nèi)血栓形成所致，可考慮小劑量腔內(nèi)溶栓。多數(shù)專家意見，盡管rt-PA半衰期很短，但24小時內(nèi)再次給藥出血風(fēng)險較大，不建議再次溶栓。溶栓后24小時內(nèi)連阿司匹林都不敢用，所以成敗與否，溶栓僅此一次。溶栓后癥狀加重能否再次溶栓？尚無指南推薦TIA或輕型或病情很快好轉(zhuǎn)患者，能否溶栓？擔心對癥狀輕微或癥狀好轉(zhuǎn)的患者如果不溶栓，病情再次加重時就已失去溶栓時機。TIA定義先后2次修改，目前認為：有組織學(xué)改變即腦梗死范疇，盡管患者恢復(fù)很快。TIA患者是否溶栓關(guān)鍵并非安全性問題而是其效價比。不管是TIA還是輕卒中，均使用ABCD2評分和DWI檢查進行綜合評定。不具備影像學(xué)檢查的基層醫(yī)院，TIA患者如就診時癥狀已緩解，可考慮不溶栓，如癥狀持續(xù)1小時不緩解，可考慮溶栓。NIHSS評分:美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表TIA或輕型或病情很快好轉(zhuǎn)患者，能否溶栓？擔心對癥狀輕微或癥TIA或輕型或病情很快好轉(zhuǎn)患者，能否溶栓？

美國國立卒中學(xué)會（NSA）建議對于TIA患者：ABCD2評分＜3分，發(fā)生腦梗死概率較低，不建議住院治療，亦談不上溶栓。ABCD2評分＞3分，DWI檢查陽性，發(fā)生腦梗死概率很高，需急診處理，必要時可考慮溶栓。ABCD2評分在指導(dǎo)溶栓中的作用值得關(guān)注。TIA或輕型或病情很快好轉(zhuǎn)患者，能否溶栓？美國國立卒評分選一ABCD2評分ABCD3評分ABCD3-I評分年齡＞60歲111血壓mmHgSBP＞140或DBP＞90111臨床癥狀單側(cè)無力222不伴無力的言語障礙111癥狀持續(xù)時間＞60min22210-69min111糖尿病有111雙重TIA(7d)有-22影像檢查同側(cè)頸動脈狹窄≥50%--2DW檢查出現(xiàn)高信號--2總分≥3分雙抗、住院0-70-90-13得分ABCD評分表評分選一ABCD2評分ABCD3評分ABCD3-I評分年齡＞

謝謝大家謝謝大家知識回顧KnowledgeReview祝您成功！知識回顧KnowledgeReview祝您成功！腦梗溶栓的抉擇蘭州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦梗溶栓的抉擇蘭州市第二人民醫(yī)院全球心腦血管病死亡的地理分布全球心腦血管病死亡的地理分布全球心腦血管疾病負擔的地理分布全球心腦血管疾病負擔的地理分布腦梗各種溶栓治療課件腦血管病是中國第一位死亡原因腦血管病是中國第一位死亡原因可以改變的危險因素

?高血壓

?吸煙

?心臟病

?高膽固醇水平

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?糖尿病

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2、部分前循環(huán)梗死（PACI）

3、后循環(huán)梗死（POCI）

4、腔隙性梗死（LACI）

牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）腦梗死臨床分型（OCSP分型）1、完全前循環(huán)梗死（TACI

中國缺血性卒中亞型CISS大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因

病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠完整改良TOAST分型：高山、王擁軍2011年

中國缺血性卒中亞型CISS大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病按照循證醫(yī)學(xué)的觀點Meta分析(1為中位數(shù)，小于1為有效，大于1為無效)腦血管病最有效的治療有四項，依次為：卒中單元0．71，溶栓治療0．88，阿司匹林0．95，抗凝治療0．99。按照循證醫(yī)學(xué)的觀點Meta分析(1為中位數(shù)，小于1為有效，大梗死組織周邊存在半暗帶

是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)溶栓的方法

靜脈內(nèi)溶栓動脈內(nèi)溶栓梗死組織周邊存在半暗帶

是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)溶栓的方法溶栓藥物尿激酶UK鏈激酶SK重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA溶栓藥物使用rtPA病人的特點發(fā)病不超過6小時。18<年齡<75歲。腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重（NIHSS7～22分）。腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。近3個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。血小板計<100000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。妊娠，不合作。中國腦血管病防治指南使用rtPA病人的特點發(fā)病不超過6小時。18<年齡<75歲。靜脈溶栓方案

尿激酶：100萬IU~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min。

rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%靜推(超過1分鐘)；余60分鐘靜脈點監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h生命體征q1h×12h，其后q2h×12h神經(jīng)功能評分q1h×6h；其后q3h×72h；24小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查用藥后臥床24小時，其后再評價維持血壓低于180/100mmHg如果出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt—PA或UK，即刻CT檢查24小時后重復(fù)CT檢查原則上24小時內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，24小時后重復(fù)CT沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿司匹林和/或肝素用藥后45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素靜脈溶栓方案

尿激酶：100萬IU~150萬IU，動脈內(nèi)溶栓德國醫(yī)生Zeumer等1983年首次報道動脈內(nèi)直接溶栓。理論上講絕大多數(shù)急性閉塞的腦血管應(yīng)用目前血管內(nèi)介入技術(shù)都可以打開，但不是所有血管開通后患者都會受益，只有部分選擇的病例才可能在再通后獲益，這就涉及到適應(yīng)癥的選擇，究竟哪些患者適合行動脈內(nèi)溶栓急性開通血管。動脈內(nèi)溶栓德國醫(yī)生Zeumer等1983年首次報道動脈內(nèi)直選擇性動脈內(nèi)溶栓指征疑為大腦中動脈主干或基底動脈梗死，發(fā)病4.5小時內(nèi)，適應(yīng)征和禁忌征同靜脈溶栓。并應(yīng)監(jiān)測出凝血時間、凝血酶原時間。大面積梗死者不適于溶栓治療。選擇性動脈內(nèi)溶栓指征疑為大腦中動脈主干存在的問題中國國家卒中注冊（CNSR）研究提示：腦卒中患者21.5％于發(fā)病3小時內(nèi)就診12.6％適合溶栓治療2.4％最終接受溶栓Stroke.2011.4.22在線版存在的問題中國國家卒中注冊（CNSR）研究提示：Stroke中國醫(yī)學(xué)論壇報2011.8.25C版專家圓桌會C版溶栓，發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？或者病程超過6小時能否溶栓？尿激酶符合我國國情嗎？80歲老年人能否溶栓？心源性栓塞患者能否溶栓？溶栓后癥狀加重能否再次溶栓？TIA或輕型或病情很快好轉(zhuǎn)患者，能否溶栓？中國醫(yī)學(xué)論壇報2011.8.25C版專家圓桌會C版溶栓，發(fā)發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？指南:rt-PA＜4.5h,尿激酶＜6h.與影像學(xué)檢查相比，發(fā)病時間更重要。

理由：影像學(xué)表現(xiàn)和真實病理生理學(xué)變化存在一定差距對無影像學(xué)檢查條件的單位，發(fā)病時間尤為重要以影像學(xué)檢查指導(dǎo)溶栓尚處在研究階段，目前尚未推廣，如淡化時間窗，接受尚未標準化的影像學(xué)檢查，會使臨床實踐復(fù)雜化與時間窗相比，影像學(xué)改變更重要。理由：發(fā)病時間通常來自主訴，并不十分準確影像檢查灌注像、彌散像結(jié)果比較客觀，比單純時間概念好發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？指南:rt-PA＜4.5h發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？明確發(fā)病時間和影像學(xué)檢查相輔相成影像學(xué)技術(shù)對缺血敏感程度存在差異，彌散加權(quán)成像（DWI）較敏感，灌注加權(quán)成像（PWI）更敏感，如DWI陽性而T1T2

像陰性，可認為是較早期病變。發(fā)病時間＞6小時，不建議靜脈溶栓。前循環(huán)病變動脈溶栓控制在6小時內(nèi)，后循環(huán)病變動脈溶栓不超過24小時。

發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？明確發(fā)病時間和影像學(xué)檢查相發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？占新發(fā)缺血性卒中的1/4覺醒型卒中，不能溶栓嗎？覺醒型卒中（wake-up

strokes）指患者在睡覺時無新發(fā)卒中癥狀，但在覺醒后患者本人或目擊者發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)卒中癥狀。覺醒型卒中是一種較為普遍的臨床現(xiàn)象，約占所有新發(fā)缺血性卒中的25%，但不同國家和地區(qū)所報告的發(fā)生情況差異較大。發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？占新發(fā)缺血性卒中的1/4覺發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？美國調(diào)查資料顯示，休斯頓、加利福尼亞和波士頓覺醒型卒中發(fā)生率分別為6.4%、8%和27%。加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)登記數(shù)據(jù)庫資料顯示，在2585例急性缺血性卒中患者中，覺醒型卒中占349例（13.5%）。由瑞士洛桑報告的覺醒型卒中發(fā)生率最高。洛桑卒中登記（ASTRAL）資料顯示，在2003-2008年間共登記覺醒型卒中568例，占同期新發(fā)缺血性卒中患者的33.1%。2002-2009年間，在韓國2289例急性缺血性卒中患者中，覺醒型卒中高達637例（27.8%）。荷蘭18%意大利12.4%我國目前尚缺乏與覺醒型卒中相關(guān)的、較大樣本量流行病學(xué)調(diào)查資料。發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？美國調(diào)查資料顯示，休斯頓、發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？覺醒型卒中發(fā)病時間不確切，如按國際慣例將“最后看上去正常”時間（通常是其開始睡覺的時間）作為卒中發(fā)病時間，則常被排除于溶栓或早期再通治療之外。有研究報告，覺醒型卒中患者臨床和影像學(xué)特點均與發(fā)病時間明確的急性腦梗死患者相似，提示其可能也適合早期再通治療，以恢復(fù)或改善腦循環(huán)。納塔拉詹（Natarajan）等報告了30例發(fā)病超過8

h的急性腦梗死患者（包括覺醒型卒中）經(jīng)藥物溶栓、機械取栓或血管成形術(shù)等血管內(nèi)再通治療后神經(jīng)功能得以顯著改善。AbESTT-Ⅱ研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，覺醒型卒中患者接受阿昔單抗治療后顱內(nèi)出血發(fā)生率明顯升高，因超過預(yù)期安全警戒線而不得不提前終止。該研究課題組指出，覺醒型卒中患者可能無法耐受溶栓治療。發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？覺醒型卒中發(fā)病時間不確切，發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？目前正在進行的EXTEND研究是一項對急性腦梗死患者（包括覺醒型卒中）延長時間窗（發(fā)病后3~9

h）rt-PA靜脈溶栓治療有效性和安全性評價的大樣本、多中心、前瞻性隨機、雙盲、安慰劑對照Ⅲ期臨床試驗。我們期待該研究結(jié)果能對覺醒型卒中溶栓治療安全性和有效性給予進一步評價。近年來，國內(nèi)外將多模式CT應(yīng)用于指導(dǎo)腦梗死溶栓治療取得了可喜成績，根據(jù)其結(jié)果對卒中發(fā)作時間不明的患者進行個體化溶栓治療的成功報告日漸增多。諸多研究表明，清晨是缺血性卒中發(fā)病高峰時間。一項對11816例卒中患者進行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，55%患者的癥狀都發(fā)生在早6點至正午。故推測，覺醒型卒中患者中可能近半數(shù)癥狀發(fā)生在接近覺醒時，及時溶栓治療仍有獲益可能。此類患者發(fā)病時間按目前的“最后看上去正常”時間作為卒中發(fā)病時間過于保守，不能真正表示其發(fā)病時間。發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？目前正在進行的EXTEND發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？發(fā)病

覺醒型卒中普遍存在

現(xiàn)狀

溶栓治療證據(jù)有限未來

影像學(xué)指導(dǎo)下溶栓治療發(fā)病時間重要？還是影像學(xué)改變重要？發(fā)病

覺醒型卒中普遍存在尿激酶符合我國國情嗎？

廣泛應(yīng)用原因：“九五”攻關(guān)結(jié)果在國內(nèi)推廣，許多基層醫(yī)院參加了試驗，影響深遠。尿激酶費用較低。尿激酶符合我國國情，但不建議推廣

我國結(jié)果未能在國際學(xué)術(shù)期刊發(fā)表，地位尷尬，目前只在中國、日本應(yīng)用。出血風(fēng)險較大?；鶎俞t(yī)院沒有rt-PA。尿激酶符合我國國情嗎？

廣泛應(yīng)用原因：80歲老年人能否溶栓？美國、歐洲指南將80歲以上的老老年患者列為溶栓禁忌2050年，38％卒中患者因超過85歲不能納入溶栓行列高齡患者排除在溶栓之外不公平老老年患者發(fā)生大腦淀粉樣血管病概率增加，由此導(dǎo)致溶栓后出血風(fēng)險明顯增加有條件對80歲以上患者加做磁敏感加權(quán)成像（SWI）檢查，評估其微出血情況老老年患者溶栓（＞80歲）尚待進一步研究80歲老年人能否溶栓？美國、歐洲指南將80歲以上的老老年患者心源性栓塞患者能否溶栓？最初研究將心源性栓塞排除在溶栓適應(yīng)證外，后認為心源性栓子脫落后經(jīng)血管走行，粘附