胰島素及降糖藥課件

胰島素及口服降糖藥

胰島素及口服降糖藥1糖尿病

概況:發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，成為全世界發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一；我國約有6000萬人臨床表現(xiàn):為持續(xù)高血糖的生化特征，癥狀為“三多一少”，即多飲、多尿、多食和體重減少。病因:與免疫功能紊亂、遺傳、環(huán)境等因素的改變有關(guān)；糖尿病概況:發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，成為全世界280%DM死于心血管并發(fā)癥合并高血壓：31.9%合并心血管：15.9%合并腦血管：12.2%合并眼?。?4.3%最終發(fā)展為失明合并腎病：33.6%最終發(fā)展為尿毒癥糖尿病危害80%DM死于心血管并發(fā)癥合并高血壓：31.9%合并眼?。?3

糖尿病的診斷標準有糖尿病癥狀并且隨機血葡萄糖濃度≥200mg/dl（11.1mmol/L）或者空腹血漿葡萄糖濃度≥126mg/dl（7.0mmol/L）或者OGTT(糖耐量試驗)2小時血葡萄糖濃度≥200mg/dl（11.1mmol/L）糖尿病的診斷標準有糖尿病癥狀并且隨機血葡萄糖濃度≥200m4糖尿病新分型

1型糖尿病A.免疫介導(dǎo)性B.特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型妊娠糖尿病(GDM)糖尿病新分型

1型糖尿病A.免疫介導(dǎo)性5糖尿病治療的原則糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風險提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標中不可缺少的成分考慮到患者個體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素糖尿病治療的原則糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止6糖尿病治療飲食治療運動治療藥物治療血糖自我監(jiān)測糖尿病治療7第一節(jié)胰島素糖尿病治療藥物第一節(jié)胰島素糖尿病治療藥物8一.胰島素胰島是分散在胰腺腺泡之間的細胞團。人體胰腺中約有數(shù)十萬到一百多萬個胰島，其中最重要的有A和B細胞。A細胞占胰島細胞總數(shù)的25%，分泌胰高血糖素；B細胞約占胰島細胞總數(shù)的60%，分泌胰島素。D細胞數(shù)量較少，分泌生長抑素。一.胰島素胰島是分散在胰腺腺泡之間的細胞團。9胰島素的結(jié)構(gòu)56kD的酸性蛋白質(zhì)由兩條多肽鏈以二硫鍵共價相連A鏈有21個氨基酸殘基B鏈有30個氨基酸殘基。胰島素的結(jié)構(gòu)10胰島素的來源天然：豬、牛胰腺提取基因工程:人基因在大腸桿菌表達(人Insulin)用蘇氨酸取代豬Insulin第30位的丙氨酸獲得人Insulin豬、牛Insu1in化學結(jié)構(gòu)相似，僅個別氨基酸不同，豬Insulin與人的Insulin較接近，過敏性較少胰島素的來源天然：豬、牛胰腺提取11po無效，須注射給藥,皮下注射吸收快(前臂,腹臂)主要在肝腎被水解滅活有中、長效制劑(均為混懸液)，不能iv胰島素的體內(nèi)過程po無效，須注射給藥,皮下注射吸收快(前臂,腹臂)胰島素的體12糖代謝：

降血糖胰島素的藥理作用胰島素的藥理作用13脂肪代謝：

合成增加，分解減少，脂肪酸轉(zhuǎn)運增加，F(xiàn)FA、酮體生成減少。蛋白質(zhì)代謝：

合成增加，分解減少，核酸、蛋白質(zhì)合成增加。脂肪代謝：14鉀離子轉(zhuǎn)運：激活鈉、鉀-ATP酶，K+內(nèi)流增加，胞內(nèi)K+濃度增加。促進細胞生長Insulin作用于Insulin樣生長因子-1受體(IGE-1R)鉀離子轉(zhuǎn)運：15胰島素通過作用于胰島素受體，通過一素列的信號傳導(dǎo)途徑，最終影響各類物質(zhì)代謝過程。胰島素的作用機制胰島素通過作用于胰島素受體，通過一素列的信號傳導(dǎo)途徑，16胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)示意圖胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)示意圖171型糖尿病2型糖尿病，經(jīng)飲食控制及口服降糖藥未能控制者糖尿病發(fā)生各種急性或嚴重合發(fā)癥酮癥酸中毒重度感染消耗性疾病高熱、妊娠、創(chuàng)傷手術(shù)的各型糖尿病胰島素的臨床應(yīng)用1型糖尿病胰島素的臨床應(yīng)用18低血糖反應(yīng)：原因：劑量過大所致,嚴重可昏迷,休克或死亡處理：及早發(fā)現(xiàn)和攝食，或服用糖水，嚴重者立即注射50%葡萄糖注意：鑒別低血糖昏迷、酮癥酸中毒昏迷及非酮癥性糖尿病昏迷胰島素的不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)：胰島素的不良反應(yīng)19過敏反應(yīng)：原因：普通insulin具有抗原性所致,牛Insulin多見表現(xiàn)：一般輕微、短暫；偶見過敏性休克處理：改用其它種類Insulin（如豬），高純制劑或人Insulin過敏反應(yīng)：20反應(yīng)性高血糖：低血糖代償性導(dǎo)致生長激素、NA、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素分泌增多，出現(xiàn)高血糖局部反應(yīng)：脂肪萎縮,可選用純度高制劑胰島素耐受性反應(yīng)性高血糖：21附：胰島素耐受性–胰島素抵抗

(insulinresistance,INR)

定義：病人血中胰島素含量正?；蚋哂谡＃渖镄?yīng)明顯降低附：胰島素耐受性–胰島素抵抗

(insulinresis22分類急性型：原因：血中拮抗物質(zhì)增多，pH值降低，胰島素與受體結(jié)合率下降

誘因：并發(fā)感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、情緒激動等應(yīng)激狀態(tài)

措施：處理誘因，調(diào)整水、電解質(zhì)平衡，加大胰島素用量分類23慢性型：指每日需用胰島素200u以上，且無并發(fā)癥的糖尿病病人

原因：復(fù)雜，胰島素抗體增多，影響胰島素轉(zhuǎn)運受體水平變化，數(shù)目減少(老年、肥胖、肢端肥大癥等）靶細胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運系統(tǒng)失常（受體后異常）慢性型：24第二節(jié)口服降糖藥磺脲類雙胍類a-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）胰島素促泌劑第二節(jié)口服降糖藥磺脲類25一、磺酰脲類

甲苯磺丁脲(tolbutamide,D860)氯磺丙脲(chlorpropamide)格列本脲(glibenclamide)格列吡嗪(glipizide)格列齊特(gliclazipe)格列美脲(glimepride)格列喹酮(gliquidone)一、磺酰脲類26(一)、藥理作用

降血糖內(nèi)源性胰島素釋放增加（胰島β細胞）提高靶細胞對胰島素的敏感性，增強靶細胞上INsR的數(shù)目和親和力抑制胰高血糖素分泌(一)、藥理作用27對水排泄的影響氯磺丙脲：促進ADH分泌，抗利尿作用對凝血功能的影響抗凝血：使血小板減少，粘附力下降，恢復(fù)纖溶酶原的活力(第三代磺酰脲類)對水排泄的影響28(二).體內(nèi)過程口服易吸收

血漿蛋白結(jié)合率很高t1/2:氯磺丙脲最長，甲苯磺丁脲最短，作用最弱在肝臟氧化成羥基化合物，從尿中排出(二).體內(nèi)過程口服易吸收29(三)、臨床應(yīng)用

糖尿病胰島功能尚存的非胰島素依賴型糖尿?。嬍晨刂茻o效）對產(chǎn)生胰島素耐受患者，可減少胰島素用量氯磺丙脲：促進ADH分泌，治療尿崩癥

(三)、臨床應(yīng)用糖尿病30(四).不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀粒細胞減少，黃疸及肝損害持久性低血糖(四).不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)31(五).藥物相互作用

血漿蛋白結(jié)合率高，與其它藥物競爭結(jié)合血漿蛋白，使游離型藥物濃度上升引起低血糖。與氯丙嗪、糖皮質(zhì)激素（肝藥酶誘導(dǎo)）合用，作用減弱。口服避孕藥使胰島素分泌功能下降乙醇抑制糖異生、肝葡萄糖輸出，故飲酒會引起低血糖(五).藥物相互作用

血漿蛋白結(jié)合率高，與其它藥物競爭結(jié)32二.雙胍類

代表藥:二甲雙胍（metformin）苯乙雙胍(phenformin)二.雙胍類

代表藥:33

藥理作用使肌肉組織中的葡萄糖無氧酵解增加促進組織對葡萄糖的攝取減少肝細胞糖異生減慢葡萄糖在腸道的吸收增加胰島素與胰島素受體結(jié)合降低胰高血糖素藥理作用34

臨床應(yīng)用輕癥糖尿病，肥胖病人不良反應(yīng)乳酸性酸血癥及酮尿苯乙雙胍（70年后棄用）目前西方國家已禁用該類藥物臨床應(yīng)用35三.α

-葡萄糖苷酶抑制劑新型口服降糖藥機制在小腸上皮刷狀緣與碳水化合物競爭水解碳水化合物的酶阻止1，4-糖苷鍵水解，使葡萄糖生成減少服藥期間增加碳水化合物的比例，并限制單糖攝入量三.α-葡萄糖苷酶抑制劑新型口服降糖藥36α-糖苷酶

腸微絨毛碳水化合物（雙、多糖）葡萄糖/單糖拜唐蘋抑制碳水化合物的分解拜唐蘋α-糖苷酶腸微絨毛碳水化合物（雙、多糖）葡萄糖/單糖拜唐蘋37四.胰島素增敏劑

(針對胰島素抵抗，提高機體對胰島素敏感性)

胰島素增敏劑是增強胰島素對靶器官作用的一類新的抗糖尿病藥物，代表藥物:噻唑烷酮類化合物（羅格列酮、吡格列酮、曲格列酮）四.胰島素增敏劑

(針對胰島素抵抗，提高機體對胰島素敏感性38藥理作用改善胰島素抵抗，降低高胰島素血癥，高血糖糾正脂質(zhì)代謝紊亂改善高血壓：收縮壓、平均血壓、舒張壓均下降對Ⅱ型糖尿病血管并發(fā)癥的防治作用

抗動脈粥樣硬化,明顯減輕腎小球的病理改變，延緩蛋白尿的發(fā)生藥理作用39臨床應(yīng)用產(chǎn)生胰島素抵抗的糖尿病病人Ⅱ型糖尿病不良反應(yīng)嗜睡、水腫、血液稀釋、肌肉及骨骼痛、頭痛、消化道癥狀、上呼吸道感染曲格列酮明顯肝毒性臨床應(yīng)用402型糖尿病的治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運動治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療2型糖尿病的治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運動治療412型糖尿病的治療程序（續(xù)）口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意多次胰島素***胰島素補充治療胰島素替代治療注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑2型糖尿病的治療程序（續(xù)）口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間血糖42

胰島素及口服降糖藥

胰島素及口服降糖藥43糖尿病

概況:發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，成為全世界發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一；我國約有6000萬人臨床表現(xiàn):為持續(xù)高血糖的生化特征，癥狀為“三多一少”，即多飲、多尿、多食和體重減少。病因:與免疫功能紊亂、遺傳、環(huán)境等因素的改變有關(guān)；糖尿病概況:發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，成為全世界4480%DM死于心血管并發(fā)癥合并高血壓：31.9%合并心血管：15.9%合并腦血管：12.2%合并眼?。?4.3%最終發(fā)展為失明合并腎?。?3.6%最終發(fā)展為尿毒癥糖尿病危害80%DM死于心血管并發(fā)癥合并高血壓：31.9%合并眼?。?45

糖尿病的診斷標準有糖尿病癥狀并且隨機血葡萄糖濃度≥200mg/dl（11.1mmol/L）或者空腹血漿葡萄糖濃度≥126mg/dl（7.0mmol/L）或者OGTT(糖耐量試驗)2小時血葡萄糖濃度≥200mg/dl（11.1mmol/L）糖尿病的診斷標準有糖尿病癥狀并且隨機血葡萄糖濃度≥200m46糖尿病新分型

1型糖尿病A.免疫介導(dǎo)性B.特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型妊娠糖尿病(GDM)糖尿病新分型

1型糖尿病A.免疫介導(dǎo)性47糖尿病治療的原則糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風險提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標中不可缺少的成分考慮到患者個體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素糖尿病治療的原則糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止48糖尿病治療飲食治療運動治療藥物治療血糖自我監(jiān)測糖尿病治療49第一節(jié)胰島素糖尿病治療藥物第一節(jié)胰島素糖尿病治療藥物50一.胰島素胰島是分散在胰腺腺泡之間的細胞團。人體胰腺中約有數(shù)十萬到一百多萬個胰島，其中最重要的有A和B細胞。A細胞占胰島細胞總數(shù)的25%，分泌胰高血糖素；B細胞約占胰島細胞總數(shù)的60%，分泌胰島素。D細胞數(shù)量較少，分泌生長抑素。一.胰島素胰島是分散在胰腺腺泡之間的細胞團。51胰島素的結(jié)構(gòu)56kD的酸性蛋白質(zhì)由兩條多肽鏈以二硫鍵共價相連A鏈有21個氨基酸殘基B鏈有30個氨基酸殘基。胰島素的結(jié)構(gòu)52胰島素的來源天然：豬、牛胰腺提取基因工程:人基因在大腸桿菌表達(人Insulin)用蘇氨酸取代豬Insulin第30位的丙氨酸獲得人Insulin豬、牛Insu1in化學結(jié)構(gòu)相似，僅個別氨基酸不同，豬Insulin與人的Insulin較接近，過敏性較少胰島素的來源天然：豬、牛胰腺提取53po無效，須注射給藥,皮下注射吸收快(前臂,腹臂)主要在肝腎被水解滅活有中、長效制劑(均為混懸液)，不能iv胰島素的體內(nèi)過程po無效，須注射給藥,皮下注射吸收快(前臂,腹臂)胰島素的體54糖代謝：

降血糖胰島素的藥理作用胰島素的藥理作用55脂肪代謝：

合成增加，分解減少，脂肪酸轉(zhuǎn)運增加，F(xiàn)FA、酮體生成減少。蛋白質(zhì)代謝：

合成增加，分解減少，核酸、蛋白質(zhì)合成增加。脂肪代謝：56鉀離子轉(zhuǎn)運：激活鈉、鉀-ATP酶，K+內(nèi)流增加，胞內(nèi)K+濃度增加。促進細胞生長Insulin作用于Insulin樣生長因子-1受體(IGE-1R)鉀離子轉(zhuǎn)運：57胰島素通過作用于胰島素受體，通過一素列的信號傳導(dǎo)途徑，最終影響各類物質(zhì)代謝過程。胰島素的作用機制胰島素通過作用于胰島素受體，通過一素列的信號傳導(dǎo)途徑，58胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)示意圖胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)示意圖591型糖尿病2型糖尿病，經(jīng)飲食控制及口服降糖藥未能控制者糖尿病發(fā)生各種急性或嚴重合發(fā)癥酮癥酸中毒重度感染消耗性疾病高熱、妊娠、創(chuàng)傷手術(shù)的各型糖尿病胰島素的臨床應(yīng)用1型糖尿病胰島素的臨床應(yīng)用60低血糖反應(yīng)：原因：劑量過大所致,嚴重可昏迷,休克或死亡處理：及早發(fā)現(xiàn)和攝食，或服用糖水，嚴重者立即注射50%葡萄糖注意：鑒別低血糖昏迷、酮癥酸中毒昏迷及非酮癥性糖尿病昏迷胰島素的不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)：胰島素的不良反應(yīng)61過敏反應(yīng)：原因：普通insulin具有抗原性所致,牛Insulin多見表現(xiàn)：一般輕微、短暫；偶見過敏性休克處理：改用其它種類Insulin（如豬），高純制劑或人Insulin過敏反應(yīng)：62反應(yīng)性高血糖：低血糖代償性導(dǎo)致生長激素、NA、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素分泌增多，出現(xiàn)高血糖局部反應(yīng)：脂肪萎縮,可選用純度高制劑胰島素耐受性反應(yīng)性高血糖：63附：胰島素耐受性–胰島素抵抗

(insulinresistance,INR)

定義：病人血中胰島素含量正常或高于正常，但其生物效應(yīng)明顯降低附：胰島素耐受性–胰島素抵抗

(insulinresis64分類急性型：原因：血中拮抗物質(zhì)增多，pH值降低，胰島素與受體結(jié)合率下降

誘因：并發(fā)感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、情緒激動等應(yīng)激狀態(tài)

措施：處理誘因，調(diào)整水、電解質(zhì)平衡，加大胰島素用量分類65慢性型：指每日需用胰島素200u以上，且無并發(fā)癥的糖尿病病人

原因：復(fù)雜，胰島素抗體增多，影響胰島素轉(zhuǎn)運受體水平變化，數(shù)目減少(老年、肥胖、肢端肥大癥等）靶細胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運系統(tǒng)失常（受體后異常）慢性型：66第二節(jié)口服降糖藥磺脲類雙胍類a-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）胰島素促泌劑第二節(jié)口服降糖藥磺脲類67一、磺酰脲類

甲苯磺丁脲(tolbutamide,D860)氯磺丙脲(chlorpropamide)格列本脲(glibenclamide)格列吡嗪(glipizide)格列齊特(gliclazipe)格列美脲(glimepride)格列喹酮(gliquidone)一、磺酰脲類68(一)、藥理作用

降血糖內(nèi)源性胰島素釋放增加（胰島β細胞）提高靶細胞對胰島素的敏感性，增強靶細胞上INsR的數(shù)目和親和力抑制胰高血糖素分泌(一)、藥理作用69對水排泄的影響氯磺丙脲：促進ADH分泌，抗利尿作用對凝血功能的影響抗凝血：使血小板減少，粘附力下降，恢復(fù)纖溶酶原的活力(第三代磺酰脲類)對水排泄的影響70(二).體內(nèi)過程口服易吸收

血漿蛋白結(jié)合率很高t1/2:氯磺丙脲最長，甲苯磺丁脲最短，作用最弱在肝臟氧化成羥基化合物，從尿中排出(二).體內(nèi)過程口服易吸收71(三)、臨床應(yīng)用

糖尿病胰島功能尚存的非胰島素依賴型糖尿病（飲食控制無效）對產(chǎn)生胰島素耐受患者，可減少胰島素用量氯磺丙脲：促進ADH分泌，治療尿崩癥

(三)、臨床應(yīng)用糖尿病72(四).不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀粒細胞減少，黃疸及肝損害持久性低血糖(四).不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)73(五).藥物相互作用

血漿蛋白結(jié)合率高，與其它藥物競爭結(jié)合血漿蛋白，使游離型藥物濃度上升引起低血糖。與氯丙嗪、糖皮質(zhì)激素（肝藥酶誘導(dǎo)）合用，作用減弱?？诜茉兴幨挂葝u素分泌功能下降乙醇抑制糖異生、肝葡萄糖輸出，故飲酒會引起低血糖(五).藥物相互作用

血漿蛋白結(jié)合率高，與其它藥物競爭結(jié)74二.雙胍類

代表藥:二甲雙胍（metformin）苯乙雙胍(phenformin)二.雙胍類

代表藥:75

藥理作用使肌肉組織中的葡萄糖無氧酵解增加促進組織對葡萄糖的攝取減少肝細胞糖異生減慢葡萄糖在腸道的吸收增加胰島素與胰島素受體結(jié)合降低胰高血糖素藥理作用76

臨床應(yīng)用輕癥糖尿病，肥胖病人不良反應(yīng)乳酸性酸血癥及酮尿苯乙雙胍（70年后棄用）目前西方國家已禁用該類藥物臨床應(yīng)用77三.α

-葡萄糖苷酶抑制劑新型口服降糖藥機制在小腸上皮刷狀緣與碳水化合物競爭水解碳水化合物的酶阻止1，4-糖苷鍵水解，使葡萄糖生成減少服藥期間增加碳水化合物的比例，并限制單糖攝入量三.α-葡萄糖苷酶抑制劑新型口服降糖藥78α-糖苷酶

腸微絨毛碳水化合物（雙、