橈骨遠端塌陷粉碎性骨折的支撐田光磊

橈骨遠端塌陷粉碎性骨折的支撐植骨與超關(guān)節(jié)外固定治療河北省任丘市人民醫(yī)院骨科張雙喜等第一頁，共三十九頁。第二頁，共三十九頁。

橈骨遠端塌陷粉碎性骨折屬高能量損傷，穩(wěn)定性極差，復(fù)位及固定難度大。近年來，超關(guān)節(jié)外固定架的應(yīng)用在治療橈骨遠端粉碎性骨折中取得了一定的療效。但對于伴有明顯塌陷者，則顯得力不從心，即使勉強切開撬撥復(fù)位，甚至予以內(nèi)固定，術(shù)后所遺留的骨缺損將造成骨折愈合時間延長或復(fù)位難以維持，最終導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)僵硬、畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，功能受限。

我院自1998年7月至2003年6月共收治橈骨遠端塌陷粉碎骨折患者26例，在應(yīng)用超關(guān)節(jié)外固定架的基礎(chǔ)上，依骨缺損范圍支撐植骨，恢復(fù)橈骨長度，關(guān)節(jié)面平整，掌傾角、尺偏角，均獲良好療效。顯示出支撐植骨在治療橈骨遠端塌陷粉碎骨折中的作用。第三頁，共三十九頁。資料與方法第四頁，共三十九頁。一般資料本組26例，男11例，女15例；年齡23~72歲；左側(cè)9例，右側(cè)17例；閉合骨折24例，開放骨折2例。` 按病名分類：Colles骨折23例，Smith骨折3例。按AO分類：C2型12例，C3型14例。尺偏角-12~19°，平均7.6°。掌傾角及縱軸短縮情況：

23例Colles骨折掌傾角-64°~-28°，平均-43.6°；與對側(cè)相比較，橈骨縱軸掌側(cè)短縮3~6mm，平均4.1mm,背側(cè)短縮6~13mm，平均7.2mm。3例Smith骨折掌傾角18~42°，平均26.3°；掌側(cè)短縮4~11mm，平均6.1mm，背側(cè)短縮3~8mm，平均4.8mm。術(shù)前4例伴有正中神經(jīng)損傷。受傷至手術(shù)時間3-84h，平均43.2h。第五頁，共三十九頁。手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥位，患肢外展于臺旁手術(shù)桌上。先自背側(cè)經(jīng)橈骨和第二掌骨各擰入2枚Schanz釘。行腕部橈背側(cè)縱切口長約8cm，在橈側(cè)腕長短伸肌腱與拇長伸肌腱之間切開伸肌支持帶，將橈側(cè)腕長短伸肌腱向橈側(cè)、拇長伸肌腱向尺側(cè)牽開，充分顯露橈骨背側(cè)關(guān)節(jié)面及骨折斷端，包括斷端近側(cè)的3~5cm橈骨。安裝外固定架主體連接桿，縱向牽引拉開關(guān)節(jié)間隙，將腕關(guān)節(jié)固定于尺偏輕度屈腕位，探查橈骨遠端塌陷及粉碎情況。對于背側(cè)塌陷嚴重的Colles骨折，自骨折斷端背側(cè)插入骨刀，撬撥復(fù)位，恢復(fù)橈骨縱軸長度，關(guān)節(jié)面的平整，掌傾角及尺偏角，此時，骨折斷端出現(xiàn)掌側(cè)窄、背側(cè)寬的較大范圍的三角形骨缺損，依骨缺損的范圍及形狀取自體髂骨塊嵌入支撐植骨，重建橈骨遠端的解剖形態(tài)。第六頁，共三十九頁。而對Smith骨折撬撥復(fù)位后所呈現(xiàn)的骨缺損呈不規(guī)則型，依骨缺損范圍及形狀嵌入植骨塊；對于植骨塊穩(wěn)定者，不行內(nèi)固定，直接縫合切口；對于穩(wěn)定性欠佳者，予以一枚直徑1.5mm的克氏針簡單固定。術(shù)后3周松開萬向球鎖釘，鼓勵患者積極活動腕關(guān)節(jié)，5~6周拆除外固定。第七頁，共三十九頁。結(jié)

果第八頁，共三十九頁。26例患者均獲得隨訪，隨訪時間3~23個月，平均8.1個月。X線片顯示骨折全部愈合，關(guān)節(jié)面平整；與對側(cè)比較橈骨縱軸無短縮；掌傾角6~15°，平均9.4°；尺偏角18~25°，平均21.1°。依據(jù)Dienst標(biāo)準(zhǔn)進行功能評價：優(yōu)19例，良7例，優(yōu)良率達100%。本組無針道感染，無神經(jīng)血管損傷，4例術(shù)前正中神經(jīng)損傷患者術(shù)后感覺明顯改善，3個月隨訪時支配區(qū)痛覺均恢復(fù)正常。X線片未見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變。第九頁，共三十九頁。評估等級主觀評估客觀評估疼痛活動功能握力掌屈或背伸減少優(yōu)無不受限無損失同對側(cè)<15(度）良偶爾劇烈活動受限接近正常接近正常15--30(度）平經(jīng)常工作時輕度受限減弱減弱30--50(度）差持續(xù)工作能力減弱，正?；顒邮芟廾黠@減弱明顯減弱>50(度）Dienst功能評定標(biāo)準(zhǔn)第十頁，共三十九頁。橈骨遠端塌陷粉碎性骨折

術(shù)前X線照片第十一頁，共三十九頁。

術(shù)后一周X線照片支撐植骨超關(guān)節(jié)外固定

第十二頁，共三十九頁。骨折愈合拆除外固定架

術(shù)后二個月x線照片第十三頁，共三十九頁。

術(shù)前X線照片

橈骨遠端塌陷粉碎性骨折

第十四頁，共三十九頁。支撐植骨超關(guān)節(jié)外固定

術(shù)后二天X線照片

第十五頁，共三十九頁。

術(shù)后二個月x線照片骨折愈合拆除外固定架

第十六頁，共三十九頁。橈骨遠端塌陷粉碎性骨折

術(shù)前X線照片第十七頁，共三十九頁。

術(shù)后三周X線照片支撐植骨超關(guān)節(jié)外固定

第十八頁，共三十九頁。骨折愈合拆除外固定架

術(shù)后三個月x線照片第十九頁，共三十九頁。

術(shù)前X線照片

橈骨遠端塌陷粉碎性骨折

第二十頁，共三十九頁。支撐植骨超關(guān)節(jié)外固定

術(shù)后九天X線照片

第二十一頁，共三十九頁。

術(shù)后二個半月x線照片骨折愈合拆除外固定架

第二十二頁，共三十九頁。討論第二十三頁，共三十九頁。橈骨遠端正常解剖關(guān)系的維持，對腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。橈骨遠端塌陷粉碎性骨折，使其解剖結(jié)構(gòu)遭受嚴重破壞，重建橈骨遠端的形態(tài)是治療中的關(guān)鍵。然而，對于橈骨遠端塌陷粉碎性骨折而言，由于高能量傷所造成的橈骨縱軸短縮，關(guān)節(jié)面的粉碎，掌傾角及尺偏角的改變，重建工作談何容易。近年來，“T”型鋼板內(nèi)固定及超關(guān)節(jié)外固定架的應(yīng)用在治療橈骨遠端粉碎性骨折中取得了很大的進展，但是，對于伴有明顯塌陷的粉碎骨折，復(fù)位及再造橈骨遠端正常解剖關(guān)系成為十分棘手的問題，即使勉強撬撥復(fù)位，斷端所形成的骨缺損將難以維持骨折的穩(wěn)定并妨礙骨折愈合。第二十四頁，共三十九頁。我們的體會是，只有在撬撥復(fù)位的同時，行鑲嵌支撐植骨，才能有效的維持骨折穩(wěn)定，恢復(fù)橈骨遠端的形態(tài)，促進骨折愈合，提高治療效果。本組26例，全部在采用超關(guān)節(jié)外固定架的基礎(chǔ)上，切開撬撥復(fù)位，依骨缺損范圍及形狀支撐植骨，不僅增強了固定的穩(wěn)定性，而且可更早的進行功能鍛煉，全組無一例出現(xiàn)再移位，功能評估優(yōu)良率達100%?？梢姌锕沁h端塌陷粉碎性骨折的治療，支撐植骨是必不可少的手段。第二十五頁，共三十九頁。

縱軸短縮是橈骨遠端塌陷粉碎性骨折的共存現(xiàn)象，也將成為首要解決的問題。Aro等研究提示，即使不伴有關(guān)節(jié)面對和不良，橈骨縱軸輕度短縮也將引起永久性傷殘，因此提出石膏固定后縱向短縮者應(yīng)采用外固定架治療，肯定了外固定架在治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折中的效果。但縱軸長度的恢復(fù)還將依賴于手術(shù)撬撥復(fù)位，由于塌陷的緣故，復(fù)位后所形成的較大范圍的骨缺損還要靠植骨予以解決。第二十六頁，共三十九頁。影像學(xué)對橈腕關(guān)節(jié)的測量將其分為三型：橈低型：橈骨遠端關(guān)節(jié)面尺側(cè)緣低于尺骨遠端關(guān)節(jié)面橈側(cè)緣，占28.4%，最多低5mm；等高型：橈骨遠端與尺骨遠端的關(guān)節(jié)面相鄰緣相等，占44.2%；橈高型：橈骨遠端關(guān)節(jié)面尺側(cè)緣高于尺骨遠端關(guān)節(jié)面橈側(cè)緣，占27.4%，其中相差最多達5mm。依據(jù)上述理論，對所有橈骨遠端塌陷粉碎性骨折患者，我們采取拍攝對側(cè)腕關(guān)節(jié)X線片作對照的辦法，使復(fù)位有參照，復(fù)位后的腕關(guān)節(jié)解剖形態(tài)更趨于正常，更有利于功能的恢復(fù)。

第二十七頁，共三十九頁。正常橈骨遠端關(guān)節(jié)面平整，掌傾角10~15°，尺偏角20~25°，橈骨莖突較尺骨莖突長12mm。這些結(jié)構(gòu)均與腕關(guān)節(jié)的功能密切相關(guān)，在骨折復(fù)位時應(yīng)盡可能予以恢復(fù)。Baratz等認為，關(guān)節(jié)面移位超過2mm，局部應(yīng)力將增加27~51%，同時應(yīng)力中心部位將轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)的位置及運動變化，并導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響腕關(guān)節(jié)的功能。第二十八頁，共三十九頁。橈骨遠端塌陷粉碎性骨折，類似脛骨下端的Pilon骨折，橈腕關(guān)節(jié)面的壓縮、粉碎、骨缺損，單純依靠手法復(fù)位或外固定架牽引復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的正常結(jié)構(gòu)幾乎是不可能的。而單純的切開復(fù)位內(nèi)固定，由于該部位的粉碎骨折可提供的固定塊較少，且骨折塊較為疏松，加之復(fù)位后的骨缺損，使固定十分艱難。超關(guān)節(jié)固定架與植骨巧妙結(jié)合，將復(fù)位固定難的問題得到解決，外固定架的縱向牽引，使關(guān)節(jié)囊緊張，牽動骨折塊對合復(fù)位，再通過腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊的切口伸入器械予以復(fù)位，終達關(guān)節(jié)面平整。與此同時，通過支撐植骨，使橈骨遠端的掌傾角、尺偏角都得到糾正。對26例患者的術(shù)中觀察及術(shù)后X線片測量，關(guān)節(jié)面平整，錯格移位無超過2mm者，掌傾角達6~15°，尺偏角18~25°，為功能恢復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。第二十九頁，共三十九頁。依據(jù)橈骨遠端解剖結(jié)構(gòu)變化對腕關(guān)節(jié)功能的影響，結(jié)合本組治療效果觀察，復(fù)位應(yīng)以恢復(fù)橈骨縱軸長度、關(guān)節(jié)面的平整、尺偏角及掌傾角為序。對伴有三角纖維軟骨盤破裂嵌入關(guān)節(jié)間隙的那部分應(yīng)切除，以免影響關(guān)節(jié)活動，但不可將三角纖維軟骨盤全部切除，以免影響腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。對于下尺橈關(guān)節(jié)連接三角纖維軟骨和關(guān)節(jié)間韌帶的橈骨碎片應(yīng)予以復(fù)位，對復(fù)位后穩(wěn)定性差的骨折塊予以直徑1.5mm的克氏針固定。術(shù)后預(yù)防針道感染，在