研-實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)

案例尼西亞維生素A缺乏

率的關(guān)系選定一個(gè)研究人群，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（維生素A補(bǔ)充組，n=229)，對(duì)照組(n=221)由研究者向?qū)嶒?yàn)組提供維生素A。隨訪一年后兩組兒童的

率，維生素A補(bǔ)充組4.9%，對(duì)照組7.3%（P<0.05)。結(jié)論：維生素A缺乏可增加兒童

率。臨床試驗(yàn)的概念和目的概念：臨床試驗(yàn)是以為研究對(duì)象，按照隨機(jī)的原則分組，評(píng)價(jià)臨床各種治療措施有效性的方法。設(shè)計(jì)思路與原理研究人群對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組有結(jié)局無結(jié)局無結(jié)局有結(jié)局先觀察到

，再隨訪觀察結(jié)局隨訪期按一定標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施對(duì)照措施隨機(jī)分組目的：對(duì)新藥進(jìn)行研究；對(duì)目前臨

應(yīng)用的藥物或治療方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，從中找出一種最有效的藥物或治療方案。（一）治療研究利多卡因是一種具有抗室性心律失常作用的藥物。從急性心肌梗死的病理生理機(jī)制推測，心肌梗死患者發(fā)生室性心律失常，是導(dǎo)致猝死的重要，故以前認(rèn)為對(duì)急性心肌梗死者，需要使用利多卡因抗心律失常。（二）

研究“用13C呼吸試驗(yàn)和糞便幽門螺桿菌抗原的檢測來

幽門螺桿菌

哪一個(gè)更有效？”（三）篩檢實(shí)驗(yàn)

中國醫(yī)大教授等通過實(shí)施國家“十五”攻關(guān)相關(guān)課題研究，利用“兩輪篩查法”，對(duì)目前國內(nèi)外最大樣本量的胃癌高危人群經(jīng)過兩輪篩查。（四）預(yù)后研究

在紐約用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察了約6萬名

40～64歲的投保險(xiǎn)的婦女達(dá)23年，比較經(jīng)過篩檢（乳腺攝影，mammography）的婦女與

篩檢的婦女，隨訪5年時(shí)，經(jīng)篩檢組

率比

篩檢組低38.1％，

10

年

時(shí)

低

28.6

％

，

18

年

時(shí)

低

22.7

％（Shapiro，1989）。9（五）病因研究林縣三個(gè)醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)為了觀察改良飲水對(duì)食管癌發(fā)病的影響，了十個(gè)改水村、十個(gè)未改水村，并作了分析研究，結(jié)果如下：10臨床試驗(yàn)的特點(diǎn)具有實(shí)驗(yàn)性研究的特性對(duì)照的原則隨機(jī)化的原則盲法原則重復(fù)原則研究對(duì)象具有特殊性要考慮醫(yī)學(xué)

學(xué)問題要科學(xué)評(píng)價(jià)臨床療效臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)和實(shí)施隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized

controlled

trial，RCT）是將研究人群隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，將研究者所控制的措施施加給試驗(yàn)人群后，隨訪觀察并比較兩組人群的結(jié)局，以判斷干預(yù)措施的效果。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有以下幾個(gè)特點(diǎn)：研究對(duì)象分組時(shí)必須采取隨機(jī)原則必須設(shè)立對(duì)照，并做可比性檢驗(yàn)試驗(yàn)的方向是前瞻性的最好使用盲法觀察結(jié)果試驗(yàn)步驟制訂試驗(yàn)計(jì)劃：明確試驗(yàn)的目的明確試驗(yàn)對(duì)象的具體要求和來源明確規(guī)定研究因素確定觀察指標(biāo)確定隨訪觀察時(shí)間及如何進(jìn)行資料的收集資料的整理和分析確定研究人群必須使用

的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，以確保試驗(yàn)組和對(duì)照組的可比性。入選的研究對(duì)象應(yīng)能從試驗(yàn)中受益。盡可能選擇已確診的或癥狀和體征明顯的

做研究對(duì)象。盡可能不用孕婦作為研究對(duì)象。盡量選擇依從者作研究對(duì)象。樣本含量的確定決定樣本量大小的因素：計(jì)數(shù)資料計(jì)量資料檢驗(yàn)的顯著水平α和檢驗(yàn)效能1-β單側(cè)檢驗(yàn)或雙側(cè)檢驗(yàn)α水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差(Pc

Pe)2N

[z

2P(1

P

)

z

Pc(1

Pc

)

Pe(1

Pe)]2N：為計(jì)算所得一個(gè)組的樣本大小對(duì)照組發(fā)生率試驗(yàn)組發(fā)生率為1-β水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差樣本量的計(jì)算公式計(jì)數(shù)資料d

2a)2

22(z

zN

公式適用于N≥30時(shí)估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差兩組連續(xù)變量均值之差α水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差為1-β水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差計(jì)量資料0.0052.582.810.0102.332.580.0251.962.330.051.641.960.11.281.640.20.841.28α(或β)*單側(cè)檢驗(yàn)時(shí)Zα(或Zβ

)雙側(cè)檢驗(yàn)Zα表6-1

不同α或β水平的zα和zβ值的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差簡表*雙側(cè)檢驗(yàn)時(shí)Zβ與單側(cè)檢驗(yàn)時(shí)相同設(shè)立嚴(yán)格的對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照或稱陽性對(duì)照安慰劑對(duì)照或稱

對(duì)照交叉對(duì)照互相對(duì)照自身對(duì)照隨機(jī)分組：隨機(jī)分組的原則：隨機(jī)化是為了使對(duì)照組與試驗(yàn)組具有可比性，提高研究結(jié)果的真實(shí)性，減少偏倚。隨機(jī)分組的方法：①簡單隨機(jī)法②區(qū)組隨機(jī)法③分層隨機(jī)法盲法的應(yīng)用單盲：研究對(duì)象不知分組情況。雙盲：研究對(duì)象、研究者不知分組情況。三盲：研究對(duì)、研究者、負(fù)責(zé)資料收集者不知分組情況。盲法設(shè)盲對(duì)象受試者觀察者結(jié)局評(píng)估或數(shù)據(jù)分析者不盲×××單盲雙盲三盲√√√×√√××√資料的收集與分析：收根據(jù)研究目的設(shè)計(jì)不同的料前，應(yīng)該表，在實(shí)施過程中仔細(xì)

表中的各項(xiàng)內(nèi)容。收

料的過程，就是填寫

表、記錄和收集體檢或

檢查結(jié)果的過程，其方法有

法、

法或

法。仔細(xì)核對(duì)資料確定評(píng)價(jià)指標(biāo)

常用的指標(biāo)包括：有效率

不良事件發(fā)生率治愈率病死率相對(duì)

度降低絕對(duì)

度降低n年生存率

需治療人數(shù)主要的分析方法①計(jì)量資料——統(tǒng)計(jì)時(shí)用t檢驗(yàn)或F（方差）分析，大樣本正態(tài)分布資料還可用U檢驗(yàn)。②計(jì)數(shù)資料——統(tǒng)計(jì)時(shí)用X2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，后者適用于計(jì)數(shù)資料呈等級(jí)順序關(guān)系時(shí)。資料分析時(shí)應(yīng)注意的問題①排除，是指在篩選及將他們隨機(jī)分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M時(shí)，有些

不能被入選而被排除。②退出，研究對(duì)象因種種原因退出研究。多因素試驗(yàn)設(shè)計(jì)上述的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)是針對(duì)單因素的。但是，在臨床實(shí)際工作中經(jīng)常是研究藥物不同劑量、不同給藥途徑的作用結(jié)果，用藥不同時(shí)間的療效，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加實(shí)驗(yàn)用藥等。這種情況下，就需要應(yīng)用多因素設(shè)計(jì)方法