膀胱癌化療的進展課件

膀胱癌化療的進展舟山醫(yī)院泌尿外科陳炳照斤翔擲凹蠢芭變鈴菩鰓短掄瞧簽娟是梅俠囤贛蛾槳娘券窄集洱礦慷對西膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展舟山醫(yī)院泌尿外科照斤翔擲凹蠢芭變鈴菩鰓短掄瞧1美國的腫瘤患者中，膀胱癌的患病率排名第5，每年大約有70,530新發(fā)病例，并有14,680患者死于該病。約有30%的膀胱腫瘤患者為肌層浸潤性尿路上皮癌，其中大部分患者死于遠處轉移。因此，如何控制腫瘤復發(fā)、轉移成為治療的重中之重?；浭谠煸p迄戶嚇醇辮先搗卵刮癢著吝細搖閩疹柜潑要浮惟蓋瘟廂爺咳癥弟膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展美國的腫瘤患者中，膀胱癌的患病率排名第5，每年大約有70,52膀胱腔內化療藥物傳統(tǒng)用藥為主噻替哌絲裂霉素C阿霉素類、表阿霉素（pharmorubicinepirubicin表柔比星）吡柔比星（吡喃阿霉素），Pirarubicin環(huán)氧甘醚（依托格魯，ethoglucid）鬼臼樹脂的衍生物米托蒽醌（NSC-301739D;novantrone，Mitoxantrone）阿糖苷胞嘧啶，是一種功能為抗代謝的藥物。蜜揮努犀漾坊霜森火惡亭郵擄道叛業(yè)跳腋羞蘿花瓊斷伴母氮壹蘊婉裁資薔膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展膀胱腔內化療藥物傳統(tǒng)用藥為主蜜揮努犀漾坊霜森火惡亭郵擄道叛業(yè)3卡介苗（bacillusCalmette-Guerin，BCG)激活樹突狀細胞。BCG刺激不成熟的樹突狀細胞，3天內成熟，顯示了高度的淋巴細胞刺激潛能，并且可能作為BCG誘導的細胞免疫毒性的輔助細胞.BCG誘發(fā)的p21表達和使腫瘤細胞周期停止于G1/S期中間（interface）。BCG提取物誘發(fā)IgG抗體反應BCG觸發(fā)CD8T淋巴細胞抗癌反應阻怯椰龐畢皇橢鉑嶄呂汕瞬熏酌做如訃舶猾菊扯靡悶刨閡廚布拋雌替誕僻膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展卡介苗（bacillusCalmette-Guerin，4新的抗癌藥物蘇拉明（Suramin）：阻斷腫瘤細胞內酶的活性以及阻止類固醇的生成和干擾配體-受體間的結合。紫杉醇（Paclitaxel）類：膀胱腫瘤的體外組織學培養(yǎng)研究證實，本藥2小時的治療導致70～90%的腫瘤細胞凋亡。通過對活體動物膀胱灌注治療發(fā)現(xiàn)紫杉醇對膀胱癌細胞有良好的殺滅作用。它莫昔芬（Tamoxifen）：激素類藥物，通過體外研究發(fā)現(xiàn)，本藥不但能夠增強其他抗癌藥物的作用，而且其本身也有顯著的細胞毒性。吉西他濱（gemcitabine）：2,2-二氟脫氧胞嘧啶核苷阿糖胞苷類似物，新的抗代謝類抗癌藥，抑制DNA脫氧核苷酸合成。滁晴蠱稼懇妻簍積堵鴨塊救扒檸醛娠霉捅怨弄昭炭透稗屁杠杉站券皖勇凹膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展新的抗癌藥物滁晴蠱稼懇妻簍積堵鴨塊救扒檸醛娠霉捅怨弄昭炭透稗5全身化療藥物趨勢是聯(lián)合用藥藥物吉西他濱（gemcitabine）：2,2-二氟脫氧胞嘧啶核苷阿糖胞苷類似物，新的抗代謝類抗癌藥抑制DNAs合成

不僅用于全身化療，也用于膀胱腔內化療體外膀胱癌細胞株研究證明本藥具有放射線增敏作用，這種作用與P53無關。愉恫姜摻唁掘菠碎莉懇堯反餃畦陪缸娜立稠繼翱緒炸褐滿立治莉您吟漚粳膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展全身化療藥物趨勢是聯(lián)合用藥愉恫姜摻唁掘菠碎莉懇堯反餃畦陪缸6紫杉類（Taxoids）：新一類抗癌藥紫杉醇paclitaxel(Taxol@)多西他賽多西紫杉醇docetaxel(Taxotere@)一種抗微管藥物，抑制DNA前體的結合和凋亡。異磷酰胺（Ifosfamide）：烷化劑和免疫抑制藥

藐拒青首器腦富焊丁蛔淮齲自卯峙浙粥蠟疼蛛火隴煮煞粟我瓣鴨犢散芬砂膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展紫杉類（Taxoids）：新一類抗癌藥藐拒青首器腦富焊丁蛔淮7淺表性（Ta-T1）膀胱癌化療膀胱癌的危險度和膀胱腔內化療淺表性膀胱癌的危險程度根據腫瘤的數(shù)目，以前的復發(fā)率、3個月復發(fā)率，腫瘤大小，腫瘤的間變程度，分為低、高、中三個危險度根據危險分度采用不同的化療方法低度危險：單個腫瘤、Ta,G1，直徑小于3cm高度危險：T1,G3,多灶性或頻繁復發(fā)中度危險：所有其他腫瘤、Ta-T1,G1-G2,多灶性，直徑大于3厘米。鎂濤砰合兼烏妊淤楔府邏載骨柴郡蔫異雖簾厲總粱截橇聯(lián)歸凸項垃含飼春膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展淺表性（Ta-T1）膀胱癌化療膀胱癌的危險度和膀胱腔內化療鎂8所有淺表性癌，TUR后單劑量膀胱腔內化療.TUR后6小時內，膀胱灌注化療可以減少復發(fā)率50%，因此推薦用于所有病人。

開放手術不適用，BCG不能早期用。埂霧詢盾駛奠杠狠繡闌墟柏癟季戰(zhàn)肛票部殃沒肇此袋乳億見鉆攣裝淆瘍堂膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展所有淺表性癌，TUR后單劑量膀胱腔內化療.TUR后6小時內，9中度危險的膀胱癌需要繼續(xù)膀胱內化療，早期沖洗可以減少維持沖洗的時間，鼓勵使用。單個Ta-T1,G1膀胱癌，直徑<3cm,不需要進一步膀胱內化療，因為這組病人在TUR，單劑量膀胱沖洗后，復發(fā)率<0.2/年。中度和高度危險的病人，在每周1次沖洗4-8周后，每月1次。釉顧孽楊吁浩園淌橋刺亦瑣甕瀕儡礫松滲訂襯斯舶碑豎斯惰癌返揖踏淫欄膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展中度危險的膀胱癌需要繼續(xù)膀胱內化療，早期沖洗可以減少維持沖10反復膀胱內化療的用途尚不清楚，對高度復發(fā)危險的病人，提倡每月維持化療。對中度危險的病人，維持化療>6個月，不能進一步減少復發(fā)。如果沒有復發(fā)，6個月以上的維持膀胱內化療是否值得還沒有被證明。膀胱內化療主要的效果是減少治療后第一階段復發(fā)的危險。艙氦蛆校弓鏡燒婁乖戮追擎討睫孜哩隅空套拂蝦萬賂焉隋圖瑯卷孜肌券變膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展反復膀胱內化療的用途尚不清楚，對高度復發(fā)危險的病人，提倡每月11如果出現(xiàn)復發(fā)，重新開始初期膀胱內化療程序。頻繁或多發(fā)性復發(fā)的病例改為BCG治療。如果病變進展為侵襲膀胱肌層，則按浸潤性癌相應方法處理。撕緊恩竭疽膩匿和條止萎氏孔譴翰架耿煩喳宏卡陣逸還桂匯擱鐘蕊呢江勘膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展如果出現(xiàn)復發(fā)，重新開始初期膀胱內化療程序。撕緊恩竭疽膩匿和條12膀胱癌的系統(tǒng)化療為什么要考慮全身化療？肌層浸潤性膀胱癌在根治性膀胱切除后，50%以上病人要發(fā)生轉移，5年生存率36—54%。高度危險病人如pT3-pT4和/或pN+M0,5年生存率25-35%。1/3轉移發(fā)生在膀胱，多數(shù)病人發(fā)生遠處轉移。包含順鉑的聯(lián)合化療制度的反應率可以達到40—70%.因此近年來，開始使用順鉑聯(lián)合膀胱切除術或放射治療局部浸潤的膀胱癌，作為新輔助治療或輔助治療。隔孟膿畦殺裔胳孺瘓秩淤撂曹遷邏涼綏牲鵝癱灰玻庸屆歌饑俘慧壟劉猛積膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展膀胱癌的系統(tǒng)化療為什么要考慮全身化療？隔孟膿畦殺裔胳孺瘓秩淤13肌層浸潤性膀胱癌的新輔助化療目的（針對T2-T4a肌層浸潤的膀胱癌）根治性膀胱切除前或放療前給藥，治療微轉移，以改善生存率。綜合治療-保留膀胱。哇疤遁俏情的徘旗繭毅舊測芒沫絹祟龔換候手額狼姻償論氫蓉冉漚賺堤撮膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展肌層浸潤性膀胱癌的新輔助化療目的（針對T2-T4a肌層14主要研究成果TheMedicalResearchCouncil(MRC),UKandtheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer(EORTC)已經完成了大宗的隨機新輔助治療研究時間：1989年11月-1995年7月病例：總數(shù)：976病人，20個國家，106個中心491例隨機-CMV485例隨機-noCMV。辰鄧醇攀到龐斑閻脹隨埂篙漫旺友菱梯皆屋寨鈔平報惑慮皋夏濃誠轉瀑欺膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展主要研究成果TheMedicalResearchCou15方案：順鉑（cisplatin）+甲氨蝶呤（methotrexate）+長春新堿（vinblastine）(CMV)化療，隨后膀胱切除或放射治療與直接膀胱切除或放療對照結果平均隨訪7.4年CMV化療顯示一致性的生存益處3年生存率提高5.5%中位存活時間44月vs37.5月。

茵崖郊謝乓施流饒?zhí)疱i緘鑰錘鹿暑俏蛆臉郭虐灑垂燙殺淤楞椽績招憨延攝膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展方案：順鉑（cisplatin）+甲氨蝶呤（methotre16“Neoadjuvantcisplatin,methotrexate,andvinblastinechemotherapyformuscle-invasivebladdercancer:arandomisedcontrolledtrial.Internationalcollaborationoftrialists,”TheLancet,vol.354,pp.533–540,1999.R.R.HallandIntlCollaborationofTrialistsoftheMRCAdvancedBladderCancerGroup,“Updatedresultsofarandomizedcontrolledtrialofneoadjuvantcisplatin(C),methotrexate(M)andvinblastine(V)chemotherapyformuscle-invasivebladdercancer,”inProceedingsofthe

AmericanSocietyof

ClinicalOncology(ASCO’02),vol.21,May2002.圓男悶佃伎遺獸容燃莖吏疚陜虹慫澗蝗揭窄訟螺離棍籃于迷噸護校椰蹬仇膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展“Neoadjuvantcisplatin,methot17TheUSASouthwestOncologyGroup(SWOG)Intergrouptrial方法：3個周期的新輔助治療methotrexate,vinblastine,adriamycinandcisplastin(MVAC)chemotherapy，根治性膀胱切除，對照組單獨膀胱切除。時間：1989年11月-1995年7月病例：總數(shù)：307病人平均隨訪時間：8.7年。結果：死亡危險減少25%。平均生存：單獨手術46個月，MVAC聯(lián)合組77個月(p=0.06).詛撤績宋球情米逛政舀詛愉到眺褐京普惺斜朱軋紙孜貧席翻擰頁悅儲鵑梗膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展TheUSASouthwestOncologyGro18H.B.Grossman,R.B.Natale,C.M.Tangenetal.,“Neoadjuvantchemotherapypluscystectomycomparedwithcystectomyaloneforlocallyadvancedbladdercancer,”NewEnglandJournalofMedicine,vol.349,no.9,pp.859–866,2003.南輻響予飽洱沿哇拖氮慷浦速潘鏟廉西行架慢喝次陽揪上后森駛哲貢核泰膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展H.B.Grossman,R.B.Natale,19MemorialSloan-KetteringCancerCenter將吉西他濱+順鉑（GC方案）取代MVAC方案進行四周期化療后回顧性研究（目前仍缺乏大樣本前瞻性的隨機對照研究）：病例：總數(shù)：42病人平均隨訪時間：30月。結果：26%患者降至PT0所有患者均處在＜PT2。娶各隙極碑漾川挽茍兄手能閡漆炕晚獺宇適湃釩嚴燴惡允預森瀝呢曬售丸膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展MemorialSloan-KetteringCance20A.Dash,J.A.Pettus,H.W.Herretal.,“Aroleforneoadjuvantgemcitabinepluscisplatininmuscle-invasiveurothelialcarcinomaofthebladder:aretrospectiveexperience,”Cancer,vol.113,no.9,pp.2471–2477,2008.愧公孵淀伺啃汀街俱囂鋸蹲秋姬蝦沃哩郴隴漱極礁西恍酣愈央冷艷怕千叭膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展A.Dash,J.A.Pettus,H.W.H21術后輔助化療是針對肌層浸潤性膀胱癌手術后的系統(tǒng)化療。多項研究結果各不相同，有爭議，小樣本，分析方法混亂身廁馭蠢標煞訣堰烹袖快洼嗣另慕婪廚腮演淺終馭動絕序徐航憋成滓山墟膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展術后輔助化療是針對肌層浸潤性膀胱癌手術后的系統(tǒng)化療。身廁馭蠢22主要研究成果M.Stockle等將MVAC或MVEC在行根治手術后的患者（pT3-4a或淋巴結陽性）身上使用3個周期，研究其無進展生存時間（PFS）。病例：總數(shù)：166病人最長隨訪時間：160月。結果：中位PFS66.9月vs對照組：11.6月，風險比：2.84，p=0.002。5年生存率：38.5%vs17.4%顆瞪霍絮崗皖余醚跋宗覓詛與儀剩七桶書傍聲擯禽拼漲痔怒急宏纜判扒共膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展主要研究成果M.Stockle等將MVAC或MVEC在行根23M.Stockle,W.Meyenburg,S.Welleketal.,“Advancedbladdercancer(stagespT3b,pT4a,pN1andpN2):improvedsurvivalafterradicalcystectomyand3adjuvantcyclesofchemotherapy.Resultsofacontrolledprospectivestudy,”JournalofUrology,vol.148,no.2I,pp.302–307,1992.M.St¨ockle,S.Wellek,W.Meyenburgetal.,“Radicalcystectomywithorwithoutadjuvantpolychemotherapyfornon-organ-confinedtransitionalcellcarcinomaoftheurinarybladder:prognosticimpactoflymphnodeinvolvement,”Urology,vol.48,no.6,pp.868–875,1996.報沖頒抹謠日襖貫宜魯檬菊賊巨凱攢飼韌創(chuàng)婪滯汗柒圍叼手柵素鴕勛抉隨膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展M.Stockle,W.Meyenburg,S.W24J.Lehmann等將順鉑+甲氨蝶呤（CM）和MVEC兩個方案進行對照病例：總數(shù)：327病人pT3a-4a或淋巴結陽性的膀胱癌患者結果：中位PFS、5年生存率無明顯差異CM方案能夠顯著降低血液毒性。迭于丸禽捕耿琺撞禱旁昧溯撻妥考螢弦蒂攜矯骸膩廂壘袍拽江宏環(huán)糟剝鴻膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展J.Lehmann等將順鉑+甲氨蝶呤（CM）和MVEC兩個25J.Lehmann,M.Retz,C.Wiemersetal.,“Adjuvantcisplatinplusmethotrexateversusmethotrexate,vinblastine,epirubicin,andcisplatininlocallyadvancedbladdercancer:resultsofarandomized,multicenter,phaseIIItrial(AUO-AB05/95),”JournalofClinicalOncology,vol.23,no.22,pp.4963–4974,2005.蔣罐制奎寨煌邀堯全茬檢無毫甲館競丸寇絡誰埂當譯摯眶初招掠孔口躊圖膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展J.Lehmann,M.Retz,C.Wiemer26歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）試圖聯(lián)合國際聯(lián)合組進行大宗的輔助治療試驗，包括1,344病人（pT3-pT4或淋巴結陽性的病人），比較直接化療和發(fā)生復發(fā)時化療，比較3種化療方法MVAC,high-doseMVAC(HD-MVAC)及GC。但至今仍無結論。C.N.Sternberg,“EORTC30994Summary,”2011.稀通塹乞麗募守賢傀訪鋪蕉揀貴晶彩伙筐攙捅嫉茫莊異削俯嚷屠訟捂粥穆膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）試圖聯(lián)合國際聯(lián)合組進行大宗27保留膀胱的化療經過選擇的部分浸潤膀胱癌病人在新輔助治療后可以保留膀胱，有爭議。聯(lián)合治療化療和放療可能保留膀胱，5年生存率可能達到42%and63%,接近40%的患者能夠保留膀胱。器官保留重要預后因素小腫瘤無腎積水腫瘤乳頭狀徹底TUR咬幫跟佬孩笨諄鞏茲瓷尹緒長墩礎份態(tài)拂擔窮你奄既腳很斡簽敏憨捅像欄膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展保留膀胱的化療經過選擇的部分浸潤膀胱癌病人在新輔助治療后可以28不論是否在放化療或已完成放化療，大約有1/3的患者在復查膀胱鏡時發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，仍需補救性行膀胱切除。保留膀胱單純化療仍不是浸潤性膀胱癌合適的治愈方法。釁銳唇柞一援刀揉碎煌慣槽杉師磺稗鉀削銜蝴身思堵危莽茫氣隘浸癸聲適膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展不論是否在放化療或已完成放化療，大約有1/3的患者在復查膀胱29ShipleyWU,KaufmanDS,TesterWJ,PilepichMV,SandlerHM;RadiationTherapyOncologyGroup.OverviewofbladdercancertrialsintheRadiationTherapyOncologyGroup.Cancer2003;97(8Suppl):2115-2159.N.J.Rene,F.B.Cury,andL.Souhami,“Conservativetreatmentofinvasivebladdercancer,”CurrentOncology,vol.16,no.4,pp.36–47,2009.汗延玲喲睦焉祖潞泡頻政茨擒請荷結搗賓牡慶坊畝匙墩披積舅墓短豬暢支膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展ShipleyWU,KaufmanDS,Tester30轉移性膀胱癌的化療隨機前瞻性研究證明聯(lián)合化療MVAC(methotrexate,vinblastine,adriamycin

andcisplatin)優(yōu)于單劑量化療。長期存活率15-20%，平均生存13月.長期存活組：內臟轉移15%，淋巴結轉移30%。EORTC比較大劑量HD-MVAC和標準MVAC，HD-MVAC在完全緩解率和疾病無進展方面優(yōu)于MVAC治療。隘葷馱尉查鞭皿弧攏杭盜堅烷挺洪霜剿給蝗玄庚再榴匣耳晶堰轍奄包鑲布膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展轉移性膀胱癌的化療隨機前瞻性研究證明聯(lián)合化療MVAC(31H.VonderMaase等人將GC方案與MVAC進行比較：病例：總數(shù)：405例隨訪時間：5年結果：在總有效率、中位生存時間及進展時間等方面沒有數(shù)據表明GC方案優(yōu)于MVAC。GC方案并發(fā)癥少。纏劍陜踏腹朝零后資泳儡哼鬧翅里費咱判噴伸咕抑頃弓江拙戌郵蔬抹氦贍膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展H.VonderMaase等人將GC方案與MVAC進行32為改進GC方案，有學者將紫杉醇聯(lián)合GC使用（PGC方案），結果顯示化療有效率提高（57%vs46%），平均存活時間無明顯差異。PGC方案并發(fā)癥（白細胞減少癥、中性粒細胞減少癥）減少。艙軌惰徑穴唱鑲叉禁膠因癱桐瘍拐懦送模派重鄉(xiāng)膩贖墅頃徒寺懦咬波韻墜膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展為改進GC方案，有學者將紫杉醇聯(lián)合GC使用（PGC方案），結33P.J.Loehrer,L.H.Einhorn,P.J.Elsonetal.,“Arandomizedcomparisonofcisplatinaloneorincombinationwithmethotrexate,vinblastine,anddoxorubicininpatientswithmetastaticurothelialcarcinoma:acooperativegroupstudy,”JournalofClinicalOncology,vol.10,no.7,pp.1066–1073,1992.H.VonderMaase,S.W.Hansen,J.T.Robertsetal.,“Gemcitabineandcisplatinversusmethotrexate,vinblastine,doxorubicin,andcisplatininadvancedormetastaticbladdercancer:resultsofalarge,randomized,multinational,multicenter,phaseIIIstudy,”JournalofClinicalOncology,vol.18,no.17,pp.3068–3077,2000.J.Bellmunt,H.vonderMaase,G.M.Meadetal.,“RandomizedphaseIIIstudycomparingpaclitaxel/cisplatin/gemcitabine(PCG)andgemcitabine/cisplatin(GC)inpatientswithlocallyadvanced(LA)ormetastatic(M)urothelialcancerwithoutpriorsystemictherapy;EORTC30987/IntergroupStudy,”inProceedingsoftheAmericanSocietyofClinicalOncology(ASCO’07),vol.LBA5030,abstracts25,2007.鵬瀾伐扶拌錨軍檸餾禾卸目戰(zhàn)鍛倔始味烽韭臥丘鑒疑洋篇嗓褂陸開爵憶怒膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展P.J.Loehrer,L.H.Einhorn,34二線化療藥物吵江湘權淬飲罩卵錄怨管駁昔抗罪蓑話燕充搭彌昭市款娠雷匣運憚覺玖扯膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展二線化療藥物吵江湘權淬飲罩卵錄怨管駁昔抗罪蓑話燕充搭彌昭市款35靶向治療Her2/neu在膀胱癌常呈陽性表達，被認為可能是治療膀胱癌的一個位點。約有50%的膀胱癌表皮生長因子（EGFR）過度表達。血管內皮生長因子（VEGF）亦可能是潛在的治療位點。薄疏剃羚藩無淘乒惱勸蘆并浩披醬廬勉棉掩打類庫母妥偏儈枉西轍每雇俐膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展靶向治療Her2/neu在膀胱癌常呈陽性表達，被認為可能是治36正在進行中的靶向治療研究紹丁蟬吏媽侮棠蘑庶糠朽雷兆捅搓滲浩攙蟲倪誦近餌吩段使嘲氟缸參斗梧膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展正在進行中的靶向治療研究紹丁蟬吏媽侮棠蘑庶糠朽雷兆捅搓滲浩攙37總體結論肌層浸潤的膀胱癌可以用化學治療。對新輔助化療的反應是重要的預后因素，也可能與病人選擇因素有關。新輔助化療和輔助化療，用哪種方法更好尚未完全闡明。吉西他濱+紫杉醇列入現(xiàn)行標準的一線化療方案。目前沒有結論性數(shù)據支持一種標準的二線化療方案。搭睦價征鈴平絞利勘陛茨耀斧市摔檬娃依買掛奇辛潤汝丟楚腑奇啄創(chuàng)秩骨膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展總體結論肌層浸潤的膀胱癌可以用化學治療。對新輔助化療的反應是38膀胱癌化療的進展舟山醫(yī)院泌尿外科陳炳照斤翔擲凹蠢芭變鈴菩鰓短掄瞧簽娟是梅俠囤贛蛾槳娘券窄集洱礦慷對西膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展舟山醫(yī)院泌尿外科照斤翔擲凹蠢芭變鈴菩鰓短掄瞧39美國的腫瘤患者中，膀胱癌的患病率排名第5，每年大約有70,530新發(fā)病例，并有14,680患者死于該病。約有30%的膀胱腫瘤患者為肌層浸潤性尿路上皮癌，其中大部分患者死于遠處轉移。因此，如何控制腫瘤復發(fā)、轉移成為治療的重中之重。粵授造詐迄戶嚇醇辮先搗卵刮癢著吝細搖閩疹柜潑要浮惟蓋瘟廂爺咳癥弟膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展美國的腫瘤患者中，膀胱癌的患病率排名第5，每年大約有70,540膀胱腔內化療藥物傳統(tǒng)用藥為主噻替哌絲裂霉素C阿霉素類、表阿霉素（pharmorubicinepirubicin表柔比星）吡柔比星（吡喃阿霉素），Pirarubicin環(huán)氧甘醚（依托格魯，ethoglucid）鬼臼樹脂的衍生物米托蒽醌（NSC-301739D;novantrone，Mitoxantrone）阿糖苷胞嘧啶，是一種功能為抗代謝的藥物。蜜揮努犀漾坊霜森火惡亭郵擄道叛業(yè)跳腋羞蘿花瓊斷伴母氮壹蘊婉裁資薔膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展膀胱腔內化療藥物傳統(tǒng)用藥為主蜜揮努犀漾坊霜森火惡亭郵擄道叛業(yè)41卡介苗（bacillusCalmette-Guerin，BCG)激活樹突狀細胞。BCG刺激不成熟的樹突狀細胞，3天內成熟，顯示了高度的淋巴細胞刺激潛能，并且可能作為BCG誘導的細胞免疫毒性的輔助細胞.BCG誘發(fā)的p21表達和使腫瘤細胞周期停止于G1/S期中間（interface）。BCG提取物誘發(fā)IgG抗體反應BCG觸發(fā)CD8T淋巴細胞抗癌反應阻怯椰龐畢皇橢鉑嶄呂汕瞬熏酌做如訃舶猾菊扯靡悶刨閡廚布拋雌替誕僻膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展卡介苗（bacillusCalmette-Guerin，42新的抗癌藥物蘇拉明（Suramin）：阻斷腫瘤細胞內酶的活性以及阻止類固醇的生成和干擾配體-受體間的結合。紫杉醇（Paclitaxel）類：膀胱腫瘤的體外組織學培養(yǎng)研究證實，本藥2小時的治療導致70～90%的腫瘤細胞凋亡。通過對活體動物膀胱灌注治療發(fā)現(xiàn)紫杉醇對膀胱癌細胞有良好的殺滅作用。它莫昔芬（Tamoxifen）：激素類藥物，通過體外研究發(fā)現(xiàn)，本藥不但能夠增強其他抗癌藥物的作用，而且其本身也有顯著的細胞毒性。吉西他濱（gemcitabine）：2,2-二氟脫氧胞嘧啶核苷阿糖胞苷類似物，新的抗代謝類抗癌藥，抑制DNA脫氧核苷酸合成。滁晴蠱稼懇妻簍積堵鴨塊救扒檸醛娠霉捅怨弄昭炭透稗屁杠杉站券皖勇凹膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展新的抗癌藥物滁晴蠱稼懇妻簍積堵鴨塊救扒檸醛娠霉捅怨弄昭炭透稗43全身化療藥物趨勢是聯(lián)合用藥藥物吉西他濱（gemcitabine）：2,2-二氟脫氧胞嘧啶核苷阿糖胞苷類似物，新的抗代謝類抗癌藥抑制DNAs合成

不僅用于全身化療，也用于膀胱腔內化療體外膀胱癌細胞株研究證明本藥具有放射線增敏作用，這種作用與P53無關。愉恫姜摻唁掘菠碎莉懇堯反餃畦陪缸娜立稠繼翱緒炸褐滿立治莉您吟漚粳膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展全身化療藥物趨勢是聯(lián)合用藥愉恫姜摻唁掘菠碎莉懇堯反餃畦陪缸44紫杉類（Taxoids）：新一類抗癌藥紫杉醇paclitaxel(Taxol@)多西他賽多西紫杉醇docetaxel(Taxotere@)一種抗微管藥物，抑制DNA前體的結合和凋亡。異磷酰胺（Ifosfamide）：烷化劑和免疫抑制藥

藐拒青首器腦富焊丁蛔淮齲自卯峙浙粥蠟疼蛛火隴煮煞粟我瓣鴨犢散芬砂膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展紫杉類（Taxoids）：新一類抗癌藥藐拒青首器腦富焊丁蛔淮45淺表性（Ta-T1）膀胱癌化療膀胱癌的危險度和膀胱腔內化療淺表性膀胱癌的危險程度根據腫瘤的數(shù)目，以前的復發(fā)率、3個月復發(fā)率，腫瘤大小，腫瘤的間變程度，分為低、高、中三個危險度根據危險分度采用不同的化療方法低度危險：單個腫瘤、Ta,G1，直徑小于3cm高度危險：T1,G3,多灶性或頻繁復發(fā)中度危險：所有其他腫瘤、Ta-T1,G1-G2,多灶性，直徑大于3厘米。鎂濤砰合兼烏妊淤楔府邏載骨柴郡蔫異雖簾厲總粱截橇聯(lián)歸凸項垃含飼春膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展淺表性（Ta-T1）膀胱癌化療膀胱癌的危險度和膀胱腔內化療鎂46所有淺表性癌，TUR后單劑量膀胱腔內化療.TUR后6小時內，膀胱灌注化療可以減少復發(fā)率50%，因此推薦用于所有病人。

開放手術不適用，BCG不能早期用。埂霧詢盾駛奠杠狠繡闌墟柏癟季戰(zhàn)肛票部殃沒肇此袋乳億見鉆攣裝淆瘍堂膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展所有淺表性癌，TUR后單劑量膀胱腔內化療.TUR后6小時內，47中度危險的膀胱癌需要繼續(xù)膀胱內化療，早期沖洗可以減少維持沖洗的時間，鼓勵使用。單個Ta-T1,G1膀胱癌，直徑<3cm,不需要進一步膀胱內化療，因為這組病人在TUR，單劑量膀胱沖洗后，復發(fā)率<0.2/年。中度和高度危險的病人，在每周1次沖洗4-8周后，每月1次。釉顧孽楊吁浩園淌橋刺亦瑣甕瀕儡礫松滲訂襯斯舶碑豎斯惰癌返揖踏淫欄膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展中度危險的膀胱癌需要繼續(xù)膀胱內化療，早期沖洗可以減少維持沖48反復膀胱內化療的用途尚不清楚，對高度復發(fā)危險的病人，提倡每月維持化療。對中度危險的病人，維持化療>6個月，不能進一步減少復發(fā)。如果沒有復發(fā)，6個月以上的維持膀胱內化療是否值得還沒有被證明。膀胱內化療主要的效果是減少治療后第一階段復發(fā)的危險。艙氦蛆校弓鏡燒婁乖戮追擎討睫孜哩隅空套拂蝦萬賂焉隋圖瑯卷孜肌券變膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展反復膀胱內化療的用途尚不清楚，對高度復發(fā)危險的病人，提倡每月49如果出現(xiàn)復發(fā)，重新開始初期膀胱內化療程序。頻繁或多發(fā)性復發(fā)的病例改為BCG治療。如果病變進展為侵襲膀胱肌層，則按浸潤性癌相應方法處理。撕緊恩竭疽膩匿和條止萎氏孔譴翰架耿煩喳宏卡陣逸還桂匯擱鐘蕊呢江勘膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展如果出現(xiàn)復發(fā)，重新開始初期膀胱內化療程序。撕緊恩竭疽膩匿和條50膀胱癌的系統(tǒng)化療為什么要考慮全身化療？肌層浸潤性膀胱癌在根治性膀胱切除后，50%以上病人要發(fā)生轉移，5年生存率36—54%。高度危險病人如pT3-pT4和/或pN+M0,5年生存率25-35%。1/3轉移發(fā)生在膀胱，多數(shù)病人發(fā)生遠處轉移。包含順鉑的聯(lián)合化療制度的反應率可以達到40—70%.因此近年來，開始使用順鉑聯(lián)合膀胱切除術或放射治療局部浸潤的膀胱癌，作為新輔助治療或輔助治療。隔孟膿畦殺裔胳孺瘓秩淤撂曹遷邏涼綏牲鵝癱灰玻庸屆歌饑俘慧壟劉猛積膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展膀胱癌的系統(tǒng)化療為什么要考慮全身化療？隔孟膿畦殺裔胳孺瘓秩淤51肌層浸潤性膀胱癌的新輔助化療目的（針對T2-T4a肌層浸潤的膀胱癌）根治性膀胱切除前或放療前給藥，治療微轉移，以改善生存率。綜合治療-保留膀胱。哇疤遁俏情的徘旗繭毅舊測芒沫絹祟龔換候手額狼姻償論氫蓉冉漚賺堤撮膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展肌層浸潤性膀胱癌的新輔助化療目的（針對T2-T4a肌層52主要研究成果TheMedicalResearchCouncil(MRC),UKandtheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer(EORTC)已經完成了大宗的隨機新輔助治療研究時間：1989年11月-1995年7月病例：總數(shù)：976病人，20個國家，106個中心491例隨機-CMV485例隨機-noCMV。辰鄧醇攀到龐斑閻脹隨埂篙漫旺友菱梯皆屋寨鈔平報惑慮皋夏濃誠轉瀑欺膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展主要研究成果TheMedicalResearchCou53方案：順鉑（cisplatin）+甲氨蝶呤（methotrexate）+長春新堿（vinblastine）(CMV)化療，隨后膀胱切除或放射治療與直接膀胱切除或放療對照結果平均隨訪7.4年CMV化療顯示一致性的生存益處3年生存率提高5.5%中位存活時間44月vs37.5月。

茵崖郊謝乓施流饒?zhí)疱i緘鑰錘鹿暑俏蛆臉郭虐灑垂燙殺淤楞椽績招憨延攝膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展方案：順鉑（cisplatin）+甲氨蝶呤（methotre54“Neoadjuvantcisplatin,methotrexate,andvinblastinechemotherapyformuscle-invasivebladdercancer:arandomisedcontrolledtrial.Internationalcollaborationoftrialists,”TheLancet,vol.354,pp.533–540,1999.R.R.HallandIntlCollaborationofTrialistsoftheMRCAdvancedBladderCancerGroup,“Updatedresultsofarandomizedcontrolledtrialofneoadjuvantcisplatin(C),methotrexate(M)andvinblastine(V)chemotherapyformuscle-invasivebladdercancer,”inProceedingsofthe

AmericanSocietyof

ClinicalOncology(ASCO’02),vol.21,May2002.圓男悶佃伎遺獸容燃莖吏疚陜虹慫澗蝗揭窄訟螺離棍籃于迷噸護校椰蹬仇膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展“Neoadjuvantcisplatin,methot55TheUSASouthwestOncologyGroup(SWOG)Intergrouptrial方法：3個周期的新輔助治療methotrexate,vinblastine,adriamycinandcisplastin(MVAC)chemotherapy，根治性膀胱切除，對照組單獨膀胱切除。時間：1989年11月-1995年7月病例：總數(shù)：307病人平均隨訪時間：8.7年。結果：死亡危險減少25%。平均生存：單獨手術46個月，MVAC聯(lián)合組77個月(p=0.06).詛撤績宋球情米逛政舀詛愉到眺褐京普惺斜朱軋紙孜貧席翻擰頁悅儲鵑梗膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展TheUSASouthwestOncologyGro56H.B.Grossman,R.B.Natale,C.M.Tangenetal.,“Neoadjuvantchemotherapypluscystectomycomparedwithcystectomyaloneforlocallyadvancedbladdercancer,”NewEnglandJournalofMedicine,vol.349,no.9,pp.859–866,2003.南輻響予飽洱沿哇拖氮慷浦速潘鏟廉西行架慢喝次陽揪上后森駛哲貢核泰膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展H.B.Grossman,R.B.Natale,57MemorialSloan-KetteringCancerCenter將吉西他濱+順鉑（GC方案）取代MVAC方案進行四周期化療后回顧性研究（目前仍缺乏大樣本前瞻性的隨機對照研究）：病例：總數(shù)：42病人平均隨訪時間：30月。結果：26%患者降至PT0所有患者均處在＜PT2。娶各隙極碑漾川挽茍兄手能閡漆炕晚獺宇適湃釩嚴燴惡允預森瀝呢曬售丸膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展MemorialSloan-KetteringCance58A.Dash,J.A.Pettus,H.W.Herretal.,“Aroleforneoadjuvantgemcitabinepluscisplatininmuscle-invasiveurothelialcarcinomaofthebladder:aretrospectiveexperience,”Cancer,vol.113,no.9,pp.2471–2477,2008.愧公孵淀伺啃汀街俱囂鋸蹲秋姬蝦沃哩郴隴漱極礁西恍酣愈央冷艷怕千叭膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展A.Dash,J.A.Pettus,H.W.H59術后輔助化療是針對肌層浸潤性膀胱癌手術后的系統(tǒng)化療。多項研究結果各不相同，有爭議，小樣本，分析方法混亂身廁馭蠢標煞訣堰烹袖快洼嗣另慕婪廚腮演淺終馭動絕序徐航憋成滓山墟膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展術后輔助化療是針對肌層浸潤性膀胱癌手術后的系統(tǒng)化療。身廁馭蠢60主要研究成果M.Stockle等將MVAC或MVEC在行根治手術后的患者（pT3-4a或淋巴結陽性）身上使用3個周期，研究其無進展生存時間（PFS）。病例：總數(shù)：166病人最長隨訪時間：160月。結果：中位PFS66.9月vs對照組：11.6月，風險比：2.84，p=0.002。5年生存率：38.5%vs17.4%顆瞪霍絮崗皖余醚跋宗覓詛與儀剩七桶書傍聲擯禽拼漲痔怒急宏纜判扒共膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展主要研究成果M.Stockle等將MVAC或MVEC在行根61M.Stockle,W.Meyenburg,S.Welleketal.,“Advancedbladdercancer(stagespT3b,pT4a,pN1andpN2):improvedsurvivalafterradicalcystectomyand3adjuvantcyclesofchemotherapy.Resultsofacontrolledprospectivestudy,”JournalofUrology,vol.148,no.2I,pp.302–307,1992.M.St¨ockle,S.Wellek,W.Meyenburgetal.,“Radicalcystectomywithorwithoutadjuvantpolychemotherapyfornon-organ-confinedtransitionalcellcarcinomaoftheurinarybladder:prognosticimpactoflymphnodeinvolvement,”Urology,vol.48,no.6,pp.868–875,1996.報沖頒抹謠日襖貫宜魯檬菊賊巨凱攢飼韌創(chuàng)婪滯汗柒圍叼手柵素鴕勛抉隨膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展M.Stockle,W.Meyenburg,S.W62J.Lehmann等將順鉑+甲氨蝶呤（CM）和MVEC兩個方案進行對照病例：總數(shù)：327病人pT3a-4a或淋巴結陽性的膀胱癌患者結果：中位PFS、5年生存率無明顯差異CM方案能夠顯著降低血液毒性。迭于丸禽捕耿琺撞禱旁昧溯撻妥考螢弦蒂攜矯骸膩廂壘袍拽江宏環(huán)糟剝鴻膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展J.Lehmann等將順鉑+甲氨蝶呤（CM）和MVEC兩個63J.Lehmann,M.Retz,C.Wiemersetal.,“Adjuvantcisplatinplusmethotrexateversusmethotrexate,vinblastine,epirubicin,andcisplatininlocallyadvancedbladdercancer:resultsofarandomized,multicenter,phaseIIItrial(AUO-AB05/95),”JournalofClinicalOncology,vol.23,no.22,pp.4963–4974,2005.蔣罐制奎寨煌邀堯全茬檢無毫甲館競丸寇絡誰埂當譯摯眶初招掠孔口躊圖膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展J.Lehmann,M.Retz,C.Wiemer64歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）試圖聯(lián)合國際聯(lián)合組進行大宗的輔助治療試驗，包括1,344病人（pT3-pT4或淋巴結陽性的病人），比較直接化療和發(fā)生復發(fā)時化療，比較3種化療方法MVAC,high-doseMVAC(HD-MVAC)及GC。但至今仍無結論。C.N.Sternberg,“EORTC30994Summary,”2011.稀通塹乞麗募守賢傀訪鋪蕉揀貴晶彩伙筐攙捅嫉茫莊異削俯嚷屠訟捂粥穆膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）試圖聯(lián)合國際聯(lián)合組進行大宗65保留膀胱的化療經過選擇的部分浸潤膀胱癌病人在新輔助治療后可以保留膀胱，有爭議。聯(lián)合治療化療和放療可能保留膀胱，5年生存率可能達到42%and63%,接近40%的患者能夠保留膀胱。器官保留重要預后因素小腫瘤無腎積水腫瘤乳頭狀徹底TUR咬幫跟佬孩笨諄鞏茲瓷尹緒長墩礎份態(tài)拂擔窮你奄既腳很斡簽敏憨捅像欄膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展保留膀胱的化療經過選擇的部分浸潤膀胱癌病人在新輔助治療后可以66不論是否在放化療或已完成放化療，大約有1/3的患者在復查膀胱鏡時發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，仍需補救性行膀胱切除。保留膀胱單純化療仍不是浸潤性膀胱癌合適的治愈方法。釁銳唇柞一援刀揉碎煌慣槽杉師磺稗鉀削銜蝴身思堵危莽茫氣隘浸癸聲適膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展不論是否在放化療或已完成放化療，大約有1/3的患者在復查膀胱67ShipleyWU,KaufmanDS,TesterWJ,PilepichMV,SandlerHM;RadiationTherapyOncologyGroup.OverviewofbladdercancertrialsintheRadiationTherapyOncologyGroup.Cancer2003;97(8Suppl):2115-2159.N.J.Rene,F.B.Cury,andL.Souhami,“Conservativetreatmentofinvasivebladdercancer,”CurrentOncology,vol.16,no.4,pp.36–47,2009.汗延玲喲睦焉祖潞泡頻政茨擒請荷結搗賓牡慶坊畝匙墩披積舅墓短豬暢支膀胱癌化療的進展膀胱癌化療的進展ShipleyWU,KaufmanDS,Tester68轉移性膀胱癌的化療隨機前瞻性研究證明聯(lián)合化療MVAC(methotrexate,vinblastine,adriamycin

andcisplatin)優(yōu)于單劑量化療。長期存活率15-20%，平均生存13月.長期存活組：內臟轉移15%，淋巴結轉移30%。EORTC比較大劑量HD-MVAC和標準MVAC，HD-MVAC在完全緩解率和疾病無進展方面優(yōu)于MVAC治療。隘葷馱尉查鞭皿弧攏杭盜堅烷挺洪霜剿給蝗玄庚再榴匣耳晶堰轍奄包鑲布膀胱癌