腫瘤外科治療課件

腫瘤的外科治療腫瘤的外科治療主要內(nèi)容概述腫瘤外科的特點(diǎn)腫瘤外科的種類主要內(nèi)容概述一、概述歷史腫瘤外科的定義腫瘤外科醫(yī)師的責(zé)任與義務(wù)一、概述歷史外科學(xué)古老偏重技術(shù)的科學(xué)

精益求精

突破自我腫瘤學(xué)新興偏重研究的科學(xué)尋根溯源探究本質(zhì)腫瘤外科學(xué)外科學(xué)古老偏重技術(shù)的科學(xué)腫瘤學(xué)新興偏重研究的科學(xué)腫瘤外科學(xué)初期的腫瘤外科公元前1600年已有外科治療腫瘤的記載近代手術(shù)治療腫瘤的歷史可以追溯到1809年的卵巢腫瘤切除術(shù)

放療史90多年——X射線治療皮膚癌化療史60余年——氮芥治療淋巴瘤初期的腫瘤外科公元前1600年已有外科治療腫瘤的記載現(xiàn)代外科學(xué)的興起1846年，美國EtherDome，乙醚麻醉1867年，英國JosephLister，抗菌消毒法現(xiàn)代外科學(xué)的興起1846年，美國EtherDome，乙醚麻現(xiàn)代腫瘤外科年份 報(bào)道者 手術(shù)治療方式1809 McDowell 卵巢腫瘤切除術(shù)1846 Warren 乙醚麻醉1867 Lister 抗菌消毒法1890 Halsted 乳腺癌根治術(shù)現(xiàn)代腫瘤外科年份 報(bào)道者 手術(shù)治療方式DrWilliamStewardHalsted

（1852-1922）DrWilliamStewardHalsted

（18整塊（EnBloc）切除Halsted的理念

腫瘤的發(fā)展是由局部到區(qū)域淋巴結(jié)再到遠(yuǎn)處的過程，因此充分保證有效切除范圍對(duì)治愈腫瘤至關(guān)重要。乳腺癌根治術(shù)

將乳腺腺體、表面大塊皮膚、胸大小肌、腋淋巴結(jié)作整塊切除。

整塊（EnBloc）切除Halsted的理念Halsted乳腺癌根治術(shù)Halsted乳腺癌根治術(shù)Halsted乳腺癌根治術(shù)后Halsted乳腺癌根治術(shù)后Wertheim手術(shù)（1906年）

宮頸癌根治術(shù)：包括廣泛子宮切除（全子宮、雙側(cè)附件、韌帶、陰道上段）+盆腔淋巴結(jié)清掃Wertheim手術(shù)（1906年） 宮頸癌根治術(shù)：包括廣泛Crile手術(shù)（1906年）Crile手術(shù)（1906年）腫瘤外科治療課件腫瘤外科治療課件Miles手術(shù)（1908年）

直腸癌腹會(huì)陰根治術(shù)：切除范圍包括乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門周圍約5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌，左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。Miles手術(shù)（1908年） 直腸癌腹會(huì)陰根治術(shù)：Miles手術(shù)Miles手術(shù)100年，古希臘文獻(xiàn)-pancreas：Pan（全部）/Kreas（血肉）540年，解剖學(xué)家Vasalies：胰腺是腺體器官1642年，德國Wirsung：主胰管（Wirsung管）1685年，Bidleo：胰管與膽總管共同匯入十二指腸乳頭1720年，德國Vater：十二指腸壺腹部(Vater壺腹）胰腺腫瘤外科的發(fā)展史100年，古希臘文獻(xiàn)-pancreas：Pan（全部）/KPaulLangerhans(1847–1888)德國著名醫(yī)學(xué)家1856年首先發(fā)現(xiàn)胰液功能

乳化脂肪，溶解蛋白質(zhì)

使淀粉轉(zhuǎn)變?yōu)樘擒帐状卧敿?xì)描述胰腺微結(jié)構(gòu)

發(fā)現(xiàn)胰腺具有分泌功能的細(xì)胞團(tuán)PaulLangerhans(1847–1888)德國Banting

&Maikelaode1922年，加拿大醫(yī)生Banting和蘇格蘭醫(yī)生Maikelaode發(fā)現(xiàn)胰島素“insulin”1923年，Banting和Maikelaode獲得諾貝爾獎(jiǎng)Banting&Maikelaode1922年，加拿AlessandroCodivilla（1861-1912）意大利1898年，首次切除胰頭十二指腸手術(shù)縫閉胰腺殘端而未行胰腸吻合患者在圍手術(shù)期21天死亡胰十二指腸切除手術(shù)的先驅(qū)AlessandroCodivilla（1861-1912胰腺腫瘤外科的里程碑

Whipple手術(shù)AllenO.Whipple1935年，哥倫比亞大學(xué)長老會(huì)醫(yī)院外科，

首次現(xiàn)代胰十二指腸切除一期手術(shù)：胃空腸吻合，膽囊胃吻合二期手術(shù)（4周后）：胰頭十二指腸切除，

胰腺殘端縫合，放置引流25個(gè)月患者死于肝轉(zhuǎn)移1940年，MSKCC，一期完成，膽管空腸吻合1941年，一期重建包括胰空腸吻合胰腺腫瘤外科的里程碑

Whipple手術(shù)AllenO.W胰腺腫瘤外科技術(shù)成熟與定型期1944年，美國Child：胰腺，膽，胃空腸吻合胰腺腫瘤外科技術(shù)成熟與定型期1944年，美國Child：胰腺我國腫瘤外科的發(fā)展金顯宅（1904-1990）“中國腫瘤醫(yī)學(xué)之父”1941年在天津首創(chuàng)國內(nèi)“舌癌根治性聯(lián)合切除術(shù)”天津人民醫(yī)院腫瘤科主任天津人民醫(yī)院院長天津腫瘤研究所所長我國腫瘤外科的發(fā)展金顯宅（1904-1990）我國腫瘤外科的發(fā)展李月云（1911-2006）

我國腫瘤外科奠基人

1950年在國內(nèi)最早開展宮頸癌和乳腺癌根治術(shù)

1952年在上海成立腫瘤外科我國腫瘤外科的發(fā)展李月云（1911-2006）李月云（Dr.KatherineLi）1935年畢業(yè)于上?；浇膛俞t(yī)院1939年美賓夕法尼亞醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，后至紐約思隆·凱瑟琳紀(jì)念醫(yī)院1950年回國，1952年創(chuàng)建中山醫(yī)院腫瘤外科1956年成立上海腫瘤醫(yī)院腫瘤外科李月云（Dr.KatherineLi）1935年畢業(yè)于上腫瘤外科的定義外科學(xué)的獨(dú)立分支，專門處理實(shí)體腫瘤和其他惡性腫瘤處理胃腸道、呼吸道、泌尿生殖系、內(nèi)分泌系及間質(zhì)來源的各種實(shí)體腫瘤掌握腫瘤相關(guān)的診斷、治療、手術(shù)技巧懂得腫瘤的預(yù)防、預(yù)后、康復(fù)、隨訪了解腫瘤治療的其它方法以及綜合治療腫瘤外科的定義外科學(xué)的獨(dú)立分支，專門處理實(shí)體腫瘤和其他惡性腫腫瘤外科的重要性約占實(shí)體腫瘤的60％需外科治療90％的腫瘤通過外科手術(shù)進(jìn)行診斷和分期腫瘤外科醫(yī)生是第一個(gè)接觸癌癥患者的醫(yī)生，也是始終貫穿于整個(gè)治療過程中的醫(yī)生，肩負(fù)著多重醫(yī)療任務(wù)外科是綜合治療的重要組成部分腫瘤外科的重要性約占實(shí)體腫瘤的60％需外科治療腫瘤外科治療的優(yōu)點(diǎn)手術(shù)切除腫瘤不受生物學(xué)特性的限制外科手術(shù)無潛在的致癌危險(xiǎn)外科能治療很大一部分沒有擴(kuò)散的癌腫外科治療能提供疾病程度最準(zhǔn)確的證據(jù)，即病理分期，以及確定腫瘤生長的組織學(xué)特征腫瘤外科治療的優(yōu)點(diǎn)手術(shù)切除腫瘤不受生物學(xué)特性的限制腫瘤外科治療的不足無特異性，正常組織和腫瘤同樣受到破壞，有一定后遺癥和功能障礙有一定的危險(xiǎn)性重要結(jié)構(gòu)限制了外科切除的徹底性外科對(duì)擴(kuò)散超過局部或區(qū)域的腫瘤是無法治愈的腫瘤外科治療的不足無特異性，正常組織和腫瘤同樣受到破壞，有一腫瘤外科治療的效果病期 時(shí)間（年） 治療方法 治療效果誘發(fā)期15－30 預(yù)防性手術(shù) 預(yù)防腫瘤發(fā)生原位期 5－10局部切除治愈 侵襲期 1－5 根治性手術(shù) 可望治愈播散期 1－5 姑息性手術(shù) 失去根治機(jī)會(huì)腫瘤外科治療的效果病期 時(shí)間（年） 治療方法 治乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)UrbanJ1951隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，該術(shù)式并不提高DFS和OSHalsted的理念受到質(zhì)疑VeronesiU.Cancer,1981,47:170.乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)UrbanJ1951VeronesiUNSABP-04臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌

Halsted的理念并不適用于大多數(shù)乳腺癌對(duì)理解乳腺癌的局部治療起到了里程碑式的作用FisherB.NEnglJMed,1985,312:674.隨機(jī)分組根治術(shù)單純?nèi)榉壳谐?ALN放療單純?nèi)榉壳谐?隨訪20年生存率相同NSABP-04臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌Halsted的乳腺癌的治療史全乳切除術(shù)Volkman.1863腋淋巴結(jié)切除Moore.1866根治術(shù)Halsted.1890擴(kuò)大根治術(shù)Margottini.1949Urban.1951改良根治術(shù)Patey.1949Auchincloss.1951保乳手術(shù)Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977前哨淋巴結(jié)活檢DavidKrag.1992乳腺癌的治療史全乳切除術(shù)Volkman.1863根治術(shù)Hal腫瘤外科的生物學(xué)概念目前腫瘤的外科治療已從單純解剖學(xué)模式逐步轉(zhuǎn)為與生物學(xué)相結(jié)合的概念。手術(shù)不單要去除腫瘤，還要重視綜合治療，注意保護(hù)機(jī)體的免疫功能，以達(dá)到滿意的治療效果。腫瘤外科的生物學(xué)概念目前腫瘤的外科治療已從單腫瘤外科的生物學(xué)概念根治術(shù)僅能清除原發(fā)及區(qū)域淋巴結(jié)的病灶，并不能完全清除體內(nèi)所有的癌細(xì)胞輔助化療可提高生存率，但少量的癌細(xì)胞最終還是靠機(jī)體的免疫功能所殺傷一般認(rèn)為殘留的癌細(xì)胞數(shù)在5×106以下時(shí)可通過機(jī)體的免疫功能予以控制腫瘤外科的生物學(xué)概念根治術(shù)僅能清除原發(fā)及區(qū)域淋巴結(jié)的病灶，并腫瘤外科的新理念最大程度切除腫瘤最大程度保護(hù)機(jī)體和器官功能提高生存率和生存質(zhì)量腫瘤外科的新理念最大程度切除腫瘤腫瘤外科醫(yī)師的責(zé)任與義務(wù)了解及制定腫瘤的整體治療方案具有局部區(qū)域性化療的知識(shí)參與其他有關(guān)專業(yè)的培訓(xùn)及會(huì)診突出腫瘤外科的主導(dǎo)作用及制定治療方案的責(zé)任堅(jiān)持及完善隨診計(jì)劃，要有完整的病歷資料參與腫瘤的預(yù)防工作傳播新的研究概念，并合理應(yīng)用至臨床實(shí)踐中腫瘤外科醫(yī)師的責(zé)任與義務(wù)了解及制定腫瘤的整體治療方案二、腫瘤外科的特點(diǎn)與組織病理學(xué)密切結(jié)合腫瘤外科的“無瘤原則”綜合治療腫瘤外科與靶向治療腫瘤外科與腫瘤診療指南及個(gè)體化治療二、腫瘤外科的特點(diǎn)與組織病理學(xué)密切結(jié)合1.與組織病理學(xué)密切結(jié)合必須依據(jù)腫瘤的病史、體檢、影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理診斷做出治療計(jì)劃病理診斷是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)病理診斷的種類及臨床意義術(shù)中的快速病理檢查指導(dǎo)手術(shù)的種類和切除范圍1.與組織病理學(xué)密切結(jié)合必須依據(jù)腫瘤的病史、體檢、影像學(xué)、2.腫瘤外科的“無瘤原則”無瘤操作是腫瘤外科的精髓，也是最重要的原則高度重視腫瘤的首次治療，首次治療的重要環(huán)節(jié)就是嚴(yán)格遵守?zé)o瘤操作的原則不恰當(dāng)?shù)氖状沃委煛⒉蛔袷責(zé)o瘤原則必將造成不可彌補(bǔ)的嚴(yán)重后果2.腫瘤外科的“無瘤原則”無瘤操作是腫瘤外科的精髓，也是最惡性腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的防治無專科訓(xùn)練的外科醫(yī)師的結(jié)腸癌手術(shù)復(fù)發(fā)性高于有訓(xùn)練者2.5倍在世界范圍內(nèi)，腫瘤?？漆t(yī)院的腫瘤治療效果高于綜合性醫(yī)院原因：綜合治療的實(shí)施手術(shù)技巧：醫(yī)源性播散的控制惡性腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的防治無專科訓(xùn)練的外科醫(yī)師的結(jié)腸癌手術(shù)復(fù)發(fā)定義：在惡性腫瘤的診斷和治療過程中，由于醫(yī)務(wù)人員處理不當(dāng)引起腫瘤的擴(kuò)散惡性腫瘤的醫(yī)源性擴(kuò)散是可以預(yù)防和治療的惡性腫瘤的醫(yī)源性擴(kuò)散定義：在惡性腫瘤的診斷和治療過程中，由于醫(yī)務(wù)人員處理不當(dāng)引起惡性腫瘤的醫(yī)源性擴(kuò)散原因體格檢查時(shí)的醫(yī)源性擴(kuò)散過重的擠壓與按摩多人次的反復(fù)檢查惡性腫瘤的醫(yī)源性擴(kuò)散原因體格檢查時(shí)的醫(yī)源性擴(kuò)散惡性腫瘤的醫(yī)源性擴(kuò)散原因診斷方法不當(dāng)引起腫瘤擴(kuò)散深部腫瘤吸取或切取活檢

－深部組織或血供豐富的腫瘤不主張行吸取或切取活檢，例如：睪丸、腎、肝、骨、甲狀腺、腮腺、乳房、軟組織等腫瘤運(yùn)用實(shí)心擴(kuò)張器擴(kuò)張子宮頸和刮宮注射造影劑或其他溶液作腫瘤診斷惡性腫瘤的醫(yī)源性擴(kuò)散原因診斷方法不當(dāng)引起腫瘤擴(kuò)散惡性腫瘤的醫(yī)源性擴(kuò)散原因手術(shù)操作不當(dāng)引起腫瘤擴(kuò)散局部浸潤麻醉下行惡性腫瘤切除切口不當(dāng)，暴露不佳，擠壓腫瘤手術(shù)操作中的腫瘤細(xì)胞種植性擴(kuò)散惡性腫瘤的醫(yī)源性擴(kuò)散原因手術(shù)操作不當(dāng)引起腫瘤擴(kuò)散惡性腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的防治術(shù)前體檢時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免多人、多次反復(fù)檢查正確選擇活檢病例，對(duì)某些腫瘤宜少作活檢

如：惡性黑色素瘤不宜切取活檢，骨腫瘤、軟組織腫瘤、乳腺腫瘤等活檢要盡量與治療間隔期短

Sayago分析乳腺癌根治術(shù)病例

5年生存率

活檢＋手術(shù)一期完成84.7％

活檢＋一月后行根治術(shù)27.3％惡性腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的防治術(shù)前惡性腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的防治術(shù)前改進(jìn)活檢方式

用電刀活檢

對(duì)較小的腫瘤，用切除活檢代替切取活檢

正確處理活檢切口

盡量用細(xì)針活檢代替粗針活檢除抗癌藥物外，避免向瘤體內(nèi)注射任何液體避免應(yīng)用免疫抑制藥物術(shù)前準(zhǔn)備充分，提高應(yīng)激能力加強(qiáng)術(shù)前的綜合治療惡性腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的防治術(shù)前惡性腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的防治術(shù)中選擇合適的切口注意正確的探查次序正確處理腫瘤潰瘍面，隔離腫瘤避免用銳利器械牽拉或鉗夾腫瘤，保持腫瘤完整經(jīng)常更換器械、敷料與手套沖洗傷口，防止癌細(xì)胞種植正確處理吻合口，防止腫瘤種植復(fù)發(fā)盡量注意血管的結(jié)扎順序惡性腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的防治術(shù)中惡性腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的防治術(shù)后避免應(yīng)激輔助化療隨訪惡性腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的防治術(shù)后3.綜合治療

是多學(xué)科治療的重要組成部分單獨(dú)依靠手術(shù)或單純擴(kuò)大范圍并不提高療效現(xiàn)代的影像、內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查為手術(shù)的范圍提供較準(zhǔn)確的指導(dǎo)手術(shù)與放療、化療、內(nèi)分泌治療、生物治療等有機(jī)結(jié)合的綜合治療是提高治療效果有效途徑將主瘤切除，更好發(fā)揮其他治療的最大作用3.綜合治療是多學(xué)科治療的重要組成部分術(shù)前優(yōu)化的綜合治療方案的討論術(shù)前優(yōu)化的綜合治療方案的討論腫瘤的綜合治療惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)診斷的時(shí)候已有亞臨床轉(zhuǎn)移灶手術(shù)時(shí)的殘留醫(yī)源性的播散腫瘤的綜合治療惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)外科與其他治療方法的綜合應(yīng)用手術(shù)與全身治療的綜合應(yīng)用手術(shù)與放射治療的綜合應(yīng)用手術(shù)與其它局部治療的綜合應(yīng)用外科與其他治療方法的綜合應(yīng)用手術(shù)與全身治療的綜合應(yīng)用術(shù)中放療上消化道惡性腫瘤、乳腺癌、胰腺癌、婦科腫瘤術(shù)中放療上消化道惡性腫瘤、乳腺癌、胰腺癌、婦科腫瘤4.腫瘤外科與靶向治療靶向治療已廣泛應(yīng)用于幾乎所有腫瘤的治療，為腫瘤外科帶來新理念，也是一種沖擊。術(shù)前靶向，腫瘤迅速縮小，手術(shù)容易完成，并有機(jī)會(huì)保留臟器功能。術(shù)后靶向，輔助治療能延長生存期。術(shù)中的防止過度宣傳靶向治療的重要性，也可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中易滲血等不良并發(fā)癥。4.腫瘤外科與靶向治療靶向治療已廣泛應(yīng)用于幾乎所有腫瘤的治5.腫瘤外科與腫瘤診療指南及個(gè)體化治療外科、化療和放療可能各自為政循證醫(yī)學(xué)證據(jù)形成指南，目的在于規(guī)范腫瘤的合理治療病理臨床患者有特殊性，不能全部按照指南一些焦點(diǎn)存在爭(zhēng)議，更需要制定個(gè)體化治療方案5.腫瘤外科與腫瘤診療指南及個(gè)體化治療外科、化療和放療可能腫瘤外科治療課件三、腫瘤外科的種類診斷性手術(shù)原發(fā)腫瘤切除與根治性手術(shù)淋巴結(jié)清掃與根治性手術(shù)保全組織和器官功能的腫瘤根治術(shù)姑息性手術(shù)與姑息性外科綜合治療中的外科選擇其他腫瘤外科治療的新技術(shù)三、腫瘤外科的種類診斷性手術(shù)1.診斷性手術(shù)細(xì)胞學(xué)檢查--細(xì)針穿刺（FNA）空心針活檢（CoreBiopsy）切取活檢incisionalbiopsy切除活檢excisionalbiopsy1.診斷性手術(shù)細(xì)胞學(xué)檢查--細(xì)針穿刺（FNA）細(xì)針穿刺容易取較大標(biāo)本時(shí)，不提倡穿刺容易造成假陰性，會(huì)導(dǎo)致漏診不完全的臨床信息會(huì)導(dǎo)致誤診，不作為確診依據(jù)無法進(jìn)行病理學(xué)分類對(duì)不適合手術(shù)而需進(jìn)一步化療、放療者適用細(xì)針穿刺容易取較大標(biāo)本時(shí)，不提倡穿刺適用于臨床摸不到的乳房病灶N微創(chuàng)診斷手術(shù)適用于臨床摸不到的乳房病灶N微創(chuàng)診斷手術(shù)診斷性手術(shù)淋巴結(jié)完整切除活檢小病變切除活檢保證足夠的標(biāo)本量，避免機(jī)械性擠壓，及時(shí)固定，交界處取材避免醫(yī)源性擴(kuò)散注意結(jié)果的解釋診斷性手術(shù)淋巴結(jié)完整切除活檢2.原發(fā)腫瘤切除與根治性手術(shù)原發(fā)灶切除聯(lián)合臟器切除區(qū)域性淋巴結(jié)清掃保全器官和功能的根治性手術(shù)2.原發(fā)腫瘤切除與根治性手術(shù)原發(fā)灶切除用于腫瘤預(yù)防的外科

可能引起惡變的疾病癥狀 可能發(fā)生的腫瘤睪丸未降 睪丸癌潰瘍性結(jié)腸炎 結(jié)腸癌結(jié)腸息肉結(jié)腸癌多發(fā)性內(nèi)分泌增生癥 甲狀腺髓樣癌白斑 鱗癌小葉增生（上皮高度不典型增生）乳腺癌黑痣 惡性黑色素瘤胃息肉 胃癌用于腫瘤預(yù)防的外科可能引起惡變的疾病原發(fā)灶的廣泛切除術(shù)局部廣泛切除病理切緣保證適合交界性腫瘤、原位癌或部分較局限的惡性腫瘤

如：皮膚基底細(xì)胞癌、鱗癌以及局限的惡黑、軟組織腫瘤、腦腫瘤手術(shù)原發(fā)灶的廣泛切除術(shù)局部廣泛切除腫瘤外科治療課件胸壁軟組織腫瘤切除術(shù)胸壁軟組織腫瘤切除術(shù)聯(lián)合器官切除術(shù)周圍臟器合并切除手術(shù)切除的范圍包括腫瘤累及的范圍根據(jù)不同腫瘤的生物學(xué)特性經(jīng)典的腫瘤外科根治術(shù)均屬于這類聯(lián)合器官切除術(shù)周圍臟器合并切除較大甲狀腺癌根治術(shù)前后較大甲狀腺癌根治術(shù)前后3.淋巴結(jié)清掃與根治性手術(shù)上皮性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，手術(shù)應(yīng)同時(shí)處理淋巴結(jié)間葉來源的惡性腫瘤以血道轉(zhuǎn)移為主，但滑膜肉瘤、橫紋肌肉瘤等亦有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能（20%），故應(yīng)考慮同時(shí)淋巴結(jié)清掃根治性手術(shù)對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)連同原發(fā)腫塊作整塊切除或分段一期切除部分情況下可分期手術(shù)3.淋巴結(jié)清掃與根治性手術(shù)淋巴結(jié)清掃目的避免淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌殘留而提高療效提供病理分期信息及預(yù)后指標(biāo)，指導(dǎo)進(jìn)一步治療淋巴結(jié)清掃目的淋巴結(jié)清掃指征臨床已有明確轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，除對(duì)放療敏感的腫瘤外（如鼻咽癌、睪丸精原細(xì)胞瘤等），一般均要作手術(shù)清除，如甲狀腺癌、乳腺癌、胃癌、大腸癌、宮頸癌清除的范圍則有明顯個(gè)體化趨勢(shì)淋巴結(jié)清掃指征4.保全組織和器官功能的腫瘤根治術(shù)在根治腫瘤的同時(shí)，盡量保存機(jī)體器官和功能是提高患者生存質(zhì)量的需要前提是綜合治療的保障乳腺癌保乳手術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)保肛手術(shù)不規(guī)則肝切除保肢手術(shù)4.保全組織和器官功能的腫瘤根治術(shù)在根治腫瘤的同時(shí)，盡量保乳腺癌改良根治術(shù)前瞻性研究表明，根治術(shù)與改良根治術(shù)對(duì)乳腺癌患者生存率的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。TurnerLAnnRCollSurgEngl,1981,63:239.MaddoxW.AnnSurg,1983,198:207.乳腺癌改良根治術(shù)前瞻性研究表明，根治術(shù)與改良根治術(shù)對(duì)乳腺癌患淋巴道播撒局部浸潤乳腺癌改良根治術(shù)淋巴道播撒局部浸潤乳腺癌改良根治術(shù)適合I-IIIa期乳腺癌對(duì)外形和功能的破壞仍比較大乳腺癌改良根治術(shù)適合I-IIIa期乳腺癌乳腺癌改良根治術(shù)乳腺癌改良根治術(shù)乳腺癌改良根治術(shù)乳腺癌保乳手術(shù)腫瘤廣泛切除＋腋淋巴清掃術(shù)后全乳放療全身輔助治療乳腺癌保乳手術(shù)乳腺癌保乳手術(shù)改良根治術(shù)保乳手術(shù)乳腺癌保乳手術(shù)改良根治術(shù)保乳腋窩淋巴清掃的并發(fā)癥——上肢淋巴水腫腋窩淋巴清掃的并發(fā)癥——上肢淋巴水腫同位素示蹤的前哨淋巴結(jié)活檢同位素示蹤的前哨淋巴結(jié)活檢美蘭示蹤的前哨淋巴結(jié)活檢美蘭示蹤的前哨淋巴結(jié)活檢前哨淋巴結(jié)活檢——臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌隨機(jī)分組腋窩清掃觀察10年生存率相同前哨淋巴結(jié)陰性隨機(jī)分組腋窩清掃觀察10年生存率相同前哨淋巴微轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)活檢——臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌隨腋窩清掃觀察10年低位直腸癌根治術(shù)（保肛手術(shù)）低位前切術(shù)

傳統(tǒng)Dixon手術(shù)

全直腸系膜切除術(shù)（TME）低位直腸癌根治術(shù)（保肛手術(shù)）低位前切術(shù)腫瘤根治性手術(shù)前的評(píng)估分期確定手術(shù)指征及正確的手術(shù)范圍手術(shù)情況的判斷：

－病人一般情況（年齡，主要臟器功能等）

－手術(shù)對(duì)正常功能的擾亂程度

－手術(shù)的復(fù)雜程度及并發(fā)癥、死亡率的估計(jì)

－麻醉的選擇綜合治療的設(shè)計(jì)病人的需要腫瘤根治性手術(shù)前的評(píng)估分期確定手術(shù)指征及正確的手術(shù)范圍5.姑息性手術(shù)與姑息性外科原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的切除達(dá)不到根治性的目的手術(shù)的目的是防止腫瘤危害生命及其對(duì)機(jī)體功能的影響，減輕病人的痛苦，緩解癥狀，延長生存期方法：姑息性切除腫瘤或用一些簡(jiǎn)單的手術(shù)，防止和解除一些可能發(fā)生的癥狀，以提高生存質(zhì)量。如：－消化道腫瘤的姑息切除或改道手術(shù)----解除出血、防止穿孔、梗阻、疼痛－乳房和軟組織巨大腫瘤----解決出血和潰瘍5.姑息性手術(shù)與姑息性外科原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的切除達(dá)不到根治性轉(zhuǎn)移性腫瘤的姑息性切除取決于原發(fā)腫瘤的基本生物學(xué)特性及原發(fā)腫瘤應(yīng)用手術(shù)或其他治療方法的效果。通常適合于原發(fā)灶已得到較好控制，而轉(zhuǎn)移灶較局限，且無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；同時(shí)手術(shù)切除本身無嚴(yán)重并發(fā)癥，不增加病人的新痛苦復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院肺轉(zhuǎn)移灶冷凍切除術(shù)后，1年、3年、5年和10年生存率分別為68.0％、50.6％、31.6％和16.4％。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)25％以上轉(zhuǎn)移性腫瘤的姑息性切除取決于原發(fā)腫瘤的基本生物學(xué)特性及原發(fā)腫減積手術(shù)概念：因腫瘤體積較大，手術(shù)治療已不能達(dá)到根治的目的，而將原發(fā)灶作大部分姑息性切除以便于用其他治療方法控制手術(shù)后所殘留的瘤細(xì)胞的手術(shù)

適用范圍：僅適合于原發(fā)病灶大部切除后，殘留的腫瘤能用其他治療方法有效控制者，如卵巢腫瘤、軟組織肉瘤、Burkitt淋巴瘤、纖維瘤病等減積手術(shù)概念：因腫瘤體積較大，手術(shù)治療已不能達(dá)到根治的目的，姑息性外科涵義更廣泛，還包括冷凍外科、動(dòng)脈插管/置泵化療、動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞等有效后再行根治性手術(shù)切除例如肝癌先行介入或栓塞治療縮小后再行根治術(shù)姑息性外科涵義更廣泛，還包括冷凍外科、動(dòng)脈插管/置泵化療、動(dòng)6.綜合治療中的外科選擇單靠外科手術(shù)不一定是最佳治療手段對(duì)于惡性腫瘤的治療并非越快越好，而選擇合適的療法恰恰是重要的新輔助治療雖然手術(shù)時(shí)間推后，但療效卻明顯高于急于不規(guī)范手術(shù)者某些骨肉瘤的化療數(shù)月后手術(shù)保肢治療，療效甚至較截肢者提高6.綜合治療中的外科選擇7.其他腫瘤外科治療的新技術(shù)冷凍外科超低溫快凍慢融淺表腫瘤的出血、壞死、感染等，轉(zhuǎn)移灶的治療激光外科晚期食管癌的梗阻解除7.其他腫瘤外科治療的新技術(shù)冷凍外科微創(chuàng)外科腔鏡輔助腫瘤根治術(shù)探查腫瘤范圍，決定手術(shù)方式，如胰腺癌，口咽部腫瘤縮小手術(shù)切口，如肺癌、胃癌手術(shù)野放大，更清晰腔鏡下腫瘤根治手術(shù)適用于早期較局限的腫瘤，如早期大腸癌，宮頸癌仍然遵循嚴(yán)格的無瘤操作原則探索中微創(chuàng)外科支撐喉鏡下扁桃體癌探查/切除術(shù)支撐喉鏡下扁桃體癌探查/切除術(shù)內(nèi)分泌腺體切除術(shù)卵巢切除睪丸切除腎上腺切除

通過對(duì)內(nèi)分泌依賴性腫瘤切除內(nèi)分泌腺體，使腫瘤得到退縮緩解或減少腫瘤的復(fù)發(fā)。如適用于乳腺癌、前列腺癌等內(nèi)分泌腺體切除術(shù)卵巢切除通過對(duì)內(nèi)分泌依賴性腫瘤切除內(nèi)分泌整形與重建手術(shù)乳腺癌術(shù)后應(yīng)用腹直肌皮瓣或硅膠填充重建乳房應(yīng)用帶狀肌皮瓣進(jìn)行頭面部腫瘤切除術(shù)后的重建，如全舌切除術(shù)后的舌再造應(yīng)用游離肌皮瓣、微血管吻合技術(shù)進(jìn)行腫瘤術(shù)后缺損部位的修補(bǔ)整形與重建手術(shù)乳腺癌術(shù)后應(yīng)用腹直肌皮瓣或硅膠填充重建乳房舌癌根治術(shù)后舌骨下肌皮瓣舌再造手術(shù)

舌癌根治術(shù)后舌骨下肌皮瓣舌再造手術(shù)腫瘤外科治療課件腫瘤外科治療課件腫瘤外科治療課件背闊肌皮瓣乳房重建背闊肌皮瓣乳房重建腫瘤外科治療課件腫瘤外科治療課件腫瘤外科治療課件腫瘤外科治療課件腫瘤外科治療課件腫瘤外科治療課件腫瘤外科治療課件腫瘤外科治療課件腫瘤外科治療課件腫瘤外科治療課件腫瘤外科治療課件腫瘤外科的急癥處理出血?dú)饧毕来┛啄c梗阻繼發(fā)感染其它（如癱瘓、昏迷等）腫瘤外科的急癥處理出血結(jié)束小結(jié)掌握腫瘤外科的特點(diǎn)熟悉腫瘤外科的種類了解腫瘤外科的發(fā)展史結(jié)束小結(jié)掌握腫瘤外科的特點(diǎn)腫瘤外科治療課件腫瘤的外科治療腫瘤的外科治療主要內(nèi)容概述腫瘤外科的特點(diǎn)腫瘤外科的種類主要內(nèi)容概述一、概述歷史腫瘤外科的定義腫瘤外科醫(yī)師的責(zé)任與義務(wù)一、概述歷史外科學(xué)古老偏重技術(shù)的科學(xué)

精益求精

突破自我腫瘤學(xué)新興偏重研究的科學(xué)尋根溯源探究本質(zhì)腫瘤外科學(xué)外科學(xué)古老偏重技術(shù)的科學(xué)腫瘤學(xué)新興偏重研究的科學(xué)腫瘤外科學(xué)初期的腫瘤外科公元前1600年已有外科治療腫瘤的記載近代手術(shù)治療腫瘤的歷史可以追溯到1809年的卵巢腫瘤切除術(shù)

放療史90多年——X射線治療皮膚癌化療史60余年——氮芥治療淋巴瘤初期的腫瘤外科公元前1600年已有外科治療腫瘤的記載現(xiàn)代外科學(xué)的興起1846年，美國EtherDome，乙醚麻醉1867年，英國JosephLister，抗菌消毒法現(xiàn)代外科學(xué)的興起1846年，美國EtherDome，乙醚麻現(xiàn)代腫瘤外科年份 報(bào)道者 手術(shù)治療方式1809 McDowell 卵巢腫瘤切除術(shù)1846 Warren 乙醚麻醉1867 Lister 抗菌消毒法1890 Halsted 乳腺癌根治術(shù)現(xiàn)代腫瘤外科年份 報(bào)道者 手術(shù)治療方式DrWilliamStewardHalsted

（1852-1922）DrWilliamStewardHalsted

（18整塊（EnBloc）切除Halsted的理念

腫瘤的發(fā)展是由局部到區(qū)域淋巴結(jié)再到遠(yuǎn)處的過程，因此充分保證有效切除范圍對(duì)治愈腫瘤至關(guān)重要。乳腺癌根治術(shù)

將乳腺腺體、表面大塊皮膚、胸大小肌、腋淋巴結(jié)作整塊切除。

整塊（EnBloc）切除Halsted的理念Halsted乳腺癌根治術(shù)Halsted乳腺癌根治術(shù)Halsted乳腺癌根治術(shù)后Halsted乳腺癌根治術(shù)后Wertheim手術(shù)（1906年）

宮頸癌根治術(shù)：包括廣泛子宮切除（全子宮、雙側(cè)附件、韌帶、陰道上段）+盆腔淋巴結(jié)清掃Wertheim手術(shù)（1906年） 宮頸癌根治術(shù)：包括廣泛Crile手術(shù)（1906年）Crile手術(shù)（1906年）腫瘤外科治療課件腫瘤外科治療課件Miles手術(shù)（1908年）

直腸癌腹會(huì)陰根治術(shù)：切除范圍包括乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門周圍約5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌，左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。Miles手術(shù)（1908年） 直腸癌腹會(huì)陰根治術(shù)：Miles手術(shù)Miles手術(shù)100年，古希臘文獻(xiàn)-pancreas：Pan（全部）/Kreas（血肉）540年，解剖學(xué)家Vasalies：胰腺是腺體器官1642年，德國Wirsung：主胰管（Wirsung管）1685年，Bidleo：胰管與膽總管共同匯入十二指腸乳頭1720年，德國Vater：十二指腸壺腹部(Vater壺腹）胰腺腫瘤外科的發(fā)展史100年，古希臘文獻(xiàn)-pancreas：Pan（全部）/KPaulLangerhans(1847–1888)德國著名醫(yī)學(xué)家1856年首先發(fā)現(xiàn)胰液功能

乳化脂肪，溶解蛋白質(zhì)

使淀粉轉(zhuǎn)變?yōu)樘擒帐状卧敿?xì)描述胰腺微結(jié)構(gòu)

發(fā)現(xiàn)胰腺具有分泌功能的細(xì)胞團(tuán)PaulLangerhans(1847–1888)德國Banting

&Maikelaode1922年，加拿大醫(yī)生Banting和蘇格蘭醫(yī)生Maikelaode發(fā)現(xiàn)胰島素“insulin”1923年，Banting和Maikelaode獲得諾貝爾獎(jiǎng)Banting&Maikelaode1922年，加拿AlessandroCodivilla（1861-1912）意大利1898年，首次切除胰頭十二指腸手術(shù)縫閉胰腺殘端而未行胰腸吻合患者在圍手術(shù)期21天死亡胰十二指腸切除手術(shù)的先驅(qū)AlessandroCodivilla（1861-1912胰腺腫瘤外科的里程碑

Whipple手術(shù)AllenO.Whipple1935年，哥倫比亞大學(xué)長老會(huì)醫(yī)院外科，

首次現(xiàn)代胰十二指腸切除一期手術(shù)：胃空腸吻合，膽囊胃吻合二期手術(shù)（4周后）：胰頭十二指腸切除，

胰腺殘端縫合，放置引流25個(gè)月患者死于肝轉(zhuǎn)移1940年，MSKCC，一期完成，膽管空腸吻合1941年，一期重建包括胰空腸吻合胰腺腫瘤外科的里程碑

Whipple手術(shù)AllenO.W胰腺腫瘤外科技術(shù)成熟與定型期1944年，美國Child：胰腺，膽，胃空腸吻合胰腺腫瘤外科技術(shù)成熟與定型期1944年，美國Child：胰腺我國腫瘤外科的發(fā)展金顯宅（1904-1990）“中國腫瘤醫(yī)學(xué)之父”1941年在天津首創(chuàng)國內(nèi)“舌癌根治性聯(lián)合切除術(shù)”天津人民醫(yī)院腫瘤科主任天津人民醫(yī)院院長天津腫瘤研究所所長我國腫瘤外科的發(fā)展金顯宅（1904-1990）我國腫瘤外科的發(fā)展李月云（1911-2006）

我國腫瘤外科奠基人

1950年在國內(nèi)最早開展宮頸癌和乳腺癌根治術(shù)

1952年在上海成立腫瘤外科我國腫瘤外科的發(fā)展李月云（1911-2006）李月云（Dr.KatherineLi）1935年畢業(yè)于上?；浇膛俞t(yī)院1939年美賓夕法尼亞醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，后至紐約思隆·凱瑟琳紀(jì)念醫(yī)院1950年回國，1952年創(chuàng)建中山醫(yī)院腫瘤外科1956年成立上海腫瘤醫(yī)院腫瘤外科李月云（Dr.KatherineLi）1935年畢業(yè)于上腫瘤外科的定義外科學(xué)的獨(dú)立分支，專門處理實(shí)體腫瘤和其他惡性腫瘤處理胃腸道、呼吸道、泌尿生殖系、內(nèi)分泌系及間質(zhì)來源的各種實(shí)體腫瘤掌握腫瘤相關(guān)的診斷、治療、手術(shù)技巧懂得腫瘤的預(yù)防、預(yù)后、康復(fù)、隨訪了解腫瘤治療的其它方法以及綜合治療腫瘤外科的定義外科學(xué)的獨(dú)立分支，專門處理實(shí)體腫瘤和其他惡性腫腫瘤外科的重要性約占實(shí)體腫瘤的60％需外科治療90％的腫瘤通過外科手術(shù)進(jìn)行診斷和分期腫瘤外科醫(yī)生是第一個(gè)接觸癌癥患者的醫(yī)生，也是始終貫穿于整個(gè)治療過程中的醫(yī)生，肩負(fù)著多重醫(yī)療任務(wù)外科是綜合治療的重要組成部分腫瘤外科的重要性約占實(shí)體腫瘤的60％需外科治療腫瘤外科治療的優(yōu)點(diǎn)手術(shù)切除腫瘤不受生物學(xué)特性的限制外科手術(shù)無潛在的致癌危險(xiǎn)外科能治療很大一部分沒有擴(kuò)散的癌腫外科治療能提供疾病程度最準(zhǔn)確的證據(jù)，即病理分期，以及確定腫瘤生長的組織學(xué)特征腫瘤外科治療的優(yōu)點(diǎn)手術(shù)切除腫瘤不受生物學(xué)特性的限制腫瘤外科治療的不足無特異性，正常組織和腫瘤同樣受到破壞，有一定后遺癥和功能障礙有一定的危險(xiǎn)性重要結(jié)構(gòu)限制了外科切除的徹底性外科對(duì)擴(kuò)散超過局部或區(qū)域的腫瘤是無法治愈的腫瘤外科治療的不足無特異性，正常組織和腫瘤同樣受到破壞，有一腫瘤外科治療的效果病期 時(shí)間（年） 治療方法 治療效果誘發(fā)期15－30 預(yù)防性手術(shù) 預(yù)防腫瘤發(fā)生原位期 5－10局部切除治愈 侵襲期 1－5 根治性手術(shù) 可望治愈播散期 1－5 姑息性手術(shù) 失去根治機(jī)會(huì)腫瘤外科治療的效果病期 時(shí)間（年） 治療方法 治乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)UrbanJ1951隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，該術(shù)式并不提高DFS和OSHalsted的理念受到質(zhì)疑VeronesiU.Cancer,1981,47:170.乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)UrbanJ1951VeronesiUNSABP-04臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌

Halsted的理念并不適用于大多數(shù)乳腺癌對(duì)理解乳腺癌的局部治療起到了里程碑式的作用FisherB.NEnglJMed,1985,312:674.隨機(jī)分組根治術(shù)單純?nèi)榉壳谐?ALN放療單純?nèi)榉壳谐?隨訪20年生存率相同NSABP-04臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌Halsted的乳腺癌的治療史全乳切除術(shù)Volkman.1863腋淋巴結(jié)切除Moore.1866根治術(shù)Halsted.1890擴(kuò)大根治術(shù)Margottini.1949Urban.1951改良根治術(shù)Patey.1949Auchincloss.1951保乳手術(shù)Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977前哨淋巴結(jié)活檢DavidKrag.1992乳腺癌的治療史全乳切除術(shù)Volkman.1863根治術(shù)Hal腫瘤外科的生物學(xué)概念目前腫瘤的外科治療已從單純解剖學(xué)模式逐步轉(zhuǎn)為與生物學(xué)相結(jié)合的概念。手術(shù)不單要去除腫瘤，還要重視綜合治療，注意保護(hù)機(jī)體的免疫功能，以達(dá)到滿意的治療效果。腫瘤外科的生物學(xué)概念目前腫瘤的外科治療已從單腫瘤外科的生物學(xué)概念根治術(shù)僅能清除原發(fā)及區(qū)域淋巴結(jié)的病灶，并不能完全清除體內(nèi)所有的癌細(xì)胞輔助化療可提高生存率，但少量的癌細(xì)胞最終還是靠機(jī)體的免疫功能所殺傷一般認(rèn)為殘留的癌細(xì)胞數(shù)在5×106以下時(shí)可通過機(jī)體的免疫功能予以控制腫瘤外科的生物學(xué)概念根治術(shù)僅能清除原發(fā)及區(qū)域淋巴結(jié)的病灶，并腫瘤外科的新理念最大程度切除腫瘤最大程度保護(hù)機(jī)體和器官功能提高生存率和生存質(zhì)量腫瘤外科的新理念最大程度切除腫瘤腫瘤外科醫(yī)師的責(zé)任與義務(wù)了解及制定腫瘤的整體治療方案具有局部區(qū)域性化療的知識(shí)參與其他有關(guān)專業(yè)的培訓(xùn)及會(huì)診突出腫瘤外科的主導(dǎo)作用及制定治療方案的責(zé)任堅(jiān)持及完善隨診計(jì)劃，要有完整的病歷資料參與腫瘤的預(yù)防工作傳播新的研究概念，并合理應(yīng)用至臨床實(shí)踐中腫瘤外科醫(yī)師的責(zé)任與義務(wù)了解及制定腫瘤的整體治療方案二、腫瘤外科的特點(diǎn)與組織病理學(xué)密切結(jié)合腫瘤外科的“無瘤原則”綜合治療腫瘤外科與靶向治療腫瘤外科與腫瘤診療指南及個(gè)體化治療二、腫瘤外科的特點(diǎn)與組織病理學(xué)密切結(jié)合1.與組織病理學(xué)密切結(jié)合必須依據(jù)腫瘤的病史、體檢、影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理診斷做出治療計(jì)劃病理診斷是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)病理診斷的種類及臨床意義術(shù)中的快速病理檢查指導(dǎo)手術(shù)的種類和切除范圍1.與組織病理學(xué)密切結(jié)合必須依據(jù)腫瘤的病史、體檢、影像學(xué)、2.腫瘤外科的“無瘤原則”無瘤操作是腫瘤外科的精髓，也是最重要的原則高度重視腫瘤的首次治療，首次治療的重要環(huán)節(jié)就是嚴(yán)格遵守?zé)o瘤操作的原則不恰當(dāng)?shù)氖状沃委?、不遵守?zé)o瘤原則必將造成不可彌補(bǔ)的嚴(yán)重后果2.腫瘤外科的“無瘤原則”無瘤操作是腫瘤外科的精髓，也是最惡性腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的防治無?？朴?xùn)練的外科醫(yī)師的結(jié)腸癌手術(shù)復(fù)發(fā)性高于有訓(xùn)練者2.5倍在世界范圍內(nèi)，腫瘤專科醫(yī)院的腫瘤治療效果高于綜合性醫(yī)院原因：綜合治療的實(shí)施手術(shù)技巧：醫(yī)源性播散的控制惡性腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的防治無?？朴?xùn)練的外科醫(yī)師的結(jié)腸癌手術(shù)復(fù)發(fā)定義：在惡性腫瘤的診斷和治療過程中，由于醫(yī)務(wù)人員處理不當(dāng)引起腫瘤的擴(kuò)散惡性腫瘤的醫(yī)源性擴(kuò)散是可以預(yù)防和治療的惡性腫瘤的醫(yī)源性擴(kuò)散定義：在惡性腫瘤的診斷和治療過程中，由于醫(yī)務(wù)人員處理不當(dāng)引起惡性腫瘤的醫(yī)源性擴(kuò)散原因體格檢查時(shí)的醫(yī)源性擴(kuò)散過重的擠壓與按摩多人次的反復(fù)檢查惡性腫瘤的醫(yī)源性擴(kuò)散原因體格檢查時(shí)的醫(yī)源性擴(kuò)散惡性腫瘤的醫(yī)源性擴(kuò)散原因診斷方法不當(dāng)引起腫瘤擴(kuò)散深部腫瘤吸取或切取活檢

－深部組織或血供豐富的腫瘤不主張行吸取或切取活檢，例如：睪丸、腎、肝、骨、甲狀腺、腮腺、乳房、軟組織等腫瘤運(yùn)用實(shí)心擴(kuò)張器擴(kuò)張子宮頸和刮宮注射造影劑或其他溶液作腫瘤診斷惡性腫瘤的醫(yī)源性擴(kuò)散原因診斷方法不當(dāng)引起腫瘤擴(kuò)散惡性腫瘤的醫(yī)源性擴(kuò)散原因手術(shù)操作不當(dāng)引起腫瘤擴(kuò)散局部浸潤麻醉下行惡性腫瘤切除切口不當(dāng)，暴露不佳，擠壓腫瘤手術(shù)操作中的腫瘤細(xì)胞種植性擴(kuò)散惡性腫瘤的醫(yī)源性擴(kuò)散原因手術(shù)操作不當(dāng)引起腫瘤擴(kuò)散惡性腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的防治術(shù)前體檢時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免多人、多次反復(fù)檢查正確選擇活檢病例，對(duì)某些腫瘤宜少作活檢

如：惡性黑色素瘤不宜切取活檢，骨腫瘤、軟組織腫瘤、乳腺腫瘤等活檢要盡量與治療間隔期短

Sayago分析乳腺癌根治術(shù)病例

5年生存率

活檢＋手術(shù)一期完成84.7％

活檢＋一月后行根治術(shù)27.3％惡性腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的防治術(shù)前惡性腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的防治術(shù)前改進(jìn)活檢方式

用電刀活檢

對(duì)較小的腫瘤，用切除活檢代替切取活檢

正確處理活檢切口

盡量用細(xì)針活檢代替粗針活檢除抗癌藥物外，避免向瘤體內(nèi)注射任何液體避免應(yīng)用免疫抑制藥物術(shù)前準(zhǔn)備充分，提高應(yīng)激能力加強(qiáng)術(shù)前的綜合治療惡性腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的防治術(shù)前惡性腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的防治術(shù)中選擇合適的切口注意正確的探查次序正確處理腫瘤潰瘍面，隔離腫瘤避免用銳利器械牽拉或鉗夾腫瘤，保持腫瘤完整經(jīng)常更換器械、敷料與手套沖洗傷口，防止癌細(xì)胞種植正確處理吻合口，防止腫瘤種植復(fù)發(fā)盡量注意血管的結(jié)扎順序惡性腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的防治術(shù)中惡性腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的防治術(shù)后避免應(yīng)激輔助化療隨訪惡性腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的防治術(shù)后3.綜合治療

是多學(xué)科治療的重要組成部分單獨(dú)依靠手術(shù)或單純擴(kuò)大范圍并不提高療效現(xiàn)代的影像、內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查為手術(shù)的范圍提供較準(zhǔn)確的指導(dǎo)手術(shù)與放療、化療、內(nèi)分泌治療、生物治療等有機(jī)結(jié)合的綜合治療是提高治療效果有效途徑將主瘤切除，更好發(fā)揮其他治療的最大作用3.綜合治療是多學(xué)科治療的重要組成部分術(shù)前優(yōu)化的綜合治療方案的討論術(shù)前優(yōu)化的綜合治療方案的討論腫瘤的綜合治療惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)診斷的時(shí)候已有亞臨床轉(zhuǎn)移灶手術(shù)時(shí)的殘留醫(yī)源性的播散腫瘤的綜合治療惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)外科與其他治療方法的綜合應(yīng)用手術(shù)與全身治療的綜合應(yīng)用手術(shù)與放射治療的綜合應(yīng)用手術(shù)與其它局部治療的綜合應(yīng)用外科與其他治療方法的綜合應(yīng)用手術(shù)與全身治療的綜合應(yīng)用術(shù)中放療上消化道惡性腫瘤、乳腺癌、胰腺癌、婦科腫瘤術(shù)中放療上消化道惡性腫瘤、乳腺癌、胰腺癌、婦科腫瘤4.腫瘤外科與靶向治療靶向治療已廣泛應(yīng)用于幾乎所有腫瘤的治療，為腫瘤外科帶來新理念，也是一種沖擊。術(shù)前靶向，腫瘤迅速縮小，手術(shù)容易完成，并有機(jī)會(huì)保留臟器功能。術(shù)后靶向，輔助治療能延長生存期。術(shù)中的防止過度宣傳靶向治療的重要性，也可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中易滲血等不良并發(fā)癥。4.腫瘤外科與靶向治療靶向治療已廣泛應(yīng)用于幾乎所有腫瘤的治5.腫瘤外科與腫瘤診療指南及個(gè)體化治療外科、化療和放療可能各自為政循證醫(yī)學(xué)證據(jù)形成指南，目的在于規(guī)范腫瘤的合理治療病理臨床患者有特殊性，不能全部按照指南一些焦點(diǎn)存在爭(zhēng)議，更需要制定個(gè)體化治療方案5.腫瘤外科與腫瘤診療指南及個(gè)體化治療外科、化療和放療可能腫瘤外科治療課件三、腫瘤外科的種類診斷性手術(shù)原發(fā)腫瘤切除與根治性手術(shù)淋巴結(jié)清掃與根治性手術(shù)保全組織和器官功能的腫瘤根治術(shù)姑息性手術(shù)與姑息性外科綜合治療中的外科選擇其他腫瘤外科治療的新技術(shù)三、腫瘤外科的種類診斷性手術(shù)1.診斷性手術(shù)細(xì)胞學(xué)檢查--細(xì)針穿刺（FNA）空心針活檢（CoreBiopsy）切取活檢incisionalbiopsy切除活檢excisionalbiopsy1.診斷性手術(shù)細(xì)胞學(xué)檢查--細(xì)針穿刺（FNA）細(xì)針穿刺容易取較大標(biāo)本時(shí)，不提倡穿刺容易造成假陰性，會(huì)導(dǎo)致漏診不完全的臨床信息會(huì)導(dǎo)致誤診，不作為確診依據(jù)無法進(jìn)行病理學(xué)分類對(duì)不適合手術(shù)而需進(jìn)一步化療、放療者適用細(xì)針穿刺容易取較大標(biāo)本時(shí)，不提倡穿刺適用于臨床摸不到的乳房病灶N微創(chuàng)診斷手術(shù)適用于臨床摸不到的乳房病灶N微創(chuàng)診斷手術(shù)診斷性手術(shù)淋巴結(jié)完整切除活檢小病變切除活檢保證足夠的標(biāo)本量，避免機(jī)械性擠壓，及時(shí)固定，交界處取材避免醫(yī)源性擴(kuò)散注意結(jié)果的解釋診斷性手術(shù)淋巴結(jié)完整切除活檢2.原發(fā)腫瘤切除與根治性手術(shù)原發(fā)灶切除聯(lián)合臟器切除區(qū)域性淋巴結(jié)清掃保全器官和功能的根治性手術(shù)2.原發(fā)腫瘤切除與根治性手術(shù)原發(fā)灶切除用于腫瘤預(yù)防的外科

可能引起惡變的疾病癥狀 可能發(fā)生的腫瘤睪丸未降 睪丸癌潰瘍性結(jié)腸炎 結(jié)腸癌結(jié)腸息肉結(jié)腸癌多發(fā)性內(nèi)分泌增生癥 甲狀腺髓樣癌白斑 鱗癌小葉增生（上皮高度不典型增生）乳腺癌黑痣 惡性黑色素瘤胃息肉 胃癌用于腫瘤預(yù)防的外科可能引起惡變的疾病原發(fā)灶的廣泛切除術(shù)局部廣泛切除病理切緣保證適合交界性腫瘤、原位癌或部分較局限的惡性腫瘤

如：皮膚基底細(xì)胞癌、鱗癌以及局限的惡黑、軟組織腫瘤、腦腫瘤手術(shù)原發(fā)灶的廣泛切除術(shù)局部廣泛切除腫瘤外科治療課件胸壁軟組織腫瘤切除術(shù)胸壁軟組織腫瘤切除術(shù)聯(lián)合器官切除術(shù)周圍臟器合并切除手術(shù)切除的范圍包括腫瘤累及的范圍根據(jù)不同腫瘤的生物學(xué)特性經(jīng)典的腫瘤外科根治術(shù)均屬于這類聯(lián)合器官切除術(shù)周圍臟器合并切除較大甲狀腺癌根治術(shù)前后較大甲狀腺癌根治術(shù)前后3.淋巴結(jié)清掃與根治性手術(shù)上皮性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，手術(shù)應(yīng)同時(shí)處理淋巴結(jié)間葉來源的惡性腫瘤以血道轉(zhuǎn)移為主，但滑膜肉瘤、橫紋肌肉瘤等亦有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能（20%），故應(yīng)考慮同時(shí)淋巴結(jié)清掃根治性手術(shù)對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)連同原發(fā)腫塊作整塊切除或分段一期切除部分情況下可分期手術(shù)3.淋巴結(jié)清掃與根治性手術(shù)淋巴結(jié)清掃目的避免淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌殘留而提高療效提供病理分期信息及預(yù)后指標(biāo)，指導(dǎo)進(jìn)一步治療淋巴結(jié)清掃目的淋巴結(jié)清掃指征臨床已有明確轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，除對(duì)放療敏感的腫瘤外（如鼻咽癌、睪丸精原細(xì)胞瘤等），一般均要作手術(shù)清除，如甲狀腺癌、乳腺癌、胃癌、大腸癌、宮頸癌清除的范圍則有明顯個(gè)體化趨勢(shì)淋巴結(jié)清掃指征4.保全組織和器官功能的腫瘤根治術(shù)在根治腫瘤的同時(shí)，盡量保存機(jī)體器官和功能是提高患者生存質(zhì)量的需要前提是綜合治療的保障乳腺癌保乳手術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)保肛手術(shù)不規(guī)則肝切除保肢手術(shù)4.保全組織和器官功能的腫瘤根治術(shù)在根治腫瘤的同時(shí)，盡量保乳腺癌改良根治術(shù)前瞻性研究表明，根治術(shù)與改良根治術(shù)對(duì)乳腺癌患者生存率的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。TurnerLAnnRCollSurgEngl,1981,63:239.MaddoxW.AnnSurg,1983,198:207.乳腺癌改良根治術(shù)前瞻性研究表明，根治術(shù)與改良根治術(shù)對(duì)乳腺癌患淋巴道播撒局部浸潤乳腺癌改良根治術(shù)淋巴道播撒局部浸潤乳腺癌改良根治術(shù)適合I-IIIa期乳腺癌對(duì)外形和功能的破壞仍比較大乳腺癌改良根治術(shù)適合I-IIIa期乳腺癌乳腺癌改良根治術(shù)乳腺癌改良根治術(shù)乳腺癌改良根治術(shù)乳腺癌保乳手術(shù)腫瘤廣泛切除＋腋淋巴清掃術(shù)后全乳放療全身輔助治療乳腺癌保乳手術(shù)乳腺癌保乳手術(shù)改良根治術(shù)保乳手術(shù)乳腺癌保乳手術(shù)改良根治術(shù)保乳