非車(chē)險(xiǎn)人傷案件理賠的流程和實(shí)務(wù)

非車(chē)險(xiǎn)人傷案件理賠的流程和實(shí)務(wù)目錄123責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程與實(shí)務(wù)意健險(xiǎn)人傷案件理賠流程與實(shí)務(wù)非車(chē)險(xiǎn)人傷案件理賠流程總則非車(chē)險(xiǎn)人傷案件理賠流程總則制訂目的建立和完善標(biāo)準(zhǔn)化、專(zhuān)業(yè)化、人性化的非車(chē)險(xiǎn)涉及人身傷亡案件理賠服務(wù)模式。業(yè)務(wù)范圍公司承保非車(chē)險(xiǎn)業(yè)務(wù)出險(xiǎn)并涉及人身?yè)p傷、疾病、殘疾或死亡的保險(xiǎn)賠償責(zé)任的案件，包括但不限于人身意外傷害保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)等涉及人傷理賠的案件。組織架構(gòu)省級(jí)分公司理賠事業(yè)部負(fù)責(zé)全省非車(chē)險(xiǎn)人傷案件的管理工作；核損核賠中心、地市級(jí)（含）分公司理賠中心醫(yī)審分部設(shè)立醫(yī)療審核崗、人傷跟蹤崗，負(fù)責(zé)本級(jí)分公司理賠權(quán)限內(nèi)非車(chē)險(xiǎn)人傷案件的理賠服務(wù)，指導(dǎo)、檢查、督導(dǎo)和協(xié)調(diào)轄內(nèi)各分支公司理賠權(quán)限內(nèi)人傷案件的理賠服務(wù)。人員配備案件處理崗、人傷跟蹤崗、醫(yī)療審核崗，有條件的可設(shè)調(diào)解崗。目錄123責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程與實(shí)務(wù)意健險(xiǎn)人傷案件理賠流程與實(shí)務(wù)非車(chē)險(xiǎn)人傷案件理賠流程總則責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程與實(shí)務(wù)責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程接報(bào)案詢(xún)問(wèn)案情、查詢(xún)承保理賠信息、做報(bào)案登記、通知現(xiàn)場(chǎng)查勘、人傷跟蹤現(xiàn)場(chǎng)查勘核對(duì)相關(guān)信息，收集、固定證據(jù)，估損等現(xiàn)場(chǎng)工作，初步判斷事故責(zé)任初審分揀判斷是否需要理賠調(diào)查或人傷跟蹤立案估算給付金額，及時(shí)立案責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程理賠調(diào)查核實(shí)承保情況，擬定理賠調(diào)查的工作要點(diǎn)、計(jì)劃和安排人傷跟蹤開(kāi)展電話(huà)跟蹤、住院探視和后續(xù)跟蹤，分類(lèi)管理案件醫(yī)療審核開(kāi)展單證資料審核、保險(xiǎn)責(zé)任審核、人傷跟蹤審核和人傷費(fèi)用審核，向當(dāng)事人解釋說(shuō)明調(diào)解結(jié)案完善調(diào)解手續(xù)，收集案件資料，確定調(diào)解方案，達(dá)成調(diào)解協(xié)議報(bào)案調(diào)度環(huán)節(jié)95518接到人傷報(bào)案后，詢(xún)問(wèn)案情，了解報(bào)案人基本信息、聯(lián)系方式，了解被保險(xiǎn)人姓名、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過(guò)、傷者基本信息、送醫(yī)方式、就診醫(yī)院等，了解投保險(xiǎn)種、保險(xiǎn)單號(hào)，并查詢(xún)到保單信息。承運(yùn)人責(zé)任險(xiǎn)提醒報(bào)案人報(bào)交警處理；公眾責(zé)任險(xiǎn)提醒報(bào)公安機(jī)關(guān)處理；產(chǎn)品責(zé)任險(xiǎn)提醒報(bào)安檢部門(mén)；接到適用簡(jiǎn)易案件處理的案件，按照簡(jiǎn)易案件流程處理。責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程案件處理環(huán)節(jié)依承保保單，對(duì)照出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)，核定出險(xiǎn)人身份。分揀案件，根據(jù)案件基本情況，判斷是否需要理賠調(diào)查或醫(yī)療跟蹤。開(kāi)展理賠初審，收集索賠資料，進(jìn)行保險(xiǎn)責(zé)任的初步核定。估損立案，初核屬于保險(xiǎn)責(zé)任案件，估算給付金額，及時(shí)立案。簡(jiǎn)易案件進(jìn)入快速理賠流程。適用范圍事故責(zé)任明確；無(wú)需跟蹤調(diào)查；傷者損傷輕微。責(zé)任險(xiǎn)簡(jiǎn)易人傷案件理賠流程簡(jiǎn)易案件定義指索賠資料齊全、保險(xiǎn)責(zé)任明確、估損金額很低（不超過(guò)2000元）,且案件無(wú)明顯疑點(diǎn)的案件。責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程理賠調(diào)查環(huán)節(jié)案件處理人員結(jié)合保險(xiǎn)條款及事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，在案件處理過(guò)程中，為進(jìn)一步厘清事實(shí)、確定保險(xiǎn)責(zé)任，而進(jìn)行的調(diào)查走訪(fǎng)、搜集證據(jù)資料等理賠工作。責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程1.死亡或者失蹤案件；2.永久性殘疾案件；3.群死群傷案件；4.重大疾病案件；5.有欺詐嫌疑案件；6.理賠糾紛案件，如涉及法律糾紛，涉及第三方責(zé)任，保險(xiǎn)責(zé)任不清等；7.估損金額超權(quán)限案件；8.案件處理人員認(rèn)為需要進(jìn)行調(diào)查的其他案件。需開(kāi)展調(diào)查的案件類(lèi)型責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程理賠調(diào)查理賠調(diào)查內(nèi)容事故基本情況調(diào)查傷者基本情況調(diào)查死者基本情況調(diào)查損傷治療情況調(diào)查免責(zé)情形調(diào)查人傷跟蹤環(huán)節(jié)人傷跟蹤環(huán)節(jié)分為人傷首次跟蹤、人傷探視、人傷后續(xù)跟蹤環(huán)節(jié)。人傷首次跟蹤一般以調(diào)查為主。責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程步驟：調(diào)查---通過(guò)主動(dòng)聯(lián)系被保險(xiǎn)人、受益人或受害者，了解案件等相關(guān)情況，告知事故處理流程和相關(guān)注意事項(xiàng)的理賠服務(wù)工作。住院探視---人傷跟蹤人員到醫(yī)院對(duì)傷者進(jìn)行探視，送去關(guān)心和慰問(wèn)，了解案件和損傷治療等信息。后續(xù)跟蹤---通過(guò)與被保險(xiǎn)人、出險(xiǎn)人保持聯(lián)系，及時(shí)獲取案件進(jìn)展等相關(guān)信息，人傷后續(xù)跟蹤人員可對(duì)人傷案件分為門(mén)診、住院、傷殘、死亡等四類(lèi)進(jìn)行分類(lèi)管理，并分別在理賠系統(tǒng)中設(shè)置后續(xù)跟蹤時(shí)間。責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程人傷跟蹤人傷跟蹤調(diào)查住院探視后續(xù)跟蹤責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程人傷跟蹤調(diào)查人傷跟蹤內(nèi)容-調(diào)查步驟安撫客戶(hù)。收集案件信息。門(mén)診治療的案件，告知保險(xiǎn)理賠的注意事項(xiàng)及流程、理賠所需資料、賠償?shù)捻?xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。住院治療案件，完成跟蹤后，應(yīng)將案件信息提交給人傷跟蹤崗住院跟蹤任務(wù)處理人員，并開(kāi)展人傷住院探視等后續(xù)跟蹤工作。死亡案件，完成跟蹤后，應(yīng)將案件信息提交給反欺詐調(diào)查崗，并明確人傷調(diào)查的事項(xiàng)和要求，開(kāi)展人傷調(diào)查工作。繼續(xù)跟蹤的案件，應(yīng)在短期內(nèi)再次跟蹤，收集案件信息。人傷跟蹤內(nèi)容-調(diào)查注意事項(xiàng)時(shí)效要求：根據(jù)95518調(diào)度信息，要求在接到調(diào)度后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查勘。理賠服務(wù)政策宣導(dǎo)：告知客戶(hù)理賠注意事項(xiàng)，宣傳我司理賠政策和人傷理賠服務(wù)內(nèi)容。并告知客戶(hù)人傷事故處理一般流程，提醒事故處理中如對(duì)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題存在疑問(wèn)可及時(shí)與我司聯(lián)系，以便于我司能夠及時(shí)提供具有針對(duì)性的理賠指引服務(wù)。后續(xù)管理：將首次查勘中了解的信息及時(shí)錄入非車(chē)險(xiǎn)理賠系統(tǒng)，依據(jù)自身情況可建立查勘案件臺(tái)帳，對(duì)于不同案件類(lèi)型，做好標(biāo)記，一般門(mén)診查勘案件及時(shí)錄入系統(tǒng)。對(duì)于聯(lián)系不上客戶(hù)、傷者或相關(guān)人員不配合查勘的需向事故轄區(qū)查勘員、交警、120急救中心、醫(yī)院等渠道了解傷者信息，進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。對(duì)臨近立案期限案件，可以在撰寫(xiě)留言欄中做相應(yīng)的情況說(shuō)明后預(yù)估立案，并在臺(tái)帳中標(biāo)記為“高風(fēng)險(xiǎn)”案件，同時(shí)也做好跟蹤識(shí)別標(biāo)記，在立案后15天內(nèi)安排跟蹤調(diào)查。住院、死亡、其它疑難案件跟蹤回訪(fǎng)時(shí)，應(yīng)主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)歸納，并在時(shí)效內(nèi)安排現(xiàn)場(chǎng)或醫(yī)院查勘。如需要客戶(hù)共同前往醫(yī)院查勘，應(yīng)在查勘時(shí)與客戶(hù)約定查勘時(shí)間。責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程人傷跟蹤住院探視住院探視內(nèi)容獲取案情信息獲取傷者信息開(kāi)展醫(yī)院溝通探視慰問(wèn)傷者收集護(hù)理信息固定關(guān)鍵證據(jù)責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程人傷跟蹤內(nèi)容---住院探視注意事項(xiàng)住院探視范圍：傷者住院或留觀超過(guò)72小時(shí)的人傷案件，均要求安排醫(yī)院查勘；如特殊情況未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)/醫(yī)院查勘，需在人傷跟蹤節(jié)點(diǎn)中做情況說(shuō)明。時(shí)效要求：根據(jù)人傷首次跟蹤記錄，對(duì)住院案件，要盡早安排醫(yī)院探視，避免喪失有利查勘時(shí)機(jī)。傷者病情不穩(wěn)定的特殊住院案件，一次查勘難以完成的，須安排復(fù)勘，但要求在報(bào)案后三天內(nèi)完成查勘；異地委托案件，應(yīng)優(yōu)先處理，根據(jù)案件實(shí)際，要求在三天內(nèi)完成查勘。探視前準(zhǔn)備：住院、死亡人傷案件往往涉及人身賠償金額巨大，道德風(fēng)險(xiǎn)高，是人傷案件的重點(diǎn)管控對(duì)象。對(duì)本類(lèi)人傷案件，查勘前需充分做好準(zhǔn)備工作，查看報(bào)案信息、保單信息、現(xiàn)場(chǎng)查勘信息，歸納總結(jié)案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定人傷探視方案，提高人傷探視質(zhì)量。住院探視照相要求：住院查勘要求拍攝現(xiàn)場(chǎng)及傷情資料照片，應(yīng)包含但不限于床頭卡、反應(yīng)傷者既往及目前情況的客觀檢查材料（X線(xiàn)、CT、MRI片子等），相關(guān)檢查報(bào)告和病歷等。向傷者解釋因理賠工作需要擬對(duì)其進(jìn)行拍照取證，在征得傷者同意后，可拍攝傷者全身及受傷部位局部照片、身份證等。人傷跟蹤-后續(xù)跟蹤內(nèi)容責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程人傷跟蹤后續(xù)跟蹤撰寫(xiě)查勘報(bào)告預(yù)約案件跟蹤后續(xù)跟蹤參與傷殘?jiān)u定參與殘具配置責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程傷殘?jiān)u定承運(yùn)人責(zé)任險(xiǎn)適用GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》雇主責(zé)任險(xiǎn)適用GB/T16180-2006《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》其他險(xiǎn)種如條款未約定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)于除交通事故、工傷或醫(yī)療事故以外的受傷人員的傷殘等級(jí)評(píng)定，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)參照最高人民法院《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行鑒定。醫(yī)療事故等級(jí)損害程度對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)一級(jí)乙等重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴(lài)，生活完全不能自理。一級(jí)二級(jí)甲等器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，可能存在特殊醫(yī)療依賴(lài)，或生活大部分不能自理。二級(jí)二級(jí)乙等存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、嚴(yán)重畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴(lài)，或生活大部分不能自理。三級(jí)二級(jí)丙等存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴(lài)，或生活部分不能自理。四級(jí)二級(jí)丁等存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴(lài)，生活能自理。五級(jí)三級(jí)甲等存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴(lài)，生活能自理。六級(jí)三級(jí)乙等器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴(lài)，生活能自理。七級(jí)三級(jí)丙等器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴(lài)，生活能自理。八級(jí)三級(jí)丁等器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴(lài)，生活能自理。九級(jí)三級(jí)戊等器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴(lài)，生活能自理。十級(jí)責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程傷殘?jiān)u定時(shí)機(jī)㈠道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定遵循醫(yī)療終結(jié)原則傷殘等級(jí)一般應(yīng)在各種因素直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)（即臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的臨床效果穩(wěn)定或達(dá)到“醫(yī)療時(shí)限”確定）后進(jìn)行評(píng)定。㈡

幾類(lèi)殘情的傷殘?jiān)u定時(shí)機(jī)1、顱腦損傷引起植物狀態(tài)、智力障礙、精神障礙、失語(yǔ)等，傷殘?jiān)u定時(shí)機(jī)為傷后六個(gè)月以上。2、外傷性癲癇應(yīng)在顱腦損傷及抗癲癇藥物治療均在六個(gè)月以上方能進(jìn)行鑒定。3、顱腦損傷、脊髓損傷、周?chē)窠?jīng)損傷引起肢體癱瘓、大小便失禁鑒定時(shí)機(jī)為傷后至少六個(gè)月以上。4、視力、聽(tīng)力障礙的鑒定時(shí)機(jī)為傷后六個(gè)月以上。5、四肢損傷遺留大關(guān)節(jié)功能障礙，原則上要求傷后六個(gè)月鑒定，至少應(yīng)在傷后三個(gè)月進(jìn)行。如果骨折延期愈合需待骨折基本愈合后進(jìn)行。責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程人傷調(diào)解承運(yùn)人責(zé)任險(xiǎn)的調(diào)解案件具體操作可參照《車(chē)險(xiǎn)涉及人傷案件調(diào)解作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》。醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的調(diào)解可由第三方機(jī)構(gòu)承擔(dān)，我司主動(dòng)參與政府部門(mén)或醫(yī)調(diào)會(huì)等第三方機(jī)構(gòu)主持的事故調(diào)解工作。對(duì)事故各方當(dāng)事人有意愿進(jìn)行調(diào)解的案件，人傷調(diào)解人員向被保險(xiǎn)人、受傷人員或其家屬收集能夠確定保險(xiǎn)責(zé)任的資料和涉及人傷賠償項(xiàng)目的資料。責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程醫(yī)療審核內(nèi)容單證資料審核---審核單證資料的完整性和真實(shí)性；保險(xiǎn)責(zé)任審核----確定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍；人傷費(fèi)用審核----醫(yī)療費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用的審核確定。人傷調(diào)解調(diào)解人員根據(jù)收集的相關(guān)資料和現(xiàn)場(chǎng)確定的情況，審核保險(xiǎn)責(zé)任和確定人傷賠償項(xiàng)目及費(fèi)用，制作調(diào)解方案。人傷調(diào)解崗人員在協(xié)議方案確定的金額以?xún)?nèi)，協(xié)同被保險(xiǎn)人與受傷人員或其家屬確定協(xié)議賠償方案、協(xié)助簽訂賠償協(xié)議。所有調(diào)解方案在進(jìn)行理算核賠之前，必須經(jīng)過(guò)醫(yī)療審核人員審核。理算核賠崗對(duì)調(diào)解結(jié)果無(wú)權(quán)更改，只進(jìn)行評(píng)判。責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程訴訟案件管理訴訟崗負(fù)責(zé)訴訟案件的處理和管理工作，制定應(yīng)訴方案，有條件的公司可參與應(yīng)訴工作。醫(yī)療審核人員協(xié)助與配合協(xié)助配合對(duì)訴訟案件保險(xiǎn)責(zé)任、事故責(zé)任、傷殘等級(jí)、賠償項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和金額的審核；協(xié)助配合對(duì)應(yīng)訴方案制定；將審核意見(jiàn)及方案錄入車(chē)險(xiǎn)理賠系統(tǒng)中的訴訟審核模塊。外部合作資源整合省分公司及各地市分公司應(yīng)加強(qiáng)與當(dāng)?shù)胤ㄔ旱臏贤ê徒涣鳎龠M(jìn)公正、合理和健康的司法環(huán)境。責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程目錄123責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程與實(shí)務(wù)意健險(xiǎn)人傷案件理賠流程與實(shí)務(wù)非車(chē)險(xiǎn)人傷案件理賠流程與實(shí)務(wù)總則意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)接報(bào)案詢(xún)問(wèn)案情、查詢(xún)承保理賠信息、做報(bào)案登記、通知現(xiàn)場(chǎng)查勘、人傷跟蹤現(xiàn)場(chǎng)查勘核對(duì)相關(guān)信息，收集、固定證據(jù)，估損等現(xiàn)場(chǎng)工作，初步判斷事故責(zé)任意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)初審分揀判斷是否需要理賠調(diào)查或人傷跟蹤立案估算給付金額，及時(shí)立案理賠調(diào)查核實(shí)承保情況，擬定理賠調(diào)查的工作要點(diǎn)、計(jì)劃和安排人傷跟蹤開(kāi)展電話(huà)跟蹤、住院探視和后續(xù)跟蹤，分類(lèi)管理案件醫(yī)療審核開(kāi)展單證資料審核、保險(xiǎn)責(zé)任審核、人傷跟蹤審核和人傷費(fèi)用審核，向當(dāng)事人解釋說(shuō)明核賠結(jié)案收集案件資料，理算損失金額，核定賠付金額，支付賠款意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)報(bào)案調(diào)度環(huán)節(jié)詢(xún)問(wèn)報(bào)案人情況--報(bào)案人姓名、及、與出險(xiǎn)人關(guān)系等；詢(xún)問(wèn)保險(xiǎn)情況--保單號(hào)碼、險(xiǎn)種名稱(chēng)、被保險(xiǎn)人姓名等；詢(xún)問(wèn)出險(xiǎn)情況--出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過(guò)、傷害程度及采取措施、就診醫(yī)院、病案號(hào)等。95518座席按照保單的歸屬地，及時(shí)將報(bào)案信息通過(guò)系統(tǒng)調(diào)度至承保機(jī)構(gòu)的案件處理人員。重大案件應(yīng)急措施對(duì)于在同一事故中被保險(xiǎn)人傷、亡5人以上的爆炸、火災(zāi)、山體滑坡、塌方、中毒、海難、惡性交通事故等案件，以及估算賠付金額超過(guò)50萬(wàn)元的共同災(zāi)難案件、高額案件，須立即逐級(jí)上報(bào)至本級(jí)機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)，迅速成立理賠小組展開(kāi)調(diào)查。對(duì)同一出險(xiǎn)事故報(bào)案，僅生成一個(gè)報(bào)案號(hào)。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)案件處理環(huán)節(jié)依承保保單，對(duì)照出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)，核定出險(xiǎn)人身份。查詢(xún)承保、既往理賠信息。分揀案件，根據(jù)案件基本情況，判斷是否需要理賠調(diào)查或醫(yī)療跟蹤。開(kāi)展理賠初審，收集索賠資料，進(jìn)行保險(xiǎn)責(zé)任的初步核定。估損立案，初核屬于保險(xiǎn)責(zé)任案件，估算給付金額，及時(shí)立案。簡(jiǎn)易案件進(jìn)入快速理賠流程。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)適用范圍事故責(zé)任明確；無(wú)需跟蹤調(diào)查；傷者損傷輕微。意健險(xiǎn)簡(jiǎn)易案件理賠流程與實(shí)務(wù)簡(jiǎn)易案件定義指索賠資料齊全、保險(xiǎn)責(zé)任明確、估損金額很低（不超過(guò)2000元）,且案件無(wú)明顯疑點(diǎn)的案件。理賠初審1．審核出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同是否有效，對(duì)于出險(xiǎn)時(shí)有效的保險(xiǎn)合同，應(yīng)進(jìn)一步審核出險(xiǎn)事故是否為合同載明的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故；2.審核出險(xiǎn)事故的性質(zhì)，根據(jù)保險(xiǎn)合同及《保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)》及相關(guān)證明材料，判定出險(xiǎn)事故是否為保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故：對(duì)于出險(xiǎn)事故在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的，應(yīng)進(jìn)一步審核索賠申請(qǐng)人所提供的證明材料是否完整、有效。3.審核事故證明材料，根據(jù)《保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)》及相關(guān)證明材料，判斷出險(xiǎn)事故的類(lèi)型，如死亡給付、傷殘給付、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用給付等；審查證明材料是否為相應(yīng)事故類(lèi)型的各種證明材料；審查證明材料的效力。4.審核證明材料是否完整有效，如材料不完整，應(yīng)告知索賠申請(qǐng)人盡快補(bǔ)齊證明材料，并在《初審意見(jiàn)表》中注明需要補(bǔ)充的材料，同時(shí)轉(zhuǎn)入立案環(huán)節(jié)。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)初步估損對(duì)于初步審核屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的案件，根據(jù)保險(xiǎn)合同和損失情況，估算給付金額，并將給付金額估計(jì)值填在《初審意見(jiàn)表》里注明。分揀主要是指根據(jù)案件基本情況，確定是否需要理賠調(diào)查或醫(yī)療跟蹤。對(duì)于無(wú)需進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，填寫(xiě)《初審意見(jiàn)表》，及時(shí)進(jìn)行立案。對(duì)于需要進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，填寫(xiě)《初審意見(jiàn)表》，及時(shí)進(jìn)行立案，同時(shí)開(kāi)展調(diào)查、跟蹤。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)立案1.在初審?fù)瓿珊?，案件處理人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行立案處理。2.立案時(shí)應(yīng)注意核對(duì)立案要素，并通過(guò)業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)及時(shí)、準(zhǔn)確、詳實(shí)地錄入立案信息。3.立案時(shí)需要錄入估損金額。對(duì)于被保險(xiǎn)人治療未結(jié)束的，案件處理人員應(yīng)根據(jù)每次醫(yī)療跟蹤結(jié)果應(yīng)隨時(shí)調(diào)整估損金額；每案估損金額不得空項(xiàng)，不得超過(guò)保險(xiǎn)金額。4.對(duì)于團(tuán)體類(lèi)險(xiǎn)種，同一事故造成多人傷亡的，應(yīng)分人分險(xiǎn)分別估損。5.對(duì)于估損金額超本級(jí)權(quán)限的案件，應(yīng)報(bào)高級(jí)審核，此類(lèi)案件在后續(xù)估損調(diào)整時(shí)，均應(yīng)提交高級(jí)審核，審核通過(guò)后，可進(jìn)行估損金額調(diào)整。6.對(duì)不在保險(xiǎn)有效期內(nèi)或明顯不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的報(bào)案，不予立案，案件處理人員應(yīng)向報(bào)案人/被保險(xiǎn)人/索賠申請(qǐng)人做出解釋?zhuān)⑦M(jìn)行報(bào)案注銷(xiāo)處理。一次事故，多人出險(xiǎn)；若分屬不同保單應(yīng)分別立案。一人投保，多保單出險(xiǎn)，應(yīng)分別立案。被保險(xiǎn)人與連帶被保險(xiǎn)人同時(shí)出險(xiǎn)，一次立案。團(tuán)體保險(xiǎn)，一起事故多人出險(xiǎn)應(yīng)一次立案。健康險(xiǎn)一人投保，一份保單項(xiàng)下，一個(gè)年度多次出險(xiǎn)應(yīng)一次立案。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)“分人分險(xiǎn)、分別立案”的原則理賠調(diào)查環(huán)節(jié)定義：案件處理人員結(jié)合保險(xiǎn)條款及事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，在案件處理過(guò)程中，為進(jìn)一步厘清事實(shí)、確定保險(xiǎn)責(zé)任，而進(jìn)行的調(diào)查走訪(fǎng)、搜集證據(jù)資料等理賠工作。目的：固定證據(jù)，還原事實(shí)真相，及時(shí)防范和制止道德風(fēng)險(xiǎn)，提升賠案處理質(zhì)量。時(shí)效：原則上不超過(guò)10個(gè)工作日，外地委托案件優(yōu)先處理，訴訟案件必須保證在訴訟舉證期限內(nèi)完成。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)提調(diào)條件1）死亡或者失蹤案件；2）永久性殘疾案件；3）群死群傷等重大案件；4）重大疾病案件；5）估損金額超過(guò)5千元人民幣的案件；6）懷疑有既往病史，先天性疾病或保單條款除外責(zé)任條款規(guī)定的其他情況的案件；7）有欺詐嫌疑的疑難案件；8）理賠糾紛案件，如涉及法律糾紛，涉及第三方責(zé)任，保險(xiǎn)責(zé)任不清等；9）估損金額超權(quán)限案件；10）案件處理人員認(rèn)為需要進(jìn)行調(diào)查的其他案件。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)調(diào)查具體要求和內(nèi)容1）案件處理人員對(duì)于需要進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，應(yīng)根據(jù)案情經(jīng)過(guò)，在明確調(diào)查對(duì)象、調(diào)查重點(diǎn)及調(diào)查方式后，提交開(kāi)展調(diào)查工作。2）理賠調(diào)查工作包括及時(shí)報(bào)案調(diào)查和非及時(shí)報(bào)案調(diào)查。3）調(diào)查內(nèi)容參照《意外傷害保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)2010版》。4）不同類(lèi)型案件的調(diào)查重點(diǎn)參照《意外傷害保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)2010版》調(diào)查案件分類(lèi)1）及時(shí)報(bào)案2）不及時(shí)報(bào)案人傷跟蹤環(huán)節(jié)人傷跟蹤環(huán)節(jié)分為人傷首次跟蹤、人傷探視、人傷后續(xù)跟蹤環(huán)節(jié)。人傷首次跟蹤一般以調(diào)查為主。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)步驟：調(diào)查---通過(guò)主動(dòng)聯(lián)系被保險(xiǎn)人、受益人或受害者，了解案件等相關(guān)情況，告知事故處理流程和相關(guān)注意事項(xiàng)的理賠服務(wù)工作。住院探視---人傷跟蹤人員到醫(yī)院對(duì)傷者進(jìn)行探視，送去關(guān)心和慰問(wèn)，了解案件和損傷治療等信息。后續(xù)跟蹤---通過(guò)與被保險(xiǎn)人、出險(xiǎn)人保持聯(lián)系，及時(shí)獲取案件進(jìn)展等相關(guān)信息，人傷后續(xù)跟蹤人員可對(duì)人傷案件分為門(mén)診、住院、傷殘、死亡等四類(lèi)進(jìn)行分類(lèi)管理，并分別在理賠系統(tǒng)中設(shè)置后續(xù)跟蹤時(shí)間。人傷跟蹤人傷跟蹤調(diào)查住院探視后續(xù)跟蹤意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)人傷跟蹤調(diào)查意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)人傷跟蹤內(nèi)容-調(diào)查注意事項(xiàng)時(shí)效要求：根據(jù)95518調(diào)度信息，要求在接到調(diào)度后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查勘。跟蹤要求：跟蹤前，應(yīng)根據(jù)充分做好準(zhǔn)備工作，查看報(bào)案和保單信息，跟蹤時(shí)按照一般查勘要求，核實(shí)事故經(jīng)過(guò)及傷者信息，待查勘后及時(shí)將信息錄入非車(chē)險(xiǎn)理賠系統(tǒng)中。對(duì)于傷者傷情不明確、有住院可能的案件，需安排后續(xù)跟蹤。經(jīng)跟蹤發(fā)現(xiàn)傷者已住院的，及時(shí)安排進(jìn)行人傷探視。對(duì)與調(diào)查發(fā)現(xiàn)案情存在疑點(diǎn)的，需轉(zhuǎn)調(diào)查。人傷跟蹤人傷探視意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)人傷探視要求人傷探視應(yīng)全面了解案件信息，深入核實(shí)案件細(xì)節(jié)，先作一般查勘而后作醫(yī)療專(zhuān)業(yè)查勘。查勘過(guò)程先按一般查勘要求開(kāi)始，內(nèi)容為主要向傷者了解事故經(jīng)過(guò)及原因，創(chuàng)傷與事故因果關(guān)系，了解是否存在相關(guān)免責(zé)情形，核實(shí)是否現(xiàn)場(chǎng)報(bào)案，與報(bào)案信息、現(xiàn)場(chǎng)查勘信息比照，如有不同，需做好筆錄并要求被詢(xún)問(wèn)者簽名確認(rèn)。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)查勘要求獲取傷者信息：核對(duì)傷員姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼，聯(lián)系、床位號(hào)、住院號(hào)，主管醫(yī)生姓名；傷者戶(hù)籍性質(zhì)；經(jīng)常居住地；工作單位、工種、來(lái)單位（工地）具體工作時(shí)間情況；。開(kāi)展醫(yī)院溝通：醫(yī)院查勘過(guò)程時(shí)，應(yīng)在向主管醫(yī)生了解傷者目前診斷、治療過(guò)程及效果、既往傷病情況、臨床治愈所需時(shí)間及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的同時(shí)，咨詢(xún)傷者治療方案，特別對(duì)過(guò)度檢查治療、傷病同治等不合理診療情況，提出合理治療建議。探視慰問(wèn)傷者：面對(duì)傷者需秉承探視慰問(wèn)的心態(tài)，對(duì)傷者進(jìn)行必要的精神撫慰，為今后調(diào)查和服務(wù)做好鋪墊。向被保險(xiǎn)人講解人傷賠償?shù)姆煞ㄒ?guī)及保險(xiǎn)理賠政策。固定關(guān)鍵證證據(jù)：住院探視時(shí)對(duì)涉及事故真實(shí)性、保險(xiǎn)責(zé)任核定、賠付標(biāo)準(zhǔn)等有重要影響的一些關(guān)鍵性證據(jù)，做好相應(yīng)的取證工作，必要時(shí)做好詢(xún)問(wèn)筆彔，并經(jīng)相關(guān)人員簽字確認(rèn)以固定證據(jù)。人傷跟蹤人傷探視意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)人傷跟蹤人傷探視人傷探視后續(xù)工作1）撰寫(xiě)查勘報(bào)告，及時(shí)錄入系統(tǒng)查勘報(bào)告要求客觀反映事故經(jīng)過(guò)、傷者入院時(shí)查體、客觀檢查意見(jiàn)、目前診斷、治療經(jīng)過(guò)、目前情況、已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用、后續(xù)治療方案、預(yù)后評(píng)殘情況、傷者工作、收入、戶(hù)籍等情況，同時(shí)結(jié)合案件情況，預(yù)估案件總損失；入院查體及目前情況，要求著重描述受傷部位專(zhuān)科情況；上傳查勘時(shí)所收集到的影像及其他材料。2）后續(xù)引導(dǎo)理賠服務(wù)安排后續(xù)跟蹤，補(bǔ)充案件信息，為客戶(hù)提供理賠咨詢(xún)服務(wù)。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)醫(yī)療審核要求醫(yī)療審核人員登錄非車(chē)險(xiǎn)理賠系統(tǒng)醫(yī)療審核平臺(tái)，根據(jù)案件受理崗已接收保戶(hù)資料與系統(tǒng)中的案件信息記錄，準(zhǔn)確核定保險(xiǎn)責(zé)任及金額，根據(jù)案件具體情況，出具《醫(yī)療費(fèi)用審核表》，并交案件處理人員進(jìn)行理算處理。醫(yī)療審核時(shí)效萬(wàn)元以下案件需在1小時(shí)以?xún)?nèi)完成審核，萬(wàn)元以上案件需在1個(gè)工作