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學生本人基本情況姓名性別出生年月民族身份證號碼政治面貌入學刖戶口口城鎮(zhèn)口農(nóng)村家庭人□數(shù)畢業(yè)學校個人特長孤殘□是□否單親□是□否烈士子女□是□否家庭通訊信息詳細通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號）一家庭成員情況姓名年齡與學生關系工作（學習）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況影響家庭經(jīng)濟狀況有關信息家庭人均年收入（元）。學生本學年已獲資助情況O家庭遭受自然災害情況：O家庭遭受突發(fā)意外事件：O家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：O家庭成員失業(yè)情況：O家庭欠債情況：O其他情況：Q竺學生本人學生家長或監(jiān)護人學生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門經(jīng)辦人簽字：單位名稱：（加蓋公章）年一月—日民政部門4=自詳細通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號）一

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