老年譫妄的評(píng)估和干預(yù)Theassessmentandinterventionofdeliriumin課件

老年譫妄的評(píng)估和干預(yù)

Theassessmentandinterventionofdeliriuminolderpeople北京老年醫(yī)院呂繼輝1老年譫妄的評(píng)估和干預(yù)

Theassessmentand譫妄定義短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變；有晝夜波動(dòng)（晝輕夜重）的特征病史、體檢和輔助檢查支持是一般軀體疾病、藥物撤退或中毒的結(jié)果－DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders

2譫妄定義短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變；2譫妄發(fā)病率住院內(nèi)科患者10-30%住院老年患者10-40%住院癌癥患者25%住院艾滋病人30-40%臨終患者80%3譫妄發(fā)病率住院內(nèi)科患者10-30%住院老年患者10-40%住譫妄的表現(xiàn)注意力集中、維持、轉(zhuǎn)移困難記憶力下降，尤其是近記憶力下降睡眠晝夜顛倒生動(dòng)的幻覺，思維不連貫時(shí)間、地點(diǎn)失定向不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制4譫妄的表現(xiàn)注意力集中、維持、轉(zhuǎn)移困難4發(fā)病機(jī)制尚未明確多因素：結(jié)構(gòu)和生理學(xué)的異常主要假說：大腦氧化代謝失調(diào)和多種神經(jīng)遞質(zhì)紊亂

5發(fā)病機(jī)制尚未明確5發(fā)病機(jī)制－神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說膽堿能功能下降的證據(jù)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前血膽堿酯酶水平與術(shù)后譫妄有關(guān)抗膽堿藥物誘發(fā)譫妄，且能被膽堿脂酶抑制劑逆轉(zhuǎn)術(shù)后譫妄的患者血抗膽堿能活性增高多巴胺能亢進(jìn)的證據(jù)：與膽堿能拮抗抗多巴胺能的抗精神病藥物如氟哌啶醇可以減輕譫妄6發(fā)病機(jī)制－神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說膽堿能功能下降的證據(jù)：6血清素增高的證據(jù)：肝性腦病和敗血癥譫妄患者的血清素水平增高血清素激活劑可引發(fā)譫妄GABA紊亂的證據(jù)：苯二氮卓類或酒精撤退的患者CNSGABA水平減低

發(fā)病機(jī)制－神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說7血清素增高的證據(jù)：發(fā)病機(jī)制－神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說7皮質(zhì)醇和β內(nèi)啡肽節(jié)律失調(diào)，可以解釋外源糖皮質(zhì)激素引發(fā)的譫妄褪黑素水平紊亂與譫妄的睡眠障礙有關(guān)

發(fā)病機(jī)制－神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說8皮質(zhì)醇和β內(nèi)啡肽節(jié)律失調(diào)，可以解釋外源糖皮質(zhì)激素引發(fā)的譫妄99發(fā)病機(jī)制－炎癥學(xué)說淋巴因子感染或炎性反應(yīng)釋放的淋巴因子IL-1和IL-6可能引起譫妄

α-IFN可引起人類EEG和譫妄的臨床特征10發(fā)病機(jī)制－炎癥學(xué)說淋巴因子10發(fā)病機(jī)制－其它血腦屏障破壞下丘腦-垂體-腎上腺（甲狀腺）軸分泌活性增強(qiáng)自由基學(xué)說酒精撤退的視幻覺與多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體和COMT的基因多態(tài)性有關(guān)壓力反應(yīng)：社會(huì)心理應(yīng)激和睡眠剝奪引發(fā)譫妄11發(fā)病機(jī)制－其它血腦屏障破壞11譫妄的病因原發(fā)于腦部的疾?。焊腥尽⒛[瘤、外傷、癲癇和卒中等作用于腦部的系統(tǒng)疾?。捍x與內(nèi)分泌疾病、全身性感染、心血管疾病及結(jié)締組織病外源性物質(zhì)中毒（如藥物，工業(yè)物）心理社會(huì)因素12譫妄的病因原發(fā)于腦部的疾?。焊腥?、腫瘤、外傷、癲癇和卒中等譫妄病因分析病因數(shù)量比例系統(tǒng)疾病和感染6445.1%中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病3021.1%心肺疾患21.4%藥物2719.0%代謝紊亂85.6%其它：發(fā)作后狀態(tài)、陌生環(huán)境等117.7%)Total142100%——呂繼輝，DanielChan等。JAGS200913譫妄病因分析病因數(shù)量比例系統(tǒng)疾病和感染6445.1%中樞神老年病人易發(fā)生譫妄的原因高齡腦器質(zhì)病變視聽覺障礙神經(jīng)遞質(zhì)合成減少藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)改變慢病率高急病易感下視丘-垂體-腎上腺軸內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制減弱睡眠或感覺剝奪肢體活動(dòng)不靈活心理社會(huì)應(yīng)激14老年病人易發(fā)生譫妄的原因高齡14譫妄篩查theConfusionAssessmentMethod(CAM)C.A.M簡(jiǎn)明版本

a. 注意力不集中 b. 突然發(fā)生，波動(dòng)病程 c. 思維紊亂 d. 意識(shí)水平改變考慮譫妄：a+b+c(d)敏感度94%~100%，特異度90%~95%

15譫妄篩查theConfusionAssessmentM診斷(DSM-Ⅳ)符合以下4點(diǎn):明顯的意識(shí)紊亂，伴有注意力集中、維持和轉(zhuǎn)移困難。認(rèn)知改變（記憶受損，失定向，語言錯(cuò)亂）或不能用基礎(chǔ)疾?。ㄈ绨V呆）解釋的理解困難。短時(shí)間內(nèi)發(fā)生（數(shù)小時(shí)內(nèi)或幾天內(nèi)），有晝夜波動(dòng)傾向。病史、體檢和輔助檢查支持譫妄是一般軀體疾病、藥物撤退或中毒的結(jié)果。16診斷(DSM-Ⅳ)符合以下4點(diǎn):16譫妄的亞型高興奮性譫妄：表現(xiàn)活動(dòng)增多的興奮，幻覺和異常行為低興奮性譫妄：活動(dòng)減少，疲乏。預(yù)后不良?；旌闲宰d妄17譫妄的亞型高興奮性譫妄：表現(xiàn)活動(dòng)增多的興奮，幻覺和異常行為一項(xiàng)譫妄亞型的回顧性研究急性內(nèi)科疾病住院老人325例，

38.5%

發(fā)生了譫妄

——LiptzinB，199218一項(xiàng)譫妄亞型的回顧性研究急性內(nèi)科疾病住院老人325例，38譫妄亞型可能和譫妄原因有關(guān)藥物撤退、抗膽堿藥物、腦外傷——高興奮性譫妄代謝性腦病——低興奮性譫妄19譫妄亞型可能和譫妄原因有關(guān)藥物撤退、抗膽堿藥物、腦外傷19譫妄嚴(yán)重性的評(píng)估TheDeliriumIndex(DI)MemorialDeliriumAssessmentScale(MDAS)DeliriumAssessmentScale(DAS)DeliriumRatingScale20譫妄嚴(yán)重性的評(píng)估TheDeliriumIndex(DI譫妄指數(shù)（DI）注意力不集中（0-3）思維紊亂（0-3）意識(shí)水平改變（0-3）失定向（0-3）記憶障礙（0-3）直覺紊亂（0-3）精神運(yùn)動(dòng)失常（0-3）21譫妄指數(shù)（DI）注意力不集中（0-3）21譫妄分級(jí)量表(DRS)癥狀的暫時(shí)性(0-3)知覺紊亂(0-3)幻覺類型(0-3)妄想(0-3)

精神運(yùn)動(dòng)行為(0-3)正規(guī)測(cè)驗(yàn)時(shí)的認(rèn)知狀態(tài)(0-4)軀體疾病(0-2)睡眠-覺醒周期紊亂(0-4)情緒穩(wěn)定性(0-3)癥狀的變化性(0-4)22譫妄分級(jí)量表(DRS)癥狀的暫時(shí)性(0-3)22譫妄和癡呆的鑒別譫妄癡呆起病急性或亞急性隱匿病程波動(dòng)，通常持續(xù)幾天或幾周進(jìn)展意識(shí)水平通常下降，可波動(dòng)明顯早期清楚，晚期下降認(rèn)知受損近記憶力減退，注意范圍狹窄近記憶力減退，注意力晚期受損幻覺常見，尤其是視幻覺可無妄想一過性，非系統(tǒng)性的可無精神運(yùn)動(dòng)興奮性增高，減低或混合可正常23譫妄和癡呆的鑒別譫妄癡呆起病急性或亞急性隱匿病程波動(dòng)，通常持譫妄的處理找到和處理潛在的原因?qū)ΠY處理和支持照料直到康復(fù)24譫妄的處理找到和處理潛在的原因24處理-環(huán)境

創(chuàng)造：根據(jù)時(shí)間段提供合適強(qiáng)度的燈光規(guī)律、反復(fù)地提示（每天至少三次）信息，提高患者的定向力提供時(shí)鐘和日歷提供助聽器等合適的輔助器具并放置有序護(hù)士或照料者的密切監(jiān)護(hù)25處理-環(huán)境創(chuàng)造：25處理-環(huán)境

創(chuàng)造：鼓勵(lì)患者參與活動(dòng)溫和地對(duì)待患者去除噪音規(guī)律鎮(zhèn)痛，如撲熱息痛鼓勵(lì)家屬或朋友探望向親友解釋譫妄原因26處理-環(huán)境創(chuàng)造：262727譫妄室-deliriumroom28譫妄室-deliriumroom28處理-保證足量水分防治脫水營(yíng)養(yǎng)膳食、水果和活動(dòng)防治便秘大腦供氧充足(必要時(shí)吸氧使SO2保持95%以上）良好睡眠習(xí)慣29處理-保證足量水分防治脫水29處理-避免轉(zhuǎn)科或換床物理約束便秘盡量避免或少用抗膽堿藥物必要時(shí)使用導(dǎo)尿管30處理-避免轉(zhuǎn)科或換床30處理-鎮(zhèn)靜劑盡量少用鎮(zhèn)靜劑藥物治療的主要目的是處理嚴(yán)重或危險(xiǎn)的行為，下列情況可考慮使用鎮(zhèn)靜劑：1.進(jìn)行必要的檢查和治療前2.防止患者自傷或傷人3.減輕高度興奮或幻覺的患者的應(yīng)激壓力31處理-鎮(zhèn)靜劑盡量少用鎮(zhèn)靜劑31用藥原則鎮(zhèn)靜藥從最低劑量開始至少觀察2小時(shí)后，如有必要可考慮增加劑量最多24小時(shí)復(fù)查一次所有藥物32用藥原則鎮(zhèn)靜藥從最低劑量開始32常用藥物氟哌啶醇0.5mg口服或1-2mg肌注，每2小時(shí)可重復(fù)，最大劑量5mg/24小時(shí)Lewy體癡呆和癡呆合并帕金森癥的患者用勞拉西泮0.5-1mg口服或肌注或靜推，每2小時(shí)可重復(fù)，最大劑量3mg/24小時(shí)24-48小時(shí)內(nèi)停用鎮(zhèn)靜劑33常用藥物氟哌啶醇0.5mg口服或1-2mg肌注，每2小老年譫妄患者接受藥物治療情況48.6%（69/142例）的老年住院譫妄患者接受了某種治療藥物39.4%(56/142例)抗精神病藥物（利培酮、氟哌啶醇、奧氮平或奎硫平）11.3%(16/142例)抗焦慮藥物（勞拉西泮、去甲羥基安定或地西泮）18.3%(26/142例)鎮(zhèn)靜劑（羥基安定或硝基安定）15.5%（22/142例)兩種以上——LuJihui200934老年譫妄患者接受藥物治療情況48.6%（69/142例）的老約束（restraint）物理約束（physicalrestraint）是指應(yīng)用外力或器具（包括約束帶、床單、馬甲或特制的椅子和床檔等）有意地限制患者的自由活動(dòng)。藥物約束（chemicalrestraint）是指應(yīng)用化學(xué)藥品（包括鎮(zhèn)靜劑及抗精神病藥物）控制或限制患者的自由活動(dòng)（不包括治療疾病所必須的藥物）。

35約束（restraint）物理約束（physicalr物理約束的不良后果

（1）精神方面的影響：會(huì)讓患者感到屈辱和沒有尊嚴(yán)生活質(zhì)量下降，患者感到精神壓力、頭腦混亂和恐懼使患者抑郁、退縮、悲哀、無助；繼發(fā)依賴憤怒、挫敗感、意志消沉引發(fā)內(nèi)在的反抗，加劇激越、敵意和攻擊；容易造成護(hù)理人員對(duì)患者的忽略36物理約束的不良后果（1）精神方面的影響：36物理約束的不良后果（2）軀體方面的影響：皮膚擦傷和壓瘡負(fù)重活動(dòng)減少導(dǎo)致骨量減少?gòu)U用性肌肉萎縮和僵直，增加攣縮的風(fēng)險(xiǎn)呼吸道感染幾率增加活動(dòng)減少，整體功能下降軀體不適，包括疼痛跌倒造成的嚴(yán)重傷害并發(fā)癥和死亡率增加（緊勒、窒息、掙扎反抗）37物理約束的不良后果（2）軀體方面的影響：37約束的不良后果物理約束心臟負(fù)荷增大神經(jīng)損傷便秘甚至腸梗阻失禁尿潴留誘發(fā)泌尿系感染睡眠紊亂血循環(huán)受限食欲下降藥物約束過度鎮(zhèn)靜跌倒臟器損害卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)增加38約束的不良后果物理約束藥物約束38盡量減少約束的使用，絕對(duì)不應(yīng)該為了護(hù)理人員的“方便省事”而約束患者。39盡量減少約束的使用，絕對(duì)不應(yīng)該為了護(hù)理人員的“方便省事”而約譫妄的預(yù)防高達(dá)2/3的譫妄患者被醫(yī)護(hù)人員所忽視1/3的譫妄患者是可以預(yù)防的40譫妄的預(yù)防高達(dá)2/3的譫妄患者被醫(yī)護(hù)人員所忽視40?很少評(píng)估認(rèn)知能力?缺乏譫妄可能是醫(yī)療急癥的認(rèn)識(shí)?譫妄可能有很多表現(xiàn)癥狀和病因?老年患者經(jīng)常表現(xiàn)低活動(dòng)性的譫妄?波動(dòng)特征?缺乏簡(jiǎn)單易用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷手段未確診原因41未確診原因41譫妄的預(yù)防盡早發(fā)現(xiàn)突然發(fā)生的譫妄譫妄在患有基礎(chǔ)腦器質(zhì)疾病或癡呆的病人中更常見，而且可以和抑郁癥并發(fā)癡呆的患者發(fā)生譫妄的幾率增加5倍。42譫妄的預(yù)防盡早發(fā)現(xiàn)突然發(fā)生的譫妄42危險(xiǎn)因素評(píng)估視覺障礙嚴(yán)重疾病認(rèn)知障礙脫水狀態(tài)低度危險(xiǎn)：0項(xiàng)中度危險(xiǎn)：1～2項(xiàng)高度危險(xiǎn)：3～4項(xiàng)——InouyeSK,CharpentierPA.Precipitatingfactorsfordeliriuminhospitalizedelderlypersons.Predictivemodelandinterrelationshipwithbaselinevulnerability.JAMA199643危險(xiǎn)因素評(píng)估視覺障礙低度危險(xiǎn)：0項(xiàng)——InouyeSK,譫妄危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)

入院預(yù)測(cè)MMSE評(píng)分，視力，急性心理和慢性健康評(píng)估量表，血尿素氮/肌酐比，認(rèn)知功能－－髖關(guān)節(jié)術(shù)后譫妄發(fā)生低度危險(xiǎn)組（0項(xiàng)危險(xiǎn)因素）－1.8％中度危險(xiǎn)組（1-2項(xiàng)危險(xiǎn)因素）－11.1％高度危險(xiǎn)組（3-4項(xiàng)危險(xiǎn)因素）－37.1％

——KeelJ,200644譫妄危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)入院預(yù)測(cè)MMSE評(píng)分，視力，急性心理和慢性健藥物預(yù)防髖關(guān)節(jié)術(shù)后譫妄譫妄發(fā)生率嚴(yán)重程度(DRS)持續(xù)時(shí)間氟哌啶醇組1.5mg/d15.1％14.45.4天安慰劑組16.5％18.411.8天結(jié)論：低劑量氟哌啶醇不能降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，但可以減輕譫妄嚴(yán)重程度，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間?！狵eelJ,200345藥物預(yù)防髖關(guān)節(jié)術(shù)后譫妄譫妄發(fā)生率嚴(yán)重程度持續(xù)時(shí)間氟哌啶醇組1預(yù)防并發(fā)癥跌倒壓瘡院內(nèi)感染功能減退尿便問題過度鎮(zhèn)靜營(yíng)養(yǎng)不良46預(yù)防并發(fā)癥跌倒46譫妄后果住院時(shí)間延長(zhǎng)功能喪失需要長(zhǎng)期照料死亡率增加（6-18%,對(duì)照組的2倍）

——Theprevention,diagnosisandmanagementofdeliriuminolderpeople:conciseguidelines200647譫妄后果住院時(shí)間延長(zhǎng)——Theprevention,di譫妄患者出院后1年入住敬老機(jī)構(gòu)或死亡率住院期間發(fā)生譫妄出院時(shí)仍未消失20/24例83.3%住院期間發(fā)生譫妄出院時(shí)消失21/31例67.7%住院期間從未發(fā)生譫妄157/378例41.5%——McAvayGJ.Olderadultsdischargedfromthehospitalwith

delirium:1-yearoutcomes.JAGS200648譫妄患者出院后1年入住敬老機(jī)構(gòu)或死亡率住院期間發(fā)生譫妄20/多因素干預(yù)改善患者的預(yù)后（縮短病程、縮短住院時(shí)間、降低死亡率）

——MarcantonioER,etal.Reducingdeliriumafterhipfracture:Arandomizedtrial.JAGS2001——LundstromM,etal.Amultifactorialinterventionprogramreducesthedurationofdelirium,lengthofhospitalization,andmortalityindeliriouspatients.JAGS200549多因素干預(yù)改善患者的預(yù)后（縮短病程、縮短住院時(shí)間、降低死亡率處理程序發(fā)現(xiàn)診斷查找病因處理預(yù)防并發(fā)癥DecisionTherapiesAssessment50處理程序發(fā)現(xiàn)DecisionTherapiesAssessm老年譫妄的特點(diǎn)發(fā)病率高病因復(fù)雜可能表現(xiàn)不典型：意識(shí)障礙不突出、波動(dòng)性不強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、軀體疾病病因表現(xiàn)隱匿低興奮性較多預(yù)后差51老年譫妄的特點(diǎn)發(fā)病率高51老年譫妄的評(píng)估和干預(yù)

Theassessmentandinterventionofdeliriuminolderpeople北京老年醫(yī)院呂繼輝52老年譫妄的評(píng)估和干預(yù)

Theassessmentand譫妄定義短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變；有晝夜波動(dòng)（晝輕夜重）的特征病史、體檢和輔助檢查支持是一般軀體疾病、藥物撤退或中毒的結(jié)果－DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders

53譫妄定義短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變；2譫妄發(fā)病率住院內(nèi)科患者10-30%住院老年患者10-40%住院癌癥患者25%住院艾滋病人30-40%臨終患者80%54譫妄發(fā)病率住院內(nèi)科患者10-30%住院老年患者10-40%住譫妄的表現(xiàn)注意力集中、維持、轉(zhuǎn)移困難記憶力下降，尤其是近記憶力下降睡眠晝夜顛倒生動(dòng)的幻覺，思維不連貫時(shí)間、地點(diǎn)失定向不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制55譫妄的表現(xiàn)注意力集中、維持、轉(zhuǎn)移困難4發(fā)病機(jī)制尚未明確多因素：結(jié)構(gòu)和生理學(xué)的異常主要假說：大腦氧化代謝失調(diào)和多種神經(jīng)遞質(zhì)紊亂

56發(fā)病機(jī)制尚未明確5發(fā)病機(jī)制－神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說膽堿能功能下降的證據(jù)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前血膽堿酯酶水平與術(shù)后譫妄有關(guān)抗膽堿藥物誘發(fā)譫妄，且能被膽堿脂酶抑制劑逆轉(zhuǎn)術(shù)后譫妄的患者血抗膽堿能活性增高多巴胺能亢進(jìn)的證據(jù)：與膽堿能拮抗抗多巴胺能的抗精神病藥物如氟哌啶醇可以減輕譫妄57發(fā)病機(jī)制－神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說膽堿能功能下降的證據(jù)：6血清素增高的證據(jù)：肝性腦病和敗血癥譫妄患者的血清素水平增高血清素激活劑可引發(fā)譫妄GABA紊亂的證據(jù)：苯二氮卓類或酒精撤退的患者CNSGABA水平減低

發(fā)病機(jī)制－神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說58血清素增高的證據(jù)：發(fā)病機(jī)制－神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說7皮質(zhì)醇和β內(nèi)啡肽節(jié)律失調(diào)，可以解釋外源糖皮質(zhì)激素引發(fā)的譫妄褪黑素水平紊亂與譫妄的睡眠障礙有關(guān)

發(fā)病機(jī)制－神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說59皮質(zhì)醇和β內(nèi)啡肽節(jié)律失調(diào)，可以解釋外源糖皮質(zhì)激素引發(fā)的譫妄609發(fā)病機(jī)制－炎癥學(xué)說淋巴因子感染或炎性反應(yīng)釋放的淋巴因子IL-1和IL-6可能引起譫妄

α-IFN可引起人類EEG和譫妄的臨床特征61發(fā)病機(jī)制－炎癥學(xué)說淋巴因子10發(fā)病機(jī)制－其它血腦屏障破壞下丘腦-垂體-腎上腺（甲狀腺）軸分泌活性增強(qiáng)自由基學(xué)說酒精撤退的視幻覺與多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體和COMT的基因多態(tài)性有關(guān)壓力反應(yīng)：社會(huì)心理應(yīng)激和睡眠剝奪引發(fā)譫妄62發(fā)病機(jī)制－其它血腦屏障破壞11譫妄的病因原發(fā)于腦部的疾?。焊腥尽⒛[瘤、外傷、癲癇和卒中等作用于腦部的系統(tǒng)疾?。捍x與內(nèi)分泌疾病、全身性感染、心血管疾病及結(jié)締組織病外源性物質(zhì)中毒（如藥物，工業(yè)物）心理社會(huì)因素63譫妄的病因原發(fā)于腦部的疾病：感染、腫瘤、外傷、癲癇和卒中等譫妄病因分析病因數(shù)量比例系統(tǒng)疾病和感染6445.1%中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病3021.1%心肺疾患21.4%藥物2719.0%代謝紊亂85.6%其它：發(fā)作后狀態(tài)、陌生環(huán)境等117.7%)Total142100%——呂繼輝，DanielChan等。JAGS200964譫妄病因分析病因數(shù)量比例系統(tǒng)疾病和感染6445.1%中樞神老年病人易發(fā)生譫妄的原因高齡腦器質(zhì)病變視聽覺障礙神經(jīng)遞質(zhì)合成減少藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)改變慢病率高急病易感下視丘-垂體-腎上腺軸內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制減弱睡眠或感覺剝奪肢體活動(dòng)不靈活心理社會(huì)應(yīng)激65老年病人易發(fā)生譫妄的原因高齡14譫妄篩查theConfusionAssessmentMethod(CAM)C.A.M簡(jiǎn)明版本

a. 注意力不集中 b. 突然發(fā)生，波動(dòng)病程 c. 思維紊亂 d. 意識(shí)水平改變考慮譫妄：a+b+c(d)敏感度94%~100%，特異度90%~95%

66譫妄篩查theConfusionAssessmentM診斷(DSM-Ⅳ)符合以下4點(diǎn):明顯的意識(shí)紊亂，伴有注意力集中、維持和轉(zhuǎn)移困難。認(rèn)知改變（記憶受損，失定向，語言錯(cuò)亂）或不能用基礎(chǔ)疾病（如癡呆）解釋的理解困難。短時(shí)間內(nèi)發(fā)生（數(shù)小時(shí)內(nèi)或幾天內(nèi)），有晝夜波動(dòng)傾向。病史、體檢和輔助檢查支持譫妄是一般軀體疾病、藥物撤退或中毒的結(jié)果。67診斷(DSM-Ⅳ)符合以下4點(diǎn):16譫妄的亞型高興奮性譫妄：表現(xiàn)活動(dòng)增多的興奮，幻覺和異常行為低興奮性譫妄：活動(dòng)減少，疲乏。預(yù)后不良。混合性譫妄68譫妄的亞型高興奮性譫妄：表現(xiàn)活動(dòng)增多的興奮，幻覺和異常行為一項(xiàng)譫妄亞型的回顧性研究急性內(nèi)科疾病住院老人325例，

38.5%

發(fā)生了譫妄

——LiptzinB，199269一項(xiàng)譫妄亞型的回顧性研究急性內(nèi)科疾病住院老人325例，38譫妄亞型可能和譫妄原因有關(guān)藥物撤退、抗膽堿藥物、腦外傷——高興奮性譫妄代謝性腦病——低興奮性譫妄70譫妄亞型可能和譫妄原因有關(guān)藥物撤退、抗膽堿藥物、腦外傷19譫妄嚴(yán)重性的評(píng)估TheDeliriumIndex(DI)MemorialDeliriumAssessmentScale(MDAS)DeliriumAssessmentScale(DAS)DeliriumRatingScale71譫妄嚴(yán)重性的評(píng)估TheDeliriumIndex(DI譫妄指數(shù)（DI）注意力不集中（0-3）思維紊亂（0-3）意識(shí)水平改變（0-3）失定向（0-3）記憶障礙（0-3）直覺紊亂（0-3）精神運(yùn)動(dòng)失常（0-3）72譫妄指數(shù)（DI）注意力不集中（0-3）21譫妄分級(jí)量表(DRS)癥狀的暫時(shí)性(0-3)知覺紊亂(0-3)幻覺類型(0-3)妄想(0-3)

精神運(yùn)動(dòng)行為(0-3)正規(guī)測(cè)驗(yàn)時(shí)的認(rèn)知狀態(tài)(0-4)軀體疾病(0-2)睡眠-覺醒周期紊亂(0-4)情緒穩(wěn)定性(0-3)癥狀的變化性(0-4)73譫妄分級(jí)量表(DRS)癥狀的暫時(shí)性(0-3)22譫妄和癡呆的鑒別譫妄癡呆起病急性或亞急性隱匿病程波動(dòng)，通常持續(xù)幾天或幾周進(jìn)展意識(shí)水平通常下降，可波動(dòng)明顯早期清楚，晚期下降認(rèn)知受損近記憶力減退，注意范圍狹窄近記憶力減退，注意力晚期受損幻覺常見，尤其是視幻覺可無妄想一過性，非系統(tǒng)性的可無精神運(yùn)動(dòng)興奮性增高，減低或混合可正常74譫妄和癡呆的鑒別譫妄癡呆起病急性或亞急性隱匿病程波動(dòng)，通常持譫妄的處理找到和處理潛在的原因?qū)ΠY處理和支持照料直到康復(fù)75譫妄的處理找到和處理潛在的原因24處理-環(huán)境

創(chuàng)造：根據(jù)時(shí)間段提供合適強(qiáng)度的燈光規(guī)律、反復(fù)地提示（每天至少三次）信息，提高患者的定向力提供時(shí)鐘和日歷提供助聽器等合適的輔助器具并放置有序護(hù)士或照料者的密切監(jiān)護(hù)76處理-環(huán)境創(chuàng)造：25處理-環(huán)境

創(chuàng)造：鼓勵(lì)患者參與活動(dòng)溫和地對(duì)待患者去除噪音規(guī)律鎮(zhèn)痛，如撲熱息痛鼓勵(lì)家屬或朋友探望向親友解釋譫妄原因77處理-環(huán)境創(chuàng)造：267827譫妄室-deliriumroom79譫妄室-deliriumroom28處理-保證足量水分防治脫水營(yíng)養(yǎng)膳食、水果和活動(dòng)防治便秘大腦供氧充足(必要時(shí)吸氧使SO2保持95%以上）良好睡眠習(xí)慣80處理-保證足量水分防治脫水29處理-避免轉(zhuǎn)科或換床物理約束便秘盡量避免或少用抗膽堿藥物必要時(shí)使用導(dǎo)尿管81處理-避免轉(zhuǎn)科或換床30處理-鎮(zhèn)靜劑盡量少用鎮(zhèn)靜劑藥物治療的主要目的是處理嚴(yán)重或危險(xiǎn)的行為，下列情況可考慮使用鎮(zhèn)靜劑：1.進(jìn)行必要的檢查和治療前2.防止患者自傷或傷人3.減輕高度興奮或幻覺的患者的應(yīng)激壓力82處理-鎮(zhèn)靜劑盡量少用鎮(zhèn)靜劑31用藥原則鎮(zhèn)靜藥從最低劑量開始至少觀察2小時(shí)后，如有必要可考慮增加劑量最多24小時(shí)復(fù)查一次所有藥物83用藥原則鎮(zhèn)靜藥從最低劑量開始32常用藥物氟哌啶醇0.5mg口服或1-2mg肌注，每2小時(shí)可重復(fù)，最大劑量5mg/24小時(shí)Lewy體癡呆和癡呆合并帕金森癥的患者用勞拉西泮0.5-1mg口服或肌注或靜推，每2小時(shí)可重復(fù)，最大劑量3mg/24小時(shí)24-48小時(shí)內(nèi)停用鎮(zhèn)靜劑84常用藥物氟哌啶醇0.5mg口服或1-2mg肌注，每2小老年譫妄患者接受藥物治療情況48.6%（69/142例）的老年住院譫妄患者接受了某種治療藥物39.4%(56/142例)抗精神病藥物（利培酮、氟哌啶醇、奧氮平或奎硫平）11.3%(16/142例)抗焦慮藥物（勞拉西泮、去甲羥基安定或地西泮）18.3%(26/142例)鎮(zhèn)靜劑（羥基安定或硝基安定）15.5%（22/142例)兩種以上——LuJihui200985老年譫妄患者接受藥物治療情況48.6%（69/142例）的老約束（restraint）物理約束（physicalrestraint）是指應(yīng)用外力或器具（包括約束帶、床單、馬甲或特制的椅子和床檔等）有意地限制患者的自由活動(dòng)。藥物約束（chemicalrestraint）是指應(yīng)用化學(xué)藥品（包括鎮(zhèn)靜劑及抗精神病藥物）控制或限制患者的自由活動(dòng)（不包括治療疾病所必須的藥物）。

86約束（restraint）物理約束（physicalr物理約束的不良后果

（1）精神方面的影響：會(huì)讓患者感到屈辱和沒有尊嚴(yán)生活質(zhì)量下降，患者感到精神壓力、頭腦混亂和恐懼使患者抑郁、退縮、悲哀、無助；繼發(fā)依賴憤怒、挫敗感、意志消沉引發(fā)內(nèi)在的反抗，加劇激越、敵意和攻擊；容易造成護(hù)理人員對(duì)患者的忽略87物理約束的不良后果（1）精神方面的影響：36物理約束的不良后果（2）軀體方面的影響：皮膚擦傷和壓瘡負(fù)重活動(dòng)減少導(dǎo)致骨量減少?gòu)U用性肌肉萎縮和僵直，增加攣縮的風(fēng)險(xiǎn)呼吸道感染幾率增加活動(dòng)減少，整體功能下降軀體不適，包括疼痛跌倒造成的嚴(yán)重傷害并發(fā)癥和死亡率增加（緊勒、窒息、掙扎反抗）88物理約束的不良后果（2）軀體方面的影響：37約束的不良后果物理約束心臟負(fù)荷增大神經(jīng)損傷便秘甚至腸梗阻失禁尿潴留誘發(fā)泌尿系感染睡眠紊亂血循環(huán)受限食欲下降藥物約束過度鎮(zhèn)靜跌倒臟器損害卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)增加89約束的不良后果物理約束藥物約束38盡量減少約束的使用，絕對(duì)不應(yīng)該為了護(hù)理人員的“方便省事”而約束患者。90盡量減少約束的使用，絕對(duì)不應(yīng)該為了護(hù)理人員的“方便省事”而約譫妄的預(yù)防高達(dá)2/3的譫妄患者被醫(yī)護(hù)人員所忽視1/3的譫妄患者是可以預(yù)防的91譫妄的預(yù)防高達(dá)2/3的譫妄患者被醫(yī)護(hù)人員所忽視40?很少評(píng)估認(rèn)知能力?缺乏譫妄可能是醫(yī)療急癥的認(rèn)識(shí)?譫妄可能有很多表現(xiàn)癥狀和病因?老年患者經(jīng)常表現(xiàn)低活動(dòng)性的譫妄?波動(dòng)特征?缺乏簡(jiǎn)單易用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷手段未確診原因92未確診原因41譫妄的預(yù)防盡早發(fā)現(xiàn)突然發(fā)生的譫妄譫妄在患有基礎(chǔ)腦器質(zhì)疾病或癡呆的病人中更常見，而且可以和抑郁癥并發(fā)癡呆的患者發(fā)生譫妄的幾率增加5倍。93譫妄的預(yù)防盡早發(fā)現(xiàn)突然發(fā)生的譫妄42危險(xiǎn)因素評(píng)估視覺障礙嚴(yán)重疾病認(rèn)知障礙脫水狀態(tài)低度危險(xiǎn)：0項(xiàng)中度危險(xiǎn)：1～2項(xiàng)高度危險(xiǎn)：3～4項(xiàng)——InouyeSK,CharpentierPA.Precipitatingfactorsfordeliriuminhospitalizedelderlypersons.Predictivemodelandinterrelationshipwithbaselinevulnerability.JAMA199694危險(xiǎn)因素評(píng)估視覺障礙低度危險(xiǎn)：0項(xiàng)——InouyeSK,譫妄危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)

入院預(yù)測(cè)MMSE評(píng)分，視力，急性心理和慢性健康評(píng)估量表，血尿素氮/肌酐比，認(rèn)知功能－－髖關(guān)節(jié)術(shù)后譫妄發(fā)生低度危險(xiǎn)組（0項(xiàng)危險(xiǎn)因素）－1.8％中度危險(xiǎn)組（1-2